摘要
流行性感冒(influenza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒的传染性强，主要是通过呼吸道传播，流感病毒特别是甲型流感病毒易发生变异，而使人群普...
流行性感冒(influenza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒的传染性强，主要是通过呼吸道传播，流感病毒特别是甲型流感病毒易发生变异，而使人群普遍易感，发病率高，已多次引起全世界的暴发流行。临床特点为上呼吸道卡他症状较轻，而高热、头痛、乏力等全身中毒症状较重。
【病原学】
人流感病毒为单链负链RNA病毒，属于正黏病毒科，病毒颗粒呈球形或杆状，直径80~120nm。
病毒表面有一层包膜，由基质蛋白(matrixprotein，M)、脂质双层膜和糖蛋白突起组成，膜上的糖蛋白突起由植物血凝素(hemagglutininH或HA)和神经氨酸酶(neuraminidaseN或NA)构成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亚型的主要依据。病毒的核心由核蛋白(NP)、多聚酶和核糖核酸(RNA)组成，其中NP和病毒核酸共同组成核糖核蛋白复合体(ribonucleoprotein，RNP)。
根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同，将流感病毒分为甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原决定簇HA和NA均为跨膜糖蛋白。基于HA和NA抗原性的不同，现可将甲型流感分为18个H亚型(H1~H18)和11个N亚型(N1~N11)。其中，人类流感主要与H1、H2、H3和N1、N2型有关。感染人和动物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之间不发生交叉感染。但是，近些年发现禽流感病毒某些亚型如H5N1、H9N2、H7N7、H7N9后直接感染人类。针对HA的抗体为中和性抗体，能够结合宿主细胞的病毒受体或阻止病毒包膜与细胞膜融合来抵抗流感病毒感染。NA可以促进子代病毒从宿主细胞内释放，抗NA抗体虽不具有保护性但能在一定程度上限制病毒的复制，减轻感染后病情的严重程度。
易于发生变异是流感病毒的一大特点，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神经氨酸酶NA的变异。流感病毒发生变异的形式主要是抗原漂移(antigenic drift)和抗原转换(antigenic shift)两种形式。抗原漂移是由于基因组发生突变导致抗原发生小幅度的变异，不产生新的亚型，属于亚型内变异，其出现频率较高有累积效应，当达到一定程度后可引起中小型的流感流行。而抗原转换是由于编码基因变异幅度大，往往产生强致病株，人体原免疫力对变异产生的新亚型可完全或部分无效，可引起大流行。不过发生抗原转换的频率较低，发生过程缓慢。病毒抗原变异发生很快，导致人类无法获得对流感病毒的持久的免疫力，同时这也为疫苗的研制带来了困难。
流感病毒不耐热，在100°C 1分钟或56°C 30分钟即可将其灭活，对酸和乙醚不耐受，对紫外线及乙醇、氯伏、醋酐等常用消毒剂均很敏感。但对干燥及低温有相当强的耐受力，能在真空干燥下或-20°C以下长期存活。流感病毒在鸡胚及活体组织或细胞培养生长良好，可引起明显的细胞病变效应。
【流行病学】
(一)传染源
主要为流感患者，其次为隐性感染者。症状出现前2天到症状出现后大约1周均可传播流感病毒，儿童达10 天或更长时间。以病初2~3天的传染性最强。患者以儿童和青少年多见。
(二)传播途径
主要经飞沫传播。也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。
(三)人群易感性
人群对流感普遍易感，感染后对同一亚型会获得一定程度的免疫力，但不同亚型间无交叉免疫，故人体可反复患病。
(四)流行特征
流感病毒传人人群后，具有较强的传染性，且抗原极易发生变异，加之以呼吸道传播为主，极易引起流行和大流行。流感大流行时无明显季节性。在我国温带或寒温带地区，流感的散发流行一般多发生于冬春季，在亚热带地区或热带地区，则更多是在夏季流行。流行往往突然发生，迅速蔓延，于2-3周内病例数达高峰，一次流行可持续6~8周。发病率较高，流行过程持续时间较短。一般流感流行在我国北方重于南方。流感在人群蔓延的速度和广度与人口密度有关。流行后人群重新获得一定的免疫力。乙型流感与甲型相似，亦可引起流行。而丙型流感多为散发感染。
【发病机制与病理】
流感病毒经呼吸道吸人后，病毒表面HA特异性识别并结合宿主细胞表面受体，侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，在细胞内复制，借助NA的作用，使病毒从细胞内释放，再侵入其他纤毛柱状上皮细胞，引起细胞变性坏死和脱落从而发生局部炎症，进而出现全身毒性反应。单纯流感时主要损害呼吸道的上部和中部。变形脱落的细胞随呼吸道分泌物排出体外引起传播流行。同时病毒亦可向下侵犯气管、支气管，直至肺泡，导致流感病毒性肺炎。当病毒在呼吸道上皮增殖时，也会感染单核-巨噬细胞及粒细胞。受感染细胞产生会引起炎症性的细胞因子、趋化因子、黏附分子等的表达与活化，引起机体对病毒的特异免疫反应，但同时也会反作用于宿主，导致免疫系统功能失调，而损伤宿主的组织器官，甚至导致死亡.与患者出现的全身中毒症状有关。病毒在上呼吸道存在的时间与年龄有关，成人一般3~5天，儿童则可持续到第2周。
流感病毒性肺炎的病理特征为肺充血，黏膜下层局部炎性反应，细胞间质水肿，周围巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血、脱落，重者可见支气管黏膜坏死、肺水肿以及毛细血管血栓形成。
【临床表现】
潜伏期为1~3天，最短为数小时，最长可达4日。流感的症状通常较普通感冒重，在临床上可分为单纯型、胃肠型、肺炎型和中毒型四种表现类型。
1.单纯型 主要表现为起病急，高热、寒战、头痛、乏力、食欲减退、全身肌肉酸痛等全身中毒症状，上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显，少数病例可有咳嗽、鼻塞、流涕、咽干痛、声嘶等上呼吸道症状，体温1~2天达高峰，3~4天后逐渐下降，热退后全身症状好转，乏力可持续1~2周，上呼吸道症状持续数日后消失。此型最为常见，预后良好。
2.胃肠型 主要症状为呕吐、腹泻 腹痛、食欲下降等，多见于儿童，较少见。
3.肺炎型 患者可表现为高热不退、气急、发绀、咯血、极度疲乏等症状，甚至呼吸衰竭，此型少见，主要发生于婴幼儿、老年人、孕妇、慢性心肺疾病患者和免疫功能低下者。病初与单纯型流感相似，1~2天后病情加重。体检双肺呼吸音低，布满湿啰音，但无实变体征。痰液中可分离到流感病毒。对抗菌药物治疗无效。本型病死率高，最后多因呼吸及循环衰竭于5~10天内死亡。
4.中毒型 有全身毒血症表现，可有高热或明显的神经系统和心血管系统受损表现，晚期亦可出现中毒型心肌损害，严重者可出现休克，弥散性血管内凝血 循环衰竭等，病死率较高，预后不良，极少见。
此外，在流感流行时，有相当数量的轻型患者，症状与普通感冒极为相似，常难于区别。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对升高。若合并细菌感染，白细胞总数与中性粒细胞百分比升高。
(二)血清学检查
应用血凝抑制试验或补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中抗体，其中急性期血清标本应在发病7天内留取，恢复期血清标本可在发病后2~4 周或更长时间留取。如有 4 倍以上升高或单次检测抗体滴度>1∶80，则有诊断意义。
(三)病原学检查
1.病毒分离 在疾病的第2~3天，可从鼻咽部、气管分泌物中直接分离流感病毒。上呼吸道标本应在发病3天内留取，下呼吸道标本可随时留取。
2.蛋白水平检查 采用鼻甲黏膜印片或荧光抗体技术检测病毒抗原，但其敏感性及特异性尚不理想。
3.核酸检测 用普通反转录聚合酶链反应(RT-PCR)或者real-time RT-PCR直接检测患者上呼吸道分泌物中的病毒RNA，该检测方法快速、敏感且特异。
(四)影像学检查
肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。
【并发症】
可并发细菌性上呼吸道感染、气管炎或支气管炎，细菌性肺炎，中毒性休克，中毒性心肌炎或脑-肝脂肪变综合征等。其中脑-肝脂肪变Reye综合征，系感染甲型和乙型流感病毒的患者肝脏、神经系统所发生的并发症，机制不清，认为可能与服用阿司匹林有关。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
当未出现流感流行时，散发病例不易诊断，甚至在有典型流感样症状时，亦难确诊。流感流行时，临床较易诊断。特别是短时间出现较多数量的相似患者，呼吸道症状轻微而全身中毒症状较重，再结合发病季节等流行病学资料，可基本判定流感。确诊需要病原学或血清学检查。
(二)鉴别诊断
轻型流感及散发流感很难与普通感冒鉴别。临床上与其他呼吸道病毒感染亦难区分。此时，病毒的分离鉴定是唯一可靠的方法。血清学检测有一定鉴别诊断价值。钩端螺旋体病早期的感染中毒症状酷似流感，故被称为“流感伤寒型”。流行病学资料、病原学及血清学检测对两者鉴别诊断具有重要价值。
【预后】
患者预后与自身健康和免疫状况以及病毒毒力有关，单纯型流感预后好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差，甚至出现死亡。
【治疗】
(一)一般治疗
患者应卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给予吸氧和补充液体。
(二)对症治疗
包括解热、镇痛、止咳、祛痰及支持治疗。但儿童患者应避免应用阿司匹林，以免诱发致命的Reye综合征。
(三)抗病毒治疗
应用金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)有抑制甲型流感病毒的作用，但现在发现流感病毒对其基本耐药，现临床上已很少使用。流感病毒对神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦、扎那米韦)较敏感。奥司他韦能特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂量为成人每天2次，每次75mg，连服5天。儿童体重15kg者推荐剂量30mg，15~23kg者为45mg，24~40kg者为60mg，大于40kg者可用75mg，1岁以下儿童不推荐使用。
(四)抗菌药物治疗
并不常规使用，但当出现继发性细菌感染时，抗菌药物对其控制十分重要，可根据送检标本培养结果合理使用抗菌药物，因老年患者病死率高，故应积极给予适当治疗。
【预防】
(一)管理传染源
隔离患者，可在病后1周或退热后2日解除隔离，疑似患者进行适当隔离与治疗，减少大型集会与集体活动。
(二)切断传播途径
流行期在公共场所及室内应加强通风与环境消毒，可选用漂白粉或其他消毒液喷洒消毒。
(三)保护易感人群
接近患者时应当戴口罩，避免密切接触，注意个人卫生。对易感人群及尚未发病者，可给予疫苗及金刚烷胺、奥司他韦等药物预防，但是药物预防不能代替疫苗接种。
目前，预防人类流感致病和流行的最有效方法仍是疫苗接种，也是预防流感的基本措施。我国目前使用全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，均有很好的免疫原性及安全性。
【病原学】
人流感病毒为单链负链RNA病毒，属于正黏病毒科，病毒颗粒呈球形或杆状，直径80~120nm。
病毒表面有一层包膜，由基质蛋白(matrixprotein，M)、脂质双层膜和糖蛋白突起组成，膜上的糖蛋白突起由植物血凝素(hemagglutininH或HA)和神经氨酸酶(neuraminidaseN或NA)构成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亚型的主要依据。病毒的核心由核蛋白(NP)、多聚酶和核糖核酸(RNA)组成，其中NP和病毒核酸共同组成核糖核蛋白复合体(ribonucleoprotein，RNP)。
根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同，将流感病毒分为甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原决定簇HA和NA均为跨膜糖蛋白。基于HA和NA抗原性的不同，现可将甲型流感分为18个H亚型(H1~H18)和11个N亚型(N1~N11)。其中，人类流感主要与H1、H2、H3和N1、N2型有关。感染人和动物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之间不发生交叉感染。但是，近些年发现禽流感病毒某些亚型如H5N1、H9N2、H7N7、H7N9后直接感染人类。针对HA的抗体为中和性抗体，能够结合宿主细胞的病毒受体或阻止病毒包膜与细胞膜融合来抵抗流感病毒感染。NA可以促进子代病毒从宿主细胞内释放，抗NA抗体虽不具有保护性但能在一定程度上限制病毒的复制，减轻感染后病情的严重程度。
易于发生变异是流感病毒的一大特点，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神经氨酸酶NA的变异。流感病毒发生变异的形式主要是抗原漂移(antigenic drift)和抗原转换(antigenic shift)两种形式。抗原漂移是由于基因组发生突变导致抗原发生小幅度的变异，不产生新的亚型，属于亚型内变异，其出现频率较高有累积效应，当达到一定程度后可引起中小型的流感流行。而抗原转换是由于编码基因变异幅度大，往往产生强致病株，人体原免疫力对变异产生的新亚型可完全或部分无效，可引起大流行。不过发生抗原转换的频率较低，发生过程缓慢。病毒抗原变异发生很快，导致人类无法获得对流感病毒的持久的免疫力，同时这也为疫苗的研制带来了困难。
流感病毒不耐热，在100°C 1分钟或56°C 30分钟即可将其灭活，对酸和乙醚不耐受，对紫外线及乙醇、氯伏、醋酐等常用消毒剂均很敏感。但对干燥及低温有相当强的耐受力，能在真空干燥下或-20°C以下长期存活。流感病毒在鸡胚及活体组织或细胞培养生长良好，可引起明显的细胞病变效应。
【流行病学】
(一)传染源
主要为流感患者，其次为隐性感染者。症状出现前2天到症状出现后大约1周均可传播流感病毒，儿童达10 天或更长时间。以病初2~3天的传染性最强。患者以儿童和青少年多见。
(二)传播途径
主要经飞沫传播。也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。
(三)人群易感性
人群对流感普遍易感，感染后对同一亚型会获得一定程度的免疫力，但不同亚型间无交叉免疫，故人体可反复患病。
(四)流行特征
流感病毒传人人群后，具有较强的传染性，且抗原极易发生变异，加之以呼吸道传播为主，极易引起流行和大流行。流感大流行时无明显季节性。在我国温带或寒温带地区，流感的散发流行一般多发生于冬春季，在亚热带地区或热带地区，则更多是在夏季流行。流行往往突然发生，迅速蔓延，于2-3周内病例数达高峰，一次流行可持续6~8周。发病率较高，流行过程持续时间较短。一般流感流行在我国北方重于南方。流感在人群蔓延的速度和广度与人口密度有关。流行后人群重新获得一定的免疫力。乙型流感与甲型相似，亦可引起流行。而丙型流感多为散发感染。
【发病机制与病理】
流感病毒经呼吸道吸人后，病毒表面HA特异性识别并结合宿主细胞表面受体，侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，在细胞内复制，借助NA的作用，使病毒从细胞内释放，再侵入其他纤毛柱状上皮细胞，引起细胞变性坏死和脱落从而发生局部炎症，进而出现全身毒性反应。单纯流感时主要损害呼吸道的上部和中部。变形脱落的细胞随呼吸道分泌物排出体外引起传播流行。同时病毒亦可向下侵犯气管、支气管，直至肺泡，导致流感病毒性肺炎。当病毒在呼吸道上皮增殖时，也会感染单核-巨噬细胞及粒细胞。受感染细胞产生会引起炎症性的细胞因子、趋化因子、黏附分子等的表达与活化，引起机体对病毒的特异免疫反应，但同时也会反作用于宿主，导致免疫系统功能失调，而损伤宿主的组织器官，甚至导致死亡.与患者出现的全身中毒症状有关。病毒在上呼吸道存在的时间与年龄有关，成人一般3~5天，儿童则可持续到第2周。
流感病毒性肺炎的病理特征为肺充血，黏膜下层局部炎性反应，细胞间质水肿，周围巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血、脱落，重者可见支气管黏膜坏死、肺水肿以及毛细血管血栓形成。
【临床表现】
潜伏期为1~3天，最短为数小时，最长可达4日。流感的症状通常较普通感冒重，在临床上可分为单纯型、胃肠型、肺炎型和中毒型四种表现类型。
1.单纯型 主要表现为起病急，高热、寒战、头痛、乏力、食欲减退、全身肌肉酸痛等全身中毒症状，上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显，少数病例可有咳嗽、鼻塞、流涕、咽干痛、声嘶等上呼吸道症状，体温1~2天达高峰，3~4天后逐渐下降，热退后全身症状好转，乏力可持续1~2周，上呼吸道症状持续数日后消失。此型最为常见，预后良好。
2.胃肠型 主要症状为呕吐、腹泻 腹痛、食欲下降等，多见于儿童，较少见。
3.肺炎型 患者可表现为高热不退、气急、发绀、咯血、极度疲乏等症状，甚至呼吸衰竭，此型少见，主要发生于婴幼儿、老年人、孕妇、慢性心肺疾病患者和免疫功能低下者。病初与单纯型流感相似，1~2天后病情加重。体检双肺呼吸音低，布满湿啰音，但无实变体征。痰液中可分离到流感病毒。对抗菌药物治疗无效。本型病死率高，最后多因呼吸及循环衰竭于5~10天内死亡。
4.中毒型 有全身毒血症表现，可有高热或明显的神经系统和心血管系统受损表现，晚期亦可出现中毒型心肌损害，严重者可出现休克，弥散性血管内凝血 循环衰竭等，病死率较高，预后不良，极少见。
此外，在流感流行时，有相当数量的轻型患者，症状与普通感冒极为相似，常难于区别。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对升高。若合并细菌感染，白细胞总数与中性粒细胞百分比升高。
(二)血清学检查
应用血凝抑制试验或补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中抗体，其中急性期血清标本应在发病7天内留取，恢复期血清标本可在发病后2~4 周或更长时间留取。如有 4 倍以上升高或单次检测抗体滴度>1∶80，则有诊断意义。
(三)病原学检查
1.病毒分离 在疾病的第2~3天，可从鼻咽部、气管分泌物中直接分离流感病毒。上呼吸道标本应在发病3天内留取，下呼吸道标本可随时留取。
2.蛋白水平检查 采用鼻甲黏膜印片或荧光抗体技术检测病毒抗原，但其敏感性及特异性尚不理想。
3.核酸检测 用普通反转录聚合酶链反应(RT-PCR)或者real-time RT-PCR直接检测患者上呼吸道分泌物中的病毒RNA，该检测方法快速、敏感且特异。
(四)影像学检查
肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。
【并发症】
可并发细菌性上呼吸道感染、气管炎或支气管炎，细菌性肺炎，中毒性休克，中毒性心肌炎或脑-肝脂肪变综合征等。其中脑-肝脂肪变Reye综合征，系感染甲型和乙型流感病毒的患者肝脏、神经系统所发生的并发症，机制不清，认为可能与服用阿司匹林有关。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
当未出现流感流行时，散发病例不易诊断，甚至在有典型流感样症状时，亦难确诊。流感流行时，临床较易诊断。特别是短时间出现较多数量的相似患者，呼吸道症状轻微而全身中毒症状较重，再结合发病季节等流行病学资料，可基本判定流感。确诊需要病原学或血清学检查。
(二)鉴别诊断
轻型流感及散发流感很难与普通感冒鉴别。临床上与其他呼吸道病毒感染亦难区分。此时，病毒的分离鉴定是唯一可靠的方法。血清学检测有一定鉴别诊断价值。钩端螺旋体病早期的感染中毒症状酷似流感，故被称为“流感伤寒型”。流行病学资料、病原学及血清学检测对两者鉴别诊断具有重要价值。
【预后】
患者预后与自身健康和免疫状况以及病毒毒力有关，单纯型流感预后好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差，甚至出现死亡。
【治疗】
(一)一般治疗
患者应卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给予吸氧和补充液体。
(二)对症治疗
包括解热、镇痛、止咳、祛痰及支持治疗。但儿童患者应避免应用阿司匹林，以免诱发致命的Reye综合征。
(三)抗病毒治疗
应用金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)有抑制甲型流感病毒的作用，但现在发现流感病毒对其基本耐药，现临床上已很少使用。流感病毒对神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦、扎那米韦)较敏感。奥司他韦能特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂量为成人每天2次，每次75mg，连服5天。儿童体重15kg者推荐剂量30mg，15~23kg者为45mg，24~40kg者为60mg，大于40kg者可用75mg，1岁以下儿童不推荐使用。
(四)抗菌药物治疗
并不常规使用，但当出现继发性细菌感染时，抗菌药物对其控制十分重要，可根据送检标本培养结果合理使用抗菌药物，因老年患者病死率高，故应积极给予适当治疗。
【预防】
(一)管理传染源
隔离患者，可在病后1周或退热后2日解除隔离，疑似患者进行适当隔离与治疗，减少大型集会与集体活动。
(二)切断传播途径
流行期在公共场所及室内应加强通风与环境消毒，可选用漂白粉或其他消毒液喷洒消毒。
(三)保护易感人群
接近患者时应当戴口罩，避免密切接触，注意个人卫生。对易感人群及尚未发病者，可给予疫苗及金刚烷胺、奥司他韦等药物预防，但是药物预防不能代替疫苗接种。
目前，预防人类流感致病和流行的最有效方法仍是疫苗接种，也是预防流感的基本措施。我国目前使用全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，均有很好的免疫原性及安全性。
谢谢赞赏！