摘要
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，在2013年3月首次报道后，随后在我国陆续出现感染病例。这种病毒是一种新的甲型流感病毒，属于新型三重重...
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，在2013年3月首次报道后，随后在我国陆续出现感染病例。这种病毒是一种新的甲型流感病毒，属于新型三重重配体病毒。大部分病例曾直接或间接暴露于受感染活禽或带毒禽类污染的环境。肺炎为主要临床表现，患者病情发展迅速，常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克和多器官功能障碍综合征。仅少数患者表现为轻症。H7N9病例早期发病无特异性表现，后期重症病例治疗效果差，病死率高。
【病原学】
H7N9禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，呈多形性，其中球形直径80~120nm，平均为100nm，有包膜，新分离的或传代不多的毒株多为丝状体，长短不一，最长可达4000nm。与其他甲型流感病毒类似，呈短杆状或球状，基因组亦为8个片段结构，与其他甲型流感病毒类似。现有证据表明新型H7N9病毒可能至少有三种起源，均来源于禽流感病毒，不含任何人流感病毒的基因片段。HA和NA片段分别与浙江鸭H7N3和韩国野鸟H7N9病毒高度同源，其余六个片段从同源性比较中发现，与从鸡分离出来的至少两种H9N2病毒的序列高度同源，是一种三源重配的新型禽流感病毒。有研究发现，H7N9禽流感病毒受体结合位点的某些关键氨基酸已发生突变，如G186V及Q226L突变等这些突变增强了禽流感病毒与人上呼吸道上皮细胞SA α-2，6Gal受体的结合能力，促使病毒能直接从禽类传播到人，并在较大范围内传播。另外，PB2片段中出现E627K、K526R等使病毒能够更有效地复制及生长。
［流行病学］
(一)传染源
H7N9禽流感病毒感染的禽类，特别是鸡、鸭、鹅等家禽，感染后病毒主要存在于禽类的体液、分泌物、排泄物中。大部分病例发病前曾直接或间接暴露于受感染活禽或带毒禽类污染的环境。大量研究表明活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，活禽市场可能是传染源之所在。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
(二)传播途径
人主要通过直接或间接暴露于感染的家禽或被病毒污染的环境而感染。但从家庭聚集性疫情来看，不排除有限的人与人密切接触传播。目前尚无人与人之间传播的确切证据。是否存在空气传播(飞沫传播或气溶胶传播)途径，尚未证实。
(三) 人群易感性
人群对禽流感病毒并不易感，但人群普遍缺乏免疫力。直接接触禽类的职业人群，包括宰杀、饲养、加工、贩卖禽类的人群，老年男性及患基础病的人群是本病的高危人群，特别是发病1周内接触过禽类或者到过活禽市场者。家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员，与病、死禽及禽流感患者的密切接触者等为感染的高危人群。其他宿主因素如吸烟和肥胖是发生重症流感的高危因素。
(四) 流行特征
截至2017 年 7 月，人感染 H7N9 禽流感已经经历了5个流行季。2013 年3 月，全球首次发现人感染H7N9 病例。根据 WHO报道人感染H7N9禽流感的发病特征与人感染H5N1禽流感以及季节性流感类似，主要发生在冬春季，存在明显的季节性。从2013年开始至今，疫情的地区分布呈现有中国东部逐渐往南部再往北部发展的趋势。病例主要聚集在我国的长三角和珠江三角地区。截至2017年7月1日，人感染H7N9禽流感输出性病例一共29例，其中中国香港21例中国台湾5例，马来西亚1例及加拿大2例，除了这些输出性病例外，其他国家和地区尚未发现有人感染H7N9禽流感病毒本地病例的发生。人感染H7N9禽流感患者以老年人为主，男性比例高于女性，而且老年人一旦感染，其临床症状要比青少年更为严重。截至2017 年7月1日，我国内地共报道 1554 例 H7N9禽流感患者，病死率可高达40%。
【发病机制与病理】
H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2，3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2，6型受体(人禽流感病毒受体)，获得了“双受体”结合能力，易于人侵下呼吸道的黏膜上皮细胞以及Ⅱ型肺泡上皮细胞。病毒HA蛋白裂解为HAI和HA2是病毒感染宿主细胞的先决条件。HA2亚基的N末端有一个融合肽，介导病毒包膜与溶酶体膜的融合。该病毒较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2，6型受体为主)结合。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子(如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-α等)，造成细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS，休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。
疾病早期，肺部弥漫性肺泡上皮损伤，伴肺泡内出血、透明膜形成；晚期可见纤维组织增生。除表现为弥漫性肺损伤外，高致病性禽流感病毒感染患者后，可引起多系统损伤，如心脏、肝脏、肾脏等组织器官。
【临床表现】
(一)潜伏期
潜伏期一般为7天以内，个别病例可达2周。
(二)临床表现
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身不适症状，大多数患者有肺炎表现。其临床特征与H5N1禽流感及2009年新甲型H1N1流感严重病例相似。重症患者病情发展迅速，多在发病5~7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，可出现呼吸困难，可伴有咳血痰并常常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能障碍，严重者可死亡。
受累肺段可有实变体征，叩诊实音，语颤增强，可出现期末细湿啰音及支气管呼吸音等。病程初期常出现在肺一侧的局部，随病情进展可扩展至两肺的多个部位。
【实验室及其他检查】
(一)外周血象
白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血小板出现轻到中度下降DIC时可重度下降。骨髓细胞学检查显示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。
(二)血生化检查
大部分病例会出现有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。在H7N9禽流感病毒感染患者的急性血清中，会出现细胞因子IP-10、MIG、MIP-1B、MCP-1、IL-6、IL-8和IFN-α水平增高。部分患者会出现高血糖(可能与肾上腺皮质激素有关)
(三)病原学相关检测
同人感染高致病性禽流感检查。
(四)影像学检查
发生肺炎的病例肺内出现不同范围的片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液，病变的严重程度与临床表现基本一致。对有流行病学史，临床上怀疑有肺炎的患者，需及时行胸部X线或者CT检查。
【诊断与鉴别诊断】
诊断主要结合流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果。早发现、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是提高治愈率、降低病死率的关键。
(一)流行病学史
发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。
(二)诊断标准
1.疑似病例 发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，出现流感样临床症状者；与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系并出现流感样临床症状者；出现流感样症状，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型者。对于上述 3种情况，应安排H7N9禽流感病原学检查。
2.确诊病例 符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道标本中分离出H7N9禽流感病毒或者病毒核酸检测呈阳性或者动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
3.重症病例 符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。
(1)主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
(2)次要标准：①呼吸频率30次/分；②氧合指数≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。
年龄大于60岁或有严重基础疾病(如心脏病、糖尿病等)或合并妊娠、肿瘤、免疫抑制状态、肥胖等情况的患者是高危患者，应当积极关注，另外患者若出现连续3天或以上持续高热(体温>39℃)，淋巴细胞计数持续降低，CRP，LDH及CK持续升高，影像学提示肺炎，有以上征象的患者极易发展为重症甚至死亡，临床上应当高度重视。
应注意与人感染H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感、细菌性肺炎、腺病毒肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、衣原体肺炎、支原体肺炎、中东呼吸综合征(MERS)等疾病进行鉴别诊断。主要通过病原学检查结果来进行鉴别诊断。
【并发症和后遗症】
重症患者病情进展迅速，来势凶猛、出现严重肺炎，继而迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，感染性休克，呼吸衰竭，多器官损伤，最后导致死亡。
【预后】
人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57%的患者会发展为ARDS，病死率可高达40%。影响预后的因素包括年龄>60岁，有基础疾病如肺气肿、肺间质纤维化、糖尿病等，存在肥胖、免疫抑制状态、肿瘤、妊娠等临床情况，抗病毒治疗是否及时等。
【治疗】
早诊断、早报告、早诊断、早治疗是有效防治、提高治愈率、降低病死率的关键。治疗具体措施如下：
(一)隔离 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
(二)对症治疗
根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热给予退热治疗。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索等止咳祛痰药物。注意营养，密切观察病情变化。
(三)抗病毒治疗
应尽早应用抗流感病毒药物。实验室资料显示，此种H7N9禽流感病毒一般对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，有条件者做药敏试验；对金刚烷胺和金刚乙胺等离子通道M2阻滞剂耐药。不过在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。另外，抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用，对于临床上认为需要抗病毒治疗的患者，即使发病超过48小时也应使用。
人感染H7N9禽流感确诊病例、疑诊病例、聚集性流感样病例、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例、其他不明原因肺炎病例，对于以上情况，应当及时进行抗病毒治疗。
(四)重症病例的治疗
高病死率是新发传染病导致社会恐慌的重要原因，也是世界性难题，一直缺乏有效的救治技术体系。针对重症化和死亡的关键因素，可采用抗病毒、抗低氧血症和多脏器功能衰竭、抗休克、抗继发感染(“四抗”)，维持水电解质平衡和微生态平衡(“二平衡”)的“四抗二平衡”救治策略和“李氏人工肝"为代表的独特有效的救治技术。
1.抗病毒 抗病毒治疗，尤其是早期抗病毒治疗是人感染H7N9禽流感治疗的关键，强调“早期”治疗，去除“细胞因子风暴"始动因素。药物首选神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦(口服片剂)，扎那米韦(喷雾剂)，帕拉米韦(针剂)，必要时可联合中医药治疗。具体用药方法同前。
2.抗休克治疗 重症人感染H7N9禽流感患者可发生休克，需加强对患者评估，尤其是有高危因素的患者，及时发现休克患者。抗休克治疗的目的是通过维持全身脏器的有效灌注，避免发生进一步的多脏器损害。抗休克治疗的主要手段即循环支持，目标是维持全身脏器的有效灌注。要动态地进行血流动力学监测，包括CVP、MBP、PICCO、尿量、混合静脉血氧饱和度、血乳酸等；要充分有效地进行液体治疗，争取6小时内达标；血管活性药物首选去甲肾上腺素；同时要针对休克原发病因进行治疗。
3.抗低氧血症及多脏器衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 及时有效地清除细胞因子是抗低氧血症、预防MODS发生的关键。包括呼吸机辅助通气、ECMO维持氧交换、人工肝清除细胞因子。仍有争议的救治手段：激素治疗，推荐在疾病进展期，小剂量，短时使用；人免疫球蛋白，确切疗效还需要验证。
(1)吸氧：当患者吸入空气.SpO₂≤92%，呼吸困难或窘迫时，需要进行氧疗。
(2)呼吸功能支持：重症病例病情发展迅速，可较快发展为ARDS，应及时进行机械通气。无创正压通气2小时后，若患者氧合指数仍小于150、呼吸困难或窘迫改善不明显、或影像学检查发现病变进展很迅速时，应该及时行有创正压通气，策略为小潮气量(6~8ml/kg)PEEP通常为10~20cmH₂O。若这些措施仍不能达到满意效果，推荐使用体外膜氧合(ECMO)应用指征为：①严重通气/换气功能障碍；②在吸纯氧条件下，氧合指数(PaO₂/FiO₂)<100；③肺泡动脉氧分压差【P(A-a)O₂】>600mmHg；④Murray肺损伤评分>3.0；⑤pH<7.2；⑥年龄<65岁；传统机械通气时间<7 天。
(3)人工肝清除细胞因子：重症人感染H7N9禽流感患者尽早应用人工肝等血液净化、人工器官支持及时纠正多器官功能衰竭。人工肝治疗的作用：迅速清除炎症因子；抗休克，维持脏器功能：肾功能不全，肝功能不全，MODS；抗低氧血症：ARDS急性肺水肿.心功能不全，为ECMO患者提供便捷的容量调节手段；纠正电解质紊乱。人工肝治疗目的：减少炎症因子，阻断"细胞因子风暴"；补充白蛋白、免疫球蛋白、调理素、补体等；调整容量负荷，维持内环境的稳定。人工肝治疗指征：疾病快速进展，同时检测到“细胞因子风暴”。人工肝治疗方法：以非生物人工肝治疗为主。人工肝治疗适应证：H7N9重症患者、高细胞因子血症、重度炎症反应、ARDS、多脏器衰竭(MODS)。
(4)糖皮质激素：不推荐常规应用，当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。
4.抗继发感染 治疗原则要慎用抗生素、精准治疗。早期慎用抗生素，避免广谱抗菌药物的应用；所有患者都应检测血、痰培养，及时明确合并感染；一旦发生继发感染应积极选择敏感抗生素治疗，重症人感染H7N9患者在疾病后期常出现继发感染，根据临床可能病原选择抗生素。
5.维持水、电解质平衡 监测血电解质、血渗透压、动静脉混合血气分析等，维持出人量平衡。推荐50ml/(kg·d)的补液量，一般2500~3000ml/d；肺部渗出明显患者，适当的负平衡，可减轻肺部渗出，改善氧合。
6.维持微生态平衡 人体正常菌群种类1000余种，数量100万亿个(人体体细胞仅10万亿个)，平均重约1.5kg，主要分布于肠道、皮肤、口腔、呼吸道、泌尿生殖道，大多定植肠道。正常菌群对机体具有肠道屏障、免疫调节、定植抗力、降血氨、降低胆固醇、营养、抗衰老等重要作用。新突发传染病重症化与人体微生态失衡产生恶性循环，人感染H7N9禽流感患者存在严重微生态失衡，调节微生态平衡能有效预防继发感染，益生菌抗微生态失衡治疗，降低人感染H7N9禽流感患者内源性感染率。
(五)中医药辨证论治
1.热毒犯肺，肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。
症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散，白虎汤，宣白承气汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g、黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g。
水煎服，每日1 ~2剂，每4~6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g、生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g、山萸肉15g 。
水煎服，每日1 ~2剂，每4~6小时口服或鼻饲一次。
加减：
高热、神志恍惚甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、拔热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。
（六）支持治疗，预防并发症
注意营养，多饮水，维持水电解质平衡。出现低钠血症或低钾血症者，应及时补充氯化钠或氯化钾、门冬氨酸钾等。应当密切观测病情，积极预防并发症。
（七）转科或出院标准
因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
【预防】
(一)监测外环境，控制传染源
禽类感染H7N9病毒后临床症状轻微，故无法通过监测禽类发病来控制人感染H7N9禽流感。所以各部门应当加强合作，构建完整的外环境监测体系，从而开展有针对性的防控措施。对于疑诊病例应当单独病房隔离，对确诊病例应当在通风良好的房间进行隔离，多个确诊病例可居于一室。另外，应当密切监控患者陪护及其他家庭成员的健康状况。一旦有成员出现流感样症状，应当及时向当地疾病预防控制部门报告。
(二)关闭管理活禽市场，切断传播途径
关闭活禽市场是降低人感染H7N9禽流感病例发病率的重要防控手段。一旦发生疫情应当对病禽严格隔离、封锁、扑杀、销毁，对鸡场进行全面清扫、清洗、彻底消毒。对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋，医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；医护人员要做好个人防护。
(三)保护易感人群
注意良好个人习惯及提倡健康的生活方式。经常使用肥皂洗手，酒精类洗手液同样有效；应当避免接触病死禽畜，避免去活禽市场；避免接触活禽病禽，不过目前尚没有证据显示任何人会因为食用煮熟的禽肉类产品而感染上H7N9禽流感病毒。若出现流感样症状，应当尽量避免与他人接触，尽早就医。
免疫接种是预防禽流感病毒最快也是最有效的措施。但目前虽然已有针对H7N9禽流感病毒的疫苗的研制工作，但是疫苗的安全性和有效性尚待进一步临床试验验证。
【病原学】
H7N9禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，呈多形性，其中球形直径80~120nm，平均为100nm，有包膜，新分离的或传代不多的毒株多为丝状体，长短不一，最长可达4000nm。与其他甲型流感病毒类似，呈短杆状或球状，基因组亦为8个片段结构，与其他甲型流感病毒类似。现有证据表明新型H7N9病毒可能至少有三种起源，均来源于禽流感病毒，不含任何人流感病毒的基因片段。HA和NA片段分别与浙江鸭H7N3和韩国野鸟H7N9病毒高度同源，其余六个片段从同源性比较中发现，与从鸡分离出来的至少两种H9N2病毒的序列高度同源，是一种三源重配的新型禽流感病毒。有研究发现，H7N9禽流感病毒受体结合位点的某些关键氨基酸已发生突变，如G186V及Q226L突变等这些突变增强了禽流感病毒与人上呼吸道上皮细胞SA α-2，6Gal受体的结合能力，促使病毒能直接从禽类传播到人，并在较大范围内传播。另外，PB2片段中出现E627K、K526R等使病毒能够更有效地复制及生长。
［流行病学］
(一)传染源
H7N9禽流感病毒感染的禽类，特别是鸡、鸭、鹅等家禽，感染后病毒主要存在于禽类的体液、分泌物、排泄物中。大部分病例发病前曾直接或间接暴露于受感染活禽或带毒禽类污染的环境。大量研究表明活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，活禽市场可能是传染源之所在。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
(二)传播途径
人主要通过直接或间接暴露于感染的家禽或被病毒污染的环境而感染。但从家庭聚集性疫情来看，不排除有限的人与人密切接触传播。目前尚无人与人之间传播的确切证据。是否存在空气传播(飞沫传播或气溶胶传播)途径，尚未证实。
(三) 人群易感性
人群对禽流感病毒并不易感，但人群普遍缺乏免疫力。直接接触禽类的职业人群，包括宰杀、饲养、加工、贩卖禽类的人群，老年男性及患基础病的人群是本病的高危人群，特别是发病1周内接触过禽类或者到过活禽市场者。家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员，与病、死禽及禽流感患者的密切接触者等为感染的高危人群。其他宿主因素如吸烟和肥胖是发生重症流感的高危因素。
(四) 流行特征
截至2017 年 7 月，人感染 H7N9 禽流感已经经历了5个流行季。2013 年3 月，全球首次发现人感染H7N9 病例。根据 WHO报道人感染H7N9禽流感的发病特征与人感染H5N1禽流感以及季节性流感类似，主要发生在冬春季，存在明显的季节性。从2013年开始至今，疫情的地区分布呈现有中国东部逐渐往南部再往北部发展的趋势。病例主要聚集在我国的长三角和珠江三角地区。截至2017年7月1日，人感染H7N9禽流感输出性病例一共29例，其中中国香港21例中国台湾5例，马来西亚1例及加拿大2例，除了这些输出性病例外，其他国家和地区尚未发现有人感染H7N9禽流感病毒本地病例的发生。人感染H7N9禽流感患者以老年人为主，男性比例高于女性，而且老年人一旦感染，其临床症状要比青少年更为严重。截至2017 年7月1日，我国内地共报道 1554 例 H7N9禽流感患者，病死率可高达40%。
【发病机制与病理】
H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2，3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2，6型受体(人禽流感病毒受体)，获得了“双受体”结合能力，易于人侵下呼吸道的黏膜上皮细胞以及Ⅱ型肺泡上皮细胞。病毒HA蛋白裂解为HAI和HA2是病毒感染宿主细胞的先决条件。HA2亚基的N末端有一个融合肽，介导病毒包膜与溶酶体膜的融合。该病毒较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2，6型受体为主)结合。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子(如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-α等)，造成细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS，休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。
疾病早期，肺部弥漫性肺泡上皮损伤，伴肺泡内出血、透明膜形成；晚期可见纤维组织增生。除表现为弥漫性肺损伤外，高致病性禽流感病毒感染患者后，可引起多系统损伤，如心脏、肝脏、肾脏等组织器官。
【临床表现】
(一)潜伏期
潜伏期一般为7天以内，个别病例可达2周。
(二)临床表现
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身不适症状，大多数患者有肺炎表现。其临床特征与H5N1禽流感及2009年新甲型H1N1流感严重病例相似。重症患者病情发展迅速，多在发病5~7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，可出现呼吸困难，可伴有咳血痰并常常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能障碍，严重者可死亡。
受累肺段可有实变体征，叩诊实音，语颤增强，可出现期末细湿啰音及支气管呼吸音等。病程初期常出现在肺一侧的局部，随病情进展可扩展至两肺的多个部位。
【实验室及其他检查】
(一)外周血象
白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血小板出现轻到中度下降DIC时可重度下降。骨髓细胞学检查显示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。
(二)血生化检查
大部分病例会出现有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。在H7N9禽流感病毒感染患者的急性血清中，会出现细胞因子IP-10、MIG、MIP-1B、MCP-1、IL-6、IL-8和IFN-α水平增高。部分患者会出现高血糖(可能与肾上腺皮质激素有关)
(三)病原学相关检测
同人感染高致病性禽流感检查。
(四)影像学检查
发生肺炎的病例肺内出现不同范围的片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液，病变的严重程度与临床表现基本一致。对有流行病学史，临床上怀疑有肺炎的患者，需及时行胸部X线或者CT检查。
【诊断与鉴别诊断】
诊断主要结合流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果。早发现、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是提高治愈率、降低病死率的关键。
(一)流行病学史
发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。
(二)诊断标准
1.疑似病例 发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，出现流感样临床症状者；与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系并出现流感样临床症状者；出现流感样症状，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型者。对于上述 3种情况，应安排H7N9禽流感病原学检查。
2.确诊病例 符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道标本中分离出H7N9禽流感病毒或者病毒核酸检测呈阳性或者动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
3.重症病例 符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。
(1)主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
(2)次要标准：①呼吸频率30次/分；②氧合指数≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。
年龄大于60岁或有严重基础疾病(如心脏病、糖尿病等)或合并妊娠、肿瘤、免疫抑制状态、肥胖等情况的患者是高危患者，应当积极关注，另外患者若出现连续3天或以上持续高热(体温>39℃)，淋巴细胞计数持续降低，CRP，LDH及CK持续升高，影像学提示肺炎，有以上征象的患者极易发展为重症甚至死亡，临床上应当高度重视。
应注意与人感染H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感、细菌性肺炎、腺病毒肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、衣原体肺炎、支原体肺炎、中东呼吸综合征(MERS)等疾病进行鉴别诊断。主要通过病原学检查结果来进行鉴别诊断。
【并发症和后遗症】
重症患者病情进展迅速，来势凶猛、出现严重肺炎，继而迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，感染性休克，呼吸衰竭，多器官损伤，最后导致死亡。
【预后】
人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57%的患者会发展为ARDS，病死率可高达40%。影响预后的因素包括年龄>60岁，有基础疾病如肺气肿、肺间质纤维化、糖尿病等，存在肥胖、免疫抑制状态、肿瘤、妊娠等临床情况，抗病毒治疗是否及时等。
【治疗】
早诊断、早报告、早诊断、早治疗是有效防治、提高治愈率、降低病死率的关键。治疗具体措施如下：
(一)隔离 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
(二)对症治疗
根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热给予退热治疗。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索等止咳祛痰药物。注意营养，密切观察病情变化。
(三)抗病毒治疗
应尽早应用抗流感病毒药物。实验室资料显示，此种H7N9禽流感病毒一般对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，有条件者做药敏试验；对金刚烷胺和金刚乙胺等离子通道M2阻滞剂耐药。不过在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。另外，抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用，对于临床上认为需要抗病毒治疗的患者，即使发病超过48小时也应使用。
人感染H7N9禽流感确诊病例、疑诊病例、聚集性流感样病例、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例、其他不明原因肺炎病例，对于以上情况，应当及时进行抗病毒治疗。
(四)重症病例的治疗
高病死率是新发传染病导致社会恐慌的重要原因，也是世界性难题，一直缺乏有效的救治技术体系。针对重症化和死亡的关键因素，可采用抗病毒、抗低氧血症和多脏器功能衰竭、抗休克、抗继发感染(“四抗”)，维持水电解质平衡和微生态平衡(“二平衡”)的“四抗二平衡”救治策略和“李氏人工肝"为代表的独特有效的救治技术。
1.抗病毒 抗病毒治疗，尤其是早期抗病毒治疗是人感染H7N9禽流感治疗的关键，强调“早期”治疗，去除“细胞因子风暴"始动因素。药物首选神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦(口服片剂)，扎那米韦(喷雾剂)，帕拉米韦(针剂)，必要时可联合中医药治疗。具体用药方法同前。
2.抗休克治疗 重症人感染H7N9禽流感患者可发生休克，需加强对患者评估，尤其是有高危因素的患者，及时发现休克患者。抗休克治疗的目的是通过维持全身脏器的有效灌注，避免发生进一步的多脏器损害。抗休克治疗的主要手段即循环支持，目标是维持全身脏器的有效灌注。要动态地进行血流动力学监测，包括CVP、MBP、PICCO、尿量、混合静脉血氧饱和度、血乳酸等；要充分有效地进行液体治疗，争取6小时内达标；血管活性药物首选去甲肾上腺素；同时要针对休克原发病因进行治疗。
3.抗低氧血症及多脏器衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 及时有效地清除细胞因子是抗低氧血症、预防MODS发生的关键。包括呼吸机辅助通气、ECMO维持氧交换、人工肝清除细胞因子。仍有争议的救治手段：激素治疗，推荐在疾病进展期，小剂量，短时使用；人免疫球蛋白，确切疗效还需要验证。
(1)吸氧：当患者吸入空气.SpO₂≤92%，呼吸困难或窘迫时，需要进行氧疗。
(2)呼吸功能支持：重症病例病情发展迅速，可较快发展为ARDS，应及时进行机械通气。无创正压通气2小时后，若患者氧合指数仍小于150、呼吸困难或窘迫改善不明显、或影像学检查发现病变进展很迅速时，应该及时行有创正压通气，策略为小潮气量(6~8ml/kg)PEEP通常为10~20cmH₂O。若这些措施仍不能达到满意效果，推荐使用体外膜氧合(ECMO)应用指征为：①严重通气/换气功能障碍；②在吸纯氧条件下，氧合指数(PaO₂/FiO₂)<100；③肺泡动脉氧分压差【P(A-a)O₂】>600mmHg；④Murray肺损伤评分>3.0；⑤pH<7.2；⑥年龄<65岁；传统机械通气时间<7 天。
(3)人工肝清除细胞因子：重症人感染H7N9禽流感患者尽早应用人工肝等血液净化、人工器官支持及时纠正多器官功能衰竭。人工肝治疗的作用：迅速清除炎症因子；抗休克，维持脏器功能：肾功能不全，肝功能不全，MODS；抗低氧血症：ARDS急性肺水肿.心功能不全，为ECMO患者提供便捷的容量调节手段；纠正电解质紊乱。人工肝治疗目的：减少炎症因子，阻断"细胞因子风暴"；补充白蛋白、免疫球蛋白、调理素、补体等；调整容量负荷，维持内环境的稳定。人工肝治疗指征：疾病快速进展，同时检测到“细胞因子风暴”。人工肝治疗方法：以非生物人工肝治疗为主。人工肝治疗适应证：H7N9重症患者、高细胞因子血症、重度炎症反应、ARDS、多脏器衰竭(MODS)。
(4)糖皮质激素：不推荐常规应用，当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。
4.抗继发感染 治疗原则要慎用抗生素、精准治疗。早期慎用抗生素，避免广谱抗菌药物的应用；所有患者都应检测血、痰培养，及时明确合并感染；一旦发生继发感染应积极选择敏感抗生素治疗，重症人感染H7N9患者在疾病后期常出现继发感染，根据临床可能病原选择抗生素。
5.维持水、电解质平衡 监测血电解质、血渗透压、动静脉混合血气分析等，维持出人量平衡。推荐50ml/(kg·d)的补液量，一般2500~3000ml/d；肺部渗出明显患者，适当的负平衡，可减轻肺部渗出，改善氧合。
6.维持微生态平衡 人体正常菌群种类1000余种，数量100万亿个(人体体细胞仅10万亿个)，平均重约1.5kg，主要分布于肠道、皮肤、口腔、呼吸道、泌尿生殖道，大多定植肠道。正常菌群对机体具有肠道屏障、免疫调节、定植抗力、降血氨、降低胆固醇、营养、抗衰老等重要作用。新突发传染病重症化与人体微生态失衡产生恶性循环，人感染H7N9禽流感患者存在严重微生态失衡，调节微生态平衡能有效预防继发感染，益生菌抗微生态失衡治疗，降低人感染H7N9禽流感患者内源性感染率。
(五)中医药辨证论治
1.热毒犯肺，肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。
症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散，白虎汤，宣白承气汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g、黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g。
水煎服，每日1 ~2剂，每4~6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g、生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g、山萸肉15g 。
水煎服，每日1 ~2剂，每4~6小时口服或鼻饲一次。
加减：
高热、神志恍惚甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、拔热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。
（六）支持治疗，预防并发症
注意营养，多饮水，维持水电解质平衡。出现低钠血症或低钾血症者，应及时补充氯化钠或氯化钾、门冬氨酸钾等。应当密切观测病情，积极预防并发症。
（七）转科或出院标准
因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
【预防】
(一)监测外环境，控制传染源
禽类感染H7N9病毒后临床症状轻微，故无法通过监测禽类发病来控制人感染H7N9禽流感。所以各部门应当加强合作，构建完整的外环境监测体系，从而开展有针对性的防控措施。对于疑诊病例应当单独病房隔离，对确诊病例应当在通风良好的房间进行隔离，多个确诊病例可居于一室。另外，应当密切监控患者陪护及其他家庭成员的健康状况。一旦有成员出现流感样症状，应当及时向当地疾病预防控制部门报告。
(二)关闭管理活禽市场，切断传播途径
关闭活禽市场是降低人感染H7N9禽流感病例发病率的重要防控手段。一旦发生疫情应当对病禽严格隔离、封锁、扑杀、销毁，对鸡场进行全面清扫、清洗、彻底消毒。对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋，医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；医护人员要做好个人防护。
(三)保护易感人群
注意良好个人习惯及提倡健康的生活方式。经常使用肥皂洗手，酒精类洗手液同样有效；应当避免接触病死禽畜，避免去活禽市场；避免接触活禽病禽，不过目前尚没有证据显示任何人会因为食用煮熟的禽肉类产品而感染上H7N9禽流感病毒。若出现流感样症状，应当尽量避免与他人接触，尽早就医。
免疫接种是预防禽流感病毒最快也是最有效的措施。但目前虽然已有针对H7N9禽流感病毒的疫苗的研制工作，但是疫苗的安全性和有效性尚待进一步临床试验验证。
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