摘要
人感染高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenzaHPAI)(简称人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。目前报道的有 H7...
人感染高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenzaHPAI)(简称人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。目前报道的有 H7、H5、H9、H10型病毒中的一些毒株。病情随感染亚型不同而异，轻者似普通感冒，严重可引起败血症、休克、多脏器功能衰竭、Reye综合征及肺出血等并发症而致人死亡。
【病原学】
禽流感病毒属正黏病毒(orthomyxovirus)科甲(A)型流感病毒属。病毒结构与其他甲型流感病毒类似。根据对禽的致病性的强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性。其中H5和H7亚型毒株(以H5N1和H7N7为代表)能引起严重的禽类疾病，是高致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒引起的大流行才称作禽流感暴发。甲型禽流感病毒具有宿主特异性，并不是所有的禽流感病毒都能引起人类患病。目前，已证实可感染人的禽流感病毒亚型主要有H5N1、H9N2、H7N2、H7N3等，其中感染 H5N1 亚型的患者病情重，病死率高。
【流行病学】
(一)传染源
传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽类，野禽在禽流感的自然传播中发挥了重要作用。人类直接或间接接触受禽流感病毒感染的家禽或其分泌物、排泄物或组织而感染，目前尚无人传人的确切证据。
(二)传播途径
人禽流感可经呼吸道传播，也可通过密切接触病禽的分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等而被感染。有些禽流感病毒亚株，如H7N7、H7N3亚型毒株可通过眼结膜、胃肠道或皮肤损伤感染。
(三)人群易感性
人群对禽流感病毒普遍缺乏免疫力。儿童病例居多，病情较重，无明显性别差异。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。
【发病机制与病理】
禽流感病毒的受体特异性是限制禽流感病毒直接感染人类的首要因素，禽流感病毒主要识别α-2，3唾液酸受体，而人流感主要识别α-2，6唾液酸受体。禽流感病毒可以经过不断的抗原漂变、抗原转换突破种间屏障，逐渐获得感染人的能力。宿主细胞中有枯草杆菌蛋白酶类，该酶只能裂解高致病性毒株的HA蛋白，并且在体内广泛存在.使得高致病性毒株能在大部分组织和细胞内复制，从而引起广泛的组织和器官损伤。禽流感病毒介导呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子(如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、CXCL10、CXCL9和CCL-2等)，造成“细胞因子风暴”，这在禽流感的发病机制占有重要地位。
人禽流感患者被感染的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞，病理解剖显示，支气管黏膜严重坏死；肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见散在的出血灶和肺不张；肺透明膜形成。
【临床表现】
(一)潜伏期
人感染高致病性禽流感的潜伏期为1~7天，通常为2~4天。患者在潜伏期末即有传染性，在病初的2~3天传染性最强。
(二)临床症状
H5N1亚型人禽流感多呈急性起病，始发症状一般表现为流感样症状，出现高热，体温大多在39℃以上，热程一般1~7天不等，常伴有咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、鼻塞、呼吸困难、头痛、肌肉酸痛和全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状，个别患者可出现精神神经症状，如烦躁、谵妄。轻症病例预后良好，但重症患者病情发展迅速，患者一般均有肺炎表现，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、肾衰竭、Reye综合征等多种并发症，严重者可致死亡，病死率高达50%，若体温持续超过39℃，应警惕重症倾向。H7亚型人禽流感病毒感染者症状较轻，多数患者只出现眼结膜炎或上呼吸道卡他症状，H9N2和H10N7亚型人禽流感病毒感染者仅出现一过性流感样症状。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
外周血白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降；血小板出现轻到中度下降。
(二)生化检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等升高。
(三)病原学及血清学检查
病毒核酸检测、病毒分离及血清学检测同甲型H1N1流感。病毒抗原检测，取患者呼吸道样本，采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。
(四)影像学检查X线胸片可见肺内斑片状、弥漫性或多灶性浸润，但缺乏特异性。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃状或肺实变影像，少数可伴有胸腔积液。
【并发症和后遗症】
轻症病例预后良好，且不留后遗症。H5N1禽流感患者容易出现重症肺炎，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、多脏器功能衰竭及 Reye综合征等多种并发症，甚至导致死亡。
【诊断与鉴别诊断】
在禽流感流行时，发病前1周内曾到过疫点，有明确的病、死禽及其分泌物、排泄物接触史，或与人禽流感患者有密切接触者.结合临床表现、实验室检查、病毒分离和血清学抗体检测易于诊断。应注意从患者呼吸道分泌物中分离出特定病毒或采用RT-PCR检测到禽流感H亚型病毒基因，且双份血清抗禽流感病毒抗体滴度恢复期较发病初期有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。
临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、传染性非典型肺炎(SARS)、肠道病毒感染、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等疾病进行鉴别诊断，鉴别诊断主要依靠病原学检查。
【预后】
人禽流感的预后与感染的病毒亚型相关。其中感染H5N1亚型者预后相对较差，感染H9N2、H7N7型者预后大多良好。本病预后还与患者的年龄，患者是否有基础性疾病等相关。
【治疗】
(一)隔离防护及一般治疗同甲型H1N1流感治疗。
(二)抗流感病毒治疗
应在发病48小时内应用抗流感病毒药物。方法见“流行性感冒”(应用金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)有抑制甲型流感病毒的作用，但现在发现流感病毒对其基本耐药，现临床上已很少使用。流感病毒对神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦、扎那米韦)较敏感。奥司他韦能特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂量为成人每天2次，每次75mg，连服5天。儿童体重15kg者推荐剂量30mg，15~23kg者为45mg，24~40kg者为60mg，大于40kg者可用75mg，1岁以下儿童不推荐使用)。
(三)重症患者治疗
注意营养支持，加强血氧监测和呼吸支持，防治继发细菌感染，防治其他并发症。目前WHO指南上暂不推荐用糖皮质激素类药物治疗流感肺炎、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syn-dromeARDS)或急性呼吸衰竭。当出现以下情况时，可考虑使用糖皮质激素：①短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势；②合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。糖皮质激素的用量不宜过大，以免诱发感染。
对发病2周内的重症人禽流感患者.及时给予人禽流感患者恢复期血浆有可能提高救治的成功率。
(四)出院标准
13岁(含13岁)以上患者的出院，原则上需同时具备下列条件且持续7天以上：①体温正常；②临床症状消失；③胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。12 岁(含12 岁)以下儿童的出院，不仅应同时具备上述条件，而且要求病程满21 天。
【预防】
(一)监测及控制传染源
加强禽类疾病的检测，受感染动物立即销毁，将高致病性禽流感疫点周围半径3km范围划为疫区，捕杀疫区内的全部家禽，对疫源地进行封锁消毒，并对疫区5公里范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员的检疫，加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒。
(二) 切断传播途径
一旦发生人禽流感疫情，对病鸡群进行严格隔离、封锁、扑杀、销毁并对场地进行全面清扫、清洗、彻底消毒。医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；避免接触禽类，接触时应戴手套和口罩，医护人员要做好个人防护。同时，加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，进行禽流感病毒(H5N1)分实验室应达到物安全三级标准。
(三)保护易感人群
平时应养成良好的个人习惯，勤洗手，注意卫生。目前，尚无人用H5N1疫苗，对于密切接触者或高危人群，可以试用口服抗流感病毒药物进行预防。
【病原学】
禽流感病毒属正黏病毒(orthomyxovirus)科甲(A)型流感病毒属。病毒结构与其他甲型流感病毒类似。根据对禽的致病性的强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性。其中H5和H7亚型毒株(以H5N1和H7N7为代表)能引起严重的禽类疾病，是高致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒引起的大流行才称作禽流感暴发。甲型禽流感病毒具有宿主特异性，并不是所有的禽流感病毒都能引起人类患病。目前，已证实可感染人的禽流感病毒亚型主要有H5N1、H9N2、H7N2、H7N3等，其中感染 H5N1 亚型的患者病情重，病死率高。
【流行病学】
(一)传染源
传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽类，野禽在禽流感的自然传播中发挥了重要作用。人类直接或间接接触受禽流感病毒感染的家禽或其分泌物、排泄物或组织而感染，目前尚无人传人的确切证据。
(二)传播途径
人禽流感可经呼吸道传播，也可通过密切接触病禽的分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等而被感染。有些禽流感病毒亚株，如H7N7、H7N3亚型毒株可通过眼结膜、胃肠道或皮肤损伤感染。
(三)人群易感性
人群对禽流感病毒普遍缺乏免疫力。儿童病例居多，病情较重，无明显性别差异。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。
【发病机制与病理】
禽流感病毒的受体特异性是限制禽流感病毒直接感染人类的首要因素，禽流感病毒主要识别α-2，3唾液酸受体，而人流感主要识别α-2，6唾液酸受体。禽流感病毒可以经过不断的抗原漂变、抗原转换突破种间屏障，逐渐获得感染人的能力。宿主细胞中有枯草杆菌蛋白酶类，该酶只能裂解高致病性毒株的HA蛋白，并且在体内广泛存在.使得高致病性毒株能在大部分组织和细胞内复制，从而引起广泛的组织和器官损伤。禽流感病毒介导呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子(如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、CXCL10、CXCL9和CCL-2等)，造成“细胞因子风暴”，这在禽流感的发病机制占有重要地位。
人禽流感患者被感染的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞，病理解剖显示，支气管黏膜严重坏死；肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见散在的出血灶和肺不张；肺透明膜形成。
【临床表现】
(一)潜伏期
人感染高致病性禽流感的潜伏期为1~7天，通常为2~4天。患者在潜伏期末即有传染性，在病初的2~3天传染性最强。
(二)临床症状
H5N1亚型人禽流感多呈急性起病，始发症状一般表现为流感样症状，出现高热，体温大多在39℃以上，热程一般1~7天不等，常伴有咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、鼻塞、呼吸困难、头痛、肌肉酸痛和全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状，个别患者可出现精神神经症状，如烦躁、谵妄。轻症病例预后良好，但重症患者病情发展迅速，患者一般均有肺炎表现，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、肾衰竭、Reye综合征等多种并发症，严重者可致死亡，病死率高达50%，若体温持续超过39℃，应警惕重症倾向。H7亚型人禽流感病毒感染者症状较轻，多数患者只出现眼结膜炎或上呼吸道卡他症状，H9N2和H10N7亚型人禽流感病毒感染者仅出现一过性流感样症状。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
外周血白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降；血小板出现轻到中度下降。
(二)生化检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等升高。
(三)病原学及血清学检查
病毒核酸检测、病毒分离及血清学检测同甲型H1N1流感。病毒抗原检测，取患者呼吸道样本，采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。
(四)影像学检查X线胸片可见肺内斑片状、弥漫性或多灶性浸润，但缺乏特异性。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃状或肺实变影像，少数可伴有胸腔积液。
【并发症和后遗症】
轻症病例预后良好，且不留后遗症。H5N1禽流感患者容易出现重症肺炎，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、多脏器功能衰竭及 Reye综合征等多种并发症，甚至导致死亡。
【诊断与鉴别诊断】
在禽流感流行时，发病前1周内曾到过疫点，有明确的病、死禽及其分泌物、排泄物接触史，或与人禽流感患者有密切接触者.结合临床表现、实验室检查、病毒分离和血清学抗体检测易于诊断。应注意从患者呼吸道分泌物中分离出特定病毒或采用RT-PCR检测到禽流感H亚型病毒基因，且双份血清抗禽流感病毒抗体滴度恢复期较发病初期有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。
临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、传染性非典型肺炎(SARS)、肠道病毒感染、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等疾病进行鉴别诊断，鉴别诊断主要依靠病原学检查。
【预后】
人禽流感的预后与感染的病毒亚型相关。其中感染H5N1亚型者预后相对较差，感染H9N2、H7N7型者预后大多良好。本病预后还与患者的年龄，患者是否有基础性疾病等相关。
【治疗】
(一)隔离防护及一般治疗同甲型H1N1流感治疗。
(二)抗流感病毒治疗
应在发病48小时内应用抗流感病毒药物。方法见“流行性感冒”(应用金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)有抑制甲型流感病毒的作用，但现在发现流感病毒对其基本耐药，现临床上已很少使用。流感病毒对神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦、扎那米韦)较敏感。奥司他韦能特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂量为成人每天2次，每次75mg，连服5天。儿童体重15kg者推荐剂量30mg，15~23kg者为45mg，24~40kg者为60mg，大于40kg者可用75mg，1岁以下儿童不推荐使用)。
(三)重症患者治疗
注意营养支持，加强血氧监测和呼吸支持，防治继发细菌感染，防治其他并发症。目前WHO指南上暂不推荐用糖皮质激素类药物治疗流感肺炎、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syn-dromeARDS)或急性呼吸衰竭。当出现以下情况时，可考虑使用糖皮质激素：①短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势；②合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。糖皮质激素的用量不宜过大，以免诱发感染。
对发病2周内的重症人禽流感患者.及时给予人禽流感患者恢复期血浆有可能提高救治的成功率。
(四)出院标准
13岁(含13岁)以上患者的出院，原则上需同时具备下列条件且持续7天以上：①体温正常；②临床症状消失；③胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。12 岁(含12 岁)以下儿童的出院，不仅应同时具备上述条件，而且要求病程满21 天。
【预防】
(一)监测及控制传染源
加强禽类疾病的检测，受感染动物立即销毁，将高致病性禽流感疫点周围半径3km范围划为疫区，捕杀疫区内的全部家禽，对疫源地进行封锁消毒，并对疫区5公里范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员的检疫，加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒。
(二) 切断传播途径
一旦发生人禽流感疫情，对病鸡群进行严格隔离、封锁、扑杀、销毁并对场地进行全面清扫、清洗、彻底消毒。医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；避免接触禽类，接触时应戴手套和口罩，医护人员要做好个人防护。同时，加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，进行禽流感病毒(H5N1)分实验室应达到物安全三级标准。
(三)保护易感人群
平时应养成良好的个人习惯，勤洗手，注意卫生。目前，尚无人用H5N1疫苗，对于密切接触者或高危人群，可以试用口服抗流感病毒药物进行预防。
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