摘要
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是主要由EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)原发感染所致的急性传染病。典型临床三联症为发热、咽峡炎和淋巴结肿...
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是主要由EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)原发感染所致的急性传染病。典型临床三联症为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞比例增高。病程常呈自限性。多数预后良好。
【病原学】
EBV是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，基因组为DNA。1964年Epstein和Barr等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma)组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现，1968年确定为本病的病原体。EBV结构与疱疹病毒相似，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成，电镜下呈球形，直径150~180nm，病毒核酸为170kb的双链DNA，主要侵犯B细胞。EBV生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。
EBV基因组编码5个抗原蛋白：衣壳抗原(viral capsid antigen，VCA)、早期抗原(early antigen，EA)、膜抗原(membrane antigen，MA)、EBV核抗原(EBV nuclear antigen，EBNA)和淋巴细胞检出的膜抗原(lymphocyte detected membrane antigen，LYDMA)。VCA可产生IgM和IgG抗体，IgM抗体在早期出现，持续1~2个月，提示新近感染，IgG出现稍迟，可持续数年，不能区别既往或新近感染。EA是EBV进入增殖周期初期时形成的抗原，其IgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。EBNA、LYDMA和MA的IgG抗体均于发病后3-4周出现，持续终身，是既往感染的标志。
【流行病学】
本病世界各地均有发生，通常呈散发性，一年四季均可发病，秋末春初高发。亦可引起流行。
(一)传染源
人是EBV的贮存宿主，患者和EBV携带者为传染源。病毒在口咽部上皮细胞内增殖，唾液中含有大量病毒，排毒时间可持续数周至数月。EBV感染后长期病毒携带者，可持续或间断排毒达数年之久。
(二)传播途径
主要经口密切接触而传播(口-口传播)，飞沫传播并不重要。偶可通过输血传播。
(三)人群易感性
本病多见于儿童和少年。西方发达国家发病高峰为青少年，我国儿童发病高峰在学龄前和学龄儿童，体内出现EBV抗体，但常无嗜异性抗体。15岁以上青年中部分呈现典型发病(临床与亚临床感染之比为1：4~1：2)，EBV病毒抗体和嗜异性抗体均阳性。10岁以上EBV抗体阳性率达86%，发病后可获得持久免疫力。
【发病机制与病理】
其发病机制尚未完全阐明。EBV进入口腔后先在咽部淋巴组织内复制，导致渗出性咽扁桃体炎，局部淋巴管受累、淋巴结肿大，继而侵入血液循环产生病毒血症，进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。B细胞表面有EBV受体，EBV感染B细胞后，在B细胞内将其基因上的各不同片段所编码的特异抗原表达在B细胞膜上，继而引起T细胞的强烈免疫应答，直接破坏携带EBV的B细胞。患者血中的大量异常淋巴细胞就是这种具杀伤能力的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)。因此，CTL细胞在免疫病理损伤形成中起着重要作用。它一方面杀伤携带EBV的B细胞，另一方面破坏许多组织器官，致临床发病。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具特征性，如Pawl-Bunnell嗜异性抗体。
本病基本病理特征为淋巴组织的良性增生，淋巴结肿大，无化脓。淋巴细胞及单核-巨噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。
【临床表现】
潜伏期：儿童9-11天，成人通常为4~7周。
起病急缓不一，症状呈多样性，约40%有全身不适、头痛、畏寒、鼻塞、食欲缺乏、恶心、呕吐、轻度腹泻等前驱症状。本病病程2-3周，少数可延至数月。
发病期典型表现有：
1.发热 除极轻型病例外，均有发热，体温38.5-40.0℃不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程不一，数天至数周，也有长达2~4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗。病程早期可有相对缓脉。
2.淋巴结肿大 70%患者有明显淋巴结肿大，在病程第1周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，直径1~4cm，中等硬度，无粘连及明显压痛。以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及。肠系膜淋巴结受累可引起腹痛等症状，常在热退后数周消退。
3.咽峡炎 半数以上患者有咽痛及咽峡炎症状，患者咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的奶油色分泌物，在24~36小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜。咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难及气道阻塞。
4.肝、脾大 大约10%病例肝大，多在肋下2cm以内，ALT升高者可达2/3，部分患者有黄疸，半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
5.皮疹 约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹，结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，常在起病后1-2周内出现，3-7天消退，无色素沉着及脱屑。
6.其他 患者可出现神经症状，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎。
【实验室检查】
(一)血象
血象改变是本病的特征之一。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，一般为(10-20)×10⁹/L，亦有高达(30~50)×10⁹/L者，异型淋巴细胞增多可达10%-30%。异型淋巴细胞超过10%或其绝对数超过1.0×10⁹/L，具有诊断价值。异型淋巴细胞多在病后数天出现，通常持续2周。其他病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞，但百分比一般低于10%。
(二)血清学检查
1.EB病毒抗体 测定EBV感染的血清学反应复杂多样。原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原的抗体IgM和IgG（抗CA-IgM/IgG)；随后，抗早期抗原(EA)抗体出现，IgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。在恢复期，抗核抗原(NA)抗体产生。抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身。抗CA-IgM阳性是原发EB病毒感染的诊断依据。但有的病例抗CA-IgM产生延迟，甚至持续缺失或长时间存在，给诊断造成一定困难。机体在受到病原体入侵时首先产生低亲和力抗体，随着感染的持续，抗体亲和力升高。因此低亲和力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究显示90％以上的原发性急性EBV感染患者在临床症状出现10天内可检测到抗CA-IgG的低亲和力抗体，因此结合抗CA-IgG抗体为低亲和力抗体和抗NA-IgG阴性，可增加诊断的敏感性和特异性。
2.嗜异性凝集试验 患者血清中常含有属于IgM嗜异性抗体，可和绵羊或马红细胞凝集。该抗体在病程第1~2周出现，持续约6个月。检测效价高于1：64有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以上则意义更大。本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素则均可被牛细胞和豚鼠肾细胞吸附，可做吸附试验以鉴别。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80%-90%，小于5岁的儿童嗜异性抗体水平不高，试验多为阴性。
(三)病毒核酸检查
real-time PCR检测标本中的EBV DNA有较高的敏感性和特异性。患者外周血中EBV DNA载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程3周左右后消失。EBV DNA阳性提示机体存在活动性EBV感染，但不能判断是原发感染还是既往感染再激活。【并发症】约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染。急性肾炎的发生率可高达13%，临床表现与一般肾炎相似。脾破裂发生率约0.2%，通常多见于疾病的10-21天内。约6%的患者并发心肌炎。
【诊断】
主要依据临床表现、特异血象、EBV抗体、EBV核酸检测进行诊断，嗜异性凝集试验也是诊断方法之一。有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值。
【鉴别诊断】
注意与巨细胞病毒(CMV)、腺病毒、甲型肝炎病毒、风疹病毒等所致的单核细胞增多相区别。其中以CMV所致者最常见，免疫抑制治疗患者中更需鉴别。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊价值。儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别，后者多见于幼儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大及脾大少见。
【预后】
本病预后大多良好。病程一般为2-3周，可有复发。病死率为1%以下，死因主要为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。
【治疗】
本病多为自限性，预后良好。主要为抗病毒治疗及对症治疗。早期应用更昔洛韦有明确的疗效，阿昔洛韦、干扰素等抗病毒制剂亦有一定治疗作用。抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，一般采用青霉素G，疗程7~10天；避免使用氨苄西林或阿莫西林等，可显著增加出现多形性皮疹的机会。重型患者，如咽喉严重病变或水肿时，有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血、血板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及人免疫球蛋白【200~400mg/(kg·d)】，能有效改善症状，缩短病程。脾破裂若能及时确诊，迅速处理常可获救。
【预防】
本病尚无有效的预防措施。急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒。目前研究者正在努力开发EBV疫苗。
【病原学】
EBV是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，基因组为DNA。1964年Epstein和Barr等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma)组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现，1968年确定为本病的病原体。EBV结构与疱疹病毒相似，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成，电镜下呈球形，直径150~180nm，病毒核酸为170kb的双链DNA，主要侵犯B细胞。EBV生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。
EBV基因组编码5个抗原蛋白：衣壳抗原(viral capsid antigen，VCA)、早期抗原(early antigen，EA)、膜抗原(membrane antigen，MA)、EBV核抗原(EBV nuclear antigen，EBNA)和淋巴细胞检出的膜抗原(lymphocyte detected membrane antigen，LYDMA)。VCA可产生IgM和IgG抗体，IgM抗体在早期出现，持续1~2个月，提示新近感染，IgG出现稍迟，可持续数年，不能区别既往或新近感染。EA是EBV进入增殖周期初期时形成的抗原，其IgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。EBNA、LYDMA和MA的IgG抗体均于发病后3-4周出现，持续终身，是既往感染的标志。
【流行病学】
本病世界各地均有发生，通常呈散发性，一年四季均可发病，秋末春初高发。亦可引起流行。
(一)传染源
人是EBV的贮存宿主，患者和EBV携带者为传染源。病毒在口咽部上皮细胞内增殖，唾液中含有大量病毒，排毒时间可持续数周至数月。EBV感染后长期病毒携带者，可持续或间断排毒达数年之久。
(二)传播途径
主要经口密切接触而传播(口-口传播)，飞沫传播并不重要。偶可通过输血传播。
(三)人群易感性
本病多见于儿童和少年。西方发达国家发病高峰为青少年，我国儿童发病高峰在学龄前和学龄儿童，体内出现EBV抗体，但常无嗜异性抗体。15岁以上青年中部分呈现典型发病(临床与亚临床感染之比为1：4~1：2)，EBV病毒抗体和嗜异性抗体均阳性。10岁以上EBV抗体阳性率达86%，发病后可获得持久免疫力。
【发病机制与病理】
其发病机制尚未完全阐明。EBV进入口腔后先在咽部淋巴组织内复制，导致渗出性咽扁桃体炎，局部淋巴管受累、淋巴结肿大，继而侵入血液循环产生病毒血症，进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。B细胞表面有EBV受体，EBV感染B细胞后，在B细胞内将其基因上的各不同片段所编码的特异抗原表达在B细胞膜上，继而引起T细胞的强烈免疫应答，直接破坏携带EBV的B细胞。患者血中的大量异常淋巴细胞就是这种具杀伤能力的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)。因此，CTL细胞在免疫病理损伤形成中起着重要作用。它一方面杀伤携带EBV的B细胞，另一方面破坏许多组织器官，致临床发病。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具特征性，如Pawl-Bunnell嗜异性抗体。
本病基本病理特征为淋巴组织的良性增生，淋巴结肿大，无化脓。淋巴细胞及单核-巨噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。
【临床表现】
潜伏期：儿童9-11天，成人通常为4~7周。
起病急缓不一，症状呈多样性，约40%有全身不适、头痛、畏寒、鼻塞、食欲缺乏、恶心、呕吐、轻度腹泻等前驱症状。本病病程2-3周，少数可延至数月。
发病期典型表现有：
1.发热 除极轻型病例外，均有发热，体温38.5-40.0℃不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程不一，数天至数周，也有长达2~4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗。病程早期可有相对缓脉。
2.淋巴结肿大 70%患者有明显淋巴结肿大，在病程第1周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，直径1~4cm，中等硬度，无粘连及明显压痛。以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及。肠系膜淋巴结受累可引起腹痛等症状，常在热退后数周消退。
3.咽峡炎 半数以上患者有咽痛及咽峡炎症状，患者咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的奶油色分泌物，在24~36小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜。咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难及气道阻塞。
4.肝、脾大 大约10%病例肝大，多在肋下2cm以内，ALT升高者可达2/3，部分患者有黄疸，半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
5.皮疹 约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹，结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，常在起病后1-2周内出现，3-7天消退，无色素沉着及脱屑。
6.其他 患者可出现神经症状，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎。
【实验室检查】
(一)血象
血象改变是本病的特征之一。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，一般为(10-20)×10⁹/L，亦有高达(30~50)×10⁹/L者，异型淋巴细胞增多可达10%-30%。异型淋巴细胞超过10%或其绝对数超过1.0×10⁹/L，具有诊断价值。异型淋巴细胞多在病后数天出现，通常持续2周。其他病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞，但百分比一般低于10%。
(二)血清学检查
1.EB病毒抗体 测定EBV感染的血清学反应复杂多样。原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原的抗体IgM和IgG（抗CA-IgM/IgG)；随后，抗早期抗原(EA)抗体出现，IgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。在恢复期，抗核抗原(NA)抗体产生。抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身。抗CA-IgM阳性是原发EB病毒感染的诊断依据。但有的病例抗CA-IgM产生延迟，甚至持续缺失或长时间存在，给诊断造成一定困难。机体在受到病原体入侵时首先产生低亲和力抗体，随着感染的持续，抗体亲和力升高。因此低亲和力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究显示90％以上的原发性急性EBV感染患者在临床症状出现10天内可检测到抗CA-IgG的低亲和力抗体，因此结合抗CA-IgG抗体为低亲和力抗体和抗NA-IgG阴性，可增加诊断的敏感性和特异性。
2.嗜异性凝集试验 患者血清中常含有属于IgM嗜异性抗体，可和绵羊或马红细胞凝集。该抗体在病程第1~2周出现，持续约6个月。检测效价高于1：64有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以上则意义更大。本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素则均可被牛细胞和豚鼠肾细胞吸附，可做吸附试验以鉴别。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80%-90%，小于5岁的儿童嗜异性抗体水平不高，试验多为阴性。
(三)病毒核酸检查
real-time PCR检测标本中的EBV DNA有较高的敏感性和特异性。患者外周血中EBV DNA载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程3周左右后消失。EBV DNA阳性提示机体存在活动性EBV感染，但不能判断是原发感染还是既往感染再激活。【并发症】约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染。急性肾炎的发生率可高达13%，临床表现与一般肾炎相似。脾破裂发生率约0.2%，通常多见于疾病的10-21天内。约6%的患者并发心肌炎。
【诊断】
主要依据临床表现、特异血象、EBV抗体、EBV核酸检测进行诊断，嗜异性凝集试验也是诊断方法之一。有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值。
【鉴别诊断】
注意与巨细胞病毒(CMV)、腺病毒、甲型肝炎病毒、风疹病毒等所致的单核细胞增多相区别。其中以CMV所致者最常见，免疫抑制治疗患者中更需鉴别。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊价值。儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别，后者多见于幼儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大及脾大少见。
【预后】
本病预后大多良好。病程一般为2-3周，可有复发。病死率为1%以下，死因主要为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。
【治疗】
本病多为自限性，预后良好。主要为抗病毒治疗及对症治疗。早期应用更昔洛韦有明确的疗效，阿昔洛韦、干扰素等抗病毒制剂亦有一定治疗作用。抗菌药物仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，一般采用青霉素G，疗程7~10天；避免使用氨苄西林或阿莫西林等，可显著增加出现多形性皮疹的机会。重型患者，如咽喉严重病变或水肿时，有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血、血板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。小儿重症患者可联合使用抗病毒制剂及人免疫球蛋白【200~400mg/(kg·d)】，能有效改善症状，缩短病程。脾破裂若能及时确诊，迅速处理常可获救。
【预防】
本病尚无有效的预防措施。急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒。目前研究者正在努力开发EBV疫苗。
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