摘要
传染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia)又称严重急性呼吸综合征(severe acuterespiratory syndrome，SARS)，是由SARS冠状病毒(SARScoronarinus，SARS-CoV)引...
传染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia)又称严重急性呼吸综合征(severe acuterespiratory syndrome，SARS)，是由SARS冠状病毒(SARS coronavirus，SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力，干咳少痰、腹泻等为主要临床表现，严重者出现气促或呼吸窘迫。
本病是一种新的呼吸道传染病，2002年11月首先在我国广东省发现，其临床表现与其他非典型性肺炎相似，但传染性强，故将其命名为传染性非典型性肺炎。
【病原学】
SARS冠状病毒很可能是一种来源于动物的病毒，由于生态环境的变化、人类与动物接触的增加及病毒的适应性改变，跨越种系屏障而传染给人类，并实现了人与人之间的传播。在狸猫、果子狸、家猫等动物中发现了类似SARS-CoV的病毒。果子狸与SARS-CoV的传播密切相关，但果子狸很可能只是病毒的中间宿主。2005年在菊头蝠中分离出的SARS样冠状病毒与人类或果子狸中的SARS-CoV有88%~92%的同源性。最近的一项研究发现SARS病毒的全部基因组组分都可在云南携带SARS样病毒的菊头蝠中找到。据此推测，造成当年疫情的SARS冠状病毒的直接祖先可能通过这些蝙蝠SARS样冠状病毒的祖先株之间发生的一连串的重组事件而产生。蝙蝠很可能是SARS-CoV祖先株的自然储存宿主。
SARS-CoV的核苷酸序列与已知人类和动物冠状病毒序列的同源性差异较大，是一种新的冠状病毒，属于冠状病毒科(Coronaviridae)，但是否为冠状病毒属(Coronavirus)中的成员尚未定论。SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206-29736个核苷酸。基因组两侧为5'和3’端非编码区，中间为开放读码框架(ORF)，编码膜蛋白(M)、突起蛋白(S)、核衣壳蛋白(N)等结构蛋白和RNA依赖的RNA聚合酶等非结构蛋白。
SARS-CoV能在Vero细胞、狗肾细胞、人胚肾细胞、人胚肺细胞、人横纹肌肿瘤细胞等细胞系中培养繁殖。在Vero细胞中培养5天便可出现细胞病变，在细胞的粗面内质网和囊泡内、质膜表面、细胞外均可见病毒颗粒。电镜下病毒颗粒直径80-140nm，周围有鼓槌状冠状突起，突起之间的间隙较宽，病毒外形呈日冕状。将SARS病毒接种猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。
SARS冠状病毒的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天，尿液中至少1天，腹泻患者粪便中至少4天以上。在4℃培养中存活21天，-80℃保存稳定性佳。56℃90分钟或75℃30分钟可灭活病毒。SARS-CoV对乙醚、氯仿、甲醛和紫外线等敏感。
【流行病学】
(一)传染源
患者是主要传染源。急性期患者体内病毒含量高，且症状明显，如打喷嚏、咳嗽等，容易经呼吸道分泌物排出病毒。少数患者腹泻，排泄物含有病毒。部分重型患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强。个别患者可造成数十甚至上百人感染，被称为“超级传播者(super-spreader)"。
潜伏期患者传染性低或无传染性，作为传染源意义不大；康复患者无传染性；隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义，迄今尚无足够的资料佐证。本病未发现慢性患者。
有研究表明从果子狸、狸猫、貉等动物体内可分离出与SARS-CoV基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。
(二)传播途径
1.呼吸道传播 短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。急性期患者咽拭子、痰标本中可以检测到SARS-CoV。病毒存在于患者的呼吸道黏液或纤毛上皮脱落细胞里，当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，飞沫直接被易感者吸入而发生感染。飞沫在空气中停留的时间短，移动的距离约2m，故仅造成近距离传播。气溶胶传播是另一种方式，易感者吸入悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染。
2.消化道传播 患者粪便中可检出病毒RNA，通过消化道传播可能是另一个传播途径。
3.直接传播 通过直接接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或者间接接触被污染的物品，亦可导致感染。多个案例证实SARS可以通过实验室传播。实验室工作人员在处理或接触含SARS-CoV的标本时，未遵循严格的生物安全操作规程而感染。
4.其他 患者粪便中的病毒污染了建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能造成局部流行。虽然患者有短暂的病毒血症，但SARS通过血液传播尚有争议。
(三)人群易感性
人群普遍易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人少见。男女比例约为1：0.87。患者家庭成员和医务人员属高危人群。患病后可获得一定程度的免疫力，尚无再次发病的报告。
(四)流行特征
该病于2002年11月首先在我国广东省佛山市被发现，2003年1月底开始在广州流行，2-3月达高峰。随后蔓延到山西、北京、内蒙古、天津及河北等地。2003年2月下旬开始在我国香港流行，并迅速波及越南、加拿大、新加坡、我国台湾省等地。本次流行终止后，2003年8月原卫生部公布，我国24个省、直辖市、自治区共266个县、市有本病病例报告，全国5327例，死亡349例。全球约32个国家和地区出现疫情，全球累计8422例，死亡916例。医务人员发病1725例，约占20%。本次流行后在新加坡，我国台湾省、北京市出现实验室感染病例。2004年初广东省报告4例SARS散发病例。
该次流行发生于冬末春初，有明显的家庭和医院聚集发病现象。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密集的大都市，农村地区甚少发病。
【发病机制与病理】
发病机制尚不清楚。发病早期可出现病毒血症。病理解剖和电子显微镜发现SARS-CoV对肺组织细胞和淋巴细胞有直接的侵犯作用。临床上发现，患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+的T淋巴细胞均明显下降。另外临床上应用肾上腺皮质激素可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状。因此，免疫损伤可能是本病发病的主要原因。
肺部的病理改变最为突出，双肺明显肿胀，镜下可见弥漫性肺泡病变，肺水肿及透明膜形成。病程3周后可见肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。显微镜下还可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病理改变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。
【临床表现】
潜伏期1~16天，常见为3-5天。典型患者通常分为三期。
(一)早期
一般为病初的1~7天。起病急，以发热为首发症状，94.4%-100%的患者有发热，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状；部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；常无上呼吸道卡他症状。发病3~7天后出现下呼吸道症状，可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
(二)进展期
病情于10~14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸、胸闷，肺实变体征进一步加重，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发性感染。少数患者(10%-15%)出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而危及生命。
(三)恢复期
病程进人2-3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症改变的吸收和恢复较为缓慢，体温正常后仍需要2周左右才能完全吸收恢复正常。
轻型患者临床症状轻，病程短。重型患者病情重，进展快，易出现ARDS。儿童患者的病情较成人轻。孕妇患者，在妊娠的早期易导致流产，妊娠晚期孕妇的病死率增加。
老年患者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少。T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少，尤以CD4+亚群减低明显。疾病后期多能恢复正常。
(二)血液生化检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶等均有不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。
(三)血清学检查
常用酶联免疫吸附法(ELISA)和免疫荧光法(IFA)检测血清中的SARS-CoV抗体。这两种方法对IgG抗体检测的敏感性与特异性均超过90%，IFA法的特异性高于ELISA法。IgG抗体在起病后第1周检出率低或检测不到，第2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，且效价持续升高，在病后第6个月仍保持高滴度。IgM抗体发病1周出现，在急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失。另外，也可采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-CoV特异性抗原，可用于早期诊断，特异性与敏感性也超过90%。
以反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测患者呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中的SARS-CoV的RNA。
(四)分子生物学检测
(五)细胞培养分离病毒
将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到Vero细胞中进行培养，分离到病毒后用RT-PCR或免疫荧光法进行鉴定。
(六)影像学检查
绝大多数患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶改变，短期内病灶迅速增多，常累及单肺多叶或双肺。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空泡形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑本病的患者，1-2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查可见局灶性实变，毛玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变程度范围可与临床症状体征不相平行。
【并发症】
常见并发症包括肺部继发感染，肺间质改变，纵隔气肿、皮下气肿和气胸，胸膜病变，心肌病变，骨质缺血性改变等。
【诊断】
(一)流行病学资料
①与SARS患者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。
(二)症状与体征
起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
(三)实验室检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
(四)胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2天后应予复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。
(五)血清学检查
用IFA或ELISA法检测患者血清特异性抗体，特异性IgM抗体阳性，或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以上时，可作为确定诊断的依据。检测阴性结果，不能作为排除本病诊断的依据。
【鉴别诊断】
临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、肾综合征出血热、肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
【预后】
大部分患者经综合治疗后痊愈。少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫健委公布的资料，我国患者的病死率约为6.55%；根据WHO公布的材料，全球平均病死率为10.88%。重型患者、患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重型病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化。
【治疗】
该病目前还缺乏特异性治疗手段。以综合疗法为主，强调在疾病的整个治疗中，针对疾病发生的病理生理异常加以纠正，进行对症治疗，以促进疾病的恢复；在疾病早期可以采取适当的抗病毒治疗。治疗总原则为：早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似病例与临床诊断病例分开收治。重型患者治疗中要注意防治急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。做好护理工作和心理治疗在治疗中具有很重要的作用。
(一)监测病情变化
多数患者在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO₂或动脉血气分析、血象、胸片(早期复查间隔时间不超过2~3天)、心、肝、肾功能等。
(二)一般和对症治疗
1.卧床休息，避免劳累、用力。
2.咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。
3.发热超过38.5℃者，可给予物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，并酌情使用解热镇痛药。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。
4.有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。
5.加强营养支持、注意水电解质、酸碱平衡。
6.出现气促或PaO₂<70mmHg或SpO₂<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。
7.糖皮质激素的应用 有以下指征之一即可早期应用：①有严重中毒症状，高热3日不退；②48小时内肺部阴影进展超过50%；③有急性肺损伤或出现ARDS。
一般成人剂量相当于甲泼尼龙每天80-320mg，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。一般每3~5天减量1/3，通常静脉给药1-2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周。
应用激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出，损伤，防止和减轻后期的肺纤维化。建议采用半衰期短的激素。注意糖皮质激素的不良反应，可同时给予制酸剂与胃黏膜保护剂，应警惕继发感染。在SARS的治疗中，激素的应用没有绝对禁忌证，儿童慎用糖皮质激素；其他的相对禁忌证包括中度以上的糖尿病、重型高血压、活动性胃炎、十二指肠溃疡、精神病、癫痫以及处于妊娠期的患者。
8.预防和治疗继发细菌感染 主要用于治疗和控制继发细菌或真菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类等适当的抗感染药物。
9.早期抗病毒药物 目前尚无针对SARS-CoV的特异性抗病毒药物。早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物洛匹那韦及利托那韦等。利巴韦林的疗效仍不确切。
10.增强免疫功能的药物 重型患者可以试用免疫增强的药物，如胸腺肽、静脉用免疫球蛋白等。但是，疗效尚未肯定，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效和风险尚有待评估。
11.中药辅助 治疗本病属于中医学瘟疫、热病的范畴，治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。
(三)重型病例的处理
必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。
1.加强对患者的动态监护 包括对生命体征、出入液量、心电图及血糖的检测。有条件，尽可能收入重症监护病房。
2.使用无创正压机械通气(NPPV) 应用指征为：①呼吸频率>30次/分；②吸氧5L/min条件下，SpO₂<93%。禁忌证为：①有危及生命的情况，需要紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血；④气道分泌物多和排痰障碍；⑤不能配合NPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。
模式通常使用持续气道正压通气(CPAP)，压力水平一般为4-10cmH₂O；吸入氧流量一般为5-8L/min，维持血氧饱和度>93%，或压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般为4~10cmH₂O，吸气压力水平一般为10-20cmH₂O。NPPV应持续应用(包括睡眠时间)，暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。
3.若患者不耐受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。具体插管通气的指征为：①经无创通气治疗病情无改善，表现为SpO₂<93%，面罩氧浓度5L/min，肺部病灶仍增加；②不能耐受无创通气，明显气促；③中毒症状明显，病情急剧恶化。
使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护。谨慎处理呼吸机废气，吸痰、冲洗导管均应小心对待。
4.出现休克或MODS，予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭、消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率越高，2个或2个以上脏器衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。
【预防】
(一)管理传染源
1.疫情报告 2003年4月我国将SARS列入法定传染病管理范畴。2004年12月新《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。发现或怀疑本病时应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
2.隔离治疗 患者对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。同时具备下列3个条件方可考虑出院：①体温正常7天以上；②呼吸系统症状明显改善；③X线胸片有明显吸收。
3.隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14天。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触。
(二)切断传播途径
1.社区综合性预防 加强科普宣传，流行期间减少大型集会或活动，保持公共场所通风换气、空气流通；注意空气、水源、下水道系统的处理消毒。
2.保持良好的个人卫生习惯 不随地吐痰，流行季节避免去人多或相对密闭的地方。有咳嗽、咽痛等呼吸道症状及时就诊，注意戴口罩；避免与人近距离接触。
3.严格隔离患者 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道。收治SARS的病区应设有无交叉的清洁区、半污染区和污染区；病房、办公室等均应通风良好。疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治。住院患者应戴口罩，不得随意离开病房。患者不设陪护，不得探视。病区中病房、办公室等各种建筑空间、地面及物体表面、患者用过的物品、诊疗用品以及患者的排泄物、分泌物均须严格按照要求分别进行充分有效的消毒。医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实做好个人防护工作。须戴12层面纱口罩或N95口罩，戴帽子和眼防护罩以及手套、鞋套等，穿好隔离衣，以期无体表暴露于空气中。接触过患者或被污染的物品后，应洗手。
4.实验室条件要求 必须在具备生物安全防护条件的实验室，才能开展SARS患者人体标本或病毒株的检测或研究工作，以防病毒泄漏。同时实验室研究人员必须采取足够的个人防护措施。
(三)保护易感人群
尚无效果肯定的预防药物可供选择。灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员及其他人员进入病区时，应注意做好个人防护工作。
本病是一种新的呼吸道传染病，2002年11月首先在我国广东省发现，其临床表现与其他非典型性肺炎相似，但传染性强，故将其命名为传染性非典型性肺炎。
【病原学】
SARS冠状病毒很可能是一种来源于动物的病毒，由于生态环境的变化、人类与动物接触的增加及病毒的适应性改变，跨越种系屏障而传染给人类，并实现了人与人之间的传播。在狸猫、果子狸、家猫等动物中发现了类似SARS-CoV的病毒。果子狸与SARS-CoV的传播密切相关，但果子狸很可能只是病毒的中间宿主。2005年在菊头蝠中分离出的SARS样冠状病毒与人类或果子狸中的SARS-CoV有88%~92%的同源性。最近的一项研究发现SARS病毒的全部基因组组分都可在云南携带SARS样病毒的菊头蝠中找到。据此推测，造成当年疫情的SARS冠状病毒的直接祖先可能通过这些蝙蝠SARS样冠状病毒的祖先株之间发生的一连串的重组事件而产生。蝙蝠很可能是SARS-CoV祖先株的自然储存宿主。
SARS-CoV的核苷酸序列与已知人类和动物冠状病毒序列的同源性差异较大，是一种新的冠状病毒，属于冠状病毒科(Coronaviridae)，但是否为冠状病毒属(Coronavirus)中的成员尚未定论。SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206-29736个核苷酸。基因组两侧为5'和3’端非编码区，中间为开放读码框架(ORF)，编码膜蛋白(M)、突起蛋白(S)、核衣壳蛋白(N)等结构蛋白和RNA依赖的RNA聚合酶等非结构蛋白。
SARS-CoV能在Vero细胞、狗肾细胞、人胚肾细胞、人胚肺细胞、人横纹肌肿瘤细胞等细胞系中培养繁殖。在Vero细胞中培养5天便可出现细胞病变，在细胞的粗面内质网和囊泡内、质膜表面、细胞外均可见病毒颗粒。电镜下病毒颗粒直径80-140nm，周围有鼓槌状冠状突起，突起之间的间隙较宽，病毒外形呈日冕状。将SARS病毒接种猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。
SARS冠状病毒的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天，尿液中至少1天，腹泻患者粪便中至少4天以上。在4℃培养中存活21天，-80℃保存稳定性佳。56℃90分钟或75℃30分钟可灭活病毒。SARS-CoV对乙醚、氯仿、甲醛和紫外线等敏感。
【流行病学】
(一)传染源
患者是主要传染源。急性期患者体内病毒含量高，且症状明显，如打喷嚏、咳嗽等，容易经呼吸道分泌物排出病毒。少数患者腹泻，排泄物含有病毒。部分重型患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强。个别患者可造成数十甚至上百人感染，被称为“超级传播者(super-spreader)"。
潜伏期患者传染性低或无传染性，作为传染源意义不大；康复患者无传染性；隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义，迄今尚无足够的资料佐证。本病未发现慢性患者。
有研究表明从果子狸、狸猫、貉等动物体内可分离出与SARS-CoV基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。
(二)传播途径
1.呼吸道传播 短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。急性期患者咽拭子、痰标本中可以检测到SARS-CoV。病毒存在于患者的呼吸道黏液或纤毛上皮脱落细胞里，当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，飞沫直接被易感者吸入而发生感染。飞沫在空气中停留的时间短，移动的距离约2m，故仅造成近距离传播。气溶胶传播是另一种方式，易感者吸入悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染。
2.消化道传播 患者粪便中可检出病毒RNA，通过消化道传播可能是另一个传播途径。
3.直接传播 通过直接接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或者间接接触被污染的物品，亦可导致感染。多个案例证实SARS可以通过实验室传播。实验室工作人员在处理或接触含SARS-CoV的标本时，未遵循严格的生物安全操作规程而感染。
4.其他 患者粪便中的病毒污染了建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能造成局部流行。虽然患者有短暂的病毒血症，但SARS通过血液传播尚有争议。
(三)人群易感性
人群普遍易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人少见。男女比例约为1：0.87。患者家庭成员和医务人员属高危人群。患病后可获得一定程度的免疫力，尚无再次发病的报告。
(四)流行特征
该病于2002年11月首先在我国广东省佛山市被发现，2003年1月底开始在广州流行，2-3月达高峰。随后蔓延到山西、北京、内蒙古、天津及河北等地。2003年2月下旬开始在我国香港流行，并迅速波及越南、加拿大、新加坡、我国台湾省等地。本次流行终止后，2003年8月原卫生部公布，我国24个省、直辖市、自治区共266个县、市有本病病例报告，全国5327例，死亡349例。全球约32个国家和地区出现疫情，全球累计8422例，死亡916例。医务人员发病1725例，约占20%。本次流行后在新加坡，我国台湾省、北京市出现实验室感染病例。2004年初广东省报告4例SARS散发病例。
该次流行发生于冬末春初，有明显的家庭和医院聚集发病现象。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密集的大都市，农村地区甚少发病。
【发病机制与病理】
发病机制尚不清楚。发病早期可出现病毒血症。病理解剖和电子显微镜发现SARS-CoV对肺组织细胞和淋巴细胞有直接的侵犯作用。临床上发现，患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+的T淋巴细胞均明显下降。另外临床上应用肾上腺皮质激素可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状。因此，免疫损伤可能是本病发病的主要原因。
肺部的病理改变最为突出，双肺明显肿胀，镜下可见弥漫性肺泡病变，肺水肿及透明膜形成。病程3周后可见肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。显微镜下还可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病理改变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。
【临床表现】
潜伏期1~16天，常见为3-5天。典型患者通常分为三期。
(一)早期
一般为病初的1~7天。起病急，以发热为首发症状，94.4%-100%的患者有发热，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状；部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；常无上呼吸道卡他症状。发病3~7天后出现下呼吸道症状，可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
(二)进展期
病情于10~14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸、胸闷，肺实变体征进一步加重，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发性感染。少数患者(10%-15%)出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而危及生命。
(三)恢复期
病程进人2-3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症改变的吸收和恢复较为缓慢，体温正常后仍需要2周左右才能完全吸收恢复正常。
轻型患者临床症状轻，病程短。重型患者病情重，进展快，易出现ARDS。儿童患者的病情较成人轻。孕妇患者，在妊娠的早期易导致流产，妊娠晚期孕妇的病死率增加。
老年患者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。
【实验室及其他检查】
(一)血常规
病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少。T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少，尤以CD4+亚群减低明显。疾病后期多能恢复正常。
(二)血液生化检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶等均有不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。
(三)血清学检查
常用酶联免疫吸附法(ELISA)和免疫荧光法(IFA)检测血清中的SARS-CoV抗体。这两种方法对IgG抗体检测的敏感性与特异性均超过90%，IFA法的特异性高于ELISA法。IgG抗体在起病后第1周检出率低或检测不到，第2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，且效价持续升高，在病后第6个月仍保持高滴度。IgM抗体发病1周出现，在急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失。另外，也可采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-CoV特异性抗原，可用于早期诊断，特异性与敏感性也超过90%。
以反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测患者呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中的SARS-CoV的RNA。
(四)分子生物学检测
(五)细胞培养分离病毒
将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到Vero细胞中进行培养，分离到病毒后用RT-PCR或免疫荧光法进行鉴定。
(六)影像学检查
绝大多数患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶改变，短期内病灶迅速增多，常累及单肺多叶或双肺。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空泡形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑本病的患者，1-2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查可见局灶性实变，毛玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变程度范围可与临床症状体征不相平行。
【并发症】
常见并发症包括肺部继发感染，肺间质改变，纵隔气肿、皮下气肿和气胸，胸膜病变，心肌病变，骨质缺血性改变等。
【诊断】
(一)流行病学资料
①与SARS患者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。
(二)症状与体征
起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
(三)实验室检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
(四)胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2天后应予复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。
(五)血清学检查
用IFA或ELISA法检测患者血清特异性抗体，特异性IgM抗体阳性，或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以上时，可作为确定诊断的依据。检测阴性结果，不能作为排除本病诊断的依据。
【鉴别诊断】
临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、肾综合征出血热、肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
【预后】
大部分患者经综合治疗后痊愈。少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫健委公布的资料，我国患者的病死率约为6.55%；根据WHO公布的材料，全球平均病死率为10.88%。重型患者、患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重型病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化。
【治疗】
该病目前还缺乏特异性治疗手段。以综合疗法为主，强调在疾病的整个治疗中，针对疾病发生的病理生理异常加以纠正，进行对症治疗，以促进疾病的恢复；在疾病早期可以采取适当的抗病毒治疗。治疗总原则为：早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似病例与临床诊断病例分开收治。重型患者治疗中要注意防治急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。做好护理工作和心理治疗在治疗中具有很重要的作用。
(一)监测病情变化
多数患者在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO₂或动脉血气分析、血象、胸片(早期复查间隔时间不超过2~3天)、心、肝、肾功能等。
(二)一般和对症治疗
1.卧床休息，避免劳累、用力。
2.咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。
3.发热超过38.5℃者，可给予物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，并酌情使用解热镇痛药。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。
4.有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。
5.加强营养支持、注意水电解质、酸碱平衡。
6.出现气促或PaO₂<70mmHg或SpO₂<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。
7.糖皮质激素的应用 有以下指征之一即可早期应用：①有严重中毒症状，高热3日不退；②48小时内肺部阴影进展超过50%；③有急性肺损伤或出现ARDS。
一般成人剂量相当于甲泼尼龙每天80-320mg，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。一般每3~5天减量1/3，通常静脉给药1-2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周。
应用激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出，损伤，防止和减轻后期的肺纤维化。建议采用半衰期短的激素。注意糖皮质激素的不良反应，可同时给予制酸剂与胃黏膜保护剂，应警惕继发感染。在SARS的治疗中，激素的应用没有绝对禁忌证，儿童慎用糖皮质激素；其他的相对禁忌证包括中度以上的糖尿病、重型高血压、活动性胃炎、十二指肠溃疡、精神病、癫痫以及处于妊娠期的患者。
8.预防和治疗继发细菌感染 主要用于治疗和控制继发细菌或真菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类等适当的抗感染药物。
9.早期抗病毒药物 目前尚无针对SARS-CoV的特异性抗病毒药物。早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物洛匹那韦及利托那韦等。利巴韦林的疗效仍不确切。
10.增强免疫功能的药物 重型患者可以试用免疫增强的药物，如胸腺肽、静脉用免疫球蛋白等。但是，疗效尚未肯定，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效和风险尚有待评估。
11.中药辅助 治疗本病属于中医学瘟疫、热病的范畴，治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。
(三)重型病例的处理
必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。
1.加强对患者的动态监护 包括对生命体征、出入液量、心电图及血糖的检测。有条件，尽可能收入重症监护病房。
2.使用无创正压机械通气(NPPV) 应用指征为：①呼吸频率>30次/分；②吸氧5L/min条件下，SpO₂<93%。禁忌证为：①有危及生命的情况，需要紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血；④气道分泌物多和排痰障碍；⑤不能配合NPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。
模式通常使用持续气道正压通气(CPAP)，压力水平一般为4-10cmH₂O；吸入氧流量一般为5-8L/min，维持血氧饱和度>93%，或压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般为4~10cmH₂O，吸气压力水平一般为10-20cmH₂O。NPPV应持续应用(包括睡眠时间)，暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。
3.若患者不耐受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。具体插管通气的指征为：①经无创通气治疗病情无改善，表现为SpO₂<93%，面罩氧浓度5L/min，肺部病灶仍增加；②不能耐受无创通气，明显气促；③中毒症状明显，病情急剧恶化。
使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护。谨慎处理呼吸机废气，吸痰、冲洗导管均应小心对待。
4.出现休克或MODS，予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭、消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率越高，2个或2个以上脏器衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。
【预防】
(一)管理传染源
1.疫情报告 2003年4月我国将SARS列入法定传染病管理范畴。2004年12月新《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。发现或怀疑本病时应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
2.隔离治疗 患者对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。同时具备下列3个条件方可考虑出院：①体温正常7天以上；②呼吸系统症状明显改善；③X线胸片有明显吸收。
3.隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14天。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触。
(二)切断传播途径
1.社区综合性预防 加强科普宣传，流行期间减少大型集会或活动，保持公共场所通风换气、空气流通；注意空气、水源、下水道系统的处理消毒。
2.保持良好的个人卫生习惯 不随地吐痰，流行季节避免去人多或相对密闭的地方。有咳嗽、咽痛等呼吸道症状及时就诊，注意戴口罩；避免与人近距离接触。
3.严格隔离患者 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道。收治SARS的病区应设有无交叉的清洁区、半污染区和污染区；病房、办公室等均应通风良好。疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治。住院患者应戴口罩，不得随意离开病房。患者不设陪护，不得探视。病区中病房、办公室等各种建筑空间、地面及物体表面、患者用过的物品、诊疗用品以及患者的排泄物、分泌物均须严格按照要求分别进行充分有效的消毒。医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实做好个人防护工作。须戴12层面纱口罩或N95口罩，戴帽子和眼防护罩以及手套、鞋套等，穿好隔离衣，以期无体表暴露于空气中。接触过患者或被污染的物品后，应洗手。
4.实验室条件要求 必须在具备生物安全防护条件的实验室，才能开展SARS患者人体标本或病毒株的检测或研究工作，以防病毒泄漏。同时实验室研究人员必须采取足够的个人防护措施。
(三)保护易感人群
尚无效果肯定的预防药物可供选择。灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员及其他人员进入病区时，应注意做好个人防护工作。
谢谢赞赏！