摘要
恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrubtyphus)，是由恙虫病东方体(Orientia tsut-sugamushi)引起的一种急性自然疫源型传染病。鼠类是主要的传染源...
恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrubtyphus)，是由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamushi)引起的一种急性自然疫源型传染病。鼠类是主要的传染源。本病通过恙螨幼虫(chigger)叮咬传播给人。临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周围血液白细胞数减少等为特征。
【病原学】
恙虫病东方体呈球形或球杆状，大小为(0.3-0.6)μm×(0.5-1.5)μm。专性细胞内寄生，在细胞质内靠近细胞核旁成堆排列。革兰染色呈阴性，但以吉姆萨染色显色较好，呈紫蓝色。恙虫病东方体呈二分裂方式进行繁殖，在原代鼠肾细胞、原代鸡胚细胞、HeLa细胞中生长良好，用鸡胚卵黄囊接种可分离本病病原体，亦可通过动物实验如小鼠腹腔内接种来分离病原体。
恙虫病东方体与变形杆菌OXk株有交叉免疫原性，临床上利用变形杆菌OXk的抗原与患者的血清进行凝集反应，有助于本病的诊断。
恙虫病东方体抵抗力弱，有自然失活、裂解倾向，不易保存，即使在液氮中亦仅存活1年左右。对各种消毒方法都很敏感，如在0.5%苯酚溶液中或加热至56℃，10分钟即死亡。能耐寒，-20℃可存活5周。对氯霉素、四环素类和红霉素类均极敏感，但能耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素。
【流行病学】
本病主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚多见。在我国，本病流行区包括广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省、自治区，以东南沿海地区为多发。
(一)传染源
鼠类是主要传染源。我国广东省的市镇以家鼠为主，而农村以社鼠、黄毛鼠为主。此外，兔、猪、猫和家禽等也能感染本病。人患本病后，虽然血液中也有恙虫病东方体，但被恙螨幼虫叮咬的可能性极小，故患者作为传染源的意义不大。
(二)传播途径
恙螨(mite)是本病的传播媒介，也是恙虫病东方体的原始贮存宿主。能传播本病的恙螨有数十种，在我国最主要的是地里纤恙螨和红纤恙螨。恙螨的生活周期包括卵、幼虫、蛹、稚虫和成虫5期，其中只有幼虫是寄生性，当人在疫区的草地上工作、活动或坐卧时，被带有病原体的幼虫叮咬而得病。
(三)人群易感性
人对本病普遍易感。从事野外劳动、较多接触丛林杂草的青壮年因暴露机会多而发病率较高。
(四)流行特征
本病一般为散发，但亦可发生流行。我国南北流行的季节有差异，南方省区多发生于夏、秋季，见于5-10月，以6-8月为高峰，与此期间降雨集中引起地面恙螨扩散有关。但北方省份多发于秋、冬季，发病以9~12月为多，10月为流行高峰，与恙螨及野鼠的密度增加有关。
【发病机制与病理】
病原体从恙螨幼虫叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害，继面直接或经淋巴系统进入血流，形成恙虫病东方体血症。恙虫病东方体死亡后所释放的毒素是引起全身毒血症状和多脏器病变的主要因素。
本病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿，形成小丘疹，继成小水疱，水疱中央坏死、出血，形成圆形或椭圆形的黑色痂皮，称为焦痂。痂皮脱落可呈溃疡。焦痂或溃疡附近的淋巴结显著肿大，并可伴全身淋巴结肿大。肝脾因充血及单核吞噬细胞增生而肿大，可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等。
【临床表现】
潜伏期4-21天，常为10~14天。一般无前驱症状，起病急骤，体温迅速上升，1~2天内达39~41℃，多呈弛张热型，亦可呈持续热型或不规则热型，持续1-3周。常伴有寒战，剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐等，体征可有颜面及颈胸部潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。病程进入第2周后，病情常加重，可出现神经系统、循环系统、呼吸系统的症状。少数患者可有广泛的出血现象，如鼻出血，胃肠道出血等。危重病例呈严重的多器官损害，出现心、肝、肾衰竭及循环衰竭，还可发生弥散性血管内凝血。第3周后，患者体温渐降至正常，症状减轻至消失，并逐渐康复。但如未及时得到有效的病原治疗，部分患者可病重死亡。
恙虫病具有一些特征性体征，对于诊断有重要价值，分述如下：
(一)焦痂与溃疡
焦痂与溃疡为本病之特征，对临床诊断最具意义。可见于70%以上的患者。焦痂呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2-15mm，多为4-10mm。其边缘突起，如堤围状，周围有红晕，如无继发感染，则不痛不痒，也无渗液。痂皮脱落后即成溃疡，其基底部为淡红色肉芽创面，起初常有血清样渗出液，而后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。多数患者仅有1个焦痂或溃疡，偶见2-3个，亦有多至11个的报道。焦痂可见于体表任何部位，但由于恙螨幼虫喜好叮咬人体湿润、气味较浓以及被压迫的部位，故焦痂多见于腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰背等处。患者发病时通常已有焦痂，因此体查时应细致，以免遗漏。
(二)淋巴结肿大
焦痂附近的局部淋巴结常明显肿大(可借此寻找焦痂)，大者如核桃，小者如蚕豆，可移动，常伴疼痛和压痛，不化脓，多见于腹股沟、腋下，耳后等处，消退较慢，在疾病的恢复期仍可扪及。全身表浅淋巴结常轻度肿大。
(三)皮疹
皮疹多出现于病程的第4-6天，少数病例可于发病时即出现，或迟至第14天才出现。发生率各地报道差别较大(35.34%~100%)，可能与就诊时病期不同及病情轻重程度不同有关。皮疹常为暗红色充血性斑丘疹，少数呈出血性，不痒，大小不一，直径为2-5mm，压之不退色，多散在分布于躯干和四肢，面部少见，手掌和脚底部更少，极少数可融合成麻疹样皮疹。皮疹持续3-7天后消退，不脱屑，可遗留少许色素沉着。有些患者于病程第7-10天可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。
(四)肝脾肿大
肝大占10%~30%，脾大占30%-50%，质软，表面平滑，可有轻微触痛。
【实验室及其他检查】
(一)血象
周围血白细胞数多减少或正常，重型患者或有并发症时可增多，分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多。
(二)血清学检查
1.变形杆菌 OX凝集试验(外斐反应)患者血清中的特异性抗体能与变形杆菌OXk抗原起凝集反应，为诊断提供依据。外斐反应最早可于发病第4日出现阳性，到病程第1周末约30%阳性，第2周末约为75%，第3周可达90%左右，效价自1：160-1：1280不等。第4周阳性率开始下降，至第8-9周多转为阴性。效价在1：160或以上有诊断意义。若在病程中隔周进行检查，如效价升高4倍以上，则诊断意义更大。本试验的特异性较低，其他疾病如钩端螺旋体病也可出现阳性。
2.补体结合试验 阳性率较高，特异性较强。补体结合抗体在体内的持续时间可达5年左右。最好选用当地流行株做抗原或采用多价抗原，这样可提高检测的阳性率。
3.免疫荧光试验 用间接免疫荧光试验检测血清中特异性抗体IgM或IgG，在病程的第1周末开始出现阳性，第2~3周末达高峰，2个月后效价逐渐下降，但可持续数年。
4.斑点免疫测定(dot immunoassay) 用于检测患者血清中的特异性IgM或IgG抗体，其中特异性IgM抗体的检测有早期诊断价值。该法敏感性高，特异性强，可区分各种血清型。
5.酶联免疫吸附试验(ELISA)与酶免疫测定(EIA) 可做各种血清型恙虫病东方体的特异性IgM或IgG抗体检测，敏感度和特异性与斑点免疫测定相仿，亦可用于血清分型，但操作更简便。
(三)病原学检查
1.病原体分离可采用动物实验、鸡胚卵黄囊接种或HeLa细胞培养等方法分离恙虫病东方体。2.分子生物学检查采用聚合酶链反应(PCR)技术可检测细胞、血液等标本中的恙虫病东方体基因，具有敏感度高、特异性强的特点，对于本病诊断及血清型的鉴定有一定价值。
【并发症】
较常见的并发症是中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾衰竭等。
【诊断】
(一)流行病学资料
发病前3周内是否到过恙虫病流行区，在流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧等。
(二)临床表现
起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。对怀疑患本病的患者应仔细寻找焦痂或溃疡，它多位于肿大、压痛的淋巴结附近。
(三)实验室及其他检查
《恙虫病预防控制技术指南(试行)》规定，外斐反应凝集效价≥1：160有辅助诊断价值。检测患者血清特异性抗体IgM具早期诊断价值，PCR技术可检测细胞、血液标本中的恙虫病东方体DNA。小白鼠腹腔接种可培养并分离病原体。
【鉴别诊断】
本病主要与钩端螺旋体病、斑疹伤寒、伤寒进行鉴别，其他如流行性感冒、疟疾、败血症、登革热和肾综合征出血热等均应注意鉴别。
【预后】
若能早期诊断及进行有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好。应用有效抗生素治疗后病死率为1%~5%。死亡病例多发生于病程第3周后，因多器官功能衰竭、肺或消化道大出血而死亡。
【治疗】
(一)一般治疗
宜卧床休息，进食易于消化的食物，加强护理，注意口腔卫生，定时翻身。重症患者应加强观察，及时发现各种并发症和合并症，采取适当的治疗措施。高热可用冰敷、乙醇拭浴等物理降温，酌情使用解热药物，但慎用大量发汗的解热药。烦躁不安时可适量应用镇静药物。重症患者可给予糖皮质激素，以减轻毒血症状。
(二)病原治疗
多西环素有特效，每日0.2g，连服5-7天。氯霉素(chloramphenicol)、四环素和红霉素对本病有良好疗效，用药后大多在1-3天内退热。氯霉素剂量，成人2g/d，儿童25-40mg/(kg.d)，分4次服，口服困难者可静脉滴注给药。热退后剂量减半，再用7-10天，以防复发。四环素的剂量与氯霉素相同，但四环素对儿童的不良反应较多，宜慎用。红霉素的成人剂量为1g/d。
此外，罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、诺氟沙星(norfloxacin)，甲氧苄啶(TMP)等，对本病亦有疗效。然而，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素对本病无治疗作用。少数患者可出现复发，用相同的抗生素治疗同样有效。
【预防】
(一)控制传染源
主要是灭鼠。应采取综合措施，用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合。常用的灭鼠药物有磷化锌、安妥和敌鼠等。患者不必隔离，接触者不检疫。
(二)切断传播途径
关键是避免恙螨幼虫叮咬。不要在草地上坐卧，在野外工作活动时，必须扎紧衣袖口和裤脚口，并可涂上防虫剂，如邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。此外，应改善环境卫生，除杂草，消除恙螨滋生地，或在丛林草地喷洒杀虫剂消灭恙螨。
(三)保护易感人群
目前恙虫病疫苗尚处于实验研究阶段。
【病原学】
恙虫病东方体呈球形或球杆状，大小为(0.3-0.6)μm×(0.5-1.5)μm。专性细胞内寄生，在细胞质内靠近细胞核旁成堆排列。革兰染色呈阴性，但以吉姆萨染色显色较好，呈紫蓝色。恙虫病东方体呈二分裂方式进行繁殖，在原代鼠肾细胞、原代鸡胚细胞、HeLa细胞中生长良好，用鸡胚卵黄囊接种可分离本病病原体，亦可通过动物实验如小鼠腹腔内接种来分离病原体。
恙虫病东方体与变形杆菌OXk株有交叉免疫原性，临床上利用变形杆菌OXk的抗原与患者的血清进行凝集反应，有助于本病的诊断。
恙虫病东方体抵抗力弱，有自然失活、裂解倾向，不易保存，即使在液氮中亦仅存活1年左右。对各种消毒方法都很敏感，如在0.5%苯酚溶液中或加热至56℃，10分钟即死亡。能耐寒，-20℃可存活5周。对氯霉素、四环素类和红霉素类均极敏感，但能耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素。
【流行病学】
本病主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚多见。在我国，本病流行区包括广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省、自治区，以东南沿海地区为多发。
(一)传染源
鼠类是主要传染源。我国广东省的市镇以家鼠为主，而农村以社鼠、黄毛鼠为主。此外，兔、猪、猫和家禽等也能感染本病。人患本病后，虽然血液中也有恙虫病东方体，但被恙螨幼虫叮咬的可能性极小，故患者作为传染源的意义不大。
(二)传播途径
恙螨(mite)是本病的传播媒介，也是恙虫病东方体的原始贮存宿主。能传播本病的恙螨有数十种，在我国最主要的是地里纤恙螨和红纤恙螨。恙螨的生活周期包括卵、幼虫、蛹、稚虫和成虫5期，其中只有幼虫是寄生性，当人在疫区的草地上工作、活动或坐卧时，被带有病原体的幼虫叮咬而得病。
(三)人群易感性
人对本病普遍易感。从事野外劳动、较多接触丛林杂草的青壮年因暴露机会多而发病率较高。
(四)流行特征
本病一般为散发，但亦可发生流行。我国南北流行的季节有差异，南方省区多发生于夏、秋季，见于5-10月，以6-8月为高峰，与此期间降雨集中引起地面恙螨扩散有关。但北方省份多发于秋、冬季，发病以9~12月为多，10月为流行高峰，与恙螨及野鼠的密度增加有关。
【发病机制与病理】
病原体从恙螨幼虫叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害，继面直接或经淋巴系统进入血流，形成恙虫病东方体血症。恙虫病东方体死亡后所释放的毒素是引起全身毒血症状和多脏器病变的主要因素。
本病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿，形成小丘疹，继成小水疱，水疱中央坏死、出血，形成圆形或椭圆形的黑色痂皮，称为焦痂。痂皮脱落可呈溃疡。焦痂或溃疡附近的淋巴结显著肿大，并可伴全身淋巴结肿大。肝脾因充血及单核吞噬细胞增生而肿大，可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等。
【临床表现】
潜伏期4-21天，常为10~14天。一般无前驱症状，起病急骤，体温迅速上升，1~2天内达39~41℃，多呈弛张热型，亦可呈持续热型或不规则热型，持续1-3周。常伴有寒战，剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐等，体征可有颜面及颈胸部潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。病程进入第2周后，病情常加重，可出现神经系统、循环系统、呼吸系统的症状。少数患者可有广泛的出血现象，如鼻出血，胃肠道出血等。危重病例呈严重的多器官损害，出现心、肝、肾衰竭及循环衰竭，还可发生弥散性血管内凝血。第3周后，患者体温渐降至正常，症状减轻至消失，并逐渐康复。但如未及时得到有效的病原治疗，部分患者可病重死亡。
恙虫病具有一些特征性体征，对于诊断有重要价值，分述如下：
(一)焦痂与溃疡
焦痂与溃疡为本病之特征，对临床诊断最具意义。可见于70%以上的患者。焦痂呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2-15mm，多为4-10mm。其边缘突起，如堤围状，周围有红晕，如无继发感染，则不痛不痒，也无渗液。痂皮脱落后即成溃疡，其基底部为淡红色肉芽创面，起初常有血清样渗出液，而后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。多数患者仅有1个焦痂或溃疡，偶见2-3个，亦有多至11个的报道。焦痂可见于体表任何部位，但由于恙螨幼虫喜好叮咬人体湿润、气味较浓以及被压迫的部位，故焦痂多见于腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰背等处。患者发病时通常已有焦痂，因此体查时应细致，以免遗漏。
(二)淋巴结肿大
焦痂附近的局部淋巴结常明显肿大(可借此寻找焦痂)，大者如核桃，小者如蚕豆，可移动，常伴疼痛和压痛，不化脓，多见于腹股沟、腋下，耳后等处，消退较慢，在疾病的恢复期仍可扪及。全身表浅淋巴结常轻度肿大。
(三)皮疹
皮疹多出现于病程的第4-6天，少数病例可于发病时即出现，或迟至第14天才出现。发生率各地报道差别较大(35.34%~100%)，可能与就诊时病期不同及病情轻重程度不同有关。皮疹常为暗红色充血性斑丘疹，少数呈出血性，不痒，大小不一，直径为2-5mm，压之不退色，多散在分布于躯干和四肢，面部少见，手掌和脚底部更少，极少数可融合成麻疹样皮疹。皮疹持续3-7天后消退，不脱屑，可遗留少许色素沉着。有些患者于病程第7-10天可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。
(四)肝脾肿大
肝大占10%~30%，脾大占30%-50%，质软，表面平滑，可有轻微触痛。
【实验室及其他检查】
(一)血象
周围血白细胞数多减少或正常，重型患者或有并发症时可增多，分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多。
(二)血清学检查
1.变形杆菌 OX凝集试验(外斐反应)患者血清中的特异性抗体能与变形杆菌OXk抗原起凝集反应，为诊断提供依据。外斐反应最早可于发病第4日出现阳性，到病程第1周末约30%阳性，第2周末约为75%，第3周可达90%左右，效价自1：160-1：1280不等。第4周阳性率开始下降，至第8-9周多转为阴性。效价在1：160或以上有诊断意义。若在病程中隔周进行检查，如效价升高4倍以上，则诊断意义更大。本试验的特异性较低，其他疾病如钩端螺旋体病也可出现阳性。
2.补体结合试验 阳性率较高，特异性较强。补体结合抗体在体内的持续时间可达5年左右。最好选用当地流行株做抗原或采用多价抗原，这样可提高检测的阳性率。
3.免疫荧光试验 用间接免疫荧光试验检测血清中特异性抗体IgM或IgG，在病程的第1周末开始出现阳性，第2~3周末达高峰，2个月后效价逐渐下降，但可持续数年。
4.斑点免疫测定(dot immunoassay) 用于检测患者血清中的特异性IgM或IgG抗体，其中特异性IgM抗体的检测有早期诊断价值。该法敏感性高，特异性强，可区分各种血清型。
5.酶联免疫吸附试验(ELISA)与酶免疫测定(EIA) 可做各种血清型恙虫病东方体的特异性IgM或IgG抗体检测，敏感度和特异性与斑点免疫测定相仿，亦可用于血清分型，但操作更简便。
(三)病原学检查
1.病原体分离可采用动物实验、鸡胚卵黄囊接种或HeLa细胞培养等方法分离恙虫病东方体。2.分子生物学检查采用聚合酶链反应(PCR)技术可检测细胞、血液等标本中的恙虫病东方体基因，具有敏感度高、特异性强的特点，对于本病诊断及血清型的鉴定有一定价值。
【并发症】
较常见的并发症是中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾衰竭等。
【诊断】
(一)流行病学资料
发病前3周内是否到过恙虫病流行区，在流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧等。
(二)临床表现
起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。对怀疑患本病的患者应仔细寻找焦痂或溃疡，它多位于肿大、压痛的淋巴结附近。
(三)实验室及其他检查
《恙虫病预防控制技术指南(试行)》规定，外斐反应凝集效价≥1：160有辅助诊断价值。检测患者血清特异性抗体IgM具早期诊断价值，PCR技术可检测细胞、血液标本中的恙虫病东方体DNA。小白鼠腹腔接种可培养并分离病原体。
【鉴别诊断】
本病主要与钩端螺旋体病、斑疹伤寒、伤寒进行鉴别，其他如流行性感冒、疟疾、败血症、登革热和肾综合征出血热等均应注意鉴别。
【预后】
若能早期诊断及进行有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好。应用有效抗生素治疗后病死率为1%~5%。死亡病例多发生于病程第3周后，因多器官功能衰竭、肺或消化道大出血而死亡。
【治疗】
(一)一般治疗
宜卧床休息，进食易于消化的食物，加强护理，注意口腔卫生，定时翻身。重症患者应加强观察，及时发现各种并发症和合并症，采取适当的治疗措施。高热可用冰敷、乙醇拭浴等物理降温，酌情使用解热药物，但慎用大量发汗的解热药。烦躁不安时可适量应用镇静药物。重症患者可给予糖皮质激素，以减轻毒血症状。
(二)病原治疗
多西环素有特效，每日0.2g，连服5-7天。氯霉素(chloramphenicol)、四环素和红霉素对本病有良好疗效，用药后大多在1-3天内退热。氯霉素剂量，成人2g/d，儿童25-40mg/(kg.d)，分4次服，口服困难者可静脉滴注给药。热退后剂量减半，再用7-10天，以防复发。四环素的剂量与氯霉素相同，但四环素对儿童的不良反应较多，宜慎用。红霉素的成人剂量为1g/d。
此外，罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、诺氟沙星(norfloxacin)，甲氧苄啶(TMP)等，对本病亦有疗效。然而，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素对本病无治疗作用。少数患者可出现复发，用相同的抗生素治疗同样有效。
【预防】
(一)控制传染源
主要是灭鼠。应采取综合措施，用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合。常用的灭鼠药物有磷化锌、安妥和敌鼠等。患者不必隔离，接触者不检疫。
(二)切断传播途径
关键是避免恙螨幼虫叮咬。不要在草地上坐卧，在野外工作活动时，必须扎紧衣袖口和裤脚口，并可涂上防虫剂，如邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。此外，应改善环境卫生，除杂草，消除恙螨滋生地，或在丛林草地喷洒杀虫剂消灭恙螨。
(三)保护易感人群
目前恙虫病疫苗尚处于实验研究阶段。
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