摘要
一、伤寒
伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的一种急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰皮疹、肝脾肿大和白细胞...
一、伤寒
伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的一种急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰皮疹、肝脾肿大和白细胞少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。
【病原学】
伤寒杆菌属沙门菌属D组，革兰染色阴性，在(0.6~1)μmx(2-3)μm之间。伤寒杆菌于普通培养基中即可生长，但于含胆汁的培养基中则生长更好。伤寒杆菌具有脂多糖(lipopolysaccharide)、菌体抗原(0抗原)和鞭毛抗原(flagellar，H抗原)，可刺激机体产生特异性、非保护性IgM和IgG抗体。此外，该菌还有多糖毒力抗原(Vi抗原)，Vi抗原的抗原性较弱，当伤寒杆菌从人体中清除，Vi抗体也随着消失。伤寒杆菌不产生外毒素，其菌体裂解所释放的内毒素在发病机制中起重要作用。
【流行病学】
(一)传染源
带菌者或患者为伤寒的唯一传染源。带菌者有以下几种情形：①潜伏期带菌者，即伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌；②暂时带菌者，即恢复期仍然排菌但在3个月内停止者；③慢性带菌者，即恢复期排菌超过3个月者。原先有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排出细菌，是伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程2-4周排菌量最大，每克粪便含菌量可达数十亿个，传染性强。而轻型患者由于难以被及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能性大，具有重要的流行病学意义。
(二)传播途径
伤寒杆菌通过粪-口途径传播。水源被污染是本病最重要的传播途径，常可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒散发流行的传播途径；苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。
(三)人群易感性
未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体，均属易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。
(四)流行特征
伤寒主要在亚洲和非洲地区饮水卫生条件较差的地区暴发或流行。在发达国家，伤寒的发病率维持在低水平。近10年来，我国伤寒、副伤寒整体发病水平呈下降趋势，但2004-2014年平均每年报告10起暴发疫情。伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。发病以学龄期儿童和青年多见。
【发病机制与病理】
人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于所摄入细菌的数量、致病性以及宿主的防御能力。例如，当胃酸的pH小于2时伤寒杆菌很快被杀灭。伤寒杆菌摄入量达10⁵以上才能引起发病，超过10⁷或更多时将引起伤寒的典型疾病经过。而非特异性防御机制异常，如胃内胃酸减少和原先有幽门螺旋杆菌感染等有利于伤寒杆菌的定位和繁殖，此时引起发病的伤寒杆菌数量也相应降低。临床观察提示被激活的巨噬细胞对伤寒杆菌的细胞内杀伤机制起重要作用，巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为“伤寒细胞”(typhoid cell)。伤寒细胞聚集成团，形成小结节，称为“伤寒小结”(typhoid nodule)或“伤寒肉芽肿”(typhoid granuloma)，具有病理诊断意义。
未被胃酸杀灭的部分伤寒杆菌将到达回肠下段，穿过黏膜上皮屏障，侵入回肠集合淋巴结(Peyer’s patches)的单核-吞噬细胞内繁殖形成初发病灶；进一步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进人血液循环，形成第一次菌血症。此时，临床上处于潜伏期。伤寒杆菌被单核-巨噬细胞系统吞噬、繁殖后再次进入血液循环，形成第二次菌血症。伤寒杆菌向肝、脾、胆、骨髓、肾和皮肤等器官组织播散，肠壁淋巴结出现髓样肿胀、增生、坏死，临床上处于初期和极期(相当于病程第1-3周)。在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，一部分随粪便排出体外，一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁淋巴结，使原先致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应，可引起溃疡形成，临床上处于缓解期(相当于病程第3-4周)。在极期和缓解期，当坏死或溃疡的病变累及血管时，可引起肠出血(intestinal bleeding)；当溃疡侵犯小肠的肌层和浆膜层时，可引起肠穿孔(enteric perforation)。随着机体免疫力的增强，伤寒杆菌在血液和各个脏器中被清除，肠壁溃疡愈合，临床上处于恢复期。
伤寒杆菌释放脂多糖内毒素可激活单核-吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克和白细胞减少等表现。
【临床表现】
潜伏期长短与伤寒杆菌的感染量以及机体的免疫状态有关，波动范围为3~60天，通常为7~14天。
(一)典型伤寒的临床表现
1.初期 为病程的第1周。起病缓慢，最早出现的症状是发热，发热前可伴有畏寒，寒战少见；热度呈阶梯形上升，在3-7天后逐步到达高峰，可达39-40℃。还可伴有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减退、恶心、呕吐胃内容物、腹痛、轻度腹泻或便秘等表现。右下腹可有轻压痛。部分患者此时已能扪及增大的肝脏和脾脏。
2.极期 为病程的第2-3周。出现伤寒特征性的临床表现。
(1)持续发热：体温上升到达高热以后，多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上。
(2)神经系统中毒症状：由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎的表现)甚至昏迷。儿童可出现抽搐。
(3)相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉不明显。
(4)玫瑰疹：大约一半以上的患者，在病程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹(rose spots)。直径2~4mm，压之退色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2-4天内变暗淡、消失，可分批出现。有时可变成压之不退色的小出血点。
(5)消化系统症状：大约半数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或呈弥漫性。便秘多见。仅有10%左右的患者出现腹泻，多为水样便。右下腹可有深压痛。
(6)肝脾肿大：大多数患者有轻度的肝脾肿大。
3.缓解期 为病程的第4周。体温逐步下降，神经、消化系统症状减轻。应注意的是，由于本期小肠病理改变仍处于溃疡期，还有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。
4.恢复期 为病程的第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾恢复正常。
由于多数患者能得到及时诊断和有效的抗菌治疗，或在病初患者使用抗生素，所以，目前具典型表现患者较少见。
(二)其他类型
根据不同的发病年龄，机体免疫状态，是否存在基础疾病，所感染伤寒杆菌的数量和毒力以及使用有效抗菌药物的早晚等因素，除典型伤寒之外，还有以下各种临床类型。
1.轻型 全身毒血症状轻，病程短，1-2周可恢复健康。多见于儿童或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预防的患者。由于临床特征不典型，容易出现漏诊或误诊。
2.暴发型 急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。
3.迁延型 起病初期的表现与典型伤寒相似，但发热可持续5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显。常见于原先有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。
4.逍遥型 起病初期症状不明显，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
(三)特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点
1.小儿伤寒 年龄越小临床表现越不典型。一般起病比较急，呕吐和腹泻等胃肠症状明显，热型不规则，便秘较少。多数患儿无相对缓脉，玫瑰疹较少见，肝脾肿大明显。外周白细胞计数可不减少。容易并发支气管炎或肺炎，肠出血和肠穿孔少见。
2.老年伤寒 发热通常不高，多汗时容易出现虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高。
3.再燃 部分患者于缓解期，体温还没有下降到正常时，又重新升高，持续5-7天后退热，称为再燃。此时血培养可再次出现阳性，可能与伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。
4.复发 10%-20%用氯霉素治疗的患者在退热后1-3周临床症状再度出现，称为复发。此时血培养可再获阳性结果，与病灶内的细菌未被完全清除，重新侵入血流有关。少数患者可有2次以上的复发。
【实验室及其他检查】
(一)常规检查
1.外周血象 白细胞计数一般在(3-5)x10⁹/L之间，中性粒细胞减少，可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后逐渐回升到正常，复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降，应警惕出现溶血尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。
2.尿常规 从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。
3.粪便常规 腹泻患者粪便可见少许白细胞。并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便。
(二)细菌学检查
1.血培养 病程第1-2周阳性率最高，可达80%-90%，第2周后逐步下降，第3周末50%左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。
2.骨髓培养 在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的单核吞噬细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%~95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，骨髓培养更有助于诊断。
3.粪便培养 病程第2周起阳性率逐渐增加，第3~4周阳性最高，可达75%。
4.尿培养 初期多为阴性，病程第3-4周的阳性率仅为25%左右。
5.其他十二指肠引流液培养 有助于带菌者的诊断，但操作不便，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时亦可进行。
(三)血清学检查
肥达试验(Widal test)，其原理是采用伤寒杆菌菌体抗原(O)，鞭毛抗原(H)、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4~5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。评价结果时，应注意以下特点：
1.伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，当O抗体效价在1:80以上，H抗体效价在1:160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。
2.伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有部分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体，所以，O抗体升高只能支持沙门菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。
3.伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种杆菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下，当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。
4.伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3-6个月后消失。而H抗体明显升高可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。因此，单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大。
5.试验必须动态观察，一般5-7天复查1次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高。
6.伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交叉反应。
7.少数伤寒、副伤寒患者肥达试验效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达试验阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中出现肥达试验阳性，也不能因此而误诊为伤寒。
8.伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。但是，带菌者常有高水平的Vi抗体，并且持久存在，对慢性带菌者的调查有一定意义，效价大于1:40时有诊断参考价值。
【并发症和后遗症】
(一)肠出血
为常见的严重并发症。多出现在病程第2-3周，发生率2%-15%。成人比小儿多见，常有饮食不当、活动过多，腹泻以及排便用力过度等诱发因素。大量出血时，常表现为体温突然下降，头晕、口渴、恶心和烦躁不安等症状；体检可发现患者有面色苍白、手足冰冷、呼吸急促，脉搏细速、血压下降等休克体征。
(二)肠穿孔
为最严重的并发症。发生率1%~4%。常发生于病程第2-3周，穿孔部位多发生在回肠末段，成人比小儿多见。穿孔可发生在经过病原治疗，患者的病情明显好转的数天内。穿孔前可有腹胀、腹泻或肠出血等前兆。临床表现为右下腹突然疼痛，伴恶心、呕吐，以及四肢冰冷、呼吸急促、脉搏细速、体温和血压下降等休克表现(休克期)。经过1-2小时后，腹痛和休克症状可暂时缓解(平静期)。但是，不久体温迅速上升，腹痛持续存在并加剧；出现腹胀，腹壁紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性等腹膜炎体征；白细胞较原先升高，腹部X线检查可发现膈下有游离气体(腹膜炎期)。
(三)中毒性肝炎
常发生在病程第1-3周。发生率为10%~50%。体检可发现肝大和压痛。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻至中度升高，仅有部分患者血清胆红素轻度升高，发生肝功能衰竭少见。
(四)中毒性心肌炎
常出现在病程第2-3周。患者有严重的毒血症状，主要表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝、心律失常。心肌酶谱异常。心电图检查可出现P-R间期延长，ST段下降或平坦、T波改变等异常。
(五)其他并发症支气管炎及肺炎
包括支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎等。
【诊断】
(一)流行病学特点
当地的伤寒疫情，是否有过伤寒史，最近是否与伤寒患者有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。
(二)临床症状及体征
持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。
(三)实验室依据
血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达试验阳性有辅助诊断意义。
【鉴别诊断】
伤寒病程第1周临床症状缺乏特征性，需与其他急性发热性疾病相鉴别：
(一)病毒性上呼吸道感染
患者有高热、头痛、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大，病程不超过1-2周等临床特点与伤寒相鉴别。
(二)细菌性痢疾
患者有发热、腹痛、腹泻等表现与伤寒相似。可借助患者腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，粪便可培养到痢疾杆菌等临床特点与伤寒相鉴别。
(三)疟疾
患者有发热、肝脾肿大、白细胞减少与伤寒相似。可借助患者寒战明显、体温每天波动范围较大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫等临床特点与伤寒相鉴别。伤寒病程1~2周以后，临床特征逐渐得以表现，需要与以下长期发热性疾病进行鉴别。
(四)革兰阴性杆菌败血症
患者高热、肝脾肿大、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者可有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶存在，寒战明显，弛张热多见，常有皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到相应的致病菌等临床特点与伤寒相鉴别。
(五)血行播散性结核病
患者有长期发热、白细胞降低与伤寒相似。可借助患者常有结核病史或结核患者接触史，发热不规则、伴有盗汗，X线胸部照片或CT可见粟粒性结核病灶等临床特点与伤寒相鉴别。
【预后】
伤寒的病死率在抗菌药物问世之前大约为12%，使用氯霉素治疗之后下降至4%左右。尽管在发展中国家已有抗菌药物供应，仍然有病死率超过10%的报道，伤寒住院患者的病死率在巴基斯坦、越南大约为2%，而巴布亚新几内亚和印度尼西亚则高达30%-50%。相反，发达国家病死率已下降至1%以下。
【治疗】
(一)一般治疗
1.消毒和隔离 患者入院以后应按照肠道传染病常规进行消毒隔离。临床症状消失后，每隔5~7天送粪便进行伤寒杆菌培养，连续2次阴性才可解除隔离。
2.休息 发热期患者应卧床休息，退热后2~3天可在床上稍坐，退热后1周才由轻度活动逐渐过渡至正常活动量。
3.护理 观察体温、脉搏、血压和粪便性状等变化。注意口腔和皮肤清洁，定期更换体位，预防压疮和肺部感染。
4.饮食 发热期应给予流质或无渣半流饮食，少量多餐。退热后饮食仍应从稀粥、软质饮食逐渐过渡，退热后2周才能恢复正常饮食。饮食的质量应包括足量的碳水化合物、蛋白质和各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。过早进食多渣、坚硬或容易产气的食物有诱发肠出血和肠穿孔的危险。
(二)对症治疗
1.降温措施 高热时可进行物理降温，使用冰袋冷敷和(或)25%-30%乙醇四肢擦浴。发汗退热药，如阿司匹林有时可引起低血压，以慎用为宜。
2.便秘 可使用生理盐水300~500ml低压灌肠。无效时可改用50%甘油60ml或液体石蜡100ml灌肠。禁用高压灌肠和泻剂。
3.腹胀 饮食应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气。禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。
4.腹泻 应选择低糖低脂肪的食物。酌情给予小檗碱(黄连素)0.3g，口服，每天3次，一般不使用鸦片制剂，以免引起肠蠕动减弱，产生腹中积气。
5.肾上腺皮质激素 仅适用于出现谵妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者，应在有效足量的抗菌药物配合下使用，可降低病死率。可选择地塞米松(dexamethasone)，5mg静脉滴注，每天1次。或者氢化可的松(hydrocortisone)，50-100mg静脉滴注，每天1次。疗程一般3天。使用肾上腺皮质激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征，在观察病情变化时应给予重视。
(三)病原治疗
自1948年以来，氯霉素治疗伤寒已有50余年的历史，曾被作为治疗伤寒的首选药物。20世纪50年代已发现耐氯霉素的伤寒菌株；有些伤寒菌株则呈现多重耐药性。因此，氯霉素、氨苄西林和复方磺胺甲噁唑仅用于敏感菌株的治疗。
第三代喹诺酮类药物具有口服吸收良好，在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，能渗透进入细胞内作用于细菌DNA旋转酶影响DNA合成发挥杀菌的药效，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株均有良好的抗菌活性等优点。故此，20世纪90年代后，国内外许多报道推荐第三代喹诺酮类药物为治疗伤寒的首选药物。但随着第三代喹诺酮类药物的广泛应用，已报道伤寒菌株对第三代喹诺酮类药物出现耐药，耐药机制与伤寒杆菌DNA螺旋酶(gyrase enzyme)83和87位发生点突变有关。相反，在一些地区由于近年减少对氨苄西林，庆大霉素和复方磺胺甲噁唑等抗菌药物的应用，伤寒杆菌对这些抗菌药物的敏感性有所恢复。
第三代头孢菌素的抗菌活性强，对伤寒杆菌的最小抑菌浓度多≤0.25μg/ml，而且胆汁浓度高，不良反应少。尽管有报道称第三代头孢菌素治疗伤寒的退热时间比第三代喹诺酮类药物稍长，但是，在治疗氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株中都能获得满意的疗效，治愈率达90%以上，复发率低于5%。
据国内监测数据显示，2005-2014年沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率无规律性改变，在所检测抗菌药物中对氨苄西林耐药率最高，为33.3%-64.8%，对头孢哌酮-舒巴坦，环丙沙星耐药率低，分别为0~5.3%，2.4%~14.3%。因此，在没有药物敏感性试验结果之前，伤寒经验治疗的首选药物仍推荐使用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇伤寒患者宜首先应用第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗效，尽快取得药物敏感性试验的结果，以便决定是否需要进行治疗方案的调整。
1.第三代喹诺酮类药物
(1)左旋氧氟沙星(levofloxacin)：每次0.2~0.4g，口服2~3次；疗程14天。
(2)氧氟沙星(ofloxacin)：每次0.2g，口服3次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每天2次，症状控制后改为口服，疗程14天。
(3)环丙沙星(ciprofloxacin)：每次0.5g，口服2次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每天2次，症状控制后改为口服，疗程14天。
其他第三代喹诺酮类药物有培氟沙星(pefloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和司氟沙星(sparfloxacin)等均有令人满意的临床疗效。
2.第三代头孢菌素
(1)头孢噻肟(cefotaxime)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(2)头孢哌酮(cefoperazone)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(3)头孢他啶(ceftazidime，头孢噻甲羧肟)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(4)头孢曲松(ceftriaxone)：每次1-2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(四)带菌者的治疗
根据药敏试验选择治疗药物，一般可选择：氧氟沙星、左氧氟沙星或环丙沙星：氧氟沙星，每次0.2g，口服，每天2次；左氧氟沙星每次0.5g，每天1次；或者环丙沙星，每次0.5g，口服，每天2次，疗程4~6天。
(五)复发治疗
根据药物敏感试验选择抗菌药物，用足剂量和疗程。
(六)并发症的治疗
1.肠出血 ①绝对卧床休息，密切监测血压和粪便出血量。②暂时禁食。③如果患者烦躁不安，应给地西泮(安定)，每次10mg，肌内注射，必要时隔6-8小时可重复1次；或者苯巴比妥(phenobarbitalum)，每次0.1g，肌内注射，必要时隔4-6小时可重复1次。④补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。⑤止血药，维生素K1(vitamin K1)每次10mg，静脉滴注，每天2次。卡巴克络(adrenosem，安络血)，每次10mg，肌内注射，每天2次。酚磺乙胺(dicynone，止血敏)，0.5g/次，静脉滴注，每天2次。⑥按照出血情况，必要时给予输血。⑦内科止血治疗无效，应考虑手术治疗。
2.肠穿孔 ①局限性穿孔者应给予禁食，使用胃管进行胃肠减压；除了对原发病给予有效的抗菌药物治疗之外，应加强控制腹膜炎症，如联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素或碳青霉烯类等抗菌药物。警惕感染性休克的发生；②肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术治疗，同时加用足量有效的抗菌药物控制腹膜炎。
3.中毒性心肌炎 ①严格卧床休息；②保护心肌药物：高渗葡萄糖、维生素B、三磷酸腺苷和1，6-二磷酸果糖等；③必要时加用肾上腺皮质激素；④如果出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。
4.溶血性尿毒综合征 ①足量有效的抗菌药物控制伤寒杆菌的原发感染；②肾上腺皮质激素，如地塞米松或泼尼松龙；③输血，碱化尿液；④小剂量肝素或(和)低分子右旋糖酐进行抗凝；⑤必要时进行血液透析，促进肾功能的恢复。
5.肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC 采取相应的内科治疗措施进行治疗。
【预防】
(一)管理传染源
患者应按肠道传染病隔离。体温正常后的第15天才解除隔离。如果有条件，症状消失后5天和10天各做尿、粪便培养，连续2次阴性，才能解除隔离。慢性携带者应调离饮食业，并给予治疗。接触者医学观察15天。
(二)切断传播途径
应做好水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作。要避免饮用生水，避免进食未煮熟的肉类食品，进食水果前应洗净或削皮。
(三)保护易感人群
对易感人群进行伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种，皮下注射3次，间隔7~10天，各0.5ml、1.0ml、1.0ml；免疫期为1年。每年可加强1次，1.0ml，皮下注射。伤寒Ty21a活疫苗，第1、3、5和7天各口服1个胶囊。以上疫苗仅有部分免疫保护作用。因此，已经进行免疫预防的个体，仍然需要注意饮食卫生。
二、副伤寒
副伤寒(paratyphoid fever)是副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病。副伤寒的临床疾病过程和处理措施与伤寒大致相同，以下为副伤寒与伤寒不同的临床特点：
(一)副伤寒甲、乙
副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈世界性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙患者肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。潜伏期比较短，2~15天，一般为8~10天。起病常有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，2~3天后减轻，接着体温升高，出现伤寒样症状。体温波动比较大，稽留热少见，热程短，副伤寒甲大约3周，副伤寒乙2周左右。皮疹出现比较早，稍大、颜色较深，量稍多可遍布全身。副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低。
(二)副伤寒丙
可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1~3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。
副伤寒甲、乙、丙的治疗与伤寒相同，当副伤寒丙出现脓肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗。
伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的一种急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰皮疹、肝脾肿大和白细胞少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。
【病原学】
伤寒杆菌属沙门菌属D组，革兰染色阴性，在(0.6~1)μmx(2-3)μm之间。伤寒杆菌于普通培养基中即可生长，但于含胆汁的培养基中则生长更好。伤寒杆菌具有脂多糖(lipopolysaccharide)、菌体抗原(0抗原)和鞭毛抗原(flagellar，H抗原)，可刺激机体产生特异性、非保护性IgM和IgG抗体。此外，该菌还有多糖毒力抗原(Vi抗原)，Vi抗原的抗原性较弱，当伤寒杆菌从人体中清除，Vi抗体也随着消失。伤寒杆菌不产生外毒素，其菌体裂解所释放的内毒素在发病机制中起重要作用。
【流行病学】
(一)传染源
带菌者或患者为伤寒的唯一传染源。带菌者有以下几种情形：①潜伏期带菌者，即伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌；②暂时带菌者，即恢复期仍然排菌但在3个月内停止者；③慢性带菌者，即恢复期排菌超过3个月者。原先有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排出细菌，是伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程2-4周排菌量最大，每克粪便含菌量可达数十亿个，传染性强。而轻型患者由于难以被及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能性大，具有重要的流行病学意义。
(二)传播途径
伤寒杆菌通过粪-口途径传播。水源被污染是本病最重要的传播途径，常可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒散发流行的传播途径；苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。
(三)人群易感性
未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体，均属易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。
(四)流行特征
伤寒主要在亚洲和非洲地区饮水卫生条件较差的地区暴发或流行。在发达国家，伤寒的发病率维持在低水平。近10年来，我国伤寒、副伤寒整体发病水平呈下降趋势，但2004-2014年平均每年报告10起暴发疫情。伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。发病以学龄期儿童和青年多见。
【发病机制与病理】
人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于所摄入细菌的数量、致病性以及宿主的防御能力。例如，当胃酸的pH小于2时伤寒杆菌很快被杀灭。伤寒杆菌摄入量达10⁵以上才能引起发病，超过10⁷或更多时将引起伤寒的典型疾病经过。而非特异性防御机制异常，如胃内胃酸减少和原先有幽门螺旋杆菌感染等有利于伤寒杆菌的定位和繁殖，此时引起发病的伤寒杆菌数量也相应降低。临床观察提示被激活的巨噬细胞对伤寒杆菌的细胞内杀伤机制起重要作用，巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为“伤寒细胞”(typhoid cell)。伤寒细胞聚集成团，形成小结节，称为“伤寒小结”(typhoid nodule)或“伤寒肉芽肿”(typhoid granuloma)，具有病理诊断意义。
未被胃酸杀灭的部分伤寒杆菌将到达回肠下段，穿过黏膜上皮屏障，侵入回肠集合淋巴结(Peyer’s patches)的单核-吞噬细胞内繁殖形成初发病灶；进一步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进人血液循环，形成第一次菌血症。此时，临床上处于潜伏期。伤寒杆菌被单核-巨噬细胞系统吞噬、繁殖后再次进入血液循环，形成第二次菌血症。伤寒杆菌向肝、脾、胆、骨髓、肾和皮肤等器官组织播散，肠壁淋巴结出现髓样肿胀、增生、坏死，临床上处于初期和极期(相当于病程第1-3周)。在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，一部分随粪便排出体外，一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁淋巴结，使原先致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应，可引起溃疡形成，临床上处于缓解期(相当于病程第3-4周)。在极期和缓解期，当坏死或溃疡的病变累及血管时，可引起肠出血(intestinal bleeding)；当溃疡侵犯小肠的肌层和浆膜层时，可引起肠穿孔(enteric perforation)。随着机体免疫力的增强，伤寒杆菌在血液和各个脏器中被清除，肠壁溃疡愈合，临床上处于恢复期。
伤寒杆菌释放脂多糖内毒素可激活单核-吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克和白细胞减少等表现。
【临床表现】
潜伏期长短与伤寒杆菌的感染量以及机体的免疫状态有关，波动范围为3~60天，通常为7~14天。
(一)典型伤寒的临床表现
1.初期 为病程的第1周。起病缓慢，最早出现的症状是发热，发热前可伴有畏寒，寒战少见；热度呈阶梯形上升，在3-7天后逐步到达高峰，可达39-40℃。还可伴有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减退、恶心、呕吐胃内容物、腹痛、轻度腹泻或便秘等表现。右下腹可有轻压痛。部分患者此时已能扪及增大的肝脏和脾脏。
2.极期 为病程的第2-3周。出现伤寒特征性的临床表现。
(1)持续发热：体温上升到达高热以后，多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上。
(2)神经系统中毒症状：由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎的表现)甚至昏迷。儿童可出现抽搐。
(3)相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉不明显。
(4)玫瑰疹：大约一半以上的患者，在病程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹(rose spots)。直径2~4mm，压之退色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2-4天内变暗淡、消失，可分批出现。有时可变成压之不退色的小出血点。
(5)消化系统症状：大约半数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或呈弥漫性。便秘多见。仅有10%左右的患者出现腹泻，多为水样便。右下腹可有深压痛。
(6)肝脾肿大：大多数患者有轻度的肝脾肿大。
3.缓解期 为病程的第4周。体温逐步下降，神经、消化系统症状减轻。应注意的是，由于本期小肠病理改变仍处于溃疡期，还有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。
4.恢复期 为病程的第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾恢复正常。
由于多数患者能得到及时诊断和有效的抗菌治疗，或在病初患者使用抗生素，所以，目前具典型表现患者较少见。
(二)其他类型
根据不同的发病年龄，机体免疫状态，是否存在基础疾病，所感染伤寒杆菌的数量和毒力以及使用有效抗菌药物的早晚等因素，除典型伤寒之外，还有以下各种临床类型。
1.轻型 全身毒血症状轻，病程短，1-2周可恢复健康。多见于儿童或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预防的患者。由于临床特征不典型，容易出现漏诊或误诊。
2.暴发型 急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。
3.迁延型 起病初期的表现与典型伤寒相似，但发热可持续5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显。常见于原先有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。
4.逍遥型 起病初期症状不明显，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
(三)特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点
1.小儿伤寒 年龄越小临床表现越不典型。一般起病比较急，呕吐和腹泻等胃肠症状明显，热型不规则，便秘较少。多数患儿无相对缓脉，玫瑰疹较少见，肝脾肿大明显。外周白细胞计数可不减少。容易并发支气管炎或肺炎，肠出血和肠穿孔少见。
2.老年伤寒 发热通常不高，多汗时容易出现虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高。
3.再燃 部分患者于缓解期，体温还没有下降到正常时，又重新升高，持续5-7天后退热，称为再燃。此时血培养可再次出现阳性，可能与伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。
4.复发 10%-20%用氯霉素治疗的患者在退热后1-3周临床症状再度出现，称为复发。此时血培养可再获阳性结果，与病灶内的细菌未被完全清除，重新侵入血流有关。少数患者可有2次以上的复发。
【实验室及其他检查】
(一)常规检查
1.外周血象 白细胞计数一般在(3-5)x10⁹/L之间，中性粒细胞减少，可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后逐渐回升到正常，复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降，应警惕出现溶血尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。
2.尿常规 从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。
3.粪便常规 腹泻患者粪便可见少许白细胞。并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便。
(二)细菌学检查
1.血培养 病程第1-2周阳性率最高，可达80%-90%，第2周后逐步下降，第3周末50%左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。
2.骨髓培养 在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的单核吞噬细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%~95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，骨髓培养更有助于诊断。
3.粪便培养 病程第2周起阳性率逐渐增加，第3~4周阳性最高，可达75%。
4.尿培养 初期多为阴性，病程第3-4周的阳性率仅为25%左右。
5.其他十二指肠引流液培养 有助于带菌者的诊断，但操作不便，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时亦可进行。
(三)血清学检查
肥达试验(Widal test)，其原理是采用伤寒杆菌菌体抗原(O)，鞭毛抗原(H)、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4~5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。评价结果时，应注意以下特点：
1.伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，当O抗体效价在1:80以上，H抗体效价在1:160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。
2.伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有部分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体，所以，O抗体升高只能支持沙门菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。
3.伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种杆菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下，当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。
4.伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3-6个月后消失。而H抗体明显升高可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。因此，单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大。
5.试验必须动态观察，一般5-7天复查1次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高。
6.伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交叉反应。
7.少数伤寒、副伤寒患者肥达试验效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达试验阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中出现肥达试验阳性，也不能因此而误诊为伤寒。
8.伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。但是，带菌者常有高水平的Vi抗体，并且持久存在，对慢性带菌者的调查有一定意义，效价大于1:40时有诊断参考价值。
【并发症和后遗症】
(一)肠出血
为常见的严重并发症。多出现在病程第2-3周，发生率2%-15%。成人比小儿多见，常有饮食不当、活动过多，腹泻以及排便用力过度等诱发因素。大量出血时，常表现为体温突然下降，头晕、口渴、恶心和烦躁不安等症状；体检可发现患者有面色苍白、手足冰冷、呼吸急促，脉搏细速、血压下降等休克体征。
(二)肠穿孔
为最严重的并发症。发生率1%~4%。常发生于病程第2-3周，穿孔部位多发生在回肠末段，成人比小儿多见。穿孔可发生在经过病原治疗，患者的病情明显好转的数天内。穿孔前可有腹胀、腹泻或肠出血等前兆。临床表现为右下腹突然疼痛，伴恶心、呕吐，以及四肢冰冷、呼吸急促、脉搏细速、体温和血压下降等休克表现(休克期)。经过1-2小时后，腹痛和休克症状可暂时缓解(平静期)。但是，不久体温迅速上升，腹痛持续存在并加剧；出现腹胀，腹壁紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性等腹膜炎体征；白细胞较原先升高，腹部X线检查可发现膈下有游离气体(腹膜炎期)。
(三)中毒性肝炎
常发生在病程第1-3周。发生率为10%~50%。体检可发现肝大和压痛。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻至中度升高，仅有部分患者血清胆红素轻度升高，发生肝功能衰竭少见。
(四)中毒性心肌炎
常出现在病程第2-3周。患者有严重的毒血症状，主要表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝、心律失常。心肌酶谱异常。心电图检查可出现P-R间期延长，ST段下降或平坦、T波改变等异常。
(五)其他并发症支气管炎及肺炎
包括支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎等。
【诊断】
(一)流行病学特点
当地的伤寒疫情，是否有过伤寒史，最近是否与伤寒患者有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。
(二)临床症状及体征
持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。
(三)实验室依据
血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达试验阳性有辅助诊断意义。
【鉴别诊断】
伤寒病程第1周临床症状缺乏特征性，需与其他急性发热性疾病相鉴别：
(一)病毒性上呼吸道感染
患者有高热、头痛、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大，病程不超过1-2周等临床特点与伤寒相鉴别。
(二)细菌性痢疾
患者有发热、腹痛、腹泻等表现与伤寒相似。可借助患者腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，粪便可培养到痢疾杆菌等临床特点与伤寒相鉴别。
(三)疟疾
患者有发热、肝脾肿大、白细胞减少与伤寒相似。可借助患者寒战明显、体温每天波动范围较大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫等临床特点与伤寒相鉴别。伤寒病程1~2周以后，临床特征逐渐得以表现，需要与以下长期发热性疾病进行鉴别。
(四)革兰阴性杆菌败血症
患者高热、肝脾肿大、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者可有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶存在，寒战明显，弛张热多见，常有皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到相应的致病菌等临床特点与伤寒相鉴别。
(五)血行播散性结核病
患者有长期发热、白细胞降低与伤寒相似。可借助患者常有结核病史或结核患者接触史，发热不规则、伴有盗汗，X线胸部照片或CT可见粟粒性结核病灶等临床特点与伤寒相鉴别。
【预后】
伤寒的病死率在抗菌药物问世之前大约为12%，使用氯霉素治疗之后下降至4%左右。尽管在发展中国家已有抗菌药物供应，仍然有病死率超过10%的报道，伤寒住院患者的病死率在巴基斯坦、越南大约为2%，而巴布亚新几内亚和印度尼西亚则高达30%-50%。相反，发达国家病死率已下降至1%以下。
【治疗】
(一)一般治疗
1.消毒和隔离 患者入院以后应按照肠道传染病常规进行消毒隔离。临床症状消失后，每隔5~7天送粪便进行伤寒杆菌培养，连续2次阴性才可解除隔离。
2.休息 发热期患者应卧床休息，退热后2~3天可在床上稍坐，退热后1周才由轻度活动逐渐过渡至正常活动量。
3.护理 观察体温、脉搏、血压和粪便性状等变化。注意口腔和皮肤清洁，定期更换体位，预防压疮和肺部感染。
4.饮食 发热期应给予流质或无渣半流饮食，少量多餐。退热后饮食仍应从稀粥、软质饮食逐渐过渡，退热后2周才能恢复正常饮食。饮食的质量应包括足量的碳水化合物、蛋白质和各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。过早进食多渣、坚硬或容易产气的食物有诱发肠出血和肠穿孔的危险。
(二)对症治疗
1.降温措施 高热时可进行物理降温，使用冰袋冷敷和(或)25%-30%乙醇四肢擦浴。发汗退热药，如阿司匹林有时可引起低血压，以慎用为宜。
2.便秘 可使用生理盐水300~500ml低压灌肠。无效时可改用50%甘油60ml或液体石蜡100ml灌肠。禁用高压灌肠和泻剂。
3.腹胀 饮食应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气。禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。
4.腹泻 应选择低糖低脂肪的食物。酌情给予小檗碱(黄连素)0.3g，口服，每天3次，一般不使用鸦片制剂，以免引起肠蠕动减弱，产生腹中积气。
5.肾上腺皮质激素 仅适用于出现谵妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者，应在有效足量的抗菌药物配合下使用，可降低病死率。可选择地塞米松(dexamethasone)，5mg静脉滴注，每天1次。或者氢化可的松(hydrocortisone)，50-100mg静脉滴注，每天1次。疗程一般3天。使用肾上腺皮质激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征，在观察病情变化时应给予重视。
(三)病原治疗
自1948年以来，氯霉素治疗伤寒已有50余年的历史，曾被作为治疗伤寒的首选药物。20世纪50年代已发现耐氯霉素的伤寒菌株；有些伤寒菌株则呈现多重耐药性。因此，氯霉素、氨苄西林和复方磺胺甲噁唑仅用于敏感菌株的治疗。
第三代喹诺酮类药物具有口服吸收良好，在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，能渗透进入细胞内作用于细菌DNA旋转酶影响DNA合成发挥杀菌的药效，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株均有良好的抗菌活性等优点。故此，20世纪90年代后，国内外许多报道推荐第三代喹诺酮类药物为治疗伤寒的首选药物。但随着第三代喹诺酮类药物的广泛应用，已报道伤寒菌株对第三代喹诺酮类药物出现耐药，耐药机制与伤寒杆菌DNA螺旋酶(gyrase enzyme)83和87位发生点突变有关。相反，在一些地区由于近年减少对氨苄西林，庆大霉素和复方磺胺甲噁唑等抗菌药物的应用，伤寒杆菌对这些抗菌药物的敏感性有所恢复。
第三代头孢菌素的抗菌活性强，对伤寒杆菌的最小抑菌浓度多≤0.25μg/ml，而且胆汁浓度高，不良反应少。尽管有报道称第三代头孢菌素治疗伤寒的退热时间比第三代喹诺酮类药物稍长，但是，在治疗氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株中都能获得满意的疗效，治愈率达90%以上，复发率低于5%。
据国内监测数据显示，2005-2014年沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率无规律性改变，在所检测抗菌药物中对氨苄西林耐药率最高，为33.3%-64.8%，对头孢哌酮-舒巴坦，环丙沙星耐药率低，分别为0~5.3%，2.4%~14.3%。因此，在没有药物敏感性试验结果之前，伤寒经验治疗的首选药物仍推荐使用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇伤寒患者宜首先应用第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗效，尽快取得药物敏感性试验的结果，以便决定是否需要进行治疗方案的调整。
1.第三代喹诺酮类药物
(1)左旋氧氟沙星(levofloxacin)：每次0.2~0.4g，口服2~3次；疗程14天。
(2)氧氟沙星(ofloxacin)：每次0.2g，口服3次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每天2次，症状控制后改为口服，疗程14天。
(3)环丙沙星(ciprofloxacin)：每次0.5g，口服2次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每天2次，症状控制后改为口服，疗程14天。
其他第三代喹诺酮类药物有培氟沙星(pefloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和司氟沙星(sparfloxacin)等均有令人满意的临床疗效。
2.第三代头孢菌素
(1)头孢噻肟(cefotaxime)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(2)头孢哌酮(cefoperazone)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(3)头孢他啶(ceftazidime，头孢噻甲羧肟)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(4)头孢曲松(ceftriaxone)：每次1-2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。
(四)带菌者的治疗
根据药敏试验选择治疗药物，一般可选择：氧氟沙星、左氧氟沙星或环丙沙星：氧氟沙星，每次0.2g，口服，每天2次；左氧氟沙星每次0.5g，每天1次；或者环丙沙星，每次0.5g，口服，每天2次，疗程4~6天。
(五)复发治疗
根据药物敏感试验选择抗菌药物，用足剂量和疗程。
(六)并发症的治疗
1.肠出血 ①绝对卧床休息，密切监测血压和粪便出血量。②暂时禁食。③如果患者烦躁不安，应给地西泮(安定)，每次10mg，肌内注射，必要时隔6-8小时可重复1次；或者苯巴比妥(phenobarbitalum)，每次0.1g，肌内注射，必要时隔4-6小时可重复1次。④补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。⑤止血药，维生素K1(vitamin K1)每次10mg，静脉滴注，每天2次。卡巴克络(adrenosem，安络血)，每次10mg，肌内注射，每天2次。酚磺乙胺(dicynone，止血敏)，0.5g/次，静脉滴注，每天2次。⑥按照出血情况，必要时给予输血。⑦内科止血治疗无效，应考虑手术治疗。
2.肠穿孔 ①局限性穿孔者应给予禁食，使用胃管进行胃肠减压；除了对原发病给予有效的抗菌药物治疗之外，应加强控制腹膜炎症，如联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素或碳青霉烯类等抗菌药物。警惕感染性休克的发生；②肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术治疗，同时加用足量有效的抗菌药物控制腹膜炎。
3.中毒性心肌炎 ①严格卧床休息；②保护心肌药物：高渗葡萄糖、维生素B、三磷酸腺苷和1，6-二磷酸果糖等；③必要时加用肾上腺皮质激素；④如果出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。
4.溶血性尿毒综合征 ①足量有效的抗菌药物控制伤寒杆菌的原发感染；②肾上腺皮质激素，如地塞米松或泼尼松龙；③输血，碱化尿液；④小剂量肝素或(和)低分子右旋糖酐进行抗凝；⑤必要时进行血液透析，促进肾功能的恢复。
5.肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC 采取相应的内科治疗措施进行治疗。
【预防】
(一)管理传染源
患者应按肠道传染病隔离。体温正常后的第15天才解除隔离。如果有条件，症状消失后5天和10天各做尿、粪便培养，连续2次阴性，才能解除隔离。慢性携带者应调离饮食业，并给予治疗。接触者医学观察15天。
(二)切断传播途径
应做好水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作。要避免饮用生水，避免进食未煮熟的肉类食品，进食水果前应洗净或削皮。
(三)保护易感人群
对易感人群进行伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种，皮下注射3次，间隔7~10天，各0.5ml、1.0ml、1.0ml；免疫期为1年。每年可加强1次，1.0ml，皮下注射。伤寒Ty21a活疫苗，第1、3、5和7天各口服1个胶囊。以上疫苗仅有部分免疫保护作用。因此，已经进行免疫预防的个体，仍然需要注意饮食卫生。
二、副伤寒
副伤寒(paratyphoid fever)是副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病。副伤寒的临床疾病过程和处理措施与伤寒大致相同，以下为副伤寒与伤寒不同的临床特点：
(一)副伤寒甲、乙
副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈世界性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙患者肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。潜伏期比较短，2~15天，一般为8~10天。起病常有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，2~3天后减轻，接着体温升高，出现伤寒样症状。体温波动比较大，稽留热少见，热程短，副伤寒甲大约3周，副伤寒乙2周左右。皮疹出现比较早，稍大、颜色较深，量稍多可遍布全身。副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低。
(二)副伤寒丙
可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1~3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。
副伤寒甲、乙、丙的治疗与伤寒相同，当副伤寒丙出现脓肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗。
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