摘要
结核病( tuberculosis)是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器，以肺结核(pulmonary tuberculosis)最为常见，占各器官...
结核病(tuberculosis)是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器，以肺结核(pulmonary tuberculosis)最为常见，占各器官结核病总数的80%~90%，是最主要的结核病类型。痰中排菌者称为传染性肺结核病，除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。
【病原学】
(一)生物学分类
结核分枝杆菌在分类学上属于放线菌目(Actinomycetes)、分枝杆菌科、分枝杆菌属(Mycobacterium)。分枝杆菌属包含结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌。分枝杆菌所致感染中，结核分枝杆菌感染约占90%。结核分枝杆菌再分为人结核分枝杆菌、牛结核分枝杆菌，非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。其中人结核分枝杆菌为人类结核病的病原体，而免疫接种常用的卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)则来源于牛结核分枝杆菌，利用人结核分枝杆菌与牛结核分枝杆菌的抗原交叉免疫原性提供免疫保护。
(二)生物学特性
结核分枝杆菌细长而稍弯，约0.4μm×40μm，两端微钝，不能运动，无鞭毛或芽胞。不易染色，但经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色，故称抗酸杆菌。
结核分枝杆菌是专性需氧菌，最适宜生长温度为37℃。结核分枝杆菌对营养要求较高，在特殊的培养基中才能生长。常用的培养基为罗氏培养基。结核分枝杆菌培养生长缓慢，增殖周期为15~20小时，至少需要2-4周才有可见菌落，培养是确诊结核病的重要手段，但往往耗时过长，给临床工作带来了较大的影响。
结核分枝杆菌细胞的结构十分复杂，它含有许多结合成大分子复合物的不同蛋白质、糖类和脂类。结核分枝杆菌的脂质成分中磷脂、索状因子、蜡质D和硫酸脑苷脂与感染致病特点密切相关。除脂质外，荚膜和蛋白质亦是致病性物质。
【流行病学】
(一)流行环节
1.传染源 开放性肺结核患者的排菌是结核传播的主要来源。
2.传播途径 主要为患者与健康人之间经空气传播。患者咳嗽排出的结核分枝杆菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。其他途径如饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴间传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种均极罕见。
3.易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良等因素是社会经济落后地区人群结核病高发的原因。免疫抑制状态患者尤其好发结核病。
(二)流行概况
世界卫生组织《2017年全球结核病报告》指出目前罹患结核病的人数不断下降，但全球的结核病负担仍然很重，2016年全年新发病例1040万，167万人死于结核病，估计仍有40%的患病者未获得诊断和治疗。艾滋病与结核病共感染以及耐药结核病是目前威胁全球结核病防控的两大主要问题。
据世界卫生组织估计，目前我国结核病年发患者数约为90万，占全球年发病患者病例数的8.6%，仅次于印度和印度尼西亚，居世界第三。我国每年新发生的耐药结核病患者数仅次于印度，高耐药率是我国结核病难以控制的原因之一。我国虽不属于艾滋病高发地区，但耐多药结核(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)问题日益严重。2016年我国新发肺结核患者中MDR-TB比例为7.1%，而复治肺结核患者中MDR-TB比例高达24%。
【发病机制与病理】
(一)发病机制
吸入肺泡的结核分枝杆菌可被吞噬细胞吞噬和杀灭，巨噬细胞与树突状细胞吞噬结核分枝杆菌后可以提呈结核抗原，并且释放细胞因子，引起局部免疫反应。结核分枝杆菌可以继续感染新的吞噬细胞并逐渐深入肺泡上皮。此后炎症细胞被募集至病灶处，巨噬细胞逐渐分化并最终形成分层结构的结核结节或结核肉芽肿(granuloma)。随着肉芽肿外周的纤维致密化，进入肉芽肿的血管消失，加剧了巨噬细胞的泡沫化，形成干酪样坏死(caseous necrosis)，大部分感染者体内的结核分枝杆菌可以处于静止状态持续存活，处于结核潜伏感染状态。
结核感染的发病机制中，由T细胞介导的细胞免疫(cell mediated immunity，CMI)对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。迟发性变态反应(delayed type hypersensitivity，DTH)则是宿主对结核分枝杆菌形成免疫应答的标志。DTH是德国微生物学家Robert Koch在1890年观察到的重要现象，简称为Koch现象。
(二)病理
结核病是一种慢性病变，其基本病变包括：①渗出型病变，常常是病变组织内菌量多、致敏淋巴细胞活力高和变态反应强的反映。②增生型病变，当病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多，则形成结核病的特征性病变结核结节。中央为巨噬细胞衍生而来的朗汉斯巨细胞(Langhans giant cell)，周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。增生型病变的另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生型病变。③干酪样坏死，为病变进展的表现。坏死区域逐渐出现肉芽组织增生，最后成为纤维包裹的纤维干酪性病灶。上述三种基本病理改变可以互相转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。
【临床表现】
原发结核感染后结核菌可向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常的宿主往往将病灶局限在肺脏或其他单一的脏器，而免疫功能较弱的宿主往往造成播散性结核病或者多脏器的累及。除结核病患者外，一般人群中的结核病约80%的病例表现为肺结核，15%表现为肺外结核，而5%则两者均累及。
(一)肺结核的症状和体征
1.全身症状 发热为肺结核最常见的全身毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠，乏力，夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。
2.呼吸系统症状 浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。1/3-1/2患者在不同病期有咯血。此外，重度毒血症状和高热可引起气急，广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时也常发生气急，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。
3.体征 取决于病变性质、部位、范围或程度。粟粒性肺结核偶可并发急性呼吸窘迫综合征，表现严重呼吸困难和顽固性低氧血症。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音有较大提示性诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可闻带金属调空瓮音。慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷，气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。支气管结核患者可闻及局限性哮鸣音，于呼气或咳嗽末较为明显。
(二)肺外结核的临床类型和表现
肺结核是结核病的主要类型，此外，其他如淋巴结结核、骨关节结核、消化系统结核、泌尿系统结核病、生殖系统结核以及中枢神经系统结核构成整个结核病的疾病谱。腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。肾结核(renal tuberculosis)则占肺外结核的15%，系结核分枝杆菌由肺部等原发病灶经血行播散至肾脏所引起，起病较为隐匿，多在原发性结核感染后5-20年才发病。多见于成年人，儿童少见。女性生殖系统结核则可在出现不明原因月经异常，不育等情况下发现。结核性脑膜炎则可表现出头痛、喷射性呕吐、意识障碍等中枢神经系统感染症状。总之，结核病是一个全身性的疾病，肺结核仍是结核病的主要类型，但其他系统的结核病亦不能忽视。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断依据和方法
1.病史和临床表现 凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓“发热待查”；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖激素和免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者。
2.痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。
3.影像学检查 X线影像取决于病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。
4.特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-γ测定 相较于结核分枝杆菌素试验，近年来在临床上应用更多的是以T细胞为基础的γ干扰素释放试验(interferon gamma release assays，IGRAs)，比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生γ干扰素，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核感染。IGRAs中代表性的是T-SPOT.TB试验，通过检测被结核分枝杆菌特异的早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)分别刺激后释放γ-干扰素的效应T淋巴细胞，以辅助诊断结核感染。当阴性对照孔斑点数0-5时，任意实验孔的斑点数减去阴性对照孔斑点数大于等于6，结果判为阳性；当阴性对照孔斑点数6~10个时，任意一实验孔的斑点数大于等于阴性对照孔斑点数的两倍，结果判为阳性；如果上述标准不符合且阳性对照孔正常时，结果则判为阴性。T-SPOT.TB试验阳性反映患者体内存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞。结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶，可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染。除了海分枝杆菌，堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及戈登分枝杆菌外，其余非结核分枝杆菌T-SPOT反应均为阴性。因此，T-SPOT.TB对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。
5.结核分枝杆菌素(简称结素)试验(tuberculin skin test，TST) 目前我国推广的方法系国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)皮内注射法(Mantoux法)。将PPD 5IU(0.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48-96小时(一般为72小时)观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据：<5mm阴性反应，5-9mm一般阳性反应，10~19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。然而，PPD与卡介苗(BCG)存在交叉反应，在接种卡介苗的人群中虽无结核感染亦可出现PPD皮试阳性，因此特异性低。此外，在免疫缺陷患者中，特别是合并HIV感染患者、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者，缺乏足够的灵敏度。
6.分子生物学检测技术 聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。结核病近年来出现了突破，其标志就是以XpertMTB/RIF为代表的盒式诊断技术，可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性，全程约2小时即获得结果。XpertMTB/RIF以半套式实时定量聚合酶链反应扩增技术为基础，能自动抽提DNA并扩增rpoB基因。由于95%以上的利福平耐药菌株有rpoB基因变异，而大部分利福平耐药菌株同时对异烟肼耐药，因此不仅可鉴定是否为利福平耐药菌株，又可在一定程度上判断是否为MDR-TB菌株。据多中心研究结果表明，以培养法为参考标准，XpertMTB/RIF的灵敏度为92.2%，特异度为99.2%。
(二)结核病的诊断标准
1.潜伏性结核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)的诊断潜伏性结核感染是宿主感染结核分枝杆菌后尚未发病的一种特殊状态，以皮肤结素试验或γ干扰素释放试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。接种BCG的地区由于皮肤结核菌素试验出现假阳性的比率较高，γ-干扰素释放试验更适宜用于诊断潜伏结核感染。
2.活动性结核的诊断 肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。
(1)确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一：①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项：①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
(2)临床诊断病例：亦称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一：①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性；③胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者；④三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
(3)疑似病例：以下两种情况属于疑似病例：①5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
3.肺外结核的诊断 肺外结核累及的系统、脏器、部位及病变类型多样，确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据，因上述标本获取过程困难，同时结核分枝杆菌阳性率较痰标本低，因此肺外结核较难实现病原学确诊。为提高早期诊断率，通常需结合病史、临床表现、实验室及其他检查、诊断性抗结核治疗效果综合诊断。
4.结核病的诊断分类 在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。
目前我国肺结核分类法(按病变部位)：
原发型肺结核（代号：I型）：为原发结核感染所致的临床病症。包括原发复合征及胸内淋巴结结核
血行播散型肺结核（代号：II型）：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核
继发型肺结核（代号：III型）：肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等
气管、支气管结核（代号：Ⅳ型）：包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病
结核性胸膜炎（代号：V型）：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸
(三)结核病的鉴别诊断
1.肺癌 中央型肺癌常用痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和进行性消瘦。胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT对鉴别有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。肺癌和肺结核可有并存，需注意发现。
2.肺炎 原发复合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与细菌性肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数和中性粒细胞增多，抗生素治疗有效可协助鉴别；肺结核须与其他病原体肺炎鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学检测是重要的鉴别证据。
3.肺脓肿 空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外肺脓肿起病急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数和中性粒细胞总数增高，抗菌药物治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别不难。
4.支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发性肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助于确诊。应当警惕化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，细菌学检测时应考虑到结核感染的可能。
5.非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。
6.其他疾病 伤寒、白血病、纵隔淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处。具体需要结合患者临床表现、体征及辅助检查加以鉴别。
【治疗】
(一)结核治疗的原则
化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称化疗。其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。当前国际公认的化疗原则是：早期、联合、适量、规律、全程。
(二)结核化疗药物
抗结核药物按效力和不良反应大小分为两类：①一线(类)抗结核药物，指疗效好，不良反应小，如链霉素(streptomycin，SM，S)、异烟肼(isoniazid，INH，H)、利福平(rifampin，RFP，R)、吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)、乙胺丁醇(ethambutol，EB，E)。②二线(类)抗结核药物，效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或者不良反应不能耐受时被选用。包括卡那霉素(kanamycin，Km)，阿米卡星(amikacin，Amk)、对氨基水杨酸(p-aminosalicylic acid，PAS)、左氧氟沙星(levofloxacin，Lvx)、莫西沙星(moxifloxacin，Mfx)等。
1.异烟肼 具有强杀菌作用、价格低廉、副作用少、可口服的特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。异烟肼对于胞内、外代谢，活跃持续繁殖和近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的异烟肼能渗入全身各组织中，可通过血-脑屏障，通透比例90%~95%，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度高。异烟肼常规剂量不良反应发生率低，主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒和肝脏损害(ALT升高为主)。
2.利福平 对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要从肝脏代谢，胆汁排泄。RFP在组织中浓度高，能穿透干酪样病灶，进入巨噬细胞内。正常情况下不易通过血-脑屏障，通透比例仅5%~25%，脑膜炎症时可增加药物渗透能力。主要不良反应为胃肠道不适、肝功能损害(ALT升高、黄疸)和药物热。
3.吡嗪酰胺 是类似于异烟肼的烟酸衍生物，吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内，尤其是酸性环境中的结核菌，成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。吡嗪酰胺被结核菌摄入后经吡嗪酰胺酶转变为吡嗪酸，发挥杀菌作用。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，易通过血-脑屏障，通透比例高达95%-100%。常见的不良反应为药物性肝炎(ALT升高和黄疸)、高尿酸血症，而皮疹和胃肠道反应相对少见。
4.乙胺丁醇 通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，不易通过血-脑屏障，通透比例10%~50%。常见不良反应为球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。
(三)标准化的抗结核治疗
1.初治方案 初治患者的定义是既往未接受抗结核治疗或正在接受标准化疗方案用药而治疗短于疗程者以及不规则化疗不足1个月的患者。初治病例的标准化治疗方案分为2个阶段，即2个月的强化期和4个月的巩固期治疗。如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。标准方案为2HRZE/4HR。
2.复治方案 复治标准方案为2HRZES/1HRZE/5HRE。以下患者适用于复治方案：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。
(四)耐药肺结核的治疗
耐药结核病按照耐药程度的不同依次分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药四种。单耐药(monoresistance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。多耐药(polyresistance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平的情况。同时对异烟肼和利福平耐药的结核病称为耐多药结核病。在耐多药结核病基础上同时对氟喹诺酮类药物耐药且对二线注射类抗结核药物(卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素以及链霉素)中的一种耐药则称为广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)。
根据WHO指南，用于耐药结核治疗的药物分为四组：A组为优先使用药物，包括莫西沙星、左氧氟沙星和加替沙星；B组为关键药物，包括利奈唑胺和贝达喹啉；C组为附加药物，包括克拉霉素、环丝氨酸/环丝氨醇、丙硫异烟胺、乙硫异烟胺、克拉夫定和强力霉素；D组为特定情况下使用的药物，进一步细分为三个亚组：D1组包括对氨基水杨酸；D2组为二线注射药物，包括阿米卡星、卡那霉素和链霉素；D3组为疗效较弱或毒性较大的药物，仅在必要时考虑使用，如碳酸乙丙酰胺。这些药物应根据患者的耐药情况和药物敏感性试验结果，由医生制定个性化的治疗方案。
WHO目前推行的孟加拉短程疗法总疗程9-12个月，首先为4-6个月的强化治疗阶段：使用加替沙星(或莫西沙星)，卡那霉素，丙硫异烟胺，氯法齐明，高剂量异烟肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的七联药物；接下来为5个月的巩固治疗阶段：使用加替沙星(或莫西沙星)，氯法齐明，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的四联药物，但该短程方案仅适用于对喹诺酮及二线注射类药物敏感患者。对于组成药物不敏感的人群，仍然采用至少20个月的长程疗法。核心方案中至少包括5种以上有效的药物，一般以吡嗪酰胺和四种核心二线药物组成——A、B组中各选用一种，配以两种C组药物。如果有效抗结核药物不能达到5种，可以从D2组选择1种，并从D3组中选择其他药物，以达到药物数量。开始治疗之前，应先对人群进行严格的药敏试验。
(五)手术治疗
化疗的发展使外科治疗在结核治疗中的比值和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，如一侧肺毁损，不能控制的大咯血等，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。
(六)对症治疗
糖皮质激素抗炎治疗有助于改善结核病严重毒性症状，亦可促进渗出液的吸收，减少粘连，降低远期并发症的发生风险，但需在有充分有效抗结核药物保护下才能予以应用。对于肺结核的大咯血，药物治疗可用垂体后叶素。药物控制无效时可考虑纤支镜止血、支气管动脉栓塞或手术切除。肺结核的大咯血会导致窒息危及生命，应尽早发现窒息征象，立即畅通气道、予以生命支持。
(七)潜伏性结核的预防性治疗
潜伏性结核感染活动或者再活动是活动性结核流行的重要来源。目前在需要应用TNF-α等炎症因子或其受体的拮抗剂以治疗炎症性疾病时，需要予以排除是否存在结核潜伏性感染，对拟使用生物制剂的LTBI者需采取预防性治疗。
(八)结核病的预后
早期诊断的患者接受正规的抗结核治疗多可痊愈。随着耐药结核病以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。无法控制的大咯血是肺结核患者常见的死因。而肺外结核病，如肾结核未经治疗可导致肾毁损，脊柱结核则是造成波特病的主要病因，生殖系统结核未能得到早期有效的治疗则是造成不孕不育的关键病因。
【预防】
(一)建立防治系统
根据我国结核病疫情，为搞好防治工作，仍须强调建立、健全和稳定各级防痨机构，负责组织和实施治、管、防、查的系统和全程管理，按本地区疫情和流行病学特点，制订防治规划，并开展防痨宣传，教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防痨业务技术人员，推动社会力量参与和支持防痨事业。
(二)早期发现和彻底治疗患者
从当地疫情实际出发，对服务性行业、学校、托幼机构及儿童玩具工作人员等定期健康检查，每1~2年1次。在疫情已经控制的地区可开展重点线索调查，而主要应该是门诊因症就诊病例的及时发现和诊断，避免漏诊和误诊。查出必治，治必彻底，只有彻底治疗患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。
(三)疫苗
结核是慢性感染性疾病，化学治疗很难治愈而不复发，因此采用疫苗预防是最好的策略。但目前尚无理想的结核病疫苗。广泛使用的疫苗是卡介苗，是一种无毒牛型结核分枝杆菌活菌疫苗，自1921年用于预防结核病以来，虽被积极推荐和推广，但迄今对它的作用和价值仍有争论。目前比较普遍的看法是BCG尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性，特别是结核性脑膜炎等严重结核病减少，并可减少此后内源性恶化的可能性。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。我国结核病感染率和发病率仍高，推行BCG接种仍有现实意义，规定新生儿出生时即接种BCG。由于疫苗的预防价值有限，根据我国结核病疫情，建立完善的防治系统至关重要。各级防治系统着眼于早期发现和彻底治疗患者。查出必治，治必彻底，只有及时正确治疗，防止耐药慢性病例的形成和积累，不仅是临床治疗的目标，亦是预防工作的中心环节。
【病原学】
(一)生物学分类
结核分枝杆菌在分类学上属于放线菌目(Actinomycetes)、分枝杆菌科、分枝杆菌属(Mycobacterium)。分枝杆菌属包含结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌。分枝杆菌所致感染中，结核分枝杆菌感染约占90%。结核分枝杆菌再分为人结核分枝杆菌、牛结核分枝杆菌，非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。其中人结核分枝杆菌为人类结核病的病原体，而免疫接种常用的卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)则来源于牛结核分枝杆菌，利用人结核分枝杆菌与牛结核分枝杆菌的抗原交叉免疫原性提供免疫保护。
(二)生物学特性
结核分枝杆菌细长而稍弯，约0.4μm×40μm，两端微钝，不能运动，无鞭毛或芽胞。不易染色，但经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色，故称抗酸杆菌。
结核分枝杆菌是专性需氧菌，最适宜生长温度为37℃。结核分枝杆菌对营养要求较高，在特殊的培养基中才能生长。常用的培养基为罗氏培养基。结核分枝杆菌培养生长缓慢，增殖周期为15~20小时，至少需要2-4周才有可见菌落，培养是确诊结核病的重要手段，但往往耗时过长，给临床工作带来了较大的影响。
结核分枝杆菌细胞的结构十分复杂，它含有许多结合成大分子复合物的不同蛋白质、糖类和脂类。结核分枝杆菌的脂质成分中磷脂、索状因子、蜡质D和硫酸脑苷脂与感染致病特点密切相关。除脂质外，荚膜和蛋白质亦是致病性物质。
【流行病学】
(一)流行环节
1.传染源 开放性肺结核患者的排菌是结核传播的主要来源。
2.传播途径 主要为患者与健康人之间经空气传播。患者咳嗽排出的结核分枝杆菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。其他途径如饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴间传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种均极罕见。
3.易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良等因素是社会经济落后地区人群结核病高发的原因。免疫抑制状态患者尤其好发结核病。
(二)流行概况
世界卫生组织《2017年全球结核病报告》指出目前罹患结核病的人数不断下降，但全球的结核病负担仍然很重，2016年全年新发病例1040万，167万人死于结核病，估计仍有40%的患病者未获得诊断和治疗。艾滋病与结核病共感染以及耐药结核病是目前威胁全球结核病防控的两大主要问题。
据世界卫生组织估计，目前我国结核病年发患者数约为90万，占全球年发病患者病例数的8.6%，仅次于印度和印度尼西亚，居世界第三。我国每年新发生的耐药结核病患者数仅次于印度，高耐药率是我国结核病难以控制的原因之一。我国虽不属于艾滋病高发地区，但耐多药结核(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)问题日益严重。2016年我国新发肺结核患者中MDR-TB比例为7.1%，而复治肺结核患者中MDR-TB比例高达24%。
【发病机制与病理】
(一)发病机制
吸入肺泡的结核分枝杆菌可被吞噬细胞吞噬和杀灭，巨噬细胞与树突状细胞吞噬结核分枝杆菌后可以提呈结核抗原，并且释放细胞因子，引起局部免疫反应。结核分枝杆菌可以继续感染新的吞噬细胞并逐渐深入肺泡上皮。此后炎症细胞被募集至病灶处，巨噬细胞逐渐分化并最终形成分层结构的结核结节或结核肉芽肿(granuloma)。随着肉芽肿外周的纤维致密化，进入肉芽肿的血管消失，加剧了巨噬细胞的泡沫化，形成干酪样坏死(caseous necrosis)，大部分感染者体内的结核分枝杆菌可以处于静止状态持续存活，处于结核潜伏感染状态。
结核感染的发病机制中，由T细胞介导的细胞免疫(cell mediated immunity，CMI)对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。迟发性变态反应(delayed type hypersensitivity，DTH)则是宿主对结核分枝杆菌形成免疫应答的标志。DTH是德国微生物学家Robert Koch在1890年观察到的重要现象，简称为Koch现象。
(二)病理
结核病是一种慢性病变，其基本病变包括：①渗出型病变，常常是病变组织内菌量多、致敏淋巴细胞活力高和变态反应强的反映。②增生型病变，当病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多，则形成结核病的特征性病变结核结节。中央为巨噬细胞衍生而来的朗汉斯巨细胞(Langhans giant cell)，周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。增生型病变的另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生型病变。③干酪样坏死，为病变进展的表现。坏死区域逐渐出现肉芽组织增生，最后成为纤维包裹的纤维干酪性病灶。上述三种基本病理改变可以互相转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。
【临床表现】
原发结核感染后结核菌可向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常的宿主往往将病灶局限在肺脏或其他单一的脏器，而免疫功能较弱的宿主往往造成播散性结核病或者多脏器的累及。除结核病患者外，一般人群中的结核病约80%的病例表现为肺结核，15%表现为肺外结核，而5%则两者均累及。
(一)肺结核的症状和体征
1.全身症状 发热为肺结核最常见的全身毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠，乏力，夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。
2.呼吸系统症状 浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。1/3-1/2患者在不同病期有咯血。此外，重度毒血症状和高热可引起气急，广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时也常发生气急，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。
3.体征 取决于病变性质、部位、范围或程度。粟粒性肺结核偶可并发急性呼吸窘迫综合征，表现严重呼吸困难和顽固性低氧血症。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音有较大提示性诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可闻带金属调空瓮音。慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷，气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。支气管结核患者可闻及局限性哮鸣音，于呼气或咳嗽末较为明显。
(二)肺外结核的临床类型和表现
肺结核是结核病的主要类型，此外，其他如淋巴结结核、骨关节结核、消化系统结核、泌尿系统结核病、生殖系统结核以及中枢神经系统结核构成整个结核病的疾病谱。腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。肾结核(renal tuberculosis)则占肺外结核的15%，系结核分枝杆菌由肺部等原发病灶经血行播散至肾脏所引起，起病较为隐匿，多在原发性结核感染后5-20年才发病。多见于成年人，儿童少见。女性生殖系统结核则可在出现不明原因月经异常，不育等情况下发现。结核性脑膜炎则可表现出头痛、喷射性呕吐、意识障碍等中枢神经系统感染症状。总之，结核病是一个全身性的疾病，肺结核仍是结核病的主要类型，但其他系统的结核病亦不能忽视。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断依据和方法
1.病史和临床表现 凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓“发热待查”；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖激素和免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者。
2.痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。
3.影像学检查 X线影像取决于病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。
4.特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-γ测定 相较于结核分枝杆菌素试验，近年来在临床上应用更多的是以T细胞为基础的γ干扰素释放试验(interferon gamma release assays，IGRAs)，比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生γ干扰素，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核感染。IGRAs中代表性的是T-SPOT.TB试验，通过检测被结核分枝杆菌特异的早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)分别刺激后释放γ-干扰素的效应T淋巴细胞，以辅助诊断结核感染。当阴性对照孔斑点数0-5时，任意实验孔的斑点数减去阴性对照孔斑点数大于等于6，结果判为阳性；当阴性对照孔斑点数6~10个时，任意一实验孔的斑点数大于等于阴性对照孔斑点数的两倍，结果判为阳性；如果上述标准不符合且阳性对照孔正常时，结果则判为阴性。T-SPOT.TB试验阳性反映患者体内存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞。结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶，可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染。除了海分枝杆菌，堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及戈登分枝杆菌外，其余非结核分枝杆菌T-SPOT反应均为阴性。因此，T-SPOT.TB对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。
5.结核分枝杆菌素(简称结素)试验(tuberculin skin test，TST) 目前我国推广的方法系国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)皮内注射法(Mantoux法)。将PPD 5IU(0.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48-96小时(一般为72小时)观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据：<5mm阴性反应，5-9mm一般阳性反应，10~19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。然而，PPD与卡介苗(BCG)存在交叉反应，在接种卡介苗的人群中虽无结核感染亦可出现PPD皮试阳性，因此特异性低。此外，在免疫缺陷患者中，特别是合并HIV感染患者、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者，缺乏足够的灵敏度。
6.分子生物学检测技术 聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。结核病近年来出现了突破，其标志就是以XpertMTB/RIF为代表的盒式诊断技术，可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性，全程约2小时即获得结果。XpertMTB/RIF以半套式实时定量聚合酶链反应扩增技术为基础，能自动抽提DNA并扩增rpoB基因。由于95%以上的利福平耐药菌株有rpoB基因变异，而大部分利福平耐药菌株同时对异烟肼耐药，因此不仅可鉴定是否为利福平耐药菌株，又可在一定程度上判断是否为MDR-TB菌株。据多中心研究结果表明，以培养法为参考标准，XpertMTB/RIF的灵敏度为92.2%，特异度为99.2%。
(二)结核病的诊断标准
1.潜伏性结核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)的诊断潜伏性结核感染是宿主感染结核分枝杆菌后尚未发病的一种特殊状态，以皮肤结素试验或γ干扰素释放试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。接种BCG的地区由于皮肤结核菌素试验出现假阳性的比率较高，γ-干扰素释放试验更适宜用于诊断潜伏结核感染。
2.活动性结核的诊断 肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。
(1)确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一：①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项：①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
(2)临床诊断病例：亦称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一：①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性；③胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者；④三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
(3)疑似病例：以下两种情况属于疑似病例：①5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
3.肺外结核的诊断 肺外结核累及的系统、脏器、部位及病变类型多样，确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据，因上述标本获取过程困难，同时结核分枝杆菌阳性率较痰标本低，因此肺外结核较难实现病原学确诊。为提高早期诊断率，通常需结合病史、临床表现、实验室及其他检查、诊断性抗结核治疗效果综合诊断。
4.结核病的诊断分类 在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。
目前我国肺结核分类法(按病变部位)：
原发型肺结核（代号：I型）：为原发结核感染所致的临床病症。包括原发复合征及胸内淋巴结结核
血行播散型肺结核（代号：II型）：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核
继发型肺结核（代号：III型）：肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等
气管、支气管结核（代号：Ⅳ型）：包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病
结核性胸膜炎（代号：V型）：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸
(三)结核病的鉴别诊断
1.肺癌 中央型肺癌常用痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和进行性消瘦。胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT对鉴别有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。肺癌和肺结核可有并存，需注意发现。
2.肺炎 原发复合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与细菌性肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数和中性粒细胞增多，抗生素治疗有效可协助鉴别；肺结核须与其他病原体肺炎鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学检测是重要的鉴别证据。
3.肺脓肿 空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外肺脓肿起病急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数和中性粒细胞总数增高，抗菌药物治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别不难。
4.支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发性肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助于确诊。应当警惕化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，细菌学检测时应考虑到结核感染的可能。
5.非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。
6.其他疾病 伤寒、白血病、纵隔淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处。具体需要结合患者临床表现、体征及辅助检查加以鉴别。
【治疗】
(一)结核治疗的原则
化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称化疗。其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。当前国际公认的化疗原则是：早期、联合、适量、规律、全程。
(二)结核化疗药物
抗结核药物按效力和不良反应大小分为两类：①一线(类)抗结核药物，指疗效好，不良反应小，如链霉素(streptomycin，SM，S)、异烟肼(isoniazid，INH，H)、利福平(rifampin，RFP，R)、吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)、乙胺丁醇(ethambutol，EB，E)。②二线(类)抗结核药物，效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或者不良反应不能耐受时被选用。包括卡那霉素(kanamycin，Km)，阿米卡星(amikacin，Amk)、对氨基水杨酸(p-aminosalicylic acid，PAS)、左氧氟沙星(levofloxacin，Lvx)、莫西沙星(moxifloxacin，Mfx)等。
1.异烟肼 具有强杀菌作用、价格低廉、副作用少、可口服的特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。异烟肼对于胞内、外代谢，活跃持续繁殖和近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的异烟肼能渗入全身各组织中，可通过血-脑屏障，通透比例90%~95%，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度高。异烟肼常规剂量不良反应发生率低，主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒和肝脏损害(ALT升高为主)。
2.利福平 对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要从肝脏代谢，胆汁排泄。RFP在组织中浓度高，能穿透干酪样病灶，进入巨噬细胞内。正常情况下不易通过血-脑屏障，通透比例仅5%~25%，脑膜炎症时可增加药物渗透能力。主要不良反应为胃肠道不适、肝功能损害(ALT升高、黄疸)和药物热。
3.吡嗪酰胺 是类似于异烟肼的烟酸衍生物，吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内，尤其是酸性环境中的结核菌，成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。吡嗪酰胺被结核菌摄入后经吡嗪酰胺酶转变为吡嗪酸，发挥杀菌作用。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，易通过血-脑屏障，通透比例高达95%-100%。常见的不良反应为药物性肝炎(ALT升高和黄疸)、高尿酸血症，而皮疹和胃肠道反应相对少见。
4.乙胺丁醇 通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，不易通过血-脑屏障，通透比例10%~50%。常见不良反应为球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。
(三)标准化的抗结核治疗
1.初治方案 初治患者的定义是既往未接受抗结核治疗或正在接受标准化疗方案用药而治疗短于疗程者以及不规则化疗不足1个月的患者。初治病例的标准化治疗方案分为2个阶段，即2个月的强化期和4个月的巩固期治疗。如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。标准方案为2HRZE/4HR。
2.复治方案 复治标准方案为2HRZES/1HRZE/5HRE。以下患者适用于复治方案：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。
(四)耐药肺结核的治疗
耐药结核病按照耐药程度的不同依次分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药四种。单耐药(monoresistance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。多耐药(polyresistance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平的情况。同时对异烟肼和利福平耐药的结核病称为耐多药结核病。在耐多药结核病基础上同时对氟喹诺酮类药物耐药且对二线注射类抗结核药物(卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素以及链霉素)中的一种耐药则称为广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)。
根据WHO指南，用于耐药结核治疗的药物分为四组：A组为优先使用药物，包括莫西沙星、左氧氟沙星和加替沙星；B组为关键药物，包括利奈唑胺和贝达喹啉；C组为附加药物，包括克拉霉素、环丝氨酸/环丝氨醇、丙硫异烟胺、乙硫异烟胺、克拉夫定和强力霉素；D组为特定情况下使用的药物，进一步细分为三个亚组：D1组包括对氨基水杨酸；D2组为二线注射药物，包括阿米卡星、卡那霉素和链霉素；D3组为疗效较弱或毒性较大的药物，仅在必要时考虑使用，如碳酸乙丙酰胺。这些药物应根据患者的耐药情况和药物敏感性试验结果，由医生制定个性化的治疗方案。
WHO目前推行的孟加拉短程疗法总疗程9-12个月，首先为4-6个月的强化治疗阶段：使用加替沙星(或莫西沙星)，卡那霉素，丙硫异烟胺，氯法齐明，高剂量异烟肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的七联药物；接下来为5个月的巩固治疗阶段：使用加替沙星(或莫西沙星)，氯法齐明，吡嗪酰胺和乙胺丁醇的四联药物，但该短程方案仅适用于对喹诺酮及二线注射类药物敏感患者。对于组成药物不敏感的人群，仍然采用至少20个月的长程疗法。核心方案中至少包括5种以上有效的药物，一般以吡嗪酰胺和四种核心二线药物组成——A、B组中各选用一种，配以两种C组药物。如果有效抗结核药物不能达到5种，可以从D2组选择1种，并从D3组中选择其他药物，以达到药物数量。开始治疗之前，应先对人群进行严格的药敏试验。
(五)手术治疗
化疗的发展使外科治疗在结核治疗中的比值和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，如一侧肺毁损，不能控制的大咯血等，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。
(六)对症治疗
糖皮质激素抗炎治疗有助于改善结核病严重毒性症状，亦可促进渗出液的吸收，减少粘连，降低远期并发症的发生风险，但需在有充分有效抗结核药物保护下才能予以应用。对于肺结核的大咯血，药物治疗可用垂体后叶素。药物控制无效时可考虑纤支镜止血、支气管动脉栓塞或手术切除。肺结核的大咯血会导致窒息危及生命，应尽早发现窒息征象，立即畅通气道、予以生命支持。
(七)潜伏性结核的预防性治疗
潜伏性结核感染活动或者再活动是活动性结核流行的重要来源。目前在需要应用TNF-α等炎症因子或其受体的拮抗剂以治疗炎症性疾病时，需要予以排除是否存在结核潜伏性感染，对拟使用生物制剂的LTBI者需采取预防性治疗。
(八)结核病的预后
早期诊断的患者接受正规的抗结核治疗多可痊愈。随着耐药结核病以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。无法控制的大咯血是肺结核患者常见的死因。而肺外结核病，如肾结核未经治疗可导致肾毁损，脊柱结核则是造成波特病的主要病因，生殖系统结核未能得到早期有效的治疗则是造成不孕不育的关键病因。
【预防】
(一)建立防治系统
根据我国结核病疫情，为搞好防治工作，仍须强调建立、健全和稳定各级防痨机构，负责组织和实施治、管、防、查的系统和全程管理，按本地区疫情和流行病学特点，制订防治规划，并开展防痨宣传，教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防痨业务技术人员，推动社会力量参与和支持防痨事业。
(二)早期发现和彻底治疗患者
从当地疫情实际出发，对服务性行业、学校、托幼机构及儿童玩具工作人员等定期健康检查，每1~2年1次。在疫情已经控制的地区可开展重点线索调查，而主要应该是门诊因症就诊病例的及时发现和诊断，避免漏诊和误诊。查出必治，治必彻底，只有彻底治疗患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。
(三)疫苗
结核是慢性感染性疾病，化学治疗很难治愈而不复发，因此采用疫苗预防是最好的策略。但目前尚无理想的结核病疫苗。广泛使用的疫苗是卡介苗，是一种无毒牛型结核分枝杆菌活菌疫苗，自1921年用于预防结核病以来，虽被积极推荐和推广，但迄今对它的作用和价值仍有争论。目前比较普遍的看法是BCG尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性，特别是结核性脑膜炎等严重结核病减少，并可减少此后内源性恶化的可能性。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。我国结核病感染率和发病率仍高，推行BCG接种仍有现实意义，规定新生儿出生时即接种BCG。由于疫苗的预防价值有限，根据我国结核病疫情，建立完善的防治系统至关重要。各级防治系统着眼于早期发现和彻底治疗患者。查出必治，治必彻底，只有及时正确治疗，防止耐药慢性病例的形成和积累，不仅是临床治疗的目标，亦是预防工作的中心环节。
谢谢赞赏！