摘要
败血症(septicemia)是病原菌侵入血液循环并在其中生长繁殖产生大量毒素并诱发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的急性全身性感...
败血症(septicemia)是病原菌侵入血液循环并在其中生长繁殖产生大量毒素并诱发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的急性全身性感染。病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除，未引起明显全身炎症反应者称为菌血症(bacteremia)。病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖，其产生的毒素侵入血液循环，而病原菌不入血者称为毒血症(toxemia)。若病原菌与机体防御系统之间失去平衡，在菌血症基础上发展并出现毒血症即为败血症。败血症和菌血症统称为血流感染(bloodstreaminfections，BSLs)。败血症是严重的血流感染。当败血症患者存在原发性/迁徙性化脓性病灶则称为脓毒败血症(septicopyemia)。
1991年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)和美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)首次提出SIRS概念，临床上有下列2项或2项以上表现：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸急促，呼吸频率>20次/分；或通气过度，PaCO₂<4.27kPa(32mmHg)；④白细胞数>12x10e9/L或<4x10e9/L；或白细胞总数正常但中性杆状核粒细胞(未成熟中性粒细胞)>10%。引起SIRS的原因除病原菌感染之外，还有机械性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、恶性肿瘤等多种非感染因素。其中由感染(明确的或可疑的)引起的SIRS也被称为脓毒症(sepsis)。
现有倾向以脓毒症取代败血症，但从感染性疾病原学和感染性疾病发生、发展及转归的全过程角度出发，菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症的概念较脓毒症更为全面。
【病原学】
(一)革兰阳性球菌
主要是葡萄球菌、肠球菌和链球菌。以金黄色葡萄球菌最为常见，尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)，耐万古霉素金黄色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)，耐药凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS)等。肺炎链球菌可导致免疫缺陷者及老年人败血症，B组溶血性链球菌可引起婴幼儿败血症。近年耐青霉素的肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP)、肠球菌属(如粪肠球菌、屎肠球菌等)细菌败血症的报道呈逐年增高趋势。
(二)革兰阴性杆菌
以肠杆菌科细菌为常见，如埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属；流感嗜血杆菌；非发酵革兰阴性菌，如假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属等。近年来产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)；多重耐药(multi-drug resistant，MDR)，即对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感；泛耐药(extensively drug resistant，XDR)，即除1-2类抗菌药物主要指多黏菌素和替加环素外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感)；全耐药(pan drug resistant，PDR)，即对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感)革兰阴性菌的检出率呈逐年增长趋势。最常见的产ESBLs和XDR的肠杆菌科细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他常见细菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。
(三)厌氧菌
主要是脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属，其次为消化链球菌及产气荚膜杆菌等。
(四)真菌
白色假丝酵母菌占绝大多数，热带假丝酵母菌、毛霉菌等均可引起败血症。肝、肾等器官移植后、肿瘤及免疫抑制患者可发生曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌(Penicillium marneffei)败血症。
(五)其他细菌
单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌及腐生葡萄球菌等致病力低的细菌所致败血症也有报道。偶可发生分枝杆菌败血症。
近年来，需氧菌与厌氧菌，革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐增加。在同一血标本或3日内从同一患者不同血标本培养出两种或两种以上致病菌为复数菌败血症。
【发病机制与病理】
(一)发病机制
病原菌进入血液循环后是否引起败血症，取决于人体的免疫功能和细菌种类、数量及其毒力等多种因素。
1.人体因素 机体免疫功能缺陷或下降是败血症的重要诱因。防御功能受损时局部或全身屏障功能丧失等均易诱发败血症。皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因。各种原因引起的中性粒细胞缺乏，尤其中性粒细胞低于0.5x10e9/L时败血症发生率明显增高，常见于急性白血病、肿瘤接受化疗后等患者。细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用；重要器官大手术；气管插管、人工呼吸机；静脉导管，保留尿管；内镜检查、内引流管安置等，均可使局部机械防御屏障或全身防御功能破坏，利于病原菌入侵。严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。存在两种或两种以上诱因发生败血症的危险性明显增加。
静脉导管或内引流装置导致葡萄球菌败血症在医院感染败血症中占重要地位，留置72小时以上即可发生静脉炎，进而诱发导管相关性败血症(catheter-related bacteremia，CRB)；留置导尿管可诱发大肠埃希菌败血症等。长期使用免疫抑制剂、广谱抗菌药物等可诱发真菌败血症。
2.病原菌因素 革兰阳性菌生长过程中分泌外毒素等蛋白质对机体靶细胞起毒性作用。金黄色葡萄球菌可产生释放多种酶和外毒素，其中主要是血浆凝固酶、α-溶血素、杀白细胞素、肠毒素(A、B、C、D、E，以A型多见)、剥脱性毒素、红疹毒素等，可导致严重毒血症状。肠毒素F与中毒性休克综合征(TSS)的发生有关。革兰阴性杆菌产生的内毒素可损伤心肌及血管内皮细胞，激活补体、激肽系统、凝血与纤溶系统、ACTH/内啡肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞。产生TNF-α、IL-1、IL-8等细胞因子，以及炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)或MOF。铜绿假单胞菌可产生蛋白酶、磷脂酶C及外毒素A等多种物质，外毒素A是一种很强的蛋白合成抑制物，可导致组织坏死；外毒素A与弹性蛋白酶同时存在时其毒力明显增强。肺炎链球菌致病主要依赖其荚膜抗吞噬作用，也可与其产生的溶血素及神经氨酸酶有关。肺炎克雷伯菌等也有荚膜，可拮抗吞噬和体液中杀菌物质。
(二)病理改变
病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性，出现水肿、脂肪变性和坏死。毛细血管损伤造成皮肤和黏膜瘀点、瘀斑及皮疹。细菌随血流至全身引起的迁徙性脓肿，多见于肺、肝、肾及皮下组织等。可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等。单核-吞噬细胞增生活跃，肝、脾均可肿大。
【临床表现】
(一)败血症共同表现
1.毒血症状 常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，少数为稽留热、不规则热，伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。严重患者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。
2.皮疹 常有瘀点，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量少。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、瘀斑等。球菌所致瘀斑可触合成片。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。
3.关节损害 多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，常表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。
4.肝脾肿大 常为轻度大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著肿大，伴压痛，也可有黄疸。
5.原发病灶 原发感染病灶多为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖系统感染，开放性创伤感染等。
6.迁徙性病灶 常见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自第2周起可不断出现转移性脓肿，如皮下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。少数可发生急性或亚急性感染性心内膜炎。
(二)常见败血症临床特点
1.革兰阳性细菌败血症 多见于严重痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症，以及大面积烧伤时。主要表现为发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型；多形性皮疹、脓点常见，也可有脓疱疹；约1/4病例伴大关节红肿疼痛；迁徙性病灶常见于腰背、四肢，以及肺炎、肺脓肿、肝脓肿等；有心脏瓣膜病或其他基础病的老年人和静脉药瘾者易并发心内膜炎；感染性休克较少见。
2.革兰阴性杆菌败血症 患者病前一般情况常较差，多有严重基础疾病或有影响免疫功能的药物干预。原发感染包括肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染等。中毒症状明显，可出现心动过速、血管阻力下降、心射血分数降低、管壁通透性增加而发生感染性休克。休克发生率高、发生早、持续时间长；临床常以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。
3.厌氧菌败血症 厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38℃；约30%可发生感染性休克或DIC；可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。病情轻重不一，轻者未经治疗亦可暂时好转；重者可呈暴发性，部分出现溶血或多器官功能衰竭等。
4.真菌败血症 常见于老年、体弱久病者。临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，病情严重，可有寒战、发热、出汗、肝脾肿大等。偶可仅为低热，甚至不发热，毒血症可被合并细菌感染所掩盖，有的病例死后才被确诊。病死率可达20%~40%。
(三)特殊类型败血症
1.老年人败血症 机体免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易发生败血症，由压疮侵入者常见。致病菌以大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主。病程中容易并发心内膜炎。可因心、肺、脑、肾等重要器官功能衰竭而死亡。
2.新生儿败血症 新生儿免疫功能未健全，皮肤、黏膜柔嫩，易受伤感染并扩散，单核细胞和白细胞吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平低，均与败血症发生有关。常由母亲产道感染，吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染而入侵，病原菌以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主。常表现为食欲减退、呕吐、精神萎靡、呼吸困难、惊厥等。部分有发热，新生儿血-脑屏障功能不健全易并发颅内感染。
3.烧伤败血症 大面积烧伤后常发生败血症。早期多为单一细菌，晚期常为多种细菌混合感染，也可为真菌所致。常发生于烧伤后2周，也可发生于烧伤后36小时，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少。致病菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主。临床表现较一般败血症为重，可为过高热(>40℃)或低体温，多为弛张热，心动过速，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克等。常发生麻痹性肠梗阻或意识障碍。
4.医院感染败血症 也称医院血流感染，占败血症的30%-50%。常有严重基础疾病，或接受过胸腔、心脏、腹部、盆腔等较大手术或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂或广谱抗生素等。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等革兰阴性耐药菌为主，革兰阳性球菌中MRSA较多见，真菌引起者逐年增加。输液引起的败血症与液体污染和导管置留有关。液体污染以肺炎克雷伯菌和聚团肠杆菌多见，高营养液中白色假丝酵母菌等真菌易于生长。临床表现常不典型，可发热或低温、寒战，白细胞增高或正常。病情危重，预后差，包括医院金黄色葡萄球菌血流感染在内均有较高的病死率。
5.免疫功能低下患者的败血症 也可称为免疫功能受损患者的败血症(septicemia in the immuno-compromised host)。引起免疫功能受损的原因包括遗传性(原发性)免疫缺陷和后天获得性(继发性)免疫功能缺陷。原发性免疫缺陷多由遗传相关的先天异常所致，常见于婴幼儿，包括B细胞系统、T细胞系统、吞噬系统和补体系统缺陷等。继发性免疫功能受损多见于恶性肿瘤、器官移植、长期激素或细胞毒药物或抗菌药物应用、放射性损伤等所致的体液与细胞免疫受损；各种创伤、外科手术及各种侵入性诊疗操作引起的皮肤黏膜防御屏障破坏；老年人胸腺退化致外周血T细胞数量减少；小儿免疫系统发育不完善等。导致免疫功能低下者败血症的病原菌主要是耐药葡萄球菌(如MRSA)、肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜水气单胞菌、假丝酵母菌等。临床表现常不典型，可有发热，有时是唯一的症状，也可呈低体温状态；或出现低血压；或感染性休克；或MOF表现。如未能早期诊断并及时有效的治疗，预后较差。
【实验室及其他检查】
(一)一般检查
外周血白细胞增高，常为(10-30)x10e9/L，中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。并发DIC时血小板减少。病程长者可有贫血。尿中可见蛋白或少量管型。
(二)病原学检查
1.血培养 抗菌药物应用前、寒战、高热时采血，不同部位采血，多次送检、每次采血量5~10ml，可提高培养阳性率。尽可能同时做需氧菌、厌氧菌和真菌培养。已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁、β内酰胺酶或对氨苯甲酸等，以破坏某些抗菌药物，或采用血块培养法。
2.骨髓培养 骨髓中细菌较多，受抗菌药物影响较小，培养阳性率高于血培养。因此，可以骨髓培养代替血培养或血培养加骨髓培养以提高阳性率。
3.体液培养 脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液或瘀点挤液涂片或培养也有检出病原菌的机会。
分离病原菌后做药物敏感试验指导选用抗菌药物。必要时测定最低抑菌浓度(MIC)、最低杀菌浓度(MBC)或血清杀菌试验有重要参考意义。疑L型细菌败血症者宜作高渗盐水培养。
对于生长缓慢的细菌或真菌可以行抗原抗体检测。采用气相色谱法、离子色谱法等技术测定标本中病原菌代谢产物有助于真菌和厌氧菌定性诊断。血清真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖(glucan)检测(G试验)有助于真菌败血症的诊断。血清真菌半乳甘露聚糖试验(galactomannan，GM试验)有助于诊断曲霉菌败血症。免疫荧光法可快速、敏感鉴定厌氧菌；免疫酶标组化可快速鉴定产气荚膜杆菌。基因芯片根据病原菌16SrRNA保守区设计探针可高通量快速检测标本中的微生物。PCR检测细菌DNA对外伤或烧伤后败血症的病原诊断有参考意义。
(三)其他检查
血清降钙素原(procalcitonin，PCT)测定对败血症早期诊断有参考意义，同时也有助于评估败血症患者抗生素的疗效和缩短其使用疗程。鲎试验(limulus lysate test，LLT)阳性可提示血清中存在内毒素，有助于诊断革兰阴性杆菌败血症。病程中如出现心、肝、肾等器官损害，发生感染性休克、DIC时应做相关检查。骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后X线检查可发现相应病变。可酌情进行超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声心动图及心电图等检查。
【并发症】
本病可并发肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝损害、肠麻痹或ARDS。革兰阳性细菌败血症可并发多处脓肿及化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。革兰阴性杆菌败血症可并发感染性休克及DIC。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断依据
急性高热，白细胞及中性粒细胞明显增高，不限于某一系统感染时应考虑败血症的可能性。新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮疖史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者；或尿路、胆道、呼吸道或局部感染，有效抗菌药物治疗不能控制者；或急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙病灶者；或有严重基础疾病、静脉或动脉放置器械或导管而出现发热(T>38℃)或低体温，低血压(收缩压<90mmHg)或少尿(<20ml/h)，原有疾病或其他原因不能解释者，均应疑诊败血症。血培养或(和)骨髓培养阳性是确诊的依据。
(二)鉴别诊断
1.成人Still病 为变态反应性疾病，发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾肿大，白细胞和中性粒细胞增高等，与败血症表现相似。但不同于败血症的是：①高热，病程可达数周或数月，毒血症状不明显，可有缓解期；②皮疹短暂，反复出现；③多次血及骨髓培养均无细菌生长；④抗菌药物按败血症正规治疗无效，而肾上腺皮质激素或非甾体类药物如吲哚美辛(消炎痛)可使症状缓解。
2.伤寒 发热、脾大，白细胞数不高等，与革兰阴性杆菌败血症相似。但伤寒多无寒战，常有相对缓脉、反应迟钝、表情淡漠、嗜酸性粒细胞减少等。确诊有待于病原菌分离。
3.粟粒型结核病 败血症伴明显呼吸道症状时应与粟粒型结核病相鉴别。粟粒型结核病常有结核病史或家族史，毒血症状较轻，高热不规则，盗汗、潮热、咳嗽等。胸片可见肺部均匀分布的粟粒状病灶，但早期常阴性，重复胸片检查可获阳性结果。
4.其他 酌情与病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤等疾病相鉴别。
【预后】
本病预后因免疫状态、病原菌种类、有无并发症而异。病死率30%-40%，肺炎链球菌、溶血性链球菌败血症预后较好，肠球菌败血症病死率为15%-35%，革兰阴性杆菌败血症病死率约40%，医院感染败血症、真菌败血症病死率为40%-80%。年龄过大过小，存在血液病、肿瘤等基础疾病，以及并发昏迷、休克、心内膜炎、DIC等预后极差。
【治疗】
(一)病原治疗
1.治疗原则 败血症病原治疗应个体化，重视药动学、药效学，以确保安全有效。根据药物敏感试验选择抗菌药物。在未获得病原学资料前可行经验性抗菌治疗，严重病例采用降阶梯治疗。
经验性治疗是根据患者年龄、原发疾病、免疫状态、可能的入侵途径等推测病原菌种类，结合当地病原菌耐药流行状况，针对性地选用抗菌药物。原发感染在肺部多为肺炎链球菌或流感杆菌等所致，可选用青霉素或半合成青霉素或第一代头孢菌素等；原发感染在膈肌以下多为革兰阴性细菌所致，可选用第三代头孢菌素等β-内酰胺类(或加氨基糖苷类)抗菌药物；免疫力低下者败血症多为产ESBLs革兰阴性细菌所致，可采用第三代头孢菌素/酶抑制剂或广谱碳青霉烯类抗生素治疗。
降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例，以迅速控制病原菌。对细菌学未明的严重败血症应经验性应用疗效好的抗菌药物，获得致病菌后根据药物敏感试验调整方案，或临床症状改善后改用窄谱抗菌药物。降阶梯治疗的核心是发挥碳青霉烯类、糖肽类等抗菌活性强和(或)抗菌谱广的优势。缺点是易致二重感染、菌群失调，引发铜绿假单胞菌耐药，诱导耐碳青霉烯类菌株。为了避免上述缺点，选用碳青霉烯类应定位在重症患者，且用药果断，停药及时。
败血症也常采用抗菌药物联合治疗。联合用药是希望获得“相加”或“协同”作用，增强疗效。但也可导致菌群失调而增加治疗困难。败血症早期或病原菌未明前可两种抗生素联合应用，病情好转后单一抗菌药物可以达到有效治疗时，应避免不必要的联合。
2.常见败血症的病原治疗
(1)革兰阳性球菌败血症：社区获得革兰阳性菌败血症多为不产青霉素酶的金葡菌，或A组溶血性链球菌所致，可选用普通青霉素或半合成青霉素如苯唑西林等，或第一代头孢菌素如头孢噻吩或头孢唑林等。B组溶血性链球菌败血症宜选用第一代头孢菌素，或与氨基糖苷类抗菌药物联合。医院感染葡萄球菌败血症90%以上为MRSA所致，多数凝固酶阴性葡萄球菌呈多重耐药性，故金黄色葡萄球菌败血症可选用糖肽类抗菌药物如万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁，或恶唑烷酮类药物如利奈唑胺，或与利福霉素类抗菌药物利福平联合应用。肠球菌败血症可用糖肽类抗菌药物或半合成青霉素类如氨苄西林联合氨基糖苷类治疗，或半合成青霉素类与链阳霉素联合治疗等。
(2)革兰阴性细菌败血症：非多重耐药革兰阴性菌败血症可根据药敏结果选用三代头孢菌素类如头孢噻肟、头孢曲松或第四代头孢菌素如头孢吡肟等。然而，目前多数革兰阴性菌耐药性突出，产ESBLs肠杆菌科细菌败血症可根据药敏或经验性选用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南、帕尼培南和厄他培南)，或头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等。
MDR革兰阴性杆菌败血症可选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦，或敏感的碳青霉烯类抗菌药，可联合氨基糖苷类如阿米卡星、四环素类如米诺环素，或喹诺酮类如莫西沙星或左氧氟沙星等。XDR革兰阴性杆菌败血症可供选择的抗菌药物很少，主要为替加环素、多黏菌素B或E、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、氨基糖苷类如阿米卡星、四环素类如米诺环素等。通常需要采用2种或3种抗菌药物的联合治疗方案：①XDR肠杆菌科细菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、磷霉素、碳青霉烯类和氨基糖苷类等联合；②XDR鲍曼不动杆菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、碳青霉烯类(不包括厄他培南)等联合；③XDR铜绿假单胞菌败血症可选用多黏菌素、环丙沙星、抗假单胞菌β-内酰胺类：包括碳青霉烯类(不包括厄他培南)、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等抗菌药物的联合；④XDR嗜麦芽窄食单胞菌可以甲氧苄啶-磺胺甲恶唑为首选，联合多黏菌素、氟喹诺酮类如环丙沙星和左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦等抗菌药物。
近年来携带多黏菌素耐药基因(mcr-1)质粒在革兰阴性细菌中的发现将给临床败血症的治疗带来新的严峻挑战。
(3)厌氧菌败血症：可用化学合成类药物如替硝唑或奥硝唑。半合成头霉素类头孢西丁、头孢替坦及碳青霉烯类药物亚胺培南/西司他丁等，对常见脆弱杆菌属均敏感。因需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，故在抗厌氧菌治疗的同时，有必要进行抗需氧菌治疗。
(4)真菌败血症：可选用三唑类如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑，或多烯类如两性霉素B，或棘白菌素类如卡泊芬净等。两性霉素B抗真菌作用强，但毒性反应较大，必要时可采用两性霉素脂质体等治疗。
3.剂量与疗程 根据药动学/药效学(PK/PD)原理优化药物剂量，抗菌药物治疗败血症的剂量(按体重或体表面积计算)可达治疗量的高限。抗菌药物治疗的疗程取决于感染的严重程度、患者的基础疾病等综合因素，一般疗程为2周左右，如有原发性或转移性感染病灶者适当延长，通常用至体温正常及感染症状、体征消失后5~10天。合并感染性心内膜炎者疗程应为4~6周。建议治疗期间动态监测 PCT水平来评估败血症患者抗菌药物使用的疗程。
(二)去除感染病灶
对于脓肿应切开引脓，胸腔、腹腔或心包腔等脓液均应穿刺抽脓或手术切开引流。胆道或泌尿道梗阻者应手术治疗。导管相关性败血症应及早去除或更换导管等。
(三)其他治疗
对高热患者应物理降温。感染性休克者扩容、纠酸、血管活性药物或肾上腺皮质激素治疗等。维护心、脑、肾、肺、肝等重要器官功能。补充多种维生素。维持水、电解质、酸碱、能量及氮平衡。严重败血症酌情输入新鲜血浆、血或白蛋白等。医院感染败血症应积极治疗原发基础疾病，器官移植后或免疫功能低下者败血症应酌情减量或停用免疫抑制剂。抗内毒素抗体、抗TNF-α单克隆抗体、血清免疫球蛋白以及血浆交换等疗效均有待进一步评价。
【预防】
尽可能避免外伤，创伤者及时消毒处理；积极治疗局部感染；避免挤压疖疮；减少血管内装置和监护装置使用时间及频率；静脉插管及时更换，注意长期留置导管的操作和保护；合理应用广谱抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染；对粒细胞缺乏、免疫缺陷患者严格消毒，必要时可预防性服抗菌药物；隔离治疗耐药菌感染者；掌握创伤性诊治适应证；严格无菌操作，接触患者前后洗手，使用一次性医疗用品或保证XDR革兰阴性细菌感染患者使用专用的血压计、体温计或血压计等，对医患频繁接触的环境表面进行定期和充分的消毒处理等，对于预防败血症均具有重要意义。
1991年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)和美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)首次提出SIRS概念，临床上有下列2项或2项以上表现：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸急促，呼吸频率>20次/分；或通气过度，PaCO₂<4.27kPa(32mmHg)；④白细胞数>12x10e9/L或<4x10e9/L；或白细胞总数正常但中性杆状核粒细胞(未成熟中性粒细胞)>10%。引起SIRS的原因除病原菌感染之外，还有机械性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、恶性肿瘤等多种非感染因素。其中由感染(明确的或可疑的)引起的SIRS也被称为脓毒症(sepsis)。
现有倾向以脓毒症取代败血症，但从感染性疾病原学和感染性疾病发生、发展及转归的全过程角度出发，菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症的概念较脓毒症更为全面。
【病原学】
(一)革兰阳性球菌
主要是葡萄球菌、肠球菌和链球菌。以金黄色葡萄球菌最为常见，尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)，耐万古霉素金黄色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)，耐药凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS)等。肺炎链球菌可导致免疫缺陷者及老年人败血症，B组溶血性链球菌可引起婴幼儿败血症。近年耐青霉素的肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP)、肠球菌属(如粪肠球菌、屎肠球菌等)细菌败血症的报道呈逐年增高趋势。
(二)革兰阴性杆菌
以肠杆菌科细菌为常见，如埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属；流感嗜血杆菌；非发酵革兰阴性菌，如假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属等。近年来产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)；多重耐药(multi-drug resistant，MDR)，即对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感；泛耐药(extensively drug resistant，XDR)，即除1-2类抗菌药物主要指多黏菌素和替加环素外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感)；全耐药(pan drug resistant，PDR)，即对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感)革兰阴性菌的检出率呈逐年增长趋势。最常见的产ESBLs和XDR的肠杆菌科细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他常见细菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。
(三)厌氧菌
主要是脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属，其次为消化链球菌及产气荚膜杆菌等。
(四)真菌
白色假丝酵母菌占绝大多数，热带假丝酵母菌、毛霉菌等均可引起败血症。肝、肾等器官移植后、肿瘤及免疫抑制患者可发生曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌(Penicillium marneffei)败血症。
(五)其他细菌
单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌及腐生葡萄球菌等致病力低的细菌所致败血症也有报道。偶可发生分枝杆菌败血症。
近年来，需氧菌与厌氧菌，革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐增加。在同一血标本或3日内从同一患者不同血标本培养出两种或两种以上致病菌为复数菌败血症。
【发病机制与病理】
(一)发病机制
病原菌进入血液循环后是否引起败血症，取决于人体的免疫功能和细菌种类、数量及其毒力等多种因素。
1.人体因素 机体免疫功能缺陷或下降是败血症的重要诱因。防御功能受损时局部或全身屏障功能丧失等均易诱发败血症。皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因。各种原因引起的中性粒细胞缺乏，尤其中性粒细胞低于0.5x10e9/L时败血症发生率明显增高，常见于急性白血病、肿瘤接受化疗后等患者。细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用；重要器官大手术；气管插管、人工呼吸机；静脉导管，保留尿管；内镜检查、内引流管安置等，均可使局部机械防御屏障或全身防御功能破坏，利于病原菌入侵。严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。存在两种或两种以上诱因发生败血症的危险性明显增加。
静脉导管或内引流装置导致葡萄球菌败血症在医院感染败血症中占重要地位，留置72小时以上即可发生静脉炎，进而诱发导管相关性败血症(catheter-related bacteremia，CRB)；留置导尿管可诱发大肠埃希菌败血症等。长期使用免疫抑制剂、广谱抗菌药物等可诱发真菌败血症。
2.病原菌因素 革兰阳性菌生长过程中分泌外毒素等蛋白质对机体靶细胞起毒性作用。金黄色葡萄球菌可产生释放多种酶和外毒素，其中主要是血浆凝固酶、α-溶血素、杀白细胞素、肠毒素(A、B、C、D、E，以A型多见)、剥脱性毒素、红疹毒素等，可导致严重毒血症状。肠毒素F与中毒性休克综合征(TSS)的发生有关。革兰阴性杆菌产生的内毒素可损伤心肌及血管内皮细胞，激活补体、激肽系统、凝血与纤溶系统、ACTH/内啡肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞。产生TNF-α、IL-1、IL-8等细胞因子，以及炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)或MOF。铜绿假单胞菌可产生蛋白酶、磷脂酶C及外毒素A等多种物质，外毒素A是一种很强的蛋白合成抑制物，可导致组织坏死；外毒素A与弹性蛋白酶同时存在时其毒力明显增强。肺炎链球菌致病主要依赖其荚膜抗吞噬作用，也可与其产生的溶血素及神经氨酸酶有关。肺炎克雷伯菌等也有荚膜，可拮抗吞噬和体液中杀菌物质。
(二)病理改变
病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性，出现水肿、脂肪变性和坏死。毛细血管损伤造成皮肤和黏膜瘀点、瘀斑及皮疹。细菌随血流至全身引起的迁徙性脓肿，多见于肺、肝、肾及皮下组织等。可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等。单核-吞噬细胞增生活跃，肝、脾均可肿大。
【临床表现】
(一)败血症共同表现
1.毒血症状 常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，少数为稽留热、不规则热，伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。严重患者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。
2.皮疹 常有瘀点，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量少。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、瘀斑等。球菌所致瘀斑可触合成片。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。
3.关节损害 多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，常表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。
4.肝脾肿大 常为轻度大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著肿大，伴压痛，也可有黄疸。
5.原发病灶 原发感染病灶多为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖系统感染，开放性创伤感染等。
6.迁徙性病灶 常见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自第2周起可不断出现转移性脓肿，如皮下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。少数可发生急性或亚急性感染性心内膜炎。
(二)常见败血症临床特点
1.革兰阳性细菌败血症 多见于严重痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症，以及大面积烧伤时。主要表现为发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型；多形性皮疹、脓点常见，也可有脓疱疹；约1/4病例伴大关节红肿疼痛；迁徙性病灶常见于腰背、四肢，以及肺炎、肺脓肿、肝脓肿等；有心脏瓣膜病或其他基础病的老年人和静脉药瘾者易并发心内膜炎；感染性休克较少见。
2.革兰阴性杆菌败血症 患者病前一般情况常较差，多有严重基础疾病或有影响免疫功能的药物干预。原发感染包括肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染等。中毒症状明显，可出现心动过速、血管阻力下降、心射血分数降低、管壁通透性增加而发生感染性休克。休克发生率高、发生早、持续时间长；临床常以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。
3.厌氧菌败血症 厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38℃；约30%可发生感染性休克或DIC；可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。病情轻重不一，轻者未经治疗亦可暂时好转；重者可呈暴发性，部分出现溶血或多器官功能衰竭等。
4.真菌败血症 常见于老年、体弱久病者。临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，病情严重，可有寒战、发热、出汗、肝脾肿大等。偶可仅为低热，甚至不发热，毒血症可被合并细菌感染所掩盖，有的病例死后才被确诊。病死率可达20%~40%。
(三)特殊类型败血症
1.老年人败血症 机体免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易发生败血症，由压疮侵入者常见。致病菌以大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主。病程中容易并发心内膜炎。可因心、肺、脑、肾等重要器官功能衰竭而死亡。
2.新生儿败血症 新生儿免疫功能未健全，皮肤、黏膜柔嫩，易受伤感染并扩散，单核细胞和白细胞吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平低，均与败血症发生有关。常由母亲产道感染，吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染而入侵，病原菌以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主。常表现为食欲减退、呕吐、精神萎靡、呼吸困难、惊厥等。部分有发热，新生儿血-脑屏障功能不健全易并发颅内感染。
3.烧伤败血症 大面积烧伤后常发生败血症。早期多为单一细菌，晚期常为多种细菌混合感染，也可为真菌所致。常发生于烧伤后2周，也可发生于烧伤后36小时，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少。致病菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主。临床表现较一般败血症为重，可为过高热(>40℃)或低体温，多为弛张热，心动过速，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克等。常发生麻痹性肠梗阻或意识障碍。
4.医院感染败血症 也称医院血流感染，占败血症的30%-50%。常有严重基础疾病，或接受过胸腔、心脏、腹部、盆腔等较大手术或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂或广谱抗生素等。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等革兰阴性耐药菌为主，革兰阳性球菌中MRSA较多见，真菌引起者逐年增加。输液引起的败血症与液体污染和导管置留有关。液体污染以肺炎克雷伯菌和聚团肠杆菌多见，高营养液中白色假丝酵母菌等真菌易于生长。临床表现常不典型，可发热或低温、寒战，白细胞增高或正常。病情危重，预后差，包括医院金黄色葡萄球菌血流感染在内均有较高的病死率。
5.免疫功能低下患者的败血症 也可称为免疫功能受损患者的败血症(septicemia in the immuno-compromised host)。引起免疫功能受损的原因包括遗传性(原发性)免疫缺陷和后天获得性(继发性)免疫功能缺陷。原发性免疫缺陷多由遗传相关的先天异常所致，常见于婴幼儿，包括B细胞系统、T细胞系统、吞噬系统和补体系统缺陷等。继发性免疫功能受损多见于恶性肿瘤、器官移植、长期激素或细胞毒药物或抗菌药物应用、放射性损伤等所致的体液与细胞免疫受损；各种创伤、外科手术及各种侵入性诊疗操作引起的皮肤黏膜防御屏障破坏；老年人胸腺退化致外周血T细胞数量减少；小儿免疫系统发育不完善等。导致免疫功能低下者败血症的病原菌主要是耐药葡萄球菌(如MRSA)、肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜水气单胞菌、假丝酵母菌等。临床表现常不典型，可有发热，有时是唯一的症状，也可呈低体温状态；或出现低血压；或感染性休克；或MOF表现。如未能早期诊断并及时有效的治疗，预后较差。
【实验室及其他检查】
(一)一般检查
外周血白细胞增高，常为(10-30)x10e9/L，中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。并发DIC时血小板减少。病程长者可有贫血。尿中可见蛋白或少量管型。
(二)病原学检查
1.血培养 抗菌药物应用前、寒战、高热时采血，不同部位采血，多次送检、每次采血量5~10ml，可提高培养阳性率。尽可能同时做需氧菌、厌氧菌和真菌培养。已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁、β内酰胺酶或对氨苯甲酸等，以破坏某些抗菌药物，或采用血块培养法。
2.骨髓培养 骨髓中细菌较多，受抗菌药物影响较小，培养阳性率高于血培养。因此，可以骨髓培养代替血培养或血培养加骨髓培养以提高阳性率。
3.体液培养 脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液或瘀点挤液涂片或培养也有检出病原菌的机会。
分离病原菌后做药物敏感试验指导选用抗菌药物。必要时测定最低抑菌浓度(MIC)、最低杀菌浓度(MBC)或血清杀菌试验有重要参考意义。疑L型细菌败血症者宜作高渗盐水培养。
对于生长缓慢的细菌或真菌可以行抗原抗体检测。采用气相色谱法、离子色谱法等技术测定标本中病原菌代谢产物有助于真菌和厌氧菌定性诊断。血清真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖(glucan)检测(G试验)有助于真菌败血症的诊断。血清真菌半乳甘露聚糖试验(galactomannan，GM试验)有助于诊断曲霉菌败血症。免疫荧光法可快速、敏感鉴定厌氧菌；免疫酶标组化可快速鉴定产气荚膜杆菌。基因芯片根据病原菌16SrRNA保守区设计探针可高通量快速检测标本中的微生物。PCR检测细菌DNA对外伤或烧伤后败血症的病原诊断有参考意义。
(三)其他检查
血清降钙素原(procalcitonin，PCT)测定对败血症早期诊断有参考意义，同时也有助于评估败血症患者抗生素的疗效和缩短其使用疗程。鲎试验(limulus lysate test，LLT)阳性可提示血清中存在内毒素，有助于诊断革兰阴性杆菌败血症。病程中如出现心、肝、肾等器官损害，发生感染性休克、DIC时应做相关检查。骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后X线检查可发现相应病变。可酌情进行超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声心动图及心电图等检查。
【并发症】
本病可并发肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝损害、肠麻痹或ARDS。革兰阳性细菌败血症可并发多处脓肿及化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。革兰阴性杆菌败血症可并发感染性休克及DIC。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断依据
急性高热，白细胞及中性粒细胞明显增高，不限于某一系统感染时应考虑败血症的可能性。新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮疖史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者；或尿路、胆道、呼吸道或局部感染，有效抗菌药物治疗不能控制者；或急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙病灶者；或有严重基础疾病、静脉或动脉放置器械或导管而出现发热(T>38℃)或低体温，低血压(收缩压<90mmHg)或少尿(<20ml/h)，原有疾病或其他原因不能解释者，均应疑诊败血症。血培养或(和)骨髓培养阳性是确诊的依据。
(二)鉴别诊断
1.成人Still病 为变态反应性疾病，发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾肿大，白细胞和中性粒细胞增高等，与败血症表现相似。但不同于败血症的是：①高热，病程可达数周或数月，毒血症状不明显，可有缓解期；②皮疹短暂，反复出现；③多次血及骨髓培养均无细菌生长；④抗菌药物按败血症正规治疗无效，而肾上腺皮质激素或非甾体类药物如吲哚美辛(消炎痛)可使症状缓解。
2.伤寒 发热、脾大，白细胞数不高等，与革兰阴性杆菌败血症相似。但伤寒多无寒战，常有相对缓脉、反应迟钝、表情淡漠、嗜酸性粒细胞减少等。确诊有待于病原菌分离。
3.粟粒型结核病 败血症伴明显呼吸道症状时应与粟粒型结核病相鉴别。粟粒型结核病常有结核病史或家族史，毒血症状较轻，高热不规则，盗汗、潮热、咳嗽等。胸片可见肺部均匀分布的粟粒状病灶，但早期常阴性，重复胸片检查可获阳性结果。
4.其他 酌情与病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤等疾病相鉴别。
【预后】
本病预后因免疫状态、病原菌种类、有无并发症而异。病死率30%-40%，肺炎链球菌、溶血性链球菌败血症预后较好，肠球菌败血症病死率为15%-35%，革兰阴性杆菌败血症病死率约40%，医院感染败血症、真菌败血症病死率为40%-80%。年龄过大过小，存在血液病、肿瘤等基础疾病，以及并发昏迷、休克、心内膜炎、DIC等预后极差。
【治疗】
(一)病原治疗
1.治疗原则 败血症病原治疗应个体化，重视药动学、药效学，以确保安全有效。根据药物敏感试验选择抗菌药物。在未获得病原学资料前可行经验性抗菌治疗，严重病例采用降阶梯治疗。
经验性治疗是根据患者年龄、原发疾病、免疫状态、可能的入侵途径等推测病原菌种类，结合当地病原菌耐药流行状况，针对性地选用抗菌药物。原发感染在肺部多为肺炎链球菌或流感杆菌等所致，可选用青霉素或半合成青霉素或第一代头孢菌素等；原发感染在膈肌以下多为革兰阴性细菌所致，可选用第三代头孢菌素等β-内酰胺类(或加氨基糖苷类)抗菌药物；免疫力低下者败血症多为产ESBLs革兰阴性细菌所致，可采用第三代头孢菌素/酶抑制剂或广谱碳青霉烯类抗生素治疗。
降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例，以迅速控制病原菌。对细菌学未明的严重败血症应经验性应用疗效好的抗菌药物，获得致病菌后根据药物敏感试验调整方案，或临床症状改善后改用窄谱抗菌药物。降阶梯治疗的核心是发挥碳青霉烯类、糖肽类等抗菌活性强和(或)抗菌谱广的优势。缺点是易致二重感染、菌群失调，引发铜绿假单胞菌耐药，诱导耐碳青霉烯类菌株。为了避免上述缺点，选用碳青霉烯类应定位在重症患者，且用药果断，停药及时。
败血症也常采用抗菌药物联合治疗。联合用药是希望获得“相加”或“协同”作用，增强疗效。但也可导致菌群失调而增加治疗困难。败血症早期或病原菌未明前可两种抗生素联合应用，病情好转后单一抗菌药物可以达到有效治疗时，应避免不必要的联合。
2.常见败血症的病原治疗
(1)革兰阳性球菌败血症：社区获得革兰阳性菌败血症多为不产青霉素酶的金葡菌，或A组溶血性链球菌所致，可选用普通青霉素或半合成青霉素如苯唑西林等，或第一代头孢菌素如头孢噻吩或头孢唑林等。B组溶血性链球菌败血症宜选用第一代头孢菌素，或与氨基糖苷类抗菌药物联合。医院感染葡萄球菌败血症90%以上为MRSA所致，多数凝固酶阴性葡萄球菌呈多重耐药性，故金黄色葡萄球菌败血症可选用糖肽类抗菌药物如万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁，或恶唑烷酮类药物如利奈唑胺，或与利福霉素类抗菌药物利福平联合应用。肠球菌败血症可用糖肽类抗菌药物或半合成青霉素类如氨苄西林联合氨基糖苷类治疗，或半合成青霉素类与链阳霉素联合治疗等。
(2)革兰阴性细菌败血症：非多重耐药革兰阴性菌败血症可根据药敏结果选用三代头孢菌素类如头孢噻肟、头孢曲松或第四代头孢菌素如头孢吡肟等。然而，目前多数革兰阴性菌耐药性突出，产ESBLs肠杆菌科细菌败血症可根据药敏或经验性选用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南、帕尼培南和厄他培南)，或头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等。
MDR革兰阴性杆菌败血症可选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦，或敏感的碳青霉烯类抗菌药，可联合氨基糖苷类如阿米卡星、四环素类如米诺环素，或喹诺酮类如莫西沙星或左氧氟沙星等。XDR革兰阴性杆菌败血症可供选择的抗菌药物很少，主要为替加环素、多黏菌素B或E、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、氨基糖苷类如阿米卡星、四环素类如米诺环素等。通常需要采用2种或3种抗菌药物的联合治疗方案：①XDR肠杆菌科细菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、磷霉素、碳青霉烯类和氨基糖苷类等联合；②XDR鲍曼不动杆菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、碳青霉烯类(不包括厄他培南)等联合；③XDR铜绿假单胞菌败血症可选用多黏菌素、环丙沙星、抗假单胞菌β-内酰胺类：包括碳青霉烯类(不包括厄他培南)、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等抗菌药物的联合；④XDR嗜麦芽窄食单胞菌可以甲氧苄啶-磺胺甲恶唑为首选，联合多黏菌素、氟喹诺酮类如环丙沙星和左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦等抗菌药物。
近年来携带多黏菌素耐药基因(mcr-1)质粒在革兰阴性细菌中的发现将给临床败血症的治疗带来新的严峻挑战。
(3)厌氧菌败血症：可用化学合成类药物如替硝唑或奥硝唑。半合成头霉素类头孢西丁、头孢替坦及碳青霉烯类药物亚胺培南/西司他丁等，对常见脆弱杆菌属均敏感。因需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，故在抗厌氧菌治疗的同时，有必要进行抗需氧菌治疗。
(4)真菌败血症：可选用三唑类如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑，或多烯类如两性霉素B，或棘白菌素类如卡泊芬净等。两性霉素B抗真菌作用强，但毒性反应较大，必要时可采用两性霉素脂质体等治疗。
3.剂量与疗程 根据药动学/药效学(PK/PD)原理优化药物剂量，抗菌药物治疗败血症的剂量(按体重或体表面积计算)可达治疗量的高限。抗菌药物治疗的疗程取决于感染的严重程度、患者的基础疾病等综合因素，一般疗程为2周左右，如有原发性或转移性感染病灶者适当延长，通常用至体温正常及感染症状、体征消失后5~10天。合并感染性心内膜炎者疗程应为4~6周。建议治疗期间动态监测 PCT水平来评估败血症患者抗菌药物使用的疗程。
(二)去除感染病灶
对于脓肿应切开引脓，胸腔、腹腔或心包腔等脓液均应穿刺抽脓或手术切开引流。胆道或泌尿道梗阻者应手术治疗。导管相关性败血症应及早去除或更换导管等。
(三)其他治疗
对高热患者应物理降温。感染性休克者扩容、纠酸、血管活性药物或肾上腺皮质激素治疗等。维护心、脑、肾、肺、肝等重要器官功能。补充多种维生素。维持水、电解质、酸碱、能量及氮平衡。严重败血症酌情输入新鲜血浆、血或白蛋白等。医院感染败血症应积极治疗原发基础疾病，器官移植后或免疫功能低下者败血症应酌情减量或停用免疫抑制剂。抗内毒素抗体、抗TNF-α单克隆抗体、血清免疫球蛋白以及血浆交换等疗效均有待进一步评价。
【预防】
尽可能避免外伤，创伤者及时消毒处理；积极治疗局部感染；避免挤压疖疮；减少血管内装置和监护装置使用时间及频率；静脉插管及时更换，注意长期留置导管的操作和保护；合理应用广谱抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染；对粒细胞缺乏、免疫缺陷患者严格消毒，必要时可预防性服抗菌药物；隔离治疗耐药菌感染者；掌握创伤性诊治适应证；严格无菌操作，接触患者前后洗手，使用一次性医疗用品或保证XDR革兰阴性细菌感染患者使用专用的血压计、体温计或血压计等，对医患频繁接触的环境表面进行定期和充分的消毒处理等，对于预防败血症均具有重要意义。
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