摘要
钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体)所引起的急性动物源性传染病。该病几乎遍及世界各地，我国的绝大部分地区有本病...
钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体)所引起的急性动物源性传染病。该病几乎遍及世界各地，我国的绝大部分地区有本病散发或流行。鼠和猪是主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的疫水而感染。主要临床特征早期为钩端螺旋体血症，中期为各脏器损害和功能障碍，后期为各种变态反应性后发症，重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血，甚至危及生命。
【病原学】
钩体呈细长丝状，有12~18个螺旋，长6-20μm，菌体的一端或两端弯曲成钩状。钩体革兰染色阴性，但不易着色，镀银染色易查见。在暗视野显徽镜或相差显徼镜下，可看见钩体沿长轴旋转运动，有较强的穿透力。电镜观察到钩体结构包括圆柱形菌体、轴丝(又称鞭毛)和外膜3部分，外膜具有抗原性和免疫原性，其相应抗体为保护性抗体。
钩体需氧，常用含兔血清柯氏培养基培养，培养的适宜温度为28-30℃，生长缓慢，需1周以上。用幼龄豚鼠腹腔内接种分离，可显著提高分离阳性率。钩体抵抗力弱，在干燥环境下数分钟死亡，对常用的各种消毒剂敏感，极易被稀盐酸、70%乙醇、漂白粉、苯酚和肥皂水所灭活，但在pH7.0~7.5的潮湿土壤和水中，可存活1~3个月。
钩体的抗原结构复杂，全世界已发现25个血清群，200多个血清型，新血清型仍在不断发现中。
我国已知有19群75型，波摩那群分布最广，是洪水型和雨水型的主要菌群；黄疸出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群。钩体的型别不同，其毒力和致病性也不同，某些钩体的细胞壁含有内毒素样物质，有较强的致病作用。
【流行病学)】
(一)传染源
钩体的动物宿主相当广泛，鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。鼠类是我国南方稻田型钩体病的主要传染源。鼠类所带菌群主要为黄疸出血群，其次为波摩那群、犬群和流感伤寒群。猪是我国北方钩体病的主要传染源，易引起洪水型或雨水型流行。猪携带钩体主要是波摩那群，其次是犬群和黄疸出血群。犬的带菌率也较高，是造成雨水型流行的重要传染源。犬所带钩体主要是犬群，其毒力较低，所致钩体病较轻。牛、羊、马等亦能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要。人带菌时间短，排菌量小，人尿为酸性不适宜钩体生存，作为传染源的意义不大。
(二)传播途径
1.直接接触传播 此为主要传播途径。带钩体动物排尿污染周围环境，人通过皮肤、尤其是破损的皮肤和黏膜，接触受污染的水是本病的主要感染方式。如南方收割水稻、洪水、暴雨时接触疫水易受感染。在饲养或屠宰家畜过程中，可因接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和脏器等而受感染。
2.消化道传播 进食被鼠尿污染的食物和水，经口腔和食管黏膜也可感染。
3.其他 有报道经鼠、犬咬伤后可感染，也有护理者和实验室工作人员感染的报道。
(三)人群易感性
人群普遍易感，感染后可获较强同型免疫力，部分型间或群间也有一定的交叉免疫，可二次感染。新入疫区人口的发病率往往高于疫区居民，病情也较重。
(四)流行特征
1.地区分布 本病分布广泛，几乎遍及世界各地，热带、亚热带地区流行较为严重。但由于对本病缺乏认识，常忽视其存在或低估实际发病率。世界卫生组织2013年报告钩体病年发病873000例，死亡48600例。我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行，尤以西南和南方各省多见。
2.季节分布 全年均可发病，主要流行于夏秋季，6~10月发病最多。
3.年龄、性别及职业分布 青壮年为主，男性高于女性，疫区儿童亦易感染。多发生于农民、渔民、屠宰工人、野外工作者和矿工等。
4.流行形式 主要为三个类型：稻田型、雨水型和洪水型。三者在传染源、菌群分布、传播途径、感染区域、发病特征及临床类型等方面各有特点。稻田型以鼠类和牲畜为主要传染源，多见于南方稻作区，因劳作接触稻田积水感染，菌群以黄疸出血群和波摩那群为主，发病集中于农忙季节，常呈地方性流行，临床以黄疸型和出血型为主。雨水型以鼠类和野生动物为传染源，降雨后积水传播显著，主要发生在雨季积水区如华南及华东梅雨区，多为轻症或亚临床感染，季节性明显。洪水型则多见于洪灾泛滥地区，如长江中下游和南方低洼地带，鼠类及牲畜尿液污染水源后迅速传播，灾后短期内病例暴增，菌群以黄疸出血群为主，重症比例较高，常表现为黄疸型、出血型或混合型。针对不同类型采取精准防控是降低钩体病流行的关键。
【发病机制与病理】
钩体经皮肤与黏膜侵入人体后，经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素，形成钩端螺旋体血症(leptospiremia)，引起感染中毒症状。其后，钩体进入内脏器官，使其受到不同程度损害，造成中期多个器官损伤。各脏器损害严重程度因钩体血清型、毒力和人体免疫反应不同而异，表现为相应不同的临床类型。多数患者为单纯败血症，内脏器官损害轻，少数患者有较重的内脏损害，出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑膜脑炎等。起病后数天至数月为恢复期或后发症期，因免疫病理反应，可出现后发热、眼后发症和神经系统后发症等。
钩体病病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。毒力强的钩体常引起黄疸、出血或其他严重表现；面毒力弱者很少引起黄疸与出血。但病情轻重更决定于机体的免疫状态，初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区者或接受免疫接种者，病情多较轻。同一菌型可引起不同的临床表现，不同菌型也可引起相同的临床表现。本病临床表现复杂，病情轻重不一，临床上因某一器官病变突出，而出现不同临床类型。
钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。病理改变的突出特点是器官功能障碍较为严重，而组织形态变化轻微。轻症者常无明显组织器官损伤或损伤较轻，重症者则可有下列病理改变：
(一)肺脏
常见病变为肺弥漫性点状出血。光镜下可见肺毛细血管广泛充血，支气管腔和肺泡充满红细胞。电镜可观察毛细血管未见裂口，但血管内皮细胞间隙增宽。肺弥漫性出血的机制是非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血。钩体及其毒素作用于肺毛细血管导致肺微循环障碍，因凝血机制不正常，形成双肺弥漫性大出血。
(二)肝脏
可有肝大，包膜下出血；肝细胞浊肿、脂肪变性、坏死，炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。
(三)肾脏
间质性肾炎是钩体病肾脏的基本病变：可有肾肿大，肾小管上皮细胞变性坏死，间质水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血。
(四)其他
脑膜与脑实质有血管损伤和炎性浸润，表现为脑膜炎和脑炎。心脏包膜有出血点，间质炎症和水肿，心肌坏死及肌纤维溶解。肌肉以腓肠肌病变明显，表现为肿胀，横纹肌消失，出血及炎性细胞浸润。
【临床表现】
潜伏期多为7-14天，可长至28天，短至2天。典型的临床经过可分为3期：早期、中期和后期。
(一)早期(钩体血症期)
起病后1~3天内，急性起病，表现为发热和全身感染中毒症状。
1.发热 急起发热，伴畏寒或寒战，体温39℃左右，多为稽留热，热程约7天，亦可达10天。
2.头痛、身痛 头痛症状有时突出，可至恢复期仍有症状。全身肌肉酸痛明显。
3.全身乏力 乏力显著，特别是腿软明显，甚至不能站立和行走。
4.眼结膜充血 发病第1天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，可发生结膜下出血。
5.腓肠肌疼痛 第1病日即可出现腓肠肌疼痛，轻者仅感小腿胀，轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，甚至拒按，有一定的特征性。
6.淋巴结肿大 一般病后第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴结。一般为黄豆或蚕豆大，个别也可大如鸽蛋。质较软，有压痛，但无红肿和化脓。其他还可有咽部疼痛和充血，扁桃体肿大，软腭小出血点，恶心、呕吐、腹泻和肝脾轻度肿大等。
(二)中期(器官损伤期)
起病后3~10天，为症状明显阶段，其表现各异，分为以下五型：
1.流感伤寒型 是早期钩体血症症状的继续，主要表现为感染中毒症状，无明显器官损害，是钩体病的轻型。经治疗热退或自然缓解，病程一般5-10天。此型最多见。
2.肺出血型 在早期感染中毒表现的基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，临床上分为以下两型：
(1)肺出血普通型：痰中带血或咯血，肺部无明显体征或闻及少许啰音，X线胸片仅见肺纹理增多、点状或小片状阴影，经及时而适当治疗较易痊愈。
(2)肺弥漫性出血型(massive pulmonary hemorrhage)：原称肺大出血型，以肺出血缺氧、窒息为特点。本型是在渐进性变化的基础上突然恶化，病情重，进展快，是近年无黄疸型钩体病的常见死因，其进展可分为3期：
1)先兆期：患者气促、心慌、烦躁，呼吸、脉搏进行性增快；肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在而逐渐增多的湿啰音，可有血痰或咯血。X线胸片可见散在点片状阴影或小片融合。此期治疗及时，病情尚可逆转。
2)出血期：若患者在先兆期未得到及时有效治疗，数小时内出现面色极度苍白或青灰，气促发绀，烦躁迅速加重；有窒息和恐惧感；呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿啰音，多数有不同程度的咯血。X线胸片双肺广泛点片状阴影或大片融合。救治难度很大。
3)垂危期：如病情未得到控制，可在1-3小时或稍长时间内迅速加重，表现为极度烦躁、神志模糊或昏迷；呼吸不规则，高度发绀；大量咯血，继而可从口鼻涌出不凝泡沫状血液，迅即窒息死亡。亦有患者咯血不多，而在进行人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大量血液。
以上3期演变，短则数小时，长则24小时，有时3期难以截然划分。偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血而死亡。
(1)肝损害：患者食欲减退，恶心、呕吐；血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高，黄疸于病程第10天左右达到高峰；肝脏轻至中度肿大，触痛；部分患者有轻度脾大。轻症者预后较好；重型者黄疸达正常值10倍以上，可出现肝性脑病，多有明显出血倾向和肾衰竭，预后较差。
(2)出血：常见为鼻出血，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，咯血，血尿，阴道流血，呕血，严重者有消化道大出血导致休克或死亡。少数患者在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血而死亡。
(3)肾脏损害：轻者仅少量蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型。重者出现肾衰竭，表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症。肾衰竭是黄疸出血型的主要死亡原因，占死亡病例的60%-70%。
4.肾衰竭型 各型钩体病都可有不同程度肾损害，黄疸出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。
5.脑膜脑炎型 出现严重头痛，烦躁，颈强直，Kemig征、Brudzinski征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。
(三)后期(恢复期或后发症期)
多在起病10天后，多数患者热退之后各种症状逐渐消失，趋于痊愈。少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征，称钩体后发症。
1.后发热 热退后1-5天，再次出现发热，体温38℃左右，不需抗生素治疗，经1~3天而自行退热。后发热与青霉素剂量、疗程无关，主要与迟发性变态反应有关。
2.眼后发症 多发生于波摩那群钩体感染，退热后1周至1个月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见，也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。
3.反应性脑膜炎 少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。
4.闭塞性脑动脉炎 病后半个月至5个月出现偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。
【实验室及其他检查】
(一)一般检查
血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移，血小板数量下降。约2/3的患者尿常规有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。
(二)血清学检查
1.显微凝集试验(microscopic agglutination test，MAT) 检测血清中特异性抗体，一般在病后1周出现阳性，15-20天达高峰。1次凝集效价≥1：400，或早、晚期两份血清比较，效价增加4倍即有诊断意义。此法是目前国内最常用钩体血清学诊断方法。
2.酶联免疫吸附试验(ELISA) 近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。该法还可用于检测脑脊液中的钩体IgM抗体，在鉴定原因不明脑膜炎的病因方面有较高的价值。
(三)病原学检查
1.血培养 发病1周内抽血接种于柯氏培养基，28℃培养1-8周，阳性率20%~70%。由于培养时间长，对急性期患者帮助不大。
2.分子生物学检查 应用聚合酶链反应(PCR)可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液(发病7~10天)或尿液(发病2-3周)中的钩体DNA。适于钩体病发生血清转换前的早期诊断。
3.暗视野镜检法 病程第1周取血，有脑膜炎者取脑脊液，第2周取尿为检材。离心后取沉淀涂片，可直接镜检或经镀银染色后镜检，阳性率50%左右，有助于早期诊断。
(四)其他检查
约70%的脑膜脑炎型患者脑脊液检查可见压力增高，蛋白增加，白细胞多在500x10°/L以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。肺出血型X线胸片可见双肺呈毛玻璃状或有弥散性点、片状或融合性片状阴影。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1.流行病学资料
流行地区、流行季节，易感者在28天内有接触疫水或接触病畜史。
2.临床表现 急起发热，全身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。
3.实验室及其他检查 特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断。
(二)鉴别诊断
根据不同的临床类型进行鉴别。流感伤寒型需与上感、流感、伤寒、败血症等鉴别；肺出血型应与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别；黄疸出血型与急性黄疸型病毒性肝炎，肾综合征出血热，急性溶血性贫血相鉴别；脑膜脑炎型需与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别；肾衰竭型与急性肾炎及肾综合征出血热相鉴别。
【预后】
与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关。轻症者预后良好，起病2天内接受抗生素和对症治疗者，恢复快，病死率低。重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者，其预后不良，病死率高。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统后遗症。
【治疗】
治疗原则为“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗。治疗措施包括一般治疗、病原治疗与对症治疗。
(一)一般治疗
早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热者可给予物理降温，并加强病情观察与护理。
(二)病原治疗
杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施，因此强调早期应用有效的抗生素。轻症者可应用多西环素、阿莫西林、氨苄西林或阿奇霉素口服；重症者可应用青霉素，头孢曲松或头孢噻肟钠静脉注射，疗程一般为7天。其他抗生素可能有潜在治疗作用，如氯霉素、喹诺酮类及大环内酯类等。
青霉素治疗国外常用大剂量，国内常用剂量为40万U/次，每6~8小时肌内注射1次，疗程7天，或至退热后3天，重症者需根据病情调整用量。青霉素首剂后患者半小时至4小时易发生赫氏反应。赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，由大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时，容易发生。表现为突然出现寒战、高热，头痛，全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，部分患者出现体温骤降、四肢厥冷，一般持续30分钟至1小时。少数可诱发肺弥漫性出血。赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。
(三)对症治疗
对于较重钩体病患者均宜常规给予镇静剂，如地西沣、苯巴比妥、异丙嗪或氯丙嗪，必要时2~4小时可重复1次。
1.赫氏反应 尽快使用镇静剂，并静脉滴注氢化可的松。
2.肺出血型 尤其是肺弥漫性出血型，应及早使用镇静剂，并给予氢化可的松缓慢静脉注射，严重者每天用量可达1000-2000mg。根据心率、心音情况，可给予强心药。应注意慎用升压药和提高血容量的高渗溶液，补液不宜过快过多，以免加重出血。
3.黄疸出血型 加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾衰竭，可参照急性肾衰竭治疗。
(四)后发症治疗
1.后发热、反应性脑膜炎 一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。
2.葡萄膜炎 可采用1%阿托品或10%去氧肾上腺素滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。
3.闭塞性脑动脉炎 大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。
【预防】
采取综合性预防措施，改善环境和预防接种是控制钩体病流行和减少发病的关键。
(一)控制传染源
1.灭鼠 鼠类是钩体病的主要储存宿主，疫区应因地制宜，采取各种有效办法尽力消灭田间鼠类，同时也要消灭家舍鼠类。
2.猪的管理 开展圈猪积肥，不让畜尿粪直接流入附近的水沟、池塘、稻田，防止雨水冲刷，加强检疫及预防接种等。
3.犬的管理 消灭野犬，拴养家犬，进行检疫。
(二)切断传播途径
1.改造疫源地 开沟排水，消除死水，在许可的情况下，收割水稻前1周放干田中积水。兴修水利，防止洪水泛滥。
2.环境卫生和消毒 牲畜饲养场所，屠宰场等应搞好环境卫生和消毒工作。
3.注意防护 流行地区、流行季节，人们不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳、嬉戏，减少不必要的疫水接触。工作需要时，可穿长筒橡皮靴，戴胶皮手套。
(三)保护易感人群
1.预防接种 在常年流行地区采用多价钩体菌苗接种，目前常用的钩体疫苗为灭活全菌疫苗。应在钩体病流行前1个月对易感人群完成菌苗接种，一般是4月底或5月初。接种后约1个月产生免疫力，该免疫力可保持1年左右。
2.药物预防 对进入疫区短期工作的高危人群，可服用多西环素预防，0.2g/次，每周1次。对高度怀疑已受钩体感染但尚无明显症状者，可每天肌内注射青霉素80万~120万U，连续2~3天。
【病原学】
钩体呈细长丝状，有12~18个螺旋，长6-20μm，菌体的一端或两端弯曲成钩状。钩体革兰染色阴性，但不易着色，镀银染色易查见。在暗视野显徽镜或相差显徼镜下，可看见钩体沿长轴旋转运动，有较强的穿透力。电镜观察到钩体结构包括圆柱形菌体、轴丝(又称鞭毛)和外膜3部分，外膜具有抗原性和免疫原性，其相应抗体为保护性抗体。
钩体需氧，常用含兔血清柯氏培养基培养，培养的适宜温度为28-30℃，生长缓慢，需1周以上。用幼龄豚鼠腹腔内接种分离，可显著提高分离阳性率。钩体抵抗力弱，在干燥环境下数分钟死亡，对常用的各种消毒剂敏感，极易被稀盐酸、70%乙醇、漂白粉、苯酚和肥皂水所灭活，但在pH7.0~7.5的潮湿土壤和水中，可存活1~3个月。
钩体的抗原结构复杂，全世界已发现25个血清群，200多个血清型，新血清型仍在不断发现中。
我国已知有19群75型，波摩那群分布最广，是洪水型和雨水型的主要菌群；黄疸出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群。钩体的型别不同，其毒力和致病性也不同，某些钩体的细胞壁含有内毒素样物质，有较强的致病作用。
【流行病学)】
(一)传染源
钩体的动物宿主相当广泛，鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。鼠类是我国南方稻田型钩体病的主要传染源。鼠类所带菌群主要为黄疸出血群，其次为波摩那群、犬群和流感伤寒群。猪是我国北方钩体病的主要传染源，易引起洪水型或雨水型流行。猪携带钩体主要是波摩那群，其次是犬群和黄疸出血群。犬的带菌率也较高，是造成雨水型流行的重要传染源。犬所带钩体主要是犬群，其毒力较低，所致钩体病较轻。牛、羊、马等亦能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要。人带菌时间短，排菌量小，人尿为酸性不适宜钩体生存，作为传染源的意义不大。
(二)传播途径
1.直接接触传播 此为主要传播途径。带钩体动物排尿污染周围环境，人通过皮肤、尤其是破损的皮肤和黏膜，接触受污染的水是本病的主要感染方式。如南方收割水稻、洪水、暴雨时接触疫水易受感染。在饲养或屠宰家畜过程中，可因接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和脏器等而受感染。
2.消化道传播 进食被鼠尿污染的食物和水，经口腔和食管黏膜也可感染。
3.其他 有报道经鼠、犬咬伤后可感染，也有护理者和实验室工作人员感染的报道。
(三)人群易感性
人群普遍易感，感染后可获较强同型免疫力，部分型间或群间也有一定的交叉免疫，可二次感染。新入疫区人口的发病率往往高于疫区居民，病情也较重。
(四)流行特征
1.地区分布 本病分布广泛，几乎遍及世界各地，热带、亚热带地区流行较为严重。但由于对本病缺乏认识，常忽视其存在或低估实际发病率。世界卫生组织2013年报告钩体病年发病873000例，死亡48600例。我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行，尤以西南和南方各省多见。
2.季节分布 全年均可发病，主要流行于夏秋季，6~10月发病最多。
3.年龄、性别及职业分布 青壮年为主，男性高于女性，疫区儿童亦易感染。多发生于农民、渔民、屠宰工人、野外工作者和矿工等。
4.流行形式 主要为三个类型：稻田型、雨水型和洪水型。三者在传染源、菌群分布、传播途径、感染区域、发病特征及临床类型等方面各有特点。稻田型以鼠类和牲畜为主要传染源，多见于南方稻作区，因劳作接触稻田积水感染，菌群以黄疸出血群和波摩那群为主，发病集中于农忙季节，常呈地方性流行，临床以黄疸型和出血型为主。雨水型以鼠类和野生动物为传染源，降雨后积水传播显著，主要发生在雨季积水区如华南及华东梅雨区，多为轻症或亚临床感染，季节性明显。洪水型则多见于洪灾泛滥地区，如长江中下游和南方低洼地带，鼠类及牲畜尿液污染水源后迅速传播，灾后短期内病例暴增，菌群以黄疸出血群为主，重症比例较高，常表现为黄疸型、出血型或混合型。针对不同类型采取精准防控是降低钩体病流行的关键。
【发病机制与病理】
钩体经皮肤与黏膜侵入人体后，经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素，形成钩端螺旋体血症(leptospiremia)，引起感染中毒症状。其后，钩体进入内脏器官，使其受到不同程度损害，造成中期多个器官损伤。各脏器损害严重程度因钩体血清型、毒力和人体免疫反应不同而异，表现为相应不同的临床类型。多数患者为单纯败血症，内脏器官损害轻，少数患者有较重的内脏损害，出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑膜脑炎等。起病后数天至数月为恢复期或后发症期，因免疫病理反应，可出现后发热、眼后发症和神经系统后发症等。
钩体病病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。毒力强的钩体常引起黄疸、出血或其他严重表现；面毒力弱者很少引起黄疸与出血。但病情轻重更决定于机体的免疫状态，初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区者或接受免疫接种者，病情多较轻。同一菌型可引起不同的临床表现，不同菌型也可引起相同的临床表现。本病临床表现复杂，病情轻重不一，临床上因某一器官病变突出，而出现不同临床类型。
钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。病理改变的突出特点是器官功能障碍较为严重，而组织形态变化轻微。轻症者常无明显组织器官损伤或损伤较轻，重症者则可有下列病理改变：
(一)肺脏
常见病变为肺弥漫性点状出血。光镜下可见肺毛细血管广泛充血，支气管腔和肺泡充满红细胞。电镜可观察毛细血管未见裂口，但血管内皮细胞间隙增宽。肺弥漫性出血的机制是非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血。钩体及其毒素作用于肺毛细血管导致肺微循环障碍，因凝血机制不正常，形成双肺弥漫性大出血。
(二)肝脏
可有肝大，包膜下出血；肝细胞浊肿、脂肪变性、坏死，炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。
(三)肾脏
间质性肾炎是钩体病肾脏的基本病变：可有肾肿大，肾小管上皮细胞变性坏死，间质水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血。
(四)其他
脑膜与脑实质有血管损伤和炎性浸润，表现为脑膜炎和脑炎。心脏包膜有出血点，间质炎症和水肿，心肌坏死及肌纤维溶解。肌肉以腓肠肌病变明显，表现为肿胀，横纹肌消失，出血及炎性细胞浸润。
【临床表现】
潜伏期多为7-14天，可长至28天，短至2天。典型的临床经过可分为3期：早期、中期和后期。
(一)早期(钩体血症期)
起病后1~3天内，急性起病，表现为发热和全身感染中毒症状。
1.发热 急起发热，伴畏寒或寒战，体温39℃左右，多为稽留热，热程约7天，亦可达10天。
2.头痛、身痛 头痛症状有时突出，可至恢复期仍有症状。全身肌肉酸痛明显。
3.全身乏力 乏力显著，特别是腿软明显，甚至不能站立和行走。
4.眼结膜充血 发病第1天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，可发生结膜下出血。
5.腓肠肌疼痛 第1病日即可出现腓肠肌疼痛，轻者仅感小腿胀，轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，甚至拒按，有一定的特征性。
6.淋巴结肿大 一般病后第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴结。一般为黄豆或蚕豆大，个别也可大如鸽蛋。质较软，有压痛，但无红肿和化脓。其他还可有咽部疼痛和充血，扁桃体肿大，软腭小出血点，恶心、呕吐、腹泻和肝脾轻度肿大等。
(二)中期(器官损伤期)
起病后3~10天，为症状明显阶段，其表现各异，分为以下五型：
1.流感伤寒型 是早期钩体血症症状的继续，主要表现为感染中毒症状，无明显器官损害，是钩体病的轻型。经治疗热退或自然缓解，病程一般5-10天。此型最多见。
2.肺出血型 在早期感染中毒表现的基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，临床上分为以下两型：
(1)肺出血普通型：痰中带血或咯血，肺部无明显体征或闻及少许啰音，X线胸片仅见肺纹理增多、点状或小片状阴影，经及时而适当治疗较易痊愈。
(2)肺弥漫性出血型(massive pulmonary hemorrhage)：原称肺大出血型，以肺出血缺氧、窒息为特点。本型是在渐进性变化的基础上突然恶化，病情重，进展快，是近年无黄疸型钩体病的常见死因，其进展可分为3期：
1)先兆期：患者气促、心慌、烦躁，呼吸、脉搏进行性增快；肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在而逐渐增多的湿啰音，可有血痰或咯血。X线胸片可见散在点片状阴影或小片融合。此期治疗及时，病情尚可逆转。
2)出血期：若患者在先兆期未得到及时有效治疗，数小时内出现面色极度苍白或青灰，气促发绀，烦躁迅速加重；有窒息和恐惧感；呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿啰音，多数有不同程度的咯血。X线胸片双肺广泛点片状阴影或大片融合。救治难度很大。
3)垂危期：如病情未得到控制，可在1-3小时或稍长时间内迅速加重，表现为极度烦躁、神志模糊或昏迷；呼吸不规则，高度发绀；大量咯血，继而可从口鼻涌出不凝泡沫状血液，迅即窒息死亡。亦有患者咯血不多，而在进行人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大量血液。
以上3期演变，短则数小时，长则24小时，有时3期难以截然划分。偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血而死亡。
(1)肝损害：患者食欲减退，恶心、呕吐；血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高，黄疸于病程第10天左右达到高峰；肝脏轻至中度肿大，触痛；部分患者有轻度脾大。轻症者预后较好；重型者黄疸达正常值10倍以上，可出现肝性脑病，多有明显出血倾向和肾衰竭，预后较差。
(2)出血：常见为鼻出血，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，咯血，血尿，阴道流血，呕血，严重者有消化道大出血导致休克或死亡。少数患者在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血而死亡。
(3)肾脏损害：轻者仅少量蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型。重者出现肾衰竭，表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症。肾衰竭是黄疸出血型的主要死亡原因，占死亡病例的60%-70%。
4.肾衰竭型 各型钩体病都可有不同程度肾损害，黄疸出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。
5.脑膜脑炎型 出现严重头痛，烦躁，颈强直，Kemig征、Brudzinski征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。
(三)后期(恢复期或后发症期)
多在起病10天后，多数患者热退之后各种症状逐渐消失，趋于痊愈。少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征，称钩体后发症。
1.后发热 热退后1-5天，再次出现发热，体温38℃左右，不需抗生素治疗，经1~3天而自行退热。后发热与青霉素剂量、疗程无关，主要与迟发性变态反应有关。
2.眼后发症 多发生于波摩那群钩体感染，退热后1周至1个月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见，也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。
3.反应性脑膜炎 少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。
4.闭塞性脑动脉炎 病后半个月至5个月出现偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。
【实验室及其他检查】
(一)一般检查
血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移，血小板数量下降。约2/3的患者尿常规有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。
(二)血清学检查
1.显微凝集试验(microscopic agglutination test，MAT) 检测血清中特异性抗体，一般在病后1周出现阳性，15-20天达高峰。1次凝集效价≥1：400，或早、晚期两份血清比较，效价增加4倍即有诊断意义。此法是目前国内最常用钩体血清学诊断方法。
2.酶联免疫吸附试验(ELISA) 近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。该法还可用于检测脑脊液中的钩体IgM抗体，在鉴定原因不明脑膜炎的病因方面有较高的价值。
(三)病原学检查
1.血培养 发病1周内抽血接种于柯氏培养基，28℃培养1-8周，阳性率20%~70%。由于培养时间长，对急性期患者帮助不大。
2.分子生物学检查 应用聚合酶链反应(PCR)可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液(发病7~10天)或尿液(发病2-3周)中的钩体DNA。适于钩体病发生血清转换前的早期诊断。
3.暗视野镜检法 病程第1周取血，有脑膜炎者取脑脊液，第2周取尿为检材。离心后取沉淀涂片，可直接镜检或经镀银染色后镜检，阳性率50%左右，有助于早期诊断。
(四)其他检查
约70%的脑膜脑炎型患者脑脊液检查可见压力增高，蛋白增加，白细胞多在500x10°/L以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。肺出血型X线胸片可见双肺呈毛玻璃状或有弥散性点、片状或融合性片状阴影。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1.流行病学资料
流行地区、流行季节，易感者在28天内有接触疫水或接触病畜史。
2.临床表现 急起发热，全身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。
3.实验室及其他检查 特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断。
(二)鉴别诊断
根据不同的临床类型进行鉴别。流感伤寒型需与上感、流感、伤寒、败血症等鉴别；肺出血型应与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别；黄疸出血型与急性黄疸型病毒性肝炎，肾综合征出血热，急性溶血性贫血相鉴别；脑膜脑炎型需与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别；肾衰竭型与急性肾炎及肾综合征出血热相鉴别。
【预后】
与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关。轻症者预后良好，起病2天内接受抗生素和对症治疗者，恢复快，病死率低。重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者，其预后不良，病死率高。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统后遗症。
【治疗】
治疗原则为“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗。治疗措施包括一般治疗、病原治疗与对症治疗。
(一)一般治疗
早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热者可给予物理降温，并加强病情观察与护理。
(二)病原治疗
杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施，因此强调早期应用有效的抗生素。轻症者可应用多西环素、阿莫西林、氨苄西林或阿奇霉素口服；重症者可应用青霉素，头孢曲松或头孢噻肟钠静脉注射，疗程一般为7天。其他抗生素可能有潜在治疗作用，如氯霉素、喹诺酮类及大环内酯类等。
青霉素治疗国外常用大剂量，国内常用剂量为40万U/次，每6~8小时肌内注射1次，疗程7天，或至退热后3天，重症者需根据病情调整用量。青霉素首剂后患者半小时至4小时易发生赫氏反应。赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，由大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时，容易发生。表现为突然出现寒战、高热，头痛，全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，部分患者出现体温骤降、四肢厥冷，一般持续30分钟至1小时。少数可诱发肺弥漫性出血。赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。
(三)对症治疗
对于较重钩体病患者均宜常规给予镇静剂，如地西沣、苯巴比妥、异丙嗪或氯丙嗪，必要时2~4小时可重复1次。
1.赫氏反应 尽快使用镇静剂，并静脉滴注氢化可的松。
2.肺出血型 尤其是肺弥漫性出血型，应及早使用镇静剂，并给予氢化可的松缓慢静脉注射，严重者每天用量可达1000-2000mg。根据心率、心音情况，可给予强心药。应注意慎用升压药和提高血容量的高渗溶液，补液不宜过快过多，以免加重出血。
3.黄疸出血型 加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾衰竭，可参照急性肾衰竭治疗。
(四)后发症治疗
1.后发热、反应性脑膜炎 一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。
2.葡萄膜炎 可采用1%阿托品或10%去氧肾上腺素滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。
3.闭塞性脑动脉炎 大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。
【预防】
采取综合性预防措施，改善环境和预防接种是控制钩体病流行和减少发病的关键。
(一)控制传染源
1.灭鼠 鼠类是钩体病的主要储存宿主，疫区应因地制宜，采取各种有效办法尽力消灭田间鼠类，同时也要消灭家舍鼠类。
2.猪的管理 开展圈猪积肥，不让畜尿粪直接流入附近的水沟、池塘、稻田，防止雨水冲刷，加强检疫及预防接种等。
3.犬的管理 消灭野犬，拴养家犬，进行检疫。
(二)切断传播途径
1.改造疫源地 开沟排水，消除死水，在许可的情况下，收割水稻前1周放干田中积水。兴修水利，防止洪水泛滥。
2.环境卫生和消毒 牲畜饲养场所，屠宰场等应搞好环境卫生和消毒工作。
3.注意防护 流行地区、流行季节，人们不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳、嬉戏，减少不必要的疫水接触。工作需要时，可穿长筒橡皮靴，戴胶皮手套。
(三)保护易感人群
1.预防接种 在常年流行地区采用多价钩体菌苗接种，目前常用的钩体疫苗为灭活全菌疫苗。应在钩体病流行前1个月对易感人群完成菌苗接种，一般是4月底或5月初。接种后约1个月产生免疫力，该免疫力可保持1年左右。
2.药物预防 对进入疫区短期工作的高危人群，可服用多西环素预防，0.2g/次，每周1次。对高度怀疑已受钩体感染但尚无明显症状者，可每天肌内注射青霉素80万~120万U，连续2~3天。
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