摘要
颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病，统称脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)。与动脉血栓形成相比，CVT的发病率...
颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病，统称脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)。与动脉血栓形成相比，CVT的发病率相对较低，约为每年(1.5-2.5)/100万，占所有卒中的1%。多见于老年人和产褥期妇女。其临床症状因病因、病变部位不同而表现各异。
【病因与发病机制】
CVT绝大部分归结于各种原因所致的血凝异常，极少数与硬膜穿剌和外伤有关。另有约20%的患者原因不明。其中血凝异常主要包括以下几个方面：
1.血液高凝状态 如妊娠和产褥期。
2.遗传性凝血机制异常 蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、凝血因子Ⅱ、因子VⅢ基因突变、Von Willebrand 病等。
3.血流动力学异常 脱水、休克、恶病质、血小板病、原发性红细胞增多症、缺铁性贫血、弥散性血管内凝血、骨髓移植术后等。
4.全身疾病 白塞病、肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎，溃疡性结肠炎和抗磷脂抗体综合征等。
5.药物引起 口服避孕药、皮质醇激素和雄激素等。
6.感染或肿瘤浸润 中耳炎、鼻窦炎、牙脓肿、扁桃体炎、肿瘤栓子、结节病、慢性脑膜炎、硬膜下积脓和癌性脑膜炎等。
【病理】
静脉和静脉窦内可见红色血栓。血栓性静脉窦闭塞使静脉回流受阻，静脉压升高，导致脑组织淤血、肿胀，引起脑细胞变性、坏死；脑脊液吸收降低，引起颅内压增高，脑皮质及皮质下出现点片状出血灶，部分患者可发生出血性梗死，加重脑水肿和颅内高压。
感染引起者以海绵窦和横窦急性血栓形成多见，重者可发生脑膜炎和(或)脑脓肿；非感染者以上矢状窦多见。
【临床表现】
由于CVT发生的部位、范围、阻塞速度、发病年龄、病因不同，其临床表现多种多样。但共同的常见临床表现包括高颅压症状、卒中症状以及脑病样症状。头痛是颅内压增高最常见的临床表现，可见于75%-95%的患者，有时是唯一的表现。头痛严重而持续，呕吐多为喷射性，可见视乳头水肿。卒中症状包括出血性或缺血性静脉梗死的症状，以多发性小出血多见。脑病样症状虽然少见，但最为严重，临床表现有癫痫、精神异常、意识混乱、意识模糊、甚至昏迷等。
1.上矢状窦血栓形成(superior sagittal sinus thrombosis) 上矢状窦是非感染性静脉窦血栓形成最常见的部位。最常见于脱水和衰弱的婴儿，也见于创伤、肿瘤、口服避孕药、妊娠、血液病和免疫系统疾病等，有时原因不明。感染性上矢状窦血栓少见。一般症状包括：急性或亚急性起病、全身衰弱、发热、头痛、视乳头水肿等。局灶体征：婴幼儿可见颅缝分离、囟门隆起、额浅静脉怒张迂曲。有时可并发颅内出血、癫痫、偏瘫、失语、偏盲等。有时无局灶体征，颅内高压为唯一的症状。老年患者症状轻微，仅有头痛、头晕等。
2.海绵窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis) 多见于眶部、鼻窦及上面部化脓性感染或全身性感染，非感染性的海绵窦血栓罕见。多从一侧急骤起病，迅速扩散至对侧，出现脓毒血症、发热等全身中毒症状，眼球疼痛和眼眶部压痛。主要表现为脑神经受损和眼静脉回流受阻征象。多有Ⅲ、IV、VI、V1-2脑神经受损，出现眼睑下垂、眼球运动受限或固定、复视、瞳孔扩大、对光反应消失、角膜反射消失等。眼静脉回流受阻可出现眼睑、眶周、球结膜水肿和眼球突出等。眼底可见视乳头水肿及出血，视力通常不受累。可并发脑膜炎或脑脓肿，若垂体受累发生脓肿和坏死，可引起水盐代谢紊乱。CSF检查可见细胞数增高。如病情进展快，累及脑深静脉，出现昏迷则提示预后不良。
3.侧窦血栓形成(lateral sinus thrombosis) 包括横窦(transverse portion of lateral sinus)和乙状窦(sigmoid portion of lateral sinus)血栓形成，常由化脓性乳突炎或中耳炎引起。主要的症状包括：
(1)化脓性中耳炎的感染和中毒症状：耳后乳突红肿热痛、发热、寒战及外周血白细胞增高，头皮及乳突周围静脉怒张。
(2)脑神经受累症状：高颅压或局部感染扩散到局部的岩骨致第V对脑神经麻痹，可出现复视；第IX、X、XI脑神经可因扩张的颈静脉压迫，而出现颈静脉孔综合征(吞咽困难，饮水呛咳，声音嘶哑及同侧胸锁乳突肌和斜方肌无力)。
(3)高颅压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等，严重者出现昏迷和癫痫发作。腰穿时压颈试验患侧压力不升，健侧压力迅速升高，CSF细胞数和蛋白增高。
4.直窦血栓形成(straight sinus thrombosis) 多与海绵窦、上矢状窦、横窦和乙状窦血栓同时发生，单独发生者少见，病情较重。可因急剧的颅内高压，出现昏迷、抽搐和去大脑强直。如累及到大脑大静脉，会造成明显的脑静脉回流障碍，脑内可发生大量出血甚至破入脑室。
5.大脑大静脉血栓形成(Galen vein thrombosis) 大脑深静脉引流脑深部的白质、基底核和间脑的静脉。大脑大静脉(Galen静脉)接受大脑深静脉回流。Galen静脉血栓形成常见于产褥期，脱水和血液病等非感染性疾病，多因静脉窦血栓形成所致，累及间脑和基底核等脑深部结构。早期可出现颅内压增高，精神症状，病情严重时出现昏迷，高热、痫性发作、去脑强直等。存活患者可遗留手足徐动症﹑舞蹈症等。
【辅助检查】
1.CT
(1)直接征象：包括：①空 delta征(empty delta sign)：增强时可显示脑静脉窦壁强化呈高密度与腔内低密度形成对比，又称“空三角征”，见于25%~30%的患者；②高密度三角征(dense triangle sign)：在非增强的冠状层面显示出上矢状窦的后部为高密度的三角形影像，提示为新鲜血栓；③束带征(cord sign)：与扫描平面平行的血管显示高密度影，提示新鲜血栓形成，特异性较低。
(2)间接征象：包括：①局灶性或弥漫性脑水肿，表现为脑室和脑沟缩小，脑白质低密度；②静脉性梗死表现的低密度灶，有时可见梗死区内有高密度的出血灶，偶见蛛网膜下腔出血；③大脑镰和小脑幕增强。CT正常不能排除CVT，但有助于排除其他疾病如肿瘤、脑炎、脑脓肿和蛛网膜下腔出血等。
2.MRI 不同时间表现不同。急性期(1-5天)发现正常血液流空现象消失，可见T1等信号、T2低信号；亚急性期(1~2周)T1、T2均呈高信号；恢复期(2周后)，可重新出现血液流空现象。MRI正常不能排除CVT。
3.磁共振静脉血管造影(magnetic resonance venography，MRV) MRV主要直接征象为脑静脉(窦)内血流高信号缺失，间接征象为病变远侧侧支循环形成、深静脉扩张或其他引流静脉显现，为临床诊断的主要手段。
4.DSA 是诊断CVT的“金标准”，表现为病变的静脉窦在静脉时相不显影。
5.脑脊液检查 早期主要是颅内压增高，细胞数和生化指标常在正常范围，中、后期脑脊液蛋白常轻、中度增高。伴有出血者，脑脊液可见红细胞，蛋白可以明显升高。化脓性血栓形成可见中性粒细胞数增多。
【诊断与鉴别诊断】
诊断主要根据典型的病史、高颅压症状，以及CT、MRI、MRV等影像特征。DSA颅内静脉血管造影可以明确诊断。本病需要与良性颅内压增高、中枢神经系统感染、颅内肿瘤以及脑出血等相鉴别。
【治疗】
本组疾病治疗的原则包括针对基础病因的治疗，静脉血栓本身的治疗及对症治疗等。
1.病因治疗 是CVT的根本治疗之一，主要有：
(1)感染性患者，应根据不同的病原体及早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗。
(2)严重脱水者，应进行补液，维持水电解质平衡。
(3)有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、白塞病者可予以激素治疗。
(4)对于血液系统疾病应给予相应的治疗。
(5)血黏度增高者，采用扩容、降低血黏度等治疗。
2.抗血栓治疗
(1)抗凝治疗：越早越好，即使有小量颅内出血或产后1个月也可酌情使用，可以明显降低死亡率和改善患者的预后。可选用低分子肝素，但应注意存在颅内出血的危险，故用药前和用药期间应监测凝血时间和部分凝血活酶时间。远期治疗可选用口服抗凝药华法林，应检测INR，根据情况调整剂量，目标INR为2.0~3.0，维持6-12个月。
(2)溶栓治疗：可应用尿激酶和rt-PA静脉溶栓，但尚无证据表明其治疗优于抗凝治疗，可以作为抗凝治疗后仍继续恶化的第二选择。有条件可行血管介入局部溶栓。
(3)介入治疗：血管介入静脉内导管机械性溶栓治疗和血管成形术等。
3.对症治疗
(1)降颅压治疗可应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等药物。CVT所致的急性高颅压在药物无效时考虑相应的手术治疗，如脑室引流术，静脉搭桥术等。
(2)有癫痫发作时可进行抗癫痫治疗。
【预后】
CVT总体预后较好，一半以上的患者能够痊愈，死亡率不超过10%，少数有复发。预后不良的因素包括高龄、伴发颅内出血、癫痫发作、昏迷、精神障碍、脑深静脉血栓形成、后颅窝病灶、原发病灶加重或出现新发病灶、中枢神经系统感染或肿瘤等。
【病因与发病机制】
CVT绝大部分归结于各种原因所致的血凝异常，极少数与硬膜穿剌和外伤有关。另有约20%的患者原因不明。其中血凝异常主要包括以下几个方面：
1.血液高凝状态 如妊娠和产褥期。
2.遗传性凝血机制异常 蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、凝血因子Ⅱ、因子VⅢ基因突变、Von Willebrand 病等。
3.血流动力学异常 脱水、休克、恶病质、血小板病、原发性红细胞增多症、缺铁性贫血、弥散性血管内凝血、骨髓移植术后等。
4.全身疾病 白塞病、肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎，溃疡性结肠炎和抗磷脂抗体综合征等。
5.药物引起 口服避孕药、皮质醇激素和雄激素等。
6.感染或肿瘤浸润 中耳炎、鼻窦炎、牙脓肿、扁桃体炎、肿瘤栓子、结节病、慢性脑膜炎、硬膜下积脓和癌性脑膜炎等。
【病理】
静脉和静脉窦内可见红色血栓。血栓性静脉窦闭塞使静脉回流受阻，静脉压升高，导致脑组织淤血、肿胀，引起脑细胞变性、坏死；脑脊液吸收降低，引起颅内压增高，脑皮质及皮质下出现点片状出血灶，部分患者可发生出血性梗死，加重脑水肿和颅内高压。
感染引起者以海绵窦和横窦急性血栓形成多见，重者可发生脑膜炎和(或)脑脓肿；非感染者以上矢状窦多见。
【临床表现】
由于CVT发生的部位、范围、阻塞速度、发病年龄、病因不同，其临床表现多种多样。但共同的常见临床表现包括高颅压症状、卒中症状以及脑病样症状。头痛是颅内压增高最常见的临床表现，可见于75%-95%的患者，有时是唯一的表现。头痛严重而持续，呕吐多为喷射性，可见视乳头水肿。卒中症状包括出血性或缺血性静脉梗死的症状，以多发性小出血多见。脑病样症状虽然少见，但最为严重，临床表现有癫痫、精神异常、意识混乱、意识模糊、甚至昏迷等。
1.上矢状窦血栓形成(superior sagittal sinus thrombosis) 上矢状窦是非感染性静脉窦血栓形成最常见的部位。最常见于脱水和衰弱的婴儿，也见于创伤、肿瘤、口服避孕药、妊娠、血液病和免疫系统疾病等，有时原因不明。感染性上矢状窦血栓少见。一般症状包括：急性或亚急性起病、全身衰弱、发热、头痛、视乳头水肿等。局灶体征：婴幼儿可见颅缝分离、囟门隆起、额浅静脉怒张迂曲。有时可并发颅内出血、癫痫、偏瘫、失语、偏盲等。有时无局灶体征，颅内高压为唯一的症状。老年患者症状轻微，仅有头痛、头晕等。
2.海绵窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis) 多见于眶部、鼻窦及上面部化脓性感染或全身性感染，非感染性的海绵窦血栓罕见。多从一侧急骤起病，迅速扩散至对侧，出现脓毒血症、发热等全身中毒症状，眼球疼痛和眼眶部压痛。主要表现为脑神经受损和眼静脉回流受阻征象。多有Ⅲ、IV、VI、V1-2脑神经受损，出现眼睑下垂、眼球运动受限或固定、复视、瞳孔扩大、对光反应消失、角膜反射消失等。眼静脉回流受阻可出现眼睑、眶周、球结膜水肿和眼球突出等。眼底可见视乳头水肿及出血，视力通常不受累。可并发脑膜炎或脑脓肿，若垂体受累发生脓肿和坏死，可引起水盐代谢紊乱。CSF检查可见细胞数增高。如病情进展快，累及脑深静脉，出现昏迷则提示预后不良。
3.侧窦血栓形成(lateral sinus thrombosis) 包括横窦(transverse portion of lateral sinus)和乙状窦(sigmoid portion of lateral sinus)血栓形成，常由化脓性乳突炎或中耳炎引起。主要的症状包括：
(1)化脓性中耳炎的感染和中毒症状：耳后乳突红肿热痛、发热、寒战及外周血白细胞增高，头皮及乳突周围静脉怒张。
(2)脑神经受累症状：高颅压或局部感染扩散到局部的岩骨致第V对脑神经麻痹，可出现复视；第IX、X、XI脑神经可因扩张的颈静脉压迫，而出现颈静脉孔综合征(吞咽困难，饮水呛咳，声音嘶哑及同侧胸锁乳突肌和斜方肌无力)。
(3)高颅压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等，严重者出现昏迷和癫痫发作。腰穿时压颈试验患侧压力不升，健侧压力迅速升高，CSF细胞数和蛋白增高。
4.直窦血栓形成(straight sinus thrombosis) 多与海绵窦、上矢状窦、横窦和乙状窦血栓同时发生，单独发生者少见，病情较重。可因急剧的颅内高压，出现昏迷、抽搐和去大脑强直。如累及到大脑大静脉，会造成明显的脑静脉回流障碍，脑内可发生大量出血甚至破入脑室。
5.大脑大静脉血栓形成(Galen vein thrombosis) 大脑深静脉引流脑深部的白质、基底核和间脑的静脉。大脑大静脉(Galen静脉)接受大脑深静脉回流。Galen静脉血栓形成常见于产褥期，脱水和血液病等非感染性疾病，多因静脉窦血栓形成所致，累及间脑和基底核等脑深部结构。早期可出现颅内压增高，精神症状，病情严重时出现昏迷，高热、痫性发作、去脑强直等。存活患者可遗留手足徐动症﹑舞蹈症等。
【辅助检查】
1.CT
(1)直接征象：包括：①空 delta征(empty delta sign)：增强时可显示脑静脉窦壁强化呈高密度与腔内低密度形成对比，又称“空三角征”，见于25%~30%的患者；②高密度三角征(dense triangle sign)：在非增强的冠状层面显示出上矢状窦的后部为高密度的三角形影像，提示为新鲜血栓；③束带征(cord sign)：与扫描平面平行的血管显示高密度影，提示新鲜血栓形成，特异性较低。
(2)间接征象：包括：①局灶性或弥漫性脑水肿，表现为脑室和脑沟缩小，脑白质低密度；②静脉性梗死表现的低密度灶，有时可见梗死区内有高密度的出血灶，偶见蛛网膜下腔出血；③大脑镰和小脑幕增强。CT正常不能排除CVT，但有助于排除其他疾病如肿瘤、脑炎、脑脓肿和蛛网膜下腔出血等。
2.MRI 不同时间表现不同。急性期(1-5天)发现正常血液流空现象消失，可见T1等信号、T2低信号；亚急性期(1~2周)T1、T2均呈高信号；恢复期(2周后)，可重新出现血液流空现象。MRI正常不能排除CVT。
3.磁共振静脉血管造影(magnetic resonance venography，MRV) MRV主要直接征象为脑静脉(窦)内血流高信号缺失，间接征象为病变远侧侧支循环形成、深静脉扩张或其他引流静脉显现，为临床诊断的主要手段。
4.DSA 是诊断CVT的“金标准”，表现为病变的静脉窦在静脉时相不显影。
5.脑脊液检查 早期主要是颅内压增高，细胞数和生化指标常在正常范围，中、后期脑脊液蛋白常轻、中度增高。伴有出血者，脑脊液可见红细胞，蛋白可以明显升高。化脓性血栓形成可见中性粒细胞数增多。
【诊断与鉴别诊断】
诊断主要根据典型的病史、高颅压症状，以及CT、MRI、MRV等影像特征。DSA颅内静脉血管造影可以明确诊断。本病需要与良性颅内压增高、中枢神经系统感染、颅内肿瘤以及脑出血等相鉴别。
【治疗】
本组疾病治疗的原则包括针对基础病因的治疗，静脉血栓本身的治疗及对症治疗等。
1.病因治疗 是CVT的根本治疗之一，主要有：
(1)感染性患者，应根据不同的病原体及早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗。
(2)严重脱水者，应进行补液，维持水电解质平衡。
(3)有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、白塞病者可予以激素治疗。
(4)对于血液系统疾病应给予相应的治疗。
(5)血黏度增高者，采用扩容、降低血黏度等治疗。
2.抗血栓治疗
(1)抗凝治疗：越早越好，即使有小量颅内出血或产后1个月也可酌情使用，可以明显降低死亡率和改善患者的预后。可选用低分子肝素，但应注意存在颅内出血的危险，故用药前和用药期间应监测凝血时间和部分凝血活酶时间。远期治疗可选用口服抗凝药华法林，应检测INR，根据情况调整剂量，目标INR为2.0~3.0，维持6-12个月。
(2)溶栓治疗：可应用尿激酶和rt-PA静脉溶栓，但尚无证据表明其治疗优于抗凝治疗，可以作为抗凝治疗后仍继续恶化的第二选择。有条件可行血管介入局部溶栓。
(3)介入治疗：血管介入静脉内导管机械性溶栓治疗和血管成形术等。
3.对症治疗
(1)降颅压治疗可应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等药物。CVT所致的急性高颅压在药物无效时考虑相应的手术治疗，如脑室引流术，静脉搭桥术等。
(2)有癫痫发作时可进行抗癫痫治疗。
【预后】
CVT总体预后较好，一半以上的患者能够痊愈，死亡率不超过10%，少数有复发。预后不良的因素包括高龄、伴发颅内出血、癫痫发作、昏迷、精神障碍、脑深静脉血栓形成、后颅窝病灶、原发病灶加重或出现新发病灶、中枢神经系统感染或肿瘤等。
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