摘要
脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是一种少见的可致死性的中枢神经系统脱髓鞘疾病，以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征。患者通常有严重的营...
脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是一种少见的可致死性的中枢神经系统脱髓鞘疾病，以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征。患者通常有严重的营养不良、电解质紊乱等基础疾病。
【病因及病理】
本病的病因及发病机制尚未完全阐明，但临床发现绝大多数患者存在酒精中毒晚期或Wernicke脑病、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或肝移植后、进展性淋巴瘤、癌症晚期和严重烧伤等基础疾病，以及各种原因所致的恶病质，营养不良，严重感染及败血症，脱水及电解质紊乱，急性出血性胰腺炎等。一般认为，CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调有关，推测低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高而导致脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质迅速透过血脑屏障而导致髓鞘脱失。
显微镜下，本病的特征性病理改变为脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维髓鞘完全溶解脱失，而轴突及桥核神经细胞相对完好，可见吞噬细胞和星形细胞反应，但无少突胶质细胞反应和炎症现象。病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部，也可累及被盖部。当病变累及脑桥外的其他部位如内囊、胼胝体、丘脑、基底神经节等部位时称脑桥外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis，EPM)。
【临床表现】
1.本病病例均为散发，男女皆可发病，可发生于任何年龄，儿童病例也不少见，特别是在严重烧伤的患儿。本病的显著特点是，患者常为慢性酒精中毒晚期或常伴严重威胁生命的疾病，其临床表现常被其他症状所掩盖，故易误诊漏诊。
2.患者常在原发疾病基础上突然发生脑桥基底部中线附近的皮质脊髓束、皮质延髓束、上行网状激活系统等受累的症状，出现假性球麻痹、中枢性四肢瘫和不同程度的意识障碍等典型临床表现。患者首发症状经常为声音嘶哑和发音困难，有些患者可见眼球震颤以及眼球协同运动受限或眼球凝视障碍等，严重的患者可出现缄默症和四肢瘫，通常上肢症状重于下肢，而感觉和理解能力相对完整，可通过眼球活动示意，表现为假性昏迷和完全或不完全闭锁综合征(locked-in syndrome)。病灶若波及中脑，则出现瞳孔对光反应消失、眼球运动障碍等。
【辅助检查】
1.神经影像 CT有时可显示脑桥中央和脑桥外侧对称性低密度病灶，但检出率很低，常为阴性。MRI是目前最有效的辅助检查手段，可显著提高CPM的生前诊断率。
CPM头颅MRI扫描显示脑桥基底部呈现长T1、长T2异常信号，有时呈特征性的蝙蝠翅样，无明显占位效应，增强扫描强化不明显。MRI往往在临床表现1~2周后才显示病变，因此最初的MRI正常并不能排除髓鞘溶解症。EPM则对称性累及基底节、丘脑及小脑皮质下等部位，在FLAIR加权中异常信号更为清楚。弥散加权像(diffusion weighted imaging，DWI)对早期的脱髓鞘病变更为敏感。
2.脑干听觉诱发电位(BAEP)也可发现脑桥被盖部病变，但不能确定病灶范围，可表现为I-V波间潜伏期的异常延长。
3.脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，且与意识状态有关，无特征性。
4.18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像(PET)显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢改变。
5.血离子化验常可发现低钠血症。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠正过快(24小时纠正幅度>15mmol/L，48小时>18mmol/L易出现CPM)的患者突然出现皮质脊髓束和皮质脑干束受损症状，如突发四肢弛缓性瘫、假性延髓麻痹，数日内迅速脑MRI扫描FLAIR像可见脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布高信号，无增强效应进展为完全性或不完全性闭锁综合征，应高度怀疑CPM的可能。有的CPM患者的临床表现可能被代谢性疾病出现的昏迷所掩盖。MRI有助于明确诊断。
2.鉴别诊断 本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别。MRI显示CPM无显著占位效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常。
【治疗】
目前CPM仍以对症支持治疗为主，积极处理原发病。临床上在纠正低钠血症时应注意缓慢进行，不要用高渗盐水，升高血钠的幅度不得超过每小时1mmol/L，24小时升高不得超过10mmol/L。急性期可用呋塞米等利尿药，以及给予甘露醇等脱水剂控制和治疗脑水肿。慢性酒精中毒患者应戒酒并给予维生素B1，如有营养不良可适当补充营养，如有感染可应用抗生素，全身衰竭的患者应给予静脉补液及能量支持疗法，如患者有严重贫血可酌情给予输血或红细胞。早期应用大剂量糖皮质激素冲击疗法可能有利于抑制本病的进展，也可试用高压氧、血浆置换及免疫球蛋白静脉滴注等，但疗效有待于进一步观察和评价。
【预后】
CPM的预后与临床表现严重程度、原发病及影像学表现均无关。多数CPM患者预后极差，病情进展可出现癫痫发作、昏迷，死亡率极高，多于发病后数日或数周内死亡。少数存活者遗留痉挛性四肢瘫等严重神经功能障碍，也有完全康复的患者。
【病因及病理】
本病的病因及发病机制尚未完全阐明，但临床发现绝大多数患者存在酒精中毒晚期或Wernicke脑病、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或肝移植后、进展性淋巴瘤、癌症晚期和严重烧伤等基础疾病，以及各种原因所致的恶病质，营养不良，严重感染及败血症，脱水及电解质紊乱，急性出血性胰腺炎等。一般认为，CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调有关，推测低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高而导致脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质迅速透过血脑屏障而导致髓鞘脱失。
显微镜下，本病的特征性病理改变为脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维髓鞘完全溶解脱失，而轴突及桥核神经细胞相对完好，可见吞噬细胞和星形细胞反应，但无少突胶质细胞反应和炎症现象。病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部，也可累及被盖部。当病变累及脑桥外的其他部位如内囊、胼胝体、丘脑、基底神经节等部位时称脑桥外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis，EPM)。
【临床表现】
1.本病病例均为散发，男女皆可发病，可发生于任何年龄，儿童病例也不少见，特别是在严重烧伤的患儿。本病的显著特点是，患者常为慢性酒精中毒晚期或常伴严重威胁生命的疾病，其临床表现常被其他症状所掩盖，故易误诊漏诊。
2.患者常在原发疾病基础上突然发生脑桥基底部中线附近的皮质脊髓束、皮质延髓束、上行网状激活系统等受累的症状，出现假性球麻痹、中枢性四肢瘫和不同程度的意识障碍等典型临床表现。患者首发症状经常为声音嘶哑和发音困难，有些患者可见眼球震颤以及眼球协同运动受限或眼球凝视障碍等，严重的患者可出现缄默症和四肢瘫，通常上肢症状重于下肢，而感觉和理解能力相对完整，可通过眼球活动示意，表现为假性昏迷和完全或不完全闭锁综合征(locked-in syndrome)。病灶若波及中脑，则出现瞳孔对光反应消失、眼球运动障碍等。
【辅助检查】
1.神经影像 CT有时可显示脑桥中央和脑桥外侧对称性低密度病灶，但检出率很低，常为阴性。MRI是目前最有效的辅助检查手段，可显著提高CPM的生前诊断率。
CPM头颅MRI扫描显示脑桥基底部呈现长T1、长T2异常信号，有时呈特征性的蝙蝠翅样，无明显占位效应，增强扫描强化不明显。MRI往往在临床表现1~2周后才显示病变，因此最初的MRI正常并不能排除髓鞘溶解症。EPM则对称性累及基底节、丘脑及小脑皮质下等部位，在FLAIR加权中异常信号更为清楚。弥散加权像(diffusion weighted imaging，DWI)对早期的脱髓鞘病变更为敏感。
2.脑干听觉诱发电位(BAEP)也可发现脑桥被盖部病变，但不能确定病灶范围，可表现为I-V波间潜伏期的异常延长。
3.脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，且与意识状态有关，无特征性。
4.18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像(PET)显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢改变。
5.血离子化验常可发现低钠血症。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠正过快(24小时纠正幅度>15mmol/L，48小时>18mmol/L易出现CPM)的患者突然出现皮质脊髓束和皮质脑干束受损症状，如突发四肢弛缓性瘫、假性延髓麻痹，数日内迅速脑MRI扫描FLAIR像可见脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布高信号，无增强效应进展为完全性或不完全性闭锁综合征，应高度怀疑CPM的可能。有的CPM患者的临床表现可能被代谢性疾病出现的昏迷所掩盖。MRI有助于明确诊断。
2.鉴别诊断 本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别。MRI显示CPM无显著占位效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常。
【治疗】
目前CPM仍以对症支持治疗为主，积极处理原发病。临床上在纠正低钠血症时应注意缓慢进行，不要用高渗盐水，升高血钠的幅度不得超过每小时1mmol/L，24小时升高不得超过10mmol/L。急性期可用呋塞米等利尿药，以及给予甘露醇等脱水剂控制和治疗脑水肿。慢性酒精中毒患者应戒酒并给予维生素B1，如有营养不良可适当补充营养，如有感染可应用抗生素，全身衰竭的患者应给予静脉补液及能量支持疗法，如患者有严重贫血可酌情给予输血或红细胞。早期应用大剂量糖皮质激素冲击疗法可能有利于抑制本病的进展，也可试用高压氧、血浆置换及免疫球蛋白静脉滴注等，但疗效有待于进一步观察和评价。
【预后】
CPM的预后与临床表现严重程度、原发病及影像学表现均无关。多数CPM患者预后极差，病情进展可出现癫痫发作、昏迷，死亡率极高，多于发病后数日或数周内死亡。少数存活者遗留痉挛性四肢瘫等严重神经功能障碍，也有完全康复的患者。
谢谢赞赏！