摘要
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，呈慢性进展或复发性病程...
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，呈慢性进展或复发性病程。CIDP发病率较AIDP低，分类包括经典型和变异型，后者少见，如纯运动型、纯感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病( distalacquired demyelinating symmetric neuropathy， DADS)、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy ， MADSAM，或称Lewis-Sumner综合征)等。
【病因】
病因不明，CIDP患者体内可发现β-微管蛋白抗体和髓鞘结合糖蛋白抗体，但却未发现与AIDP发病密切相关的针对空肠弯曲菌及巨细胞病毒等感染因子免疫反应的证据。
【发病机制】
与AIDP相似同为免疫介导的周围神经病，目前认为可能的发病机制是外来抗原激活CD4+T细胞增殖活化介导细胞免疫以及自身免疫性抗体介导体液免疫导致施万细胞或髓鞘的免疫损伤，从而引起周围神经脱髓鞘和轴索损害。接触蛋白1(contactin-1，CNTN1)和神经束蛋白155(neurofascin155，NF155)是郎飞结的重要组成蛋白，近年来发现自身抗体CNTN1IgG4和NF155 lgG4与CIDP的某些亚型发病相关。部分患者血清和脑脊液中神经节苷脂抗体可为阳性。
【病理】
炎症反应不如AIDP明显，病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿，炎细胞浸润等特点。脱髓鞘与髓鞘再生并存，施万细胞再生可呈“洋葱头样”改变，轴索损伤也常见。
【临床表现】
各年龄组均可发病，男女发病率相似。病前少见前驱感染，起病隐匿并逐步进展，2个月以上达高峰，约16%患者以亚急性起病。临床表现主要为对称性肢体远端或近端无力，大多自远端向近端发展。一般无吞咽困难，呼吸困难更为少见。部分患者可伴自主神经功能障碍，表现为体位性低血压、括约肌功能障碍及心律失常等。查体示四肢肌力减退.肌张力低.伴或不伴肌萎缩，四肢腱反射减弱或消失，四肢末梢性感觉减退或消失，腓肠肌可有压痛，Kernig征可阳性。
【辅助检查】
1.脑脊液检查 80%~90%的患者存在脑脊液蛋白-细胞分离，蛋白含量波动于0.75~2g/L，病情严重程度与脑脊液蛋白含量呈正相关。少数CIDP患者蛋白含量正常，部分患者寡克隆带阳性。
2.电生理检查 电生理表现为周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散。早期行EMG检查有神经传导速度减慢，F波潜伏期延长，提示脱髓鞘病变。
3.腓肠神经活检 可见反复节段性脱髓鞘与再生形成的“洋葱头样”改变，高度提示CIDP。
【诊断】
CIDP的诊断目前仍为排除性诊断。符合以下条件的可考虑本病：①症状进展超过8周，慢性进展或缓解复发；②临床表现为不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性，近端和远端均可累及，四肢腱反射减弱或消失，伴有深、浅感觉异常；③脑脊液蛋白-细胞分离；④电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；⑤除外其他原因引起的周围神经病；⑥糖皮质激素治疗有效。
【鉴别诊断】
应注意与以下疾病鉴别：
1.多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN) 是以运动神经末端受累为主的进行性周围神经病，临床表现为慢性非对称性肢体远端无力，以上肢为主，感觉正常。
2.进行性脊肌萎缩症(progressive spinal muscular atrophy，PSMA) 也为缓慢进展病程，但运动障碍不对称分布，有肌束震颤，无感觉障碍。神经电生理示NCS正常，EMG可见广泛的神经源性损害。的进行性周围神经病，临床表现为慢性非对称性肢体远端无力，以上肢为主，感觉正常。
3.遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensory neuropathy，HMSN) 表现为多发性感觉运动性周围神经病，一般有遗传家族史，常合并有手足畸形。确诊需依靠基因检测，必要时行神经活检。
4.其他 约1/4的CIDP患者可伴有结缔组织病或其他疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征及副蛋白血症、淋巴瘤等。对于符合CIDP表现患者应常规行M蛋白测定。同时应与血卟啉病、慢性代谢性神经病及糖尿病性周围神经病相鉴别。
【治疗】
1.糖皮质激素 CIDP首选治疗药物。甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，连续3~5天后逐渐减量或直接改口服泼尼松1mg/(kg·d)，清晨顿服，维持1-2个月后逐渐减量；或地塞米松10-20mg/d，静脉滴注，连续7天，然后改为泼尼松1mg/(kg.d)，清晨顿服，维持1~2个月后逐渐减量；也可以直接口服泼尼松1mg/(kg.d)，清晨顿服，维持1-2个月后逐渐减量。上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5-10mg)均需维持半年以上，再酌情停药。
2.血浆置换(PE)和静脉注射免疫球蛋白(IVIG) PE每个疗程3~5次，间隔2~3天，每次交换量为30ml/kg，每月进行1个疗程。约半数以上患者大剂量IVIG治疗有效，一般用IVIG0.4g/(kg·d)，连续3-5天为一个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要者可延长应用数月。需注意的是，在应用IVIG后3周内，不能进行PE治疗。
3.以上治疗效果不理想，或产生激素依赖或激素无法耐受者，可试用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、甲氨蝶呤等。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1-3mg/(kg·d)，分2-3次口服。
4.神经营养 可应用B族维生素治疗，包括维生素B，、维生素B、维生素B。等。
5.对症治疗 有神经痛者，可应用卡马西平、阿米替林、曲马朵、加巴喷丁、普瑞巴林等。
6.康复治疗 病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防失用性肌萎缩和关节挛缩。
【预后】
约10%的CIDP患者因各种并发症死于发病后2-19年，完全恢复者仅占4%，神经系统症状较轻，能正常生活工作的病例约占60%，不能正常工作及生活者占8%，卧床不起或需依靠轮椅者占18%。
【病因】
病因不明，CIDP患者体内可发现β-微管蛋白抗体和髓鞘结合糖蛋白抗体，但却未发现与AIDP发病密切相关的针对空肠弯曲菌及巨细胞病毒等感染因子免疫反应的证据。
【发病机制】
与AIDP相似同为免疫介导的周围神经病，目前认为可能的发病机制是外来抗原激活CD4+T细胞增殖活化介导细胞免疫以及自身免疫性抗体介导体液免疫导致施万细胞或髓鞘的免疫损伤，从而引起周围神经脱髓鞘和轴索损害。接触蛋白1(contactin-1，CNTN1)和神经束蛋白155(neurofascin155，NF155)是郎飞结的重要组成蛋白，近年来发现自身抗体CNTN1IgG4和NF155 lgG4与CIDP的某些亚型发病相关。部分患者血清和脑脊液中神经节苷脂抗体可为阳性。
【病理】
炎症反应不如AIDP明显，病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿，炎细胞浸润等特点。脱髓鞘与髓鞘再生并存，施万细胞再生可呈“洋葱头样”改变，轴索损伤也常见。
【临床表现】
各年龄组均可发病，男女发病率相似。病前少见前驱感染，起病隐匿并逐步进展，2个月以上达高峰，约16%患者以亚急性起病。临床表现主要为对称性肢体远端或近端无力，大多自远端向近端发展。一般无吞咽困难，呼吸困难更为少见。部分患者可伴自主神经功能障碍，表现为体位性低血压、括约肌功能障碍及心律失常等。查体示四肢肌力减退.肌张力低.伴或不伴肌萎缩，四肢腱反射减弱或消失，四肢末梢性感觉减退或消失，腓肠肌可有压痛，Kernig征可阳性。
【辅助检查】
1.脑脊液检查 80%~90%的患者存在脑脊液蛋白-细胞分离，蛋白含量波动于0.75~2g/L，病情严重程度与脑脊液蛋白含量呈正相关。少数CIDP患者蛋白含量正常，部分患者寡克隆带阳性。
2.电生理检查 电生理表现为周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散。早期行EMG检查有神经传导速度减慢，F波潜伏期延长，提示脱髓鞘病变。
3.腓肠神经活检 可见反复节段性脱髓鞘与再生形成的“洋葱头样”改变，高度提示CIDP。
【诊断】
CIDP的诊断目前仍为排除性诊断。符合以下条件的可考虑本病：①症状进展超过8周，慢性进展或缓解复发；②临床表现为不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性，近端和远端均可累及，四肢腱反射减弱或消失，伴有深、浅感觉异常；③脑脊液蛋白-细胞分离；④电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；⑤除外其他原因引起的周围神经病；⑥糖皮质激素治疗有效。
【鉴别诊断】
应注意与以下疾病鉴别：
1.多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN) 是以运动神经末端受累为主的进行性周围神经病，临床表现为慢性非对称性肢体远端无力，以上肢为主，感觉正常。
2.进行性脊肌萎缩症(progressive spinal muscular atrophy，PSMA) 也为缓慢进展病程，但运动障碍不对称分布，有肌束震颤，无感觉障碍。神经电生理示NCS正常，EMG可见广泛的神经源性损害。的进行性周围神经病，临床表现为慢性非对称性肢体远端无力，以上肢为主，感觉正常。
3.遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensory neuropathy，HMSN) 表现为多发性感觉运动性周围神经病，一般有遗传家族史，常合并有手足畸形。确诊需依靠基因检测，必要时行神经活检。
4.其他 约1/4的CIDP患者可伴有结缔组织病或其他疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征及副蛋白血症、淋巴瘤等。对于符合CIDP表现患者应常规行M蛋白测定。同时应与血卟啉病、慢性代谢性神经病及糖尿病性周围神经病相鉴别。
【治疗】
1.糖皮质激素 CIDP首选治疗药物。甲泼尼龙500-1000mg/d，静脉滴注，连续3~5天后逐渐减量或直接改口服泼尼松1mg/(kg·d)，清晨顿服，维持1-2个月后逐渐减量；或地塞米松10-20mg/d，静脉滴注，连续7天，然后改为泼尼松1mg/(kg.d)，清晨顿服，维持1~2个月后逐渐减量；也可以直接口服泼尼松1mg/(kg.d)，清晨顿服，维持1-2个月后逐渐减量。上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5-10mg)均需维持半年以上，再酌情停药。
2.血浆置换(PE)和静脉注射免疫球蛋白(IVIG) PE每个疗程3~5次，间隔2~3天，每次交换量为30ml/kg，每月进行1个疗程。约半数以上患者大剂量IVIG治疗有效，一般用IVIG0.4g/(kg·d)，连续3-5天为一个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要者可延长应用数月。需注意的是，在应用IVIG后3周内，不能进行PE治疗。
3.以上治疗效果不理想，或产生激素依赖或激素无法耐受者，可试用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、甲氨蝶呤等。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1-3mg/(kg·d)，分2-3次口服。
4.神经营养 可应用B族维生素治疗，包括维生素B，、维生素B、维生素B。等。
5.对症治疗 有神经痛者，可应用卡马西平、阿米替林、曲马朵、加巴喷丁、普瑞巴林等。
6.康复治疗 病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防失用性肌萎缩和关节挛缩。
【预后】
约10%的CIDP患者因各种并发症死于发病后2-19年，完全恢复者仅占4%，神经系统症状较轻，能正常生活工作的病例约占60%，不能正常工作及生活者占8%，卧床不起或需依靠轮椅者占18%。
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