摘要
肌强直是指骨骼肌在随意收缩或受物理刺激收缩后不易立即放松；电刺激﹑机械刺激时肌肉兴奋性增高；重复收缩或重复电刺激后骨骼肌松弛，症状消失；寒冷环境中强直加重；肌电图...
肌强直是指骨骼肌在随意收缩或受物理刺激收缩后不易立即放松；电刺激﹑机械刺激时肌肉兴奋性增高；重复收缩或重复电刺激后骨骼肌松弛，症状消失；寒冷环境中强直加重；肌电图检查呈现连续·的高频放电现象。
肌强直的原因不清，可能与肌膜对某些离子的通透性异常有关。例如，在强直性肌营养不良症中，肌膜对钠离子的通透性增加；而在先天性肌强直中，则对氯离子通透性降低。不管何种肌强直，均可对症治疗，常用药物有普鲁卡因胺、苯妥英钠、卡马西平、地西泮等。
一、强直性肌营养不良症
强直性肌营养不良症( myotonic dystrophy，MD)是一组以肌无力，肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌受累外，还常伴有白内障，心律失常，糖尿病、秃发、多汗、性功能障碍和智力减退等表现。不同的患者病情严重程度相差很大，如在同一家系中可见从无症状的成人杂合子到病情严重的婴幼儿。发病率为13.5/10万。
【病因及发病机制】
强直性肌营养不良症基因(MD1基因)位于19号染色体长臂(19q13.3 ) ，基因组跨度为14kb，含15个外显子，编码582个氨基酸残基组成萎缩性肌强直蛋日激毒( dystropnia myotonca proTaLI ldse ，DMPK)。该基因的3'端非翻译区存在一个三核苷酸串联重复顺序即p(CTG) n结构，正常人的p(CTG)n结构中n拷贝数在5 ~-40之间，而强直性肌营养不良患者的n为50~2000，称为(CTC)n动态突变。p(CTG)n的异常扩展影响基因表达，对细胞有毒性损害而致病。该病的外显率为100%。
【病理】
肌活检病理可见肌纤维大小不一，Ⅰ型肌纤维选择性萎缩；Ⅱ型肌纤维肥大，可见环状纤维，肌细胞核内移增加，纵切面上呈链状排列，肌纤维周边可见肌原纤维退缩到肌纤维一侧形成的肌浆块。肌细胞坏死和再生不明显。心脏传导系统纤维化，心肌细胞萎缩，脂肪浸润。丘脑和黑质的胞质内可见包涵体。
【临床表现】
1.发病年龄及起病形式 多在30岁以后隐匿起病，男性多于女性，进展缓慢，肌强直在肌萎缩之前数年或同时发生。病情严重程度差异较大，部分患者可无自觉症状，仅在查体时才被发现有异常。
2.肌强直 肌肉用力收缩后不能正常地松开，遇冷加重。主要影响手部动作、行走和进食，如用力握拳后不能立即将手伸直，需重复数次才能放松，或用力闭眼后不能睁开，或开始咀嚼时不能张口。用叩诊锤叩击四肢肌肉可见肌球，具有重要的诊断价值。
3.肌无力和肌萎缩 常先累及手部和前臂肌肉，继而累及头面部肌肉，尤其颞肌和咬肌萎缩最明显，患者面容瘦长，颧骨隆起，呈"斧状脸”，颈消瘦而稍前屈，而成“鹅颈”。呼吸肌也常受累，引起肺通气量下降。部分患者有上睑下垂、眼球活动受限、构音障碍、吞咽困难、足下垂及跨越步态。
4.骨骼肌外的表现 成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。
(1)白内障：成年患者很常见。裂隙灯下检查白内障是发现轻症家族性患者的敏感方法。患者也可有视网膜色素变性。
(2)内分泌症状：①男性睾丸小，生育能力低；女性月经不规律，卵巢功能低下，过早停经甚至不孕；②糖耐量异常占35%，伴糖尿病的患者较多；③部分患者宽额头及秃顶。
(3)心脏：心律不齐、心悸，甚至晕厥。常有I度、Ⅱ度房室传导阻滞。
(4)胃肠道：平滑肌受累可出现胃排空慢、胃肠蠕动差、假性肠梗阻、便秘。有时因肛门括约肌无力可大便失禁。
(5)其他：部分患者消瘦，智力低下，听力障碍，多汗，肺活量减少，颅骨内板增生，脑室扩大等。
【辅助检查】
1.肌电图 典型的肌强直放电对诊断具有重要意义。受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。
2.肌肉活组织检查 Ⅱ型肌纤维肥大，I型肌纤维萎缩，伴大量核内移，可见肌浆块和环状肌纤维，以及肌纤维的坏死和再生。
3.基因检测 患者染色体19q13.3的肌强直蛋白激酶基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次(正常人为5~40)，即可确诊。
4.其他 血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT及MRI示蝶鞍变小和脑室扩大。
【诊断】
根据常染色体显性遗传史，中年缓慢起病，临床表现为全身骨骼肌强直、无力及萎缩，同时具有白内障、秃顶、内分泌和代谢改变等多系统受累表现。肌电图呈典型的肌强直放电，DMPK基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次，肌肉活检为肌源性损害，血清CK水平正常或轻度升高，诊断一般不困难。
【鉴别诊断】
临床上主要与其他类型的肌强直鉴别。
1.先天性肌强直 与强直性肌营养不良症的主要区别点是肌强直及肌肥大，貌似运动员但肌力减弱，无肌萎缩和内分泌改变。
2.先天性副肌强直(paramyotonia congenital) 突出的特点是出生后就持续存在面部、手、上肢远端肌肉遇冷后肌强直或活动后出现肌强直和无力，如冷水洗脸后眼睛睁开缓慢，在温暖环境下症状迅速消失，叩击性肌强直明显。常染色体显性遗传，致病基因定位在17q23。患者寿命正常。
3.高血钾型周期性瘫痪 10岁前起病的弛缓性瘫痪伴肌强直，发作时血钾水平升高、心电图T波增高，染色体17q13的a-亚单位基因的点突变检测可明确诊断。
4.神经性肌强直(neuromyotonia) 又称Isaacs syndrome，儿童及青少年期隐匿起病，缓慢进展，临床特征为持续性肌肉抽动和出汗，腕部和踝部持续或间断性痉挛。
【治疗】
目前缺乏根本的治疗。针对肌强直可口服拉莫三嗪、苯妥英钠、卡马西平等。物理治疗对保持肌肉功能有一定的作用。注意心脏病的监测和处理。白内障可手术治疗。内分泌异常给予相应处理。
【预后】个体间差别很大。起病越早预后越差，有症状者多在45-50岁死于心脏病。症状轻者可接近正常生命年限。
二、先天性肌强直症
先天性肌强直症(myotoniacongenita)首先由Charles Bell(1832年)报道，1876年丹麦医师Thomsen详细描述了其本人及家族四代的患病情况，故又称Thomsen病。常染色体显性遗传，主要临床特征为骨骼肌用力收缩后放松困难，患病率为(0.3~0.6)/10万。
【病因及发病机制】
Thomsen病是由位于染色体7q35的氯离子通道(chloridechannel，CLCN1)基因突变所致。该基因编码的骨骼肌电压门控性氯离子通道蛋白(chloride channel protein)是一跨膜蛋白，对骨骼肌细胞膜内外的氯离子的转运起重要作用。当CLCN1基因点突变引起氯离子通道蛋白主要疏水区的氨基酸替换，使氯离子的通透性降低从而诱发肌强直。
【病理】
主要病变在骨骼肌，肉眼可见肌肉肥大、苍白。光镜下肌纤维肥大，肌浆增多，肌膜内核增多且核中心移位，肌纤维横纹不清，主要累及Ⅱ型肌纤维，也可见少数肌纤维萎缩，可有肌小管聚集。
【临床表现】
1.起病年龄 多数患者自婴儿期或儿童期起病，也有在青春期起病者。肌强直及肌肥大逐渐进行性加重，在成人期趋于稳定。
2.肌强直 全身骨骼肌普遍性肌强直患者肢体僵硬、动作笨拙，静息后初次运动较重，如久坐后不能立即站立，静立后不能起步，握手后不能放松，但重复运动后症状减轻。面部、下颌、舌、咽和上肢肌强直较下肢明显，在寒冷的环境中上述症状加重。叩击肌肉可见肌球。呼吸肌及尿道括约肌受累可出现呼吸及排尿困难，眼外肌强直可出现斜视或复视。家族中不同患者肌强直的程度差异很大。
3.肌肥大 全身骨骼肌普遍性肌肥大，酷似运动员。肌力基本正常，无肌肉萎缩，感觉正常，腱反射存在。
4.其他 部分患者可出现精神症状，如易激动、情绪低落、孤僻、抑郁及强迫观念等。心脏不受累，患者一般能保持工作能力，寿命不受限。
【辅助检查】
肌电图检查出现肌强直电位，插入电位延长，扬声器发出轰炸机俯冲般或蛙鸣般声响。肌肉活组织检查示肌纤维肥大、核中心移位、横纹欠清。血清肌酶正常，心电图正常。
【诊断】
根据阳性家族史，临床表现为婴儿期或儿童期起病的全身骨骼肌普遍性肌强直、肌肥大，结合肌电图、肌活检以及血清肌酶检查可以作出诊断。
【鉴别诊断】
1.强直性肌营养不良症 30岁以后起病，肌力减弱、肌萎缩明显，无普遍性肌肥大，有白内障、前额秃发、睾丸萎缩、月经失调等，易与之鉴别。
2.其他 还应与先天性副肌强直、神经性肌强直、高钾型周期性瘫痪等肌病鉴别。
【治疗】
目前尚无特效的治疗，药物可用拉莫三嗪、苯妥英钠、卡马西平、普鲁卡因胺、乙酰唑胺(diamox )等减轻肌强直，但不能改善病程和预后。保暖也可使肌强直减轻。
【预后】
预后良好，寿命不受影响。
肌强直的原因不清，可能与肌膜对某些离子的通透性异常有关。例如，在强直性肌营养不良症中，肌膜对钠离子的通透性增加；而在先天性肌强直中，则对氯离子通透性降低。不管何种肌强直，均可对症治疗，常用药物有普鲁卡因胺、苯妥英钠、卡马西平、地西泮等。
一、强直性肌营养不良症
强直性肌营养不良症( myotonic dystrophy，MD)是一组以肌无力，肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌受累外，还常伴有白内障，心律失常，糖尿病、秃发、多汗、性功能障碍和智力减退等表现。不同的患者病情严重程度相差很大，如在同一家系中可见从无症状的成人杂合子到病情严重的婴幼儿。发病率为13.5/10万。
【病因及发病机制】
强直性肌营养不良症基因(MD1基因)位于19号染色体长臂(19q13.3 ) ，基因组跨度为14kb，含15个外显子，编码582个氨基酸残基组成萎缩性肌强直蛋日激毒( dystropnia myotonca proTaLI ldse ，DMPK)。该基因的3'端非翻译区存在一个三核苷酸串联重复顺序即p(CTG) n结构，正常人的p(CTG)n结构中n拷贝数在5 ~-40之间，而强直性肌营养不良患者的n为50~2000，称为(CTC)n动态突变。p(CTG)n的异常扩展影响基因表达，对细胞有毒性损害而致病。该病的外显率为100%。
【病理】
肌活检病理可见肌纤维大小不一，Ⅰ型肌纤维选择性萎缩；Ⅱ型肌纤维肥大，可见环状纤维，肌细胞核内移增加，纵切面上呈链状排列，肌纤维周边可见肌原纤维退缩到肌纤维一侧形成的肌浆块。肌细胞坏死和再生不明显。心脏传导系统纤维化，心肌细胞萎缩，脂肪浸润。丘脑和黑质的胞质内可见包涵体。
【临床表现】
1.发病年龄及起病形式 多在30岁以后隐匿起病，男性多于女性，进展缓慢，肌强直在肌萎缩之前数年或同时发生。病情严重程度差异较大，部分患者可无自觉症状，仅在查体时才被发现有异常。
2.肌强直 肌肉用力收缩后不能正常地松开，遇冷加重。主要影响手部动作、行走和进食，如用力握拳后不能立即将手伸直，需重复数次才能放松，或用力闭眼后不能睁开，或开始咀嚼时不能张口。用叩诊锤叩击四肢肌肉可见肌球，具有重要的诊断价值。
3.肌无力和肌萎缩 常先累及手部和前臂肌肉，继而累及头面部肌肉，尤其颞肌和咬肌萎缩最明显，患者面容瘦长，颧骨隆起，呈"斧状脸”，颈消瘦而稍前屈，而成“鹅颈”。呼吸肌也常受累，引起肺通气量下降。部分患者有上睑下垂、眼球活动受限、构音障碍、吞咽困难、足下垂及跨越步态。
4.骨骼肌外的表现 成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。
(1)白内障：成年患者很常见。裂隙灯下检查白内障是发现轻症家族性患者的敏感方法。患者也可有视网膜色素变性。
(2)内分泌症状：①男性睾丸小，生育能力低；女性月经不规律，卵巢功能低下，过早停经甚至不孕；②糖耐量异常占35%，伴糖尿病的患者较多；③部分患者宽额头及秃顶。
(3)心脏：心律不齐、心悸，甚至晕厥。常有I度、Ⅱ度房室传导阻滞。
(4)胃肠道：平滑肌受累可出现胃排空慢、胃肠蠕动差、假性肠梗阻、便秘。有时因肛门括约肌无力可大便失禁。
(5)其他：部分患者消瘦，智力低下，听力障碍，多汗，肺活量减少，颅骨内板增生，脑室扩大等。
【辅助检查】
1.肌电图 典型的肌强直放电对诊断具有重要意义。受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。
2.肌肉活组织检查 Ⅱ型肌纤维肥大，I型肌纤维萎缩，伴大量核内移，可见肌浆块和环状肌纤维，以及肌纤维的坏死和再生。
3.基因检测 患者染色体19q13.3的肌强直蛋白激酶基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次(正常人为5~40)，即可确诊。
4.其他 血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT及MRI示蝶鞍变小和脑室扩大。
【诊断】
根据常染色体显性遗传史，中年缓慢起病，临床表现为全身骨骼肌强直、无力及萎缩，同时具有白内障、秃顶、内分泌和代谢改变等多系统受累表现。肌电图呈典型的肌强直放电，DMPK基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次，肌肉活检为肌源性损害，血清CK水平正常或轻度升高，诊断一般不困难。
【鉴别诊断】
临床上主要与其他类型的肌强直鉴别。
1.先天性肌强直 与强直性肌营养不良症的主要区别点是肌强直及肌肥大，貌似运动员但肌力减弱，无肌萎缩和内分泌改变。
2.先天性副肌强直(paramyotonia congenital) 突出的特点是出生后就持续存在面部、手、上肢远端肌肉遇冷后肌强直或活动后出现肌强直和无力，如冷水洗脸后眼睛睁开缓慢，在温暖环境下症状迅速消失，叩击性肌强直明显。常染色体显性遗传，致病基因定位在17q23。患者寿命正常。
3.高血钾型周期性瘫痪 10岁前起病的弛缓性瘫痪伴肌强直，发作时血钾水平升高、心电图T波增高，染色体17q13的a-亚单位基因的点突变检测可明确诊断。
4.神经性肌强直(neuromyotonia) 又称Isaacs syndrome，儿童及青少年期隐匿起病，缓慢进展，临床特征为持续性肌肉抽动和出汗，腕部和踝部持续或间断性痉挛。
【治疗】
目前缺乏根本的治疗。针对肌强直可口服拉莫三嗪、苯妥英钠、卡马西平等。物理治疗对保持肌肉功能有一定的作用。注意心脏病的监测和处理。白内障可手术治疗。内分泌异常给予相应处理。
【预后】个体间差别很大。起病越早预后越差，有症状者多在45-50岁死于心脏病。症状轻者可接近正常生命年限。
二、先天性肌强直症
先天性肌强直症(myotoniacongenita)首先由Charles Bell(1832年)报道，1876年丹麦医师Thomsen详细描述了其本人及家族四代的患病情况，故又称Thomsen病。常染色体显性遗传，主要临床特征为骨骼肌用力收缩后放松困难，患病率为(0.3~0.6)/10万。
【病因及发病机制】
Thomsen病是由位于染色体7q35的氯离子通道(chloridechannel，CLCN1)基因突变所致。该基因编码的骨骼肌电压门控性氯离子通道蛋白(chloride channel protein)是一跨膜蛋白，对骨骼肌细胞膜内外的氯离子的转运起重要作用。当CLCN1基因点突变引起氯离子通道蛋白主要疏水区的氨基酸替换，使氯离子的通透性降低从而诱发肌强直。
【病理】
主要病变在骨骼肌，肉眼可见肌肉肥大、苍白。光镜下肌纤维肥大，肌浆增多，肌膜内核增多且核中心移位，肌纤维横纹不清，主要累及Ⅱ型肌纤维，也可见少数肌纤维萎缩，可有肌小管聚集。
【临床表现】
1.起病年龄 多数患者自婴儿期或儿童期起病，也有在青春期起病者。肌强直及肌肥大逐渐进行性加重，在成人期趋于稳定。
2.肌强直 全身骨骼肌普遍性肌强直患者肢体僵硬、动作笨拙，静息后初次运动较重，如久坐后不能立即站立，静立后不能起步，握手后不能放松，但重复运动后症状减轻。面部、下颌、舌、咽和上肢肌强直较下肢明显，在寒冷的环境中上述症状加重。叩击肌肉可见肌球。呼吸肌及尿道括约肌受累可出现呼吸及排尿困难，眼外肌强直可出现斜视或复视。家族中不同患者肌强直的程度差异很大。
3.肌肥大 全身骨骼肌普遍性肌肥大，酷似运动员。肌力基本正常，无肌肉萎缩，感觉正常，腱反射存在。
4.其他 部分患者可出现精神症状，如易激动、情绪低落、孤僻、抑郁及强迫观念等。心脏不受累，患者一般能保持工作能力，寿命不受限。
【辅助检查】
肌电图检查出现肌强直电位，插入电位延长，扬声器发出轰炸机俯冲般或蛙鸣般声响。肌肉活组织检查示肌纤维肥大、核中心移位、横纹欠清。血清肌酶正常，心电图正常。
【诊断】
根据阳性家族史，临床表现为婴儿期或儿童期起病的全身骨骼肌普遍性肌强直、肌肥大，结合肌电图、肌活检以及血清肌酶检查可以作出诊断。
【鉴别诊断】
1.强直性肌营养不良症 30岁以后起病，肌力减弱、肌萎缩明显，无普遍性肌肥大，有白内障、前额秃发、睾丸萎缩、月经失调等，易与之鉴别。
2.其他 还应与先天性副肌强直、神经性肌强直、高钾型周期性瘫痪等肌病鉴别。
【治疗】
目前尚无特效的治疗，药物可用拉莫三嗪、苯妥英钠、卡马西平、普鲁卡因胺、乙酰唑胺(diamox )等减轻肌强直，但不能改善病程和预后。保暖也可使肌强直减轻。
【预后】
预后良好，寿命不受影响。
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