摘要
焦虑与恐惧相关障碍的特征包括过度的焦虑和恐惧，以及相关行为紊乱，导致患者个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域的苦恼和(或)损害。ICD-11的焦虑与恐惧相关...
焦虑与恐惧相关障碍的特征包括过度的焦虑和恐惧，以及相关行为紊乱，导致患者个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域的苦恼和(或)损害。ICD-11的焦虑与恐惧相关障碍是从ICD-10中神经症、应激相关及躯体形式障碍中独立出来，成为新的单独疾病类型，包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐惧障碍、特定恐惧障碍、社交焦虑障碍、分离性焦虑障碍和其他特定或未特定的焦虑与恐惧相关障碍。
广泛性焦虑障碍(general anxiety disorder，GAD)是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者常常因自主神经症状就诊于综合性医院，经历不必要的检查和治疗。
GAD是最常见的焦虑障碍，终生患病率估计为4.1%~6.6%，在普通人群中年患病率约在1.9%~5.1%，45~55岁年龄组比例最高，女性患者约是男性的2倍。GAD常为慢性病程，国外资料显示患者在明确诊断前已经有10年病程者并不少见。
一、病因与发病机制
(一)遗传
荟萃分析提示广泛性焦虑障碍有明显家族聚集性，遗传度为30%~40%。有研究发现广泛性焦虑障碍可能与D₂受体、多巴胺转运体受体、5-HT转运体受体等基因多态性相关。
(二)神经生物学因素
1.神经影像学 研究发现广泛性焦虑障碍的青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大，杏仁核、前扣带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑的严重程度正相关。
2.神经生化 主要涉及以下神经生化系统：
(1)γ-氨基丁酸(GABA)系统：苯二氮䓬类药物(BZDs)激动GABA受体有抗焦虑作用。PET研究发现GAD患者左颞极GABA受体结合率降低。GAD患者外周血细胞GABA受体密度下降，mRNA也减少，当焦虑水平下降时这两项也恢复到正常。
(2)5-羟色胺(5-HT)系统：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗GAD有效提示5-HT参与其病理过程。敲除5-HT受体基因，导致小鼠焦虑样行为增加，探索行为减少；小鼠过度表达5-HT受体导致焦虑样行为减少，探索行为增加；激动5-HT受体导致焦虑样行为，缺乏5-HT2受体的小鼠焦虑样行为较少，探索性行为增加。
(3)去甲肾上腺素(NE)系统：蓝斑位于第四脑室底部，是脑中合成NE的主要部位，持续刺激动物模型蓝斑可导致焦虑样症状。应激诱导的NE释放可促进模型动物的焦虑样行为。NE水平升高则刺激丘脑的α受体，导致警觉性增加、易激惹和睡眠障碍。
有意思的是，增加突触间隙5-HT、NE水平的药物具有抗焦虑的效果，如具有5-HT和NE双受体重吸收抑制作用的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛、度洛西汀及三环类抗抑郁药有很好的抗焦虑作用。
(三)心理相关因素
行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。在临床上，一些焦虑障碍的患者病前可追溯有应激性生活事件，特别是威胁性事件更易导致焦虑发作。研究提示童年时期不安全的依恋关系、照料者矛盾情感、父母的过度保护、被虐待、与养育者过多分离均可能是焦虑产生的原因。
二、临床表现
广泛性焦虑障碍起病缓慢，可与一些心理社会因素有关，尽管部分患者可自行缓解，但多表现为反复发作，症状迁延，病程漫长者社会功能下降。
1.精神性焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)。有的患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑(apprehensive expectation)。警觉性增高可表现为对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难以集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；易激惹等。
2.躯体性焦虑 表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现搓手顿足、不能静坐、不停地来回走动、无目的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体的震颤，甚至语音发颤。
3.自主神经功能紊乱 表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出现早泄、勃起功能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。
4.其他症状 广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。
此外，GAD是一种共病率高的疾病，大约2/3的患者合并抑郁，GAD常被认为是抑郁的危险因素。合并抑郁的患者自杀风险明显增高，这种现象在中老年人中相对多见。约1/4的患者伴有惊恐障碍，有些还伴有社交焦虑障碍、强迫障碍。患者也常合并酒和物质依赖，还有些患者合并躯体疾病，如功能性胃肠病、高血压、糖尿病等。
广泛性焦虑障碍的部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃等体征。
目前常用的焦虑严重程度评估工具为医师用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，总分≥14分可明确达到焦虑发作的严重程度标准。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
必须在至少6个月内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
1.过度的焦虑和担忧(为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等)。
2.运动性紧张(坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松)。
3.自主神经活动亢进(出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等)。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病相关焦虑 甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等均有焦虑症状，针对相关疾病进行相应的临床和实验室检查，可以明确诊断。代谢综合征、高血压、糖尿病等导致全身血管病变的疾病同时也导致心脑血管疾病，如冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，常常是中老年焦虑的器质性因素。同时，患者对疾病的焦虑反应加重了原有的疾病，此时的治疗应同时针对原发疾病和焦虑障碍。
2.精神障碍相关焦虑 几乎所有的精神障碍都伴有焦虑症状。
(1)抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多症状重叠，目前临床常用的方法是分别评估抑郁和焦虑的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。
(2)其他焦虑障碍：广泛性焦虑障碍常常合并其他焦虑障碍，最常见的是惊恐障碍。如果焦虑是对特定对象和情景的反应，并达到恐惧症的诊断标准，则分别列出。
(3)精神分裂症：有时精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，只要发现有精神病性症状，就不考虑广泛性焦虑障碍的诊断。
3.药源性焦虑 许多药物在长期应用、过量或中毒、戒断时可致典型的焦虑症状。如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药物(过量)使用，酒精、镇静催眠药戒断时等，根据服药史可资鉴别。
四、治疗
药物治疗和心理治疗的综合应用是获得最佳治疗效果的方法。
(一)药物治疗
急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能，提高生活质量为目标。
1.有抗焦虑作用的抗抑郁药 SSRIs和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，目前已在临床上广泛使用。三环类抗抑郁药如丙米嗪、阿米替林等对广泛性焦虑也有较好疗效，但较强的抗胆碱能不良反应和心脏毒性作用限制了它们的应用。
根据抗抑郁药起效较慢、无成瘾性，而BZDs药物起效快，但长期使用有成瘾性的特点，临床上多在早期将BZDs与SSRIs/SNRIs或三环类药物合用，维持2-4周，然后逐渐停用BZDs药物。很少单独应用BZDs药物作为一种长期的治疗手段。
2.其他药物 丁螺环酮、坦度螺酮是5-HT₁A受体的部分激动剂，因无依赖性常用于广泛性焦虑障碍的治疗，但起效较慢。β-肾上腺素能受体阻滞剂对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速等有较好疗效。此外氟哌噻吨美利曲辛对焦虑也有较好的缓解作用，但不宜长期使用，老年人使用可能诱发帕金森综合征。
广泛性焦虑障碍是一种易慢性和复发性疾病，在急性期治疗后，巩固治疗和维持治疗对于预防复发非常重要，巩固期至少2-6个月，维持治疗至少12个月。
(二)心理治疗
1.健康教育 让患者明白疾病的性质，增进患者在治疗中的合作，在焦虑发作时对焦虑体验有正确的认知，避免进一步加重焦虑。鼓励患者进行适当的体育锻炼，并坚持正常生活工作。
2.认知行为治疗 广泛性焦虑障碍患者容易出现两类认知错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。焦虑障碍患者对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对患者进行全面的评估后，治疗者就要帮助患者改变不良认知并进行认知重建。松弛训练、呼吸控制训练能部分缓解焦虑。
广泛性焦虑障碍(general anxiety disorder，GAD)是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者常常因自主神经症状就诊于综合性医院，经历不必要的检查和治疗。
GAD是最常见的焦虑障碍，终生患病率估计为4.1%~6.6%，在普通人群中年患病率约在1.9%~5.1%，45~55岁年龄组比例最高，女性患者约是男性的2倍。GAD常为慢性病程，国外资料显示患者在明确诊断前已经有10年病程者并不少见。
一、病因与发病机制
(一)遗传
荟萃分析提示广泛性焦虑障碍有明显家族聚集性，遗传度为30%~40%。有研究发现广泛性焦虑障碍可能与D₂受体、多巴胺转运体受体、5-HT转运体受体等基因多态性相关。
(二)神经生物学因素
1.神经影像学 研究发现广泛性焦虑障碍的青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大，杏仁核、前扣带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑的严重程度正相关。
2.神经生化 主要涉及以下神经生化系统：
(1)γ-氨基丁酸(GABA)系统：苯二氮䓬类药物(BZDs)激动GABA受体有抗焦虑作用。PET研究发现GAD患者左颞极GABA受体结合率降低。GAD患者外周血细胞GABA受体密度下降，mRNA也减少，当焦虑水平下降时这两项也恢复到正常。
(2)5-羟色胺(5-HT)系统：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗GAD有效提示5-HT参与其病理过程。敲除5-HT受体基因，导致小鼠焦虑样行为增加，探索行为减少；小鼠过度表达5-HT受体导致焦虑样行为减少，探索行为增加；激动5-HT受体导致焦虑样行为，缺乏5-HT2受体的小鼠焦虑样行为较少，探索性行为增加。
(3)去甲肾上腺素(NE)系统：蓝斑位于第四脑室底部，是脑中合成NE的主要部位，持续刺激动物模型蓝斑可导致焦虑样症状。应激诱导的NE释放可促进模型动物的焦虑样行为。NE水平升高则刺激丘脑的α受体，导致警觉性增加、易激惹和睡眠障碍。
有意思的是，增加突触间隙5-HT、NE水平的药物具有抗焦虑的效果，如具有5-HT和NE双受体重吸收抑制作用的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛、度洛西汀及三环类抗抑郁药有很好的抗焦虑作用。
(三)心理相关因素
行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。在临床上，一些焦虑障碍的患者病前可追溯有应激性生活事件，特别是威胁性事件更易导致焦虑发作。研究提示童年时期不安全的依恋关系、照料者矛盾情感、父母的过度保护、被虐待、与养育者过多分离均可能是焦虑产生的原因。
二、临床表现
广泛性焦虑障碍起病缓慢，可与一些心理社会因素有关，尽管部分患者可自行缓解，但多表现为反复发作，症状迁延，病程漫长者社会功能下降。
1.精神性焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)。有的患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑(apprehensive expectation)。警觉性增高可表现为对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难以集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；易激惹等。
2.躯体性焦虑 表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现搓手顿足、不能静坐、不停地来回走动、无目的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体的震颤，甚至语音发颤。
3.自主神经功能紊乱 表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出现早泄、勃起功能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。
4.其他症状 广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。
此外，GAD是一种共病率高的疾病，大约2/3的患者合并抑郁，GAD常被认为是抑郁的危险因素。合并抑郁的患者自杀风险明显增高，这种现象在中老年人中相对多见。约1/4的患者伴有惊恐障碍，有些还伴有社交焦虑障碍、强迫障碍。患者也常合并酒和物质依赖，还有些患者合并躯体疾病，如功能性胃肠病、高血压、糖尿病等。
广泛性焦虑障碍的部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃等体征。
目前常用的焦虑严重程度评估工具为医师用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，总分≥14分可明确达到焦虑发作的严重程度标准。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
必须在至少6个月内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
1.过度的焦虑和担忧(为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等)。
2.运动性紧张(坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松)。
3.自主神经活动亢进(出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等)。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病相关焦虑 甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等均有焦虑症状，针对相关疾病进行相应的临床和实验室检查，可以明确诊断。代谢综合征、高血压、糖尿病等导致全身血管病变的疾病同时也导致心脑血管疾病，如冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，常常是中老年焦虑的器质性因素。同时，患者对疾病的焦虑反应加重了原有的疾病，此时的治疗应同时针对原发疾病和焦虑障碍。
2.精神障碍相关焦虑 几乎所有的精神障碍都伴有焦虑症状。
(1)抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多症状重叠，目前临床常用的方法是分别评估抑郁和焦虑的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。
(2)其他焦虑障碍：广泛性焦虑障碍常常合并其他焦虑障碍，最常见的是惊恐障碍。如果焦虑是对特定对象和情景的反应，并达到恐惧症的诊断标准，则分别列出。
(3)精神分裂症：有时精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，只要发现有精神病性症状，就不考虑广泛性焦虑障碍的诊断。
3.药源性焦虑 许多药物在长期应用、过量或中毒、戒断时可致典型的焦虑症状。如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药物(过量)使用，酒精、镇静催眠药戒断时等，根据服药史可资鉴别。
四、治疗
药物治疗和心理治疗的综合应用是获得最佳治疗效果的方法。
(一)药物治疗
急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能，提高生活质量为目标。
1.有抗焦虑作用的抗抑郁药 SSRIs和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，目前已在临床上广泛使用。三环类抗抑郁药如丙米嗪、阿米替林等对广泛性焦虑也有较好疗效，但较强的抗胆碱能不良反应和心脏毒性作用限制了它们的应用。
根据抗抑郁药起效较慢、无成瘾性，而BZDs药物起效快，但长期使用有成瘾性的特点，临床上多在早期将BZDs与SSRIs/SNRIs或三环类药物合用，维持2-4周，然后逐渐停用BZDs药物。很少单独应用BZDs药物作为一种长期的治疗手段。
2.其他药物 丁螺环酮、坦度螺酮是5-HT₁A受体的部分激动剂，因无依赖性常用于广泛性焦虑障碍的治疗，但起效较慢。β-肾上腺素能受体阻滞剂对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速等有较好疗效。此外氟哌噻吨美利曲辛对焦虑也有较好的缓解作用，但不宜长期使用，老年人使用可能诱发帕金森综合征。
广泛性焦虑障碍是一种易慢性和复发性疾病，在急性期治疗后，巩固治疗和维持治疗对于预防复发非常重要，巩固期至少2-6个月，维持治疗至少12个月。
(二)心理治疗
1.健康教育 让患者明白疾病的性质，增进患者在治疗中的合作，在焦虑发作时对焦虑体验有正确的认知，避免进一步加重焦虑。鼓励患者进行适当的体育锻炼，并坚持正常生活工作。
2.认知行为治疗 广泛性焦虑障碍患者容易出现两类认知错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。焦虑障碍患者对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对患者进行全面的评估后，治疗者就要帮助患者改变不良认知并进行认知重建。松弛训练、呼吸控制训练能部分缓解焦虑。
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