摘要
惊恐障碍(panic disorder，PD)又称急性焦虑障碍。其主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5~20分钟，伴濒死感或失控感，患者常体验到...
惊恐障碍(panic disorder，PD)又称急性焦虑障碍。其主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5~20分钟，伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状。
在1980年DSM-Ⅲ出现前没有惊恐障碍的诊断，由于其临床表现常伴随心血管的症状，故曾被称为激惹心脏、Da Costa综合征、心脏神经官能症、神经性循环衰弱等。1941年Wood认为这是一种焦虑障碍。在ICD-10中，惊恐障碍作为独立的诊断单元首次出现。
惊恐障碍是一种慢性复发性疾病，伴随显著的社会功能损害，其日常功能甚至明显低于患其他严重慢性躯体疾病如糖尿病、关节炎的患者。其终生患病率为1%~4%，女性是男性的2~3倍。起病年龄呈双峰模式，第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期，第二个高峰出现于45~54岁，儿童时期发生的惊恐障碍往往不易被发现或表现出与教育相关的回避行为。
一、病因和发病机制
(一)遗传因素
由于惊恐障碍与其他焦虑障碍、抑郁障碍、物质滥用等的共病率较高，这些疾病的临床表现部分重叠，其中遗传与非遗传危险因素的交互作用非常复杂，因此其病理机制不清。从家系和双生子研究推断其遗传度为40%左右。遗传学研究发现儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)Val158Met多态位点与惊恐障碍的关联，然而这一基因位点也与其他精神疾病存在关联。女性的患病率高于男性可能提示惊恐障碍与性别相关的遗传因素有关。
(二)神经生物学相关因素
1.CO₂超敏学说 给惊恐障碍患者吸入5%的CO₂，可诱发惊恐发作，而健康人无此反应；静脉输入乳酸钠或碳酸氢钠也有同样的效果，因CO₂是两者共同的代谢产物；高碳酸血症刺激脑干的CO₂感受器，这是机体对窒息的警报，此时患者出现过度通气和惊恐发作。因此，惊恐障碍的患者可能存在脑干CO₂感受器的超敏。
2.GABA系统 BZDs药物能迅速控制惊恐障碍的发作，这与BZD-GABA受体复合物抑制神经兴奋传导有关。PET研究发现惊恐障碍患者的额叶、颞叶、顶叶BZD受体结合力下降，特别是在前额叶背外侧，焦虑症状与之呈正相关；而海马、海马旁回BZD受体结合力增加，焦虑症状与之呈负相关，这被认为是惊恐障碍一种基本的或代偿性的改变。
3.NE与5-HT系统 β受体拮抗剂如普萘洛尔能部分缓解惊恐障碍，但仅仅拮抗β受体并不能阻止乳酸诱发的惊恐发作；蓝斑是NE的中枢，对其电刺激可导致动物的惊恐反应。SSRIs有效治疗惊恐障碍后，紊乱的NE功能可恢复正常，其机制不清。
4.神经影像学研究 影像学研究发现，惊恐障碍患者右侧颞中回、眶额内侧皮质体积减少；左前扣带回背侧损伤可导致惊恐障碍；患者中脑体积增大；在激发状态时额叶脑功能活动信号不稳定，而边缘系统和脑干的高活动状态得到延续。这些研究结果可能与惊恐障碍发作时前脑对边缘系统和脑干的抑制作用下降相关。
(三)心理社会相关因素
精神分析相关的焦虑理论对惊恐障碍进行了阐释，即认为惊恐发作是个体害怕潜意识的冲动影响现实生活，但其科学性尚无法验证。行为主义理论认为惊恐障碍是与生活中创伤性事件形成的条件联系，但多数患者不能找到相关的创伤性事件。儿童期的创伤性事件可能与惊恐障碍形成有关，但需要进一步研究证实。
二、临床表现
惊恐障碍的特点是莫名突发惊恐，随即缓解，间歇期有预期焦虑，部分患者有回避行为。
1.惊恐发作(panic attacks) 患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧感，此时患者伴有濒死感、失控感、大难临头感；患者肌肉紧张，坐立不安，全身发抖或全身无力；常常有严重的自主神经功能紊乱症状，如出汗、胸闷、呼吸困难或过度换气、心动过速、心律不齐、头痛、头昏、四肢麻木和感觉异常等，部分患者可有人格或现实解体。惊恐发作通常起病急骤，终止迅速，通常持续20-30分钟，很少超过1小时，但不久可突然再发。发作期间始终意识清晰。
2.预期焦虑(apprehensive expectation) 患者在发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发和(或)担心发作的后果，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。
3.回避行为(avoidance behavior) 60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果。出现与发作相关的行为改变，如回避工作或学习场所等。部分患者置身于某些场所或处境时，可能会诱发惊恐发作，这些场所或处境使患者感到一旦惊恐发作，则不易逃离或得不到帮助，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，称为场所恐惧症，因此在ICD-11诊断分类中，惊恐障碍又被分为伴有场所恐惧症的惊恐障碍或不伴有场所恐惧症的惊恐障碍。
约30%患者在数年内缓解较好不会再发，约25%的患者表现为断续病程，约45%的患者缓解较差。部分患者的惊恐障碍可在数周内完全缓解，病程超过6个月者易慢性化。40%的患者可共病抑郁障碍，此时可使惊恐障碍预后变差。不伴场所恐惧的患者治疗效果较好，伴场所恐惧症者复发率高且预后欠佳。在惊恐障碍的患者中社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁障碍、物质滥用特别是酒精滥用发生率增高；大约7%的患者可能出现自杀行为。
体格检查患者通常意识清晰，呼吸频率增加，但皮肤黏膜无发绀，可有血压波动、心率增快和心律异常，如果有心脏杂音需要排除是否有二尖瓣脱垂等心脏疾患。神经系统检查基本正常。精神检查可引出恐惧和焦虑情绪。
【典型病例】
患者，男性，35岁，已婚。因突发紧张、恐惧，伴胸闷、呼吸不畅半小时由120急诊送入院。患者近来因工作劳累，常感到疲倦。半小时前在工作中突然感到紧张、恐惧，伴胸前区不适，迅速发展为胸闷，呼吸不畅，患者怀疑可能是心脏病发作，有濒死感。在他人帮助下由120急救入院。
既往有高血压病史3年；一年前多次有类似发作，但只持续了数分钟便自行缓解，发作后心电图检查正常。
入院检查：体温36.5℃，血压130/90mmHg，心率96次/分，呼吸24次/分。一般内科检查无异常发现。精神检查意识清晰，引出焦虑情绪，无抑郁情绪。
急诊心电图、血糖正常。
根据病史及相关检查，临床诊断为惊恐发作，高血压病。给予地西泮10mg，在有辅助呼吸支持环境下静脉缓慢推注，患者惊恐发作即刻消除。随后转精神科进一步治疗。
精神科对患者进行了心肌酶学、甲状腺功能、超声心动图和心脏冠状动脉CT成像等检查，均无异常发现。随后给患者服用帕罗西汀20mg qd，教会患者进行松弛训练，与患者讨论如何应对惊恐发作和工作压力，并邀请心内科医师协助控制患者血压，共同制订健康教育处方。
患者在就诊的第二周仍有三次短暂发作，但程度不严重。在随后3个月的随访中有再次发作。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
1.患者以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。
2.在至少一次的惊恐发作后1个月之内存在：①持续担心再次发作；②担心发作的后果和可能不良影响；③与发作相关的行为改变。
3.排除其他临床问题，如物质使用和躯体疾病导致的惊恐发作。
(二)鉴别诊断
1.心血管疾病 对于胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惧的患者首先需进行心电图和心肌酶学检查，以排除心血管事件。二尖瓣脱垂也可通过相应的辅助检查予以排除。
2.其他躯体疾病导致的惊恐发作 甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等均可出现惊恐发作，应详细询问相关病史并及时进行相应实验室和功能检查予以鉴别。
3.药物使用或精神活性物质滥用或戒断 使用某些药物如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs/SNRIs等可导致惊恐发作；精神活性物质如酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒断，BZDs药物的戒断也可导致惊恐发作。详细的病史可以帮助确定个体是否在物质使用之前已有惊恐发作。
4.其他精神障碍 社交焦虑障碍和特定的恐惧障碍均可出现惊恐发作，此时不诊断惊恐障碍。惊恐可继发于抑郁障碍，如果同时符合抑郁障碍的诊断标准，不应把惊恐障碍作为主要诊断。
四、治疗
惊恐障碍的治疗目标是减少或消除惊恐发作，改善期待性焦虑和回避行为，提高生活质量，改善社会功能。在治疗开始时应告诉患者惊恐发作是生理和心理障碍的结果，其躯体症状通常不会导致生命危险，药物治疗和心理治疗是有效的。
(一)药物治疗
BZDs药物治疗惊恐发作起效快，可选用劳拉西泮、阿普唑仑等，但长期使用易导致依赖。
由于SSRIs和SNRIs治疗惊恐障碍有效，特别是当惊恐障碍与抑郁障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍或物质滥用共病时，由于其作用的广谱性而是更合适的选择，通常2~3周起效，无滥用和依赖倾向。长期服用SSRIs能明显降低患者的复发率。
三环类抗抑郁药(TCAs)氯米帕明治疗惊恐障碍有效，但由于其有较多的不良反应，需小剂量开始，过量则易中毒。
临床上常常采用BZDs药物联合抗抑郁药治疗，患者症状最初改善比单用抗抑郁药快，且可以缓解抗抑郁药物早期的不良反应，但到第4-6周时无更多优势，并可能出现耐受，在此之前可渐停BZDs，这样避免了BZDs的长期使用和抗抑郁药的早期效果不佳的缺点。
经过8~12周的急性期治疗，可转入巩固和维持期治疗，时间至少1年。病程长、反复发作、治疗效果不满意、伴有抑郁或其他焦虑障碍者持续治疗时间常常为数年。
(二)认知行为治疗
认知行为治疗经研究证实为有效的治疗惊恐障碍方法。通常分三步：第一是让患者了解惊恐发作、发作的间歇性及回避过程。第二是内感受性暴露，患者暴露于自己的害怕感觉和外界的害怕境遇，害怕感觉包括过度呼吸引起的眩晕、脸上发热和其他不适感；害怕境遇包括拥挤、在公共汽车上和路途中；通过有计划的暴露，使患者注意这些感受，从而耐受并控制这些感受，不再出现惊恐发作。第三是认知重构，患者原来认为“我将晕倒”“我将不能忍受这些感受”，认知重构后让其发现惊恐所导致的结果与既往的认识有很大差距，这样达到新的认知重组而缓解症状。
在1980年DSM-Ⅲ出现前没有惊恐障碍的诊断，由于其临床表现常伴随心血管的症状，故曾被称为激惹心脏、Da Costa综合征、心脏神经官能症、神经性循环衰弱等。1941年Wood认为这是一种焦虑障碍。在ICD-10中，惊恐障碍作为独立的诊断单元首次出现。
惊恐障碍是一种慢性复发性疾病，伴随显著的社会功能损害，其日常功能甚至明显低于患其他严重慢性躯体疾病如糖尿病、关节炎的患者。其终生患病率为1%~4%，女性是男性的2~3倍。起病年龄呈双峰模式，第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期，第二个高峰出现于45~54岁，儿童时期发生的惊恐障碍往往不易被发现或表现出与教育相关的回避行为。
一、病因和发病机制
(一)遗传因素
由于惊恐障碍与其他焦虑障碍、抑郁障碍、物质滥用等的共病率较高，这些疾病的临床表现部分重叠，其中遗传与非遗传危险因素的交互作用非常复杂，因此其病理机制不清。从家系和双生子研究推断其遗传度为40%左右。遗传学研究发现儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)Val158Met多态位点与惊恐障碍的关联，然而这一基因位点也与其他精神疾病存在关联。女性的患病率高于男性可能提示惊恐障碍与性别相关的遗传因素有关。
(二)神经生物学相关因素
1.CO₂超敏学说 给惊恐障碍患者吸入5%的CO₂，可诱发惊恐发作，而健康人无此反应；静脉输入乳酸钠或碳酸氢钠也有同样的效果，因CO₂是两者共同的代谢产物；高碳酸血症刺激脑干的CO₂感受器，这是机体对窒息的警报，此时患者出现过度通气和惊恐发作。因此，惊恐障碍的患者可能存在脑干CO₂感受器的超敏。
2.GABA系统 BZDs药物能迅速控制惊恐障碍的发作，这与BZD-GABA受体复合物抑制神经兴奋传导有关。PET研究发现惊恐障碍患者的额叶、颞叶、顶叶BZD受体结合力下降，特别是在前额叶背外侧，焦虑症状与之呈正相关；而海马、海马旁回BZD受体结合力增加，焦虑症状与之呈负相关，这被认为是惊恐障碍一种基本的或代偿性的改变。
3.NE与5-HT系统 β受体拮抗剂如普萘洛尔能部分缓解惊恐障碍，但仅仅拮抗β受体并不能阻止乳酸诱发的惊恐发作；蓝斑是NE的中枢，对其电刺激可导致动物的惊恐反应。SSRIs有效治疗惊恐障碍后，紊乱的NE功能可恢复正常，其机制不清。
4.神经影像学研究 影像学研究发现，惊恐障碍患者右侧颞中回、眶额内侧皮质体积减少；左前扣带回背侧损伤可导致惊恐障碍；患者中脑体积增大；在激发状态时额叶脑功能活动信号不稳定，而边缘系统和脑干的高活动状态得到延续。这些研究结果可能与惊恐障碍发作时前脑对边缘系统和脑干的抑制作用下降相关。
(三)心理社会相关因素
精神分析相关的焦虑理论对惊恐障碍进行了阐释，即认为惊恐发作是个体害怕潜意识的冲动影响现实生活，但其科学性尚无法验证。行为主义理论认为惊恐障碍是与生活中创伤性事件形成的条件联系，但多数患者不能找到相关的创伤性事件。儿童期的创伤性事件可能与惊恐障碍形成有关，但需要进一步研究证实。
二、临床表现
惊恐障碍的特点是莫名突发惊恐，随即缓解，间歇期有预期焦虑，部分患者有回避行为。
1.惊恐发作(panic attacks) 患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧感，此时患者伴有濒死感、失控感、大难临头感；患者肌肉紧张，坐立不安，全身发抖或全身无力；常常有严重的自主神经功能紊乱症状，如出汗、胸闷、呼吸困难或过度换气、心动过速、心律不齐、头痛、头昏、四肢麻木和感觉异常等，部分患者可有人格或现实解体。惊恐发作通常起病急骤，终止迅速，通常持续20-30分钟，很少超过1小时，但不久可突然再发。发作期间始终意识清晰。
2.预期焦虑(apprehensive expectation) 患者在发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发和(或)担心发作的后果，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。
3.回避行为(avoidance behavior) 60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果。出现与发作相关的行为改变，如回避工作或学习场所等。部分患者置身于某些场所或处境时，可能会诱发惊恐发作，这些场所或处境使患者感到一旦惊恐发作，则不易逃离或得不到帮助，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，称为场所恐惧症，因此在ICD-11诊断分类中，惊恐障碍又被分为伴有场所恐惧症的惊恐障碍或不伴有场所恐惧症的惊恐障碍。
约30%患者在数年内缓解较好不会再发，约25%的患者表现为断续病程，约45%的患者缓解较差。部分患者的惊恐障碍可在数周内完全缓解，病程超过6个月者易慢性化。40%的患者可共病抑郁障碍，此时可使惊恐障碍预后变差。不伴场所恐惧的患者治疗效果较好，伴场所恐惧症者复发率高且预后欠佳。在惊恐障碍的患者中社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁障碍、物质滥用特别是酒精滥用发生率增高；大约7%的患者可能出现自杀行为。
体格检查患者通常意识清晰，呼吸频率增加，但皮肤黏膜无发绀，可有血压波动、心率增快和心律异常，如果有心脏杂音需要排除是否有二尖瓣脱垂等心脏疾患。神经系统检查基本正常。精神检查可引出恐惧和焦虑情绪。
【典型病例】
患者，男性，35岁，已婚。因突发紧张、恐惧，伴胸闷、呼吸不畅半小时由120急诊送入院。患者近来因工作劳累，常感到疲倦。半小时前在工作中突然感到紧张、恐惧，伴胸前区不适，迅速发展为胸闷，呼吸不畅，患者怀疑可能是心脏病发作，有濒死感。在他人帮助下由120急救入院。
既往有高血压病史3年；一年前多次有类似发作，但只持续了数分钟便自行缓解，发作后心电图检查正常。
入院检查：体温36.5℃，血压130/90mmHg，心率96次/分，呼吸24次/分。一般内科检查无异常发现。精神检查意识清晰，引出焦虑情绪，无抑郁情绪。
急诊心电图、血糖正常。
根据病史及相关检查，临床诊断为惊恐发作，高血压病。给予地西泮10mg，在有辅助呼吸支持环境下静脉缓慢推注，患者惊恐发作即刻消除。随后转精神科进一步治疗。
精神科对患者进行了心肌酶学、甲状腺功能、超声心动图和心脏冠状动脉CT成像等检查，均无异常发现。随后给患者服用帕罗西汀20mg qd，教会患者进行松弛训练，与患者讨论如何应对惊恐发作和工作压力，并邀请心内科医师协助控制患者血压，共同制订健康教育处方。
患者在就诊的第二周仍有三次短暂发作，但程度不严重。在随后3个月的随访中有再次发作。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
1.患者以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。
2.在至少一次的惊恐发作后1个月之内存在：①持续担心再次发作；②担心发作的后果和可能不良影响；③与发作相关的行为改变。
3.排除其他临床问题，如物质使用和躯体疾病导致的惊恐发作。
(二)鉴别诊断
1.心血管疾病 对于胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惧的患者首先需进行心电图和心肌酶学检查，以排除心血管事件。二尖瓣脱垂也可通过相应的辅助检查予以排除。
2.其他躯体疾病导致的惊恐发作 甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等均可出现惊恐发作，应详细询问相关病史并及时进行相应实验室和功能检查予以鉴别。
3.药物使用或精神活性物质滥用或戒断 使用某些药物如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs/SNRIs等可导致惊恐发作；精神活性物质如酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒断，BZDs药物的戒断也可导致惊恐发作。详细的病史可以帮助确定个体是否在物质使用之前已有惊恐发作。
4.其他精神障碍 社交焦虑障碍和特定的恐惧障碍均可出现惊恐发作，此时不诊断惊恐障碍。惊恐可继发于抑郁障碍，如果同时符合抑郁障碍的诊断标准，不应把惊恐障碍作为主要诊断。
四、治疗
惊恐障碍的治疗目标是减少或消除惊恐发作，改善期待性焦虑和回避行为，提高生活质量，改善社会功能。在治疗开始时应告诉患者惊恐发作是生理和心理障碍的结果，其躯体症状通常不会导致生命危险，药物治疗和心理治疗是有效的。
(一)药物治疗
BZDs药物治疗惊恐发作起效快，可选用劳拉西泮、阿普唑仑等，但长期使用易导致依赖。
由于SSRIs和SNRIs治疗惊恐障碍有效，特别是当惊恐障碍与抑郁障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍或物质滥用共病时，由于其作用的广谱性而是更合适的选择，通常2~3周起效，无滥用和依赖倾向。长期服用SSRIs能明显降低患者的复发率。
三环类抗抑郁药(TCAs)氯米帕明治疗惊恐障碍有效，但由于其有较多的不良反应，需小剂量开始，过量则易中毒。
临床上常常采用BZDs药物联合抗抑郁药治疗，患者症状最初改善比单用抗抑郁药快，且可以缓解抗抑郁药物早期的不良反应，但到第4-6周时无更多优势，并可能出现耐受，在此之前可渐停BZDs，这样避免了BZDs的长期使用和抗抑郁药的早期效果不佳的缺点。
经过8~12周的急性期治疗，可转入巩固和维持期治疗，时间至少1年。病程长、反复发作、治疗效果不满意、伴有抑郁或其他焦虑障碍者持续治疗时间常常为数年。
(二)认知行为治疗
认知行为治疗经研究证实为有效的治疗惊恐障碍方法。通常分三步：第一是让患者了解惊恐发作、发作的间歇性及回避过程。第二是内感受性暴露，患者暴露于自己的害怕感觉和外界的害怕境遇，害怕感觉包括过度呼吸引起的眩晕、脸上发热和其他不适感；害怕境遇包括拥挤、在公共汽车上和路途中；通过有计划的暴露，使患者注意这些感受，从而耐受并控制这些感受，不再出现惊恐发作。第三是认知重构，患者原来认为“我将晕倒”“我将不能忍受这些感受”，认知重构后让其发现惊恐所导致的结果与既往的认识有很大差距，这样达到新的认知重组而缓解症状。
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