摘要
场所恐惧障碍(agoraphobia)是一种焦虑恐惧障碍，所恐惧的对象是特定场所或处境，如在出现惊恐发作和其他尴尬情况下难以逃离或不能得到帮助场所，尽管当时并无危险。恐...
场所恐惧障碍(agoraphobia)是一种焦虑恐惧障碍，所恐惧的对象是特定场所或处境，如在出现惊恐发作和其他尴尬情况下难以逃离或不能得到帮助场所，尽管当时并无危险。恐怖发作时往往伴有显著的自主神经症状。患者虽然知道恐惧是过分的或不合理的，但仍然回避所害怕的场所和处境，使个体的工作、学习和其他社会功能受限。在DSM-5中，将场所恐惧障碍作为可能伴或不伴惊恐障碍的独立疾病列入焦虑障碍。
发病率在不同文化和种族中差异不大，其可起病于儿童期，于青少年晚期和成年早期的发病率达到顶峰。每一年大约有1.7%的青少年和成人诊断为场所恐惧障碍，女性患病概率约是男性的2倍。
一、病因与发病机制
场所恐怖障碍的遗传度报道高达61%，场所恐怖障碍发病与儿童时期的负性和应激事件，如分离、父母过世或被攻击等明显相关。患者描述其家庭特点为：不够温暖、过度保护。患者常有依赖性较强、神经质、焦虑敏感、倾向于回避问题等性格特点。行为学理论认为场所恐惧常起源于自发的惊恐发作并与相应的环境偶联，并形成条件反射，产生期待性焦虑和回避行为，症状的持续和泛化导致患者在越来越多的场合产生焦虑。
二、临床表现
场所恐惧症主要表现为患者害怕处于被困、窘迫或无助的环境，患者在这些自认为难以逃离、无法获助的环境中恐惧不安。这些环境包括乘坐公共交通工具(公交汽车、火车、地铁、飞机)，在拥挤的人群或排队，剧院、商场、车站、电梯等公共场所，在广场、山谷等空旷地方，患者因而回避这些环境，甚至可能完全不能离家。患者常常有期待性焦虑，持续地恐惧下一次发作的可能场合和后果。患者恐惧的程度可以是焦虑不安，此时称为场所恐惧不伴惊恐发作，而恐惧达到惊恐发作时称为场所恐惧伴惊恐发作。一个患者信赖的亲友陪伴可以明显减少惊恐的发作。长期患病可共病抑郁障碍、酒精等物质滥用等。
【典型病例】
患者，女性，33岁，已婚妇女。
主诉一旦离家，惧怕会发心脏病8年就诊。
8年前，患者在上瑜伽课的时候，突然出现心跳加速，胸部刺痛，呼吸困难，伴出汗，浑身发抖，头晕目眩。立即急诊求助，进行了心电图检查，未发现异常。随后数月，患者有多次类似发作，每次发作时间为15-30分钟，大约每月4次。在经历多次发作后，除非被迫，否则患者不会离家外出，同时需要手机或有人陪伴。此外，患者突出表现坚持避开商场、电影院和银行等场所，原因是害怕发病时无法及时获得救治。受症状影响，患者难以正常生活，尽管她意识到自己的反应是非理性和过度的。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
ICD-11将场所恐惧障碍的“场所”定义为“多种难以逃离或难以获得帮助的情境”，患者除了主动回避以上情境的行为，还包括其他可普遍观察到的行为，如只有当特定情况下(如有人陪伴)才会进入恐惧情境，否则就会出现强烈的恐惧或焦虑。
有场所恐惧障碍的个体对以下两个或两个以上情景时(使用公共交通工具；处于开放空间；处于密闭空间；站队或在人群中；独自离家外出)无论是否存在惊恐障碍都可以诊断为场所恐惧障碍。如果个体表现符合场所恐惧障碍和惊恐障碍或其他障碍的诊断标准，则可同时给予两个诊断。
(二)鉴别诊断
1.正常恐惧 正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有自主神经症状、是否明显影响社会功能、是否有回避行为等综合考虑。
2.广泛性焦虑障碍 恐惧障碍和广泛性焦虑障碍都以焦虑为核心症状，但恐惧障碍的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦虑障碍的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。
3.强迫障碍 强迫障碍的恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。
四、治疗
(一)心理治疗
1.行为疗法 是治疗场所恐惧障碍的首选方法，对恐惧环境的系统脱敏疗法或暴露疗法对恐惧症效果良好。环境可以是现实的，随着计算机技术的进步，虚拟现实的脱敏和暴露也开始应用。
2.认知行为治疗 有临床研究提示认知治疗的短期疗效与药物相似，而长期疗效可能更好。
3.支持性心理治疗 支持性心理疗法包括使用心理动力学概念和治疗联盟来促进适应性应对。
(二)药物治疗
1.抗焦虑药物 BZDs药物治疗的一大优势在于其疗效迅速，对紧急情境下的强烈惊恐或焦虑很有效。可用于特定的短期目的，如在其他治疗起效之前可以帮助患者参与重要的活动。阿普唑仑、劳拉西泮等均是最常用的BZDs药物。
2.抗抑郁药 可用来治疗患者当前存在的抑郁障碍，对没有抑郁但常有惊恐发作的场所恐惧障碍的患者也有治疗作用。数种SSRIs类对伴或不伴场所恐惧障碍的惊恐障碍治疗有效。SSRIs类药物已被证明有助于减少或防止各种形式焦虑的复发，有效剂量基本上与治疗抑郁症一致，通常起始剂量较抑郁症小，以尽量减少最初短暂的焦虑反应，并且缓慢增加到治疗剂量。
发病率在不同文化和种族中差异不大，其可起病于儿童期，于青少年晚期和成年早期的发病率达到顶峰。每一年大约有1.7%的青少年和成人诊断为场所恐惧障碍，女性患病概率约是男性的2倍。
一、病因与发病机制
场所恐怖障碍的遗传度报道高达61%，场所恐怖障碍发病与儿童时期的负性和应激事件，如分离、父母过世或被攻击等明显相关。患者描述其家庭特点为：不够温暖、过度保护。患者常有依赖性较强、神经质、焦虑敏感、倾向于回避问题等性格特点。行为学理论认为场所恐惧常起源于自发的惊恐发作并与相应的环境偶联，并形成条件反射，产生期待性焦虑和回避行为，症状的持续和泛化导致患者在越来越多的场合产生焦虑。
二、临床表现
场所恐惧症主要表现为患者害怕处于被困、窘迫或无助的环境，患者在这些自认为难以逃离、无法获助的环境中恐惧不安。这些环境包括乘坐公共交通工具(公交汽车、火车、地铁、飞机)，在拥挤的人群或排队，剧院、商场、车站、电梯等公共场所，在广场、山谷等空旷地方，患者因而回避这些环境，甚至可能完全不能离家。患者常常有期待性焦虑，持续地恐惧下一次发作的可能场合和后果。患者恐惧的程度可以是焦虑不安，此时称为场所恐惧不伴惊恐发作，而恐惧达到惊恐发作时称为场所恐惧伴惊恐发作。一个患者信赖的亲友陪伴可以明显减少惊恐的发作。长期患病可共病抑郁障碍、酒精等物质滥用等。
【典型病例】
患者，女性，33岁，已婚妇女。
主诉一旦离家，惧怕会发心脏病8年就诊。
8年前，患者在上瑜伽课的时候，突然出现心跳加速，胸部刺痛，呼吸困难，伴出汗，浑身发抖，头晕目眩。立即急诊求助，进行了心电图检查，未发现异常。随后数月，患者有多次类似发作，每次发作时间为15-30分钟，大约每月4次。在经历多次发作后，除非被迫，否则患者不会离家外出，同时需要手机或有人陪伴。此外，患者突出表现坚持避开商场、电影院和银行等场所，原因是害怕发病时无法及时获得救治。受症状影响，患者难以正常生活，尽管她意识到自己的反应是非理性和过度的。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
ICD-11将场所恐惧障碍的“场所”定义为“多种难以逃离或难以获得帮助的情境”，患者除了主动回避以上情境的行为，还包括其他可普遍观察到的行为，如只有当特定情况下(如有人陪伴)才会进入恐惧情境，否则就会出现强烈的恐惧或焦虑。
有场所恐惧障碍的个体对以下两个或两个以上情景时(使用公共交通工具；处于开放空间；处于密闭空间；站队或在人群中；独自离家外出)无论是否存在惊恐障碍都可以诊断为场所恐惧障碍。如果个体表现符合场所恐惧障碍和惊恐障碍或其他障碍的诊断标准，则可同时给予两个诊断。
(二)鉴别诊断
1.正常恐惧 正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有自主神经症状、是否明显影响社会功能、是否有回避行为等综合考虑。
2.广泛性焦虑障碍 恐惧障碍和广泛性焦虑障碍都以焦虑为核心症状，但恐惧障碍的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦虑障碍的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。
3.强迫障碍 强迫障碍的恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。
四、治疗
(一)心理治疗
1.行为疗法 是治疗场所恐惧障碍的首选方法，对恐惧环境的系统脱敏疗法或暴露疗法对恐惧症效果良好。环境可以是现实的，随着计算机技术的进步，虚拟现实的脱敏和暴露也开始应用。
2.认知行为治疗 有临床研究提示认知治疗的短期疗效与药物相似，而长期疗效可能更好。
3.支持性心理治疗 支持性心理疗法包括使用心理动力学概念和治疗联盟来促进适应性应对。
(二)药物治疗
1.抗焦虑药物 BZDs药物治疗的一大优势在于其疗效迅速，对紧急情境下的强烈惊恐或焦虑很有效。可用于特定的短期目的，如在其他治疗起效之前可以帮助患者参与重要的活动。阿普唑仑、劳拉西泮等均是最常用的BZDs药物。
2.抗抑郁药 可用来治疗患者当前存在的抑郁障碍，对没有抑郁但常有惊恐发作的场所恐惧障碍的患者也有治疗作用。数种SSRIs类对伴或不伴场所恐惧障碍的惊恐障碍治疗有效。SSRIs类药物已被证明有助于减少或防止各种形式焦虑的复发，有效剂量基本上与治疗抑郁症一致，通常起始剂量较抑郁症小，以尽量减少最初短暂的焦虑反应，并且缓慢增加到治疗剂量。
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