摘要
对立违抗障碍和品行障碍属于破坏性行为和反社会性行为障碍，以持续的行为问题为特点。对立违抗障碍(oppositional defiant disorder，ODD)是指一般在儿童发育过程中出...
对立违抗障碍和品行障碍属于破坏性行为和反社会性行为障碍，以持续的行为问题为特点。对立违抗障碍(oppositional defiant disorder，ODD)是指一般在儿童发育过程中出现的，持久的对抗、不服从、消极抵抗、易激惹、挑衅和敌对等行为为特征的一类障碍，多见于10岁以下儿童。品行障碍(conduct disorder，CD)是指一般在儿童青少年时期出现的，反复、持续的反社会性、攻击性、对抗性等行为，这些行为侵犯他人的基本权利，违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，也影响了其自身的社交、学业和职业功能。对于两者的关系，既往有学者认为不能把两者分开，应视为一种精神障碍，其依据是两者之间有许多共同的危险因素，如社会经济地位低、父母的反社会型人格障碍和不良教养方式等，且品行障碍患儿同时满足对立违抗障碍诊断的比例很高。如ICD-10分类中将对立违抗障碍归于品行障碍中的一种。然而近年来，学者们考虑到两者具体不良行为的发生、发展有明显不同，如对立违抗行为往往先出现，其后才严重违反与年龄相称的行为规范，一些患儿会发展为品行障碍，而另一些并不发生，因而逐渐将两者分开。DSM-5分类中将对立违抗障碍和品行障碍分别命名，归于破坏性行为、冲动控制和品行障碍一类，而ICD-11也将两者分别命名，归于破坏性行为和反社会障碍一类。
一、流行病学
由于不同国家、区域、社会风俗、人口、社会经济背景及所使用的定义和诊断标准、测量工具等不同，加之不同年龄段和性别差异，对立违抗障碍和品行障碍的流行病学资料存在较大差异。据DSM-5估计，对立违抗障碍的患病率为1%–11%，平均患病率约3.3%，青春期之前，男女比为1.4:1；品行障碍一年的人群患病率为2%~10%，平均为4%，青少年期患病率高于儿童期患病率，男性患病率高于女性。青少年起步的品行障碍患者中，男性所占的比例不如儿童期起病高。
二、病因和发病机制
对立违抗障碍和品行障碍均由生物学因素、家庭因素和社会环境因素相互作用所致。
(一)生物学因素
1.遗传 对立违抗障碍和品行障碍均有着明显的家族聚集性。有学者通过家系及双生子研究发现，同卵双生子品行障碍的同病率(35%)明显高于异卵双生子(13%)，寄养子研究发现若亲生父母有违法或犯罪，孩子寄养到社会经济地位低下家庭或由自己抚养，孩子反社会性行为出现率高。若亲生父母之一有犯罪史，被寄养孩子的犯罪危险性是其他人群的1.9倍。有研究发现对立违抗障碍与遗传相关，且是多基因遗传。
2.神经生化 研究显示单胺类神经递质与情感的表达、调节及冲动控制有关。在有关品行障碍和对立违抗障碍的研究中，发现男童的脑脊液5-HT与攻击性行为呈负相关，6~17岁患者的脑脊液5-HTAA水平和其冲动行为呈负相关。
3.病理生理 对立违抗障碍和品行障碍患者的皮肤电导反应较低，静息平均心率慢，雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加。有关情感调节和加工的脑区(如前额叶皮质、杏仁核)的结构和功能异常，以及智商低、围生期并发症等因素也与这两种障碍发生有关。
(二)社会心理因素
1.家庭因素 不良的家庭因素是重要病因。这些因素包括：父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞；频繁更换照顾者，父母与子女之间缺乏亲密感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦、经常争吵或打斗，分居或离异；父母有违法犯罪行为。
2.社会环境因素 时常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，结交有抽烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为的同伴等都与品行障碍的发生有关。
三、临床表现
(一)对立违抗障碍
1.消极、愤怒、易激惹的心境 情绪不稳定，内心时常感到无助，对挫折耐受力差，常因一点小事而发脾气。经常是敏感的，有时曲解别人的意思，一句善意的话也容易惹得他恼怒。经常怨恨，发脾气时怨恨他人，怀恨在心或心存报复，因而常与父母、老师、同伴产生冲突，甚至出现攻击行为。这种攻击是由于愤怒或挫折激发的冲动性攻击，过后又会内疚和悔恨。通常不认为自己有心理问题，而认为自己的行为是对无理要求或境遇的正当反应。
2.争辩的、对抗的行为 很难服从管教，受到批评时，总是强调客观，经常与权威人士，如家长、老师等成人争辩。不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定。由于行为不断受到父母、老师、同伴的批评、阻止，会激发敌对情绪，对成人不尊重，对同伴充满敌意，经常故意打扰、言语攻击，甚至违反校规或集体纪律，来惹恼他人。当自己有错误或不当行为造成不良后果时，常常归咎于他人，甚至指责他人。对抗挑衅的行为一般有一个循序渐进的发展过程。开始他们试探着通过不理睬指令或发脾气、争论，迫使父母改变家庭对其的“限制”。由于父母的退让，使其行为得到强化而愈演愈烈。
(二)品行障碍
1.攻击性行为 经常攻击人或动物。在2~3岁，攻击性行为的表现形式是暴怒发作和吵闹，以后逐渐变为违抗或拒绝服从成人的命令，推拉或动手打其他小孩。到学龄期后，攻击性行为更加明朗化，常以言语伤人，扰乱课堂纪律；对抗老师，恃强凌弱，威胁或恐吓他人；索要或抢劫、敲诈财物，经常挑起打架，残忍地伤害、虐待他人和动物，使用可能引起严重躯体伤害的武器，如棍子、砖块、破瓶子、刀、枪等；强迫他人与自己发生性行为。
2.破坏性行为 破坏他人或公共财物。年幼时，多半处于好奇而摆弄、砸坏东西，多破坏自己家中的物品。学龄期后则表现为蓄意破坏家中或别人的东西，甚至故意纵火以意图造成严重的损失。
3.欺诈或盗窃 经常说谎以获得物品或好处或规避责任。偷窃行为往往开始于学龄期，最初是拿家中的钱物或把家中的东西拿到外面去，逐渐发展为将别人的东西占为己有，少年期以后主要表现为行窃，甚至破门闯入他人的房间、建筑或汽车盗窃，走向犯罪的道路。
4.严重违反规则 13岁之前开始，经常旷课逃学，外出游荡不回家，甚至夜不归宿。逃学和离家而外出游玩的刺激会给他们带来愉快和满足感，因而极易形成习惯。
品行障碍常常合并注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育障碍，如语言表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
需要从父母、老师、大家庭成员、同伴以及同事，多方面详细了解患者长期的生长发展病史。如果患者的行为特征符合对立违抗障碍和品行障碍的临床表现，持续6个月以上，明显影响社交、学业、职业或其他重要功能，行为问题不是心理发育障碍、其他精神障碍或神经系统疾病所致，即可诊断。
(二)鉴别诊断
1.对立违抗障碍的鉴别诊断
(1)儿童青春期正常的违抗行为：由于生理、心理的发育，大多数青少年都会出现发脾气、与父母争执、容易激惹等行为。他们常对权威提出质疑，而引起父母的困扰。Robin认为，首先正常青少年的对抗行为可能每月发生几次或每周1-2次；而对立违抗障碍患者的对抗行为可以达到每周5-7次或每天发生；其次对立违抗行为使其社会功能受损。
(2)注意缺陷多动障碍：只出现亲子冲突问题但没有学习问题一般是对立违抗障碍，而不是注意缺陷多动障碍。注意缺陷多动障碍患者在完成任务、组织性、计划性、善始善终、等待等方面均有困难，而单纯的对立违抗障碍患者一般没有这些问题，他们做不好作业，多是违抗行为的一部分。然而在临床上，两者经常同时存在。
(3)品行障碍：品行障碍和对立违抗障碍均存在于成人和其他权威(如父母、老师和上级)对抗的行为问题，但是前者远比后者严重。品行障碍存在攻击人或动物、破坏他人财产、说谎、盗窃和严重违反规则的行为。而且，对立违抗障碍患者存在明显的情绪失调，如发怒、易激惹，而行为障碍者不显著。
2.品行障碍的鉴别诊断
(1)注意缺陷多动障碍：尽管注意缺陷多动障碍患者由于多动和冲动行为造成破坏，但是患者本身没有违反社会规范或侵害他人利益的意图，性质与品行障碍不同，因此不难鉴别。但是两种障碍共病率高，若同时符合诊断标准，可作出两个诊断。
(2)心境障碍：抑郁症、双相障碍或破坏性心境失调障碍患者也会出现易激惹、攻击和行为问题，需要与品行障碍鉴别。鉴别要点是：①心境障碍为发作性病程，而品行障碍为持久的行为模式；②心境障碍患者的攻击或对抗行为，有明确的情感高涨或低落，行为异常只是临床表现的一部分；③心理障碍患者经过相应药物治疗后，攻击或对抗行为随情绪症状的改善而消失。
五、治疗和预后
由于病因和共患病的多样性，造成了治疗方法的复杂性。有效的治疗需要充分考虑患者多方面的问题，采用心理治疗以及家庭、学校和社区共同参与的心理社会干预为主的综合性个体化治疗方案。并且，只有尽量在儿童青少年出现行为障碍早期及时发现家庭和社会的相关危险因素，采用积极的干预措施，并持续足够的时间，才能取得较好效果，反之则疗效较差，预后不良。药物治疗仅用于共病其他精神障碍的患者。
1.家庭治疗 治疗师运用家庭成员间的互动影响，改善家庭的结构与功能，使家庭朝健康方向发展。家庭治疗围绕以下内容进行：协调家庭成员之间，特别是亲子间的关系；纠正父母对子女不良行为采用熟视无睹或严厉惩罚的处理方式；训练父母学习用适当的方法与子女进行交流，用讨论和协商的方法、正面行为强化辅以轻度惩罚的方法对子女进行教育；减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。
2.行为治疗 主要针对患者进行，根据患者的年龄和临床表现，可选用阳性强化法、消退法和游戏疗法等。治疗目的是逐渐消除不良行为，建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展。
3.认知治疗 重点在于帮助患者发现自己的问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的办法。认知治疗与行为治疗相互结合，可很好地起到促使儿童少年的认知、情感及行为发生变化的效果。
4.药物治疗 尚无特殊药物治疗，仅为短暂性对症治疗以及对共患疾病的治疗。例如，合并注意缺陷与多动障碍者可选用哌甲酯、托莫西汀。对伴有抑郁、焦虑者可服用抗抑郁药物或抗焦虑药物。小剂量抗精神病药物可用于治疗急性或慢性攻击行为者，心境稳定剂，如锂盐对冲动攻击行为也有效，而丙戊酸盐对有暴怒和情绪不稳定的青少年有效。
对立违抗障碍通常始于学龄前期，一些儿童和青少年逐渐发展为品行障碍，或更为严重的进展为反社会性人格，而另一些最终没有发展为品行障碍。发病越早，预后越差，早发者较晚发者最终发展为品行障碍的风险高3倍。随着年龄的增长，对立违抗障碍共病注意缺陷多动障碍、焦虑、情感障碍的情况也逐渐增多。
品行障碍的预后差异较大，有的患者随着年龄的增长，或者经过适当的教育与治疗，可逐渐恢复，但有些患者的行为异常可以持续到少年期，甚至成年期，出现不良后果，致使成年期就职、婚姻、人际关系等方面的困难，其中约半数在成年期有违法犯罪行为或反社会型人格障碍。品行障碍预后的影响因素包括：①病情严重程度：轻症者大部分完全恢复正常，重症者多发展为慢性过程；②发病年龄：一般发病年龄越早，预后越差；③行为类型：攻击型比非攻击型预后差，违法型比非违法型差，多动型比单纯型差，同时有多种反社会行为、多个场合存在紊乱性行为者预后差，有纵火、智力低下、神经系统受损体征、药物依赖和其他精神症状者预后差，而智商高和学业成就高者预后好；④家庭环境：家庭矛盾冲突多、缺乏家庭温暖及存在家庭暴力者预后差。
一、流行病学
由于不同国家、区域、社会风俗、人口、社会经济背景及所使用的定义和诊断标准、测量工具等不同，加之不同年龄段和性别差异，对立违抗障碍和品行障碍的流行病学资料存在较大差异。据DSM-5估计，对立违抗障碍的患病率为1%–11%，平均患病率约3.3%，青春期之前，男女比为1.4:1；品行障碍一年的人群患病率为2%~10%，平均为4%，青少年期患病率高于儿童期患病率，男性患病率高于女性。青少年起步的品行障碍患者中，男性所占的比例不如儿童期起病高。
二、病因和发病机制
对立违抗障碍和品行障碍均由生物学因素、家庭因素和社会环境因素相互作用所致。
(一)生物学因素
1.遗传 对立违抗障碍和品行障碍均有着明显的家族聚集性。有学者通过家系及双生子研究发现，同卵双生子品行障碍的同病率(35%)明显高于异卵双生子(13%)，寄养子研究发现若亲生父母有违法或犯罪，孩子寄养到社会经济地位低下家庭或由自己抚养，孩子反社会性行为出现率高。若亲生父母之一有犯罪史，被寄养孩子的犯罪危险性是其他人群的1.9倍。有研究发现对立违抗障碍与遗传相关，且是多基因遗传。
2.神经生化 研究显示单胺类神经递质与情感的表达、调节及冲动控制有关。在有关品行障碍和对立违抗障碍的研究中，发现男童的脑脊液5-HT与攻击性行为呈负相关，6~17岁患者的脑脊液5-HTAA水平和其冲动行为呈负相关。
3.病理生理 对立违抗障碍和品行障碍患者的皮肤电导反应较低，静息平均心率慢，雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加。有关情感调节和加工的脑区(如前额叶皮质、杏仁核)的结构和功能异常，以及智商低、围生期并发症等因素也与这两种障碍发生有关。
(二)社会心理因素
1.家庭因素 不良的家庭因素是重要病因。这些因素包括：父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞；频繁更换照顾者，父母与子女之间缺乏亲密感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦、经常争吵或打斗，分居或离异；父母有违法犯罪行为。
2.社会环境因素 时常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，结交有抽烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为的同伴等都与品行障碍的发生有关。
三、临床表现
(一)对立违抗障碍
1.消极、愤怒、易激惹的心境 情绪不稳定，内心时常感到无助，对挫折耐受力差，常因一点小事而发脾气。经常是敏感的，有时曲解别人的意思，一句善意的话也容易惹得他恼怒。经常怨恨，发脾气时怨恨他人，怀恨在心或心存报复，因而常与父母、老师、同伴产生冲突，甚至出现攻击行为。这种攻击是由于愤怒或挫折激发的冲动性攻击，过后又会内疚和悔恨。通常不认为自己有心理问题，而认为自己的行为是对无理要求或境遇的正当反应。
2.争辩的、对抗的行为 很难服从管教，受到批评时，总是强调客观，经常与权威人士，如家长、老师等成人争辩。不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定。由于行为不断受到父母、老师、同伴的批评、阻止，会激发敌对情绪，对成人不尊重，对同伴充满敌意，经常故意打扰、言语攻击，甚至违反校规或集体纪律，来惹恼他人。当自己有错误或不当行为造成不良后果时，常常归咎于他人，甚至指责他人。对抗挑衅的行为一般有一个循序渐进的发展过程。开始他们试探着通过不理睬指令或发脾气、争论，迫使父母改变家庭对其的“限制”。由于父母的退让，使其行为得到强化而愈演愈烈。
(二)品行障碍
1.攻击性行为 经常攻击人或动物。在2~3岁，攻击性行为的表现形式是暴怒发作和吵闹，以后逐渐变为违抗或拒绝服从成人的命令，推拉或动手打其他小孩。到学龄期后，攻击性行为更加明朗化，常以言语伤人，扰乱课堂纪律；对抗老师，恃强凌弱，威胁或恐吓他人；索要或抢劫、敲诈财物，经常挑起打架，残忍地伤害、虐待他人和动物，使用可能引起严重躯体伤害的武器，如棍子、砖块、破瓶子、刀、枪等；强迫他人与自己发生性行为。
2.破坏性行为 破坏他人或公共财物。年幼时，多半处于好奇而摆弄、砸坏东西，多破坏自己家中的物品。学龄期后则表现为蓄意破坏家中或别人的东西，甚至故意纵火以意图造成严重的损失。
3.欺诈或盗窃 经常说谎以获得物品或好处或规避责任。偷窃行为往往开始于学龄期，最初是拿家中的钱物或把家中的东西拿到外面去，逐渐发展为将别人的东西占为己有，少年期以后主要表现为行窃，甚至破门闯入他人的房间、建筑或汽车盗窃，走向犯罪的道路。
4.严重违反规则 13岁之前开始，经常旷课逃学，外出游荡不回家，甚至夜不归宿。逃学和离家而外出游玩的刺激会给他们带来愉快和满足感，因而极易形成习惯。
品行障碍常常合并注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育障碍，如语言表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
需要从父母、老师、大家庭成员、同伴以及同事，多方面详细了解患者长期的生长发展病史。如果患者的行为特征符合对立违抗障碍和品行障碍的临床表现，持续6个月以上，明显影响社交、学业、职业或其他重要功能，行为问题不是心理发育障碍、其他精神障碍或神经系统疾病所致，即可诊断。
(二)鉴别诊断
1.对立违抗障碍的鉴别诊断
(1)儿童青春期正常的违抗行为：由于生理、心理的发育，大多数青少年都会出现发脾气、与父母争执、容易激惹等行为。他们常对权威提出质疑，而引起父母的困扰。Robin认为，首先正常青少年的对抗行为可能每月发生几次或每周1-2次；而对立违抗障碍患者的对抗行为可以达到每周5-7次或每天发生；其次对立违抗行为使其社会功能受损。
(2)注意缺陷多动障碍：只出现亲子冲突问题但没有学习问题一般是对立违抗障碍，而不是注意缺陷多动障碍。注意缺陷多动障碍患者在完成任务、组织性、计划性、善始善终、等待等方面均有困难，而单纯的对立违抗障碍患者一般没有这些问题，他们做不好作业，多是违抗行为的一部分。然而在临床上，两者经常同时存在。
(3)品行障碍：品行障碍和对立违抗障碍均存在于成人和其他权威(如父母、老师和上级)对抗的行为问题，但是前者远比后者严重。品行障碍存在攻击人或动物、破坏他人财产、说谎、盗窃和严重违反规则的行为。而且，对立违抗障碍患者存在明显的情绪失调，如发怒、易激惹，而行为障碍者不显著。
2.品行障碍的鉴别诊断
(1)注意缺陷多动障碍：尽管注意缺陷多动障碍患者由于多动和冲动行为造成破坏，但是患者本身没有违反社会规范或侵害他人利益的意图，性质与品行障碍不同，因此不难鉴别。但是两种障碍共病率高，若同时符合诊断标准，可作出两个诊断。
(2)心境障碍：抑郁症、双相障碍或破坏性心境失调障碍患者也会出现易激惹、攻击和行为问题，需要与品行障碍鉴别。鉴别要点是：①心境障碍为发作性病程，而品行障碍为持久的行为模式；②心境障碍患者的攻击或对抗行为，有明确的情感高涨或低落，行为异常只是临床表现的一部分；③心理障碍患者经过相应药物治疗后，攻击或对抗行为随情绪症状的改善而消失。
五、治疗和预后
由于病因和共患病的多样性，造成了治疗方法的复杂性。有效的治疗需要充分考虑患者多方面的问题，采用心理治疗以及家庭、学校和社区共同参与的心理社会干预为主的综合性个体化治疗方案。并且，只有尽量在儿童青少年出现行为障碍早期及时发现家庭和社会的相关危险因素，采用积极的干预措施，并持续足够的时间，才能取得较好效果，反之则疗效较差，预后不良。药物治疗仅用于共病其他精神障碍的患者。
1.家庭治疗 治疗师运用家庭成员间的互动影响，改善家庭的结构与功能，使家庭朝健康方向发展。家庭治疗围绕以下内容进行：协调家庭成员之间，特别是亲子间的关系；纠正父母对子女不良行为采用熟视无睹或严厉惩罚的处理方式；训练父母学习用适当的方法与子女进行交流，用讨论和协商的方法、正面行为强化辅以轻度惩罚的方法对子女进行教育；减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。
2.行为治疗 主要针对患者进行，根据患者的年龄和临床表现，可选用阳性强化法、消退法和游戏疗法等。治疗目的是逐渐消除不良行为，建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展。
3.认知治疗 重点在于帮助患者发现自己的问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的办法。认知治疗与行为治疗相互结合，可很好地起到促使儿童少年的认知、情感及行为发生变化的效果。
4.药物治疗 尚无特殊药物治疗，仅为短暂性对症治疗以及对共患疾病的治疗。例如，合并注意缺陷与多动障碍者可选用哌甲酯、托莫西汀。对伴有抑郁、焦虑者可服用抗抑郁药物或抗焦虑药物。小剂量抗精神病药物可用于治疗急性或慢性攻击行为者，心境稳定剂，如锂盐对冲动攻击行为也有效，而丙戊酸盐对有暴怒和情绪不稳定的青少年有效。
对立违抗障碍通常始于学龄前期，一些儿童和青少年逐渐发展为品行障碍，或更为严重的进展为反社会性人格，而另一些最终没有发展为品行障碍。发病越早，预后越差，早发者较晚发者最终发展为品行障碍的风险高3倍。随着年龄的增长，对立违抗障碍共病注意缺陷多动障碍、焦虑、情感障碍的情况也逐渐增多。
品行障碍的预后差异较大，有的患者随着年龄的增长，或者经过适当的教育与治疗，可逐渐恢复，但有些患者的行为异常可以持续到少年期，甚至成年期，出现不良后果，致使成年期就职、婚姻、人际关系等方面的困难，其中约半数在成年期有违法犯罪行为或反社会型人格障碍。品行障碍预后的影响因素包括：①病情严重程度：轻症者大部分完全恢复正常，重症者多发展为慢性过程；②发病年龄：一般发病年龄越早，预后越差；③行为类型：攻击型比非攻击型预后差，违法型比非违法型差，多动型比单纯型差，同时有多种反社会行为、多个场合存在紊乱性行为者预后差，有纵火、智力低下、神经系统受损体征、药物依赖和其他精神症状者预后差，而智商高和学业成就高者预后好；④家庭环境：家庭矛盾冲突多、缺乏家庭温暖及存在家庭暴力者预后差。
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