摘要
人格(personality)或称个性(character)，是一个人固定的行为模式及在日常活动中处事待人的习惯方式。人格障碍(personality disorder)是指明显偏离正常且根深蒂固的...
人格(personality)或称个性(character)，是一个人固定的行为模式及在日常活动中处事待人的习惯方式。人格障碍(personality disorder)是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上或整个人格方面异常。由于这个原因，患者遭受痛苦和(或)使人遭受痛苦，或给个人或社会带来不良影响。人格的异常妨碍了他们的情感和意志活动，破坏了其行为的目的性和统一性，给人以与众不同的特异感觉，在待人接物方面表现尤为突出。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。部分人格障碍患者在成年后有所缓和。
人格障碍可能是精神疾病的易感素质因素之一。在临床上可见某种类型的人格障碍与某种精神疾病关系较为密切，如精神分裂症患者很多在病前就有分裂型人格的表现，偏执型人格容易发展成为偏执性精神障碍。
这里阐述的人格障碍主要指“一般人格障碍”，没有明显的神经系统形态学病理变化，在儿童期或青春期发育过程中出现，延续到成年。人格改变也是一种持续性的人格障碍，但是与一般人格障碍不同，它是获得性的，通常出现在成年期，在严重的或持久的应激、极度的环境剥夺、严重的精神科障碍或脑部疾病或损伤之后发生。DSM-5将其归于“其他人格障碍”。
一、流行病学
迄今为止，有关人格障碍患病率的资料较少。1982年和1993年我国部分地区精神疾病的流行病学调查结果是人格障碍的患病率均为0.1%。目前国外所作的调查结果，人格障碍的患病率大部分在2%~10%。从得到的有限资料来看，中国人格障碍的发病率与西方国家相比似乎特别低，这可能是中西方对人格障碍的理解和诊断工具的不一致及文化差异造成的。
成年后，部分人格障碍者的人格异常有所缓和。社会学习过程、社会化过程以及其他成熟过程可促使人格障碍者的人格障碍特征性行为逐渐减少。有研究发现反社会型人格障碍在18~30岁的患病率为2.3%，而到了65岁其患病率低于0.05%，总体减少了98%。
二、病因及发病机制
人格障碍的病因及发病机制迄今尚未完全阐明，一般认为是在大脑先天性缺陷的基础上，遭受环境有害因素的影响而形成的。
(一)生物学因素
1.遗传因素 遗传因素与人格的发展和形成密切相关。双生子研究发现，同卵双生子人格障碍的同病率高达67%，异卵双生子的同病率则为31%。寄养子研究发现，有遗传背景的寄养子成年后与正常对照组相比，仍有较高的人格障碍发生率。有研究提示，边缘型人格障碍的遗传度为0.69，表演型人格障碍的遗传度为0.67。
部分人格障碍的行为特征具有攻击和冲动的特点，如反社会型人格障碍、冲动型人格障碍、边缘型人格障碍。双生子和收养子研究发现，攻击的遗传可能性在成人中为44%~72%；罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群；调节神经递质如儿茶酚胺、单胺氧化酶A和神经肽活性的有关基因的多态性及等位基因变异与冲动攻击行为相关。一项研究显示，单胺氧化酶A基因多态性与反社会特质相关，这种特质包括攻击行为，但是仅仅当有儿童期虐待时才相关。这表明人格障碍可能是遗传及环境相互作用的结果。
2.神经生化因素 边缘系统的γ氨基丁酸能、谷氨酸能、胆碱能环路的过度反应可能介导情绪的不稳定，这种反应过度导致对环境情绪刺激反应和敏感性增加，情绪不稳定型人格障碍可能与之相关。杏仁核过度反应、前额叶抑制降低可能与边缘型人格障碍及反社会型人格障碍的冲动攻击性阈值较低相关。前额叶皮质的多巴胺能和去甲肾上腺能活性降低，可能与分裂样人格障碍患者的认知缺陷有关。
3.病理生理因素 脑电图研究证明，人格障碍者的双亲中，脑电图异常率较高。50%人格障碍者的脑电图发现有慢波出现，与儿童脑电图近似。故有学者认为人格障碍是大脑发育成熟延迟的表现。大脑皮质成熟延迟在一定程度上说明其冲动控制和社会意识成熟延迟。感染、中毒、孕期及婴幼儿的营养不良，特别是缺乏充分蛋白质、脂类和维生素的供应，出生时或婴幼儿时的脑损伤和传染病，病毒感染等可能是大脑发育不成熟的原因。人格障碍者到中年以后情况有所改善，可能是大脑皮质成熟程度增加的结果，这与临床观察相一致。
(二)心理社会环境因素
童年生活经历对个体人格的形成具有重要作用。幼儿心理发育过程中的重大精神刺激或生活挫折对幼儿人格的发育存在不利影响。如父母离异、父爱或母爱剥夺，儿童不能发展人际之间良好的温暖、热情和亲密无间的关系，不能发展对他人的共情，可能会形成反社会型人格。
教养方式不当也是人格发育障碍的重要因素。父母教育态度的不一致，反复无常，好恶、奖罚没有定规和原则，使小孩生活在矛盾的牵制之中，无所适从，不能发展明确的自我同一性感觉，导致成年后自我概念紊乱，可能形成边缘型人格。家庭成员所表现出来对事物的一贯的苛求、固执或“认真”，让在发展和成长过程中的儿童始终处于标准化和极端化的信念系统包围之中，不能发展“变通”的人格特征，这也许与偏执型人格等人格障碍的形成有关。父母对孩子粗暴、放纵溺爱、过分苛求等，对人格发育均有不利影响。另外，父母的酗酒、吸毒、偷窃、淫乱、本身有精神疾病或人格障碍及犯罪记录等对儿童起到了不良的“示范”作用。
三、常见类型及临床表现
(一)偏执型人格障碍
偏执型人格障碍(paranoid personality disorder)以猜疑和偏执为特点，男性多于女性。表现为：①对挫折与拒绝过分敏感，对他人对自己的“忽视”深感羞辱，满怀怨恨。②容易长久地记仇，不肯原谅侮辱、伤害或轻视。对自认为受到的轻视、不公平待遇等耿耿于怀，有强烈的敌意和报复心。③猜疑，把他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑。总认为他人不怀好意，无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋。④好斗，容易与他人发生争辩、对抗，固执地追求不合理的利益或权利，意见多，常有抗议，单位领导常觉得这类人员难以安排。⑤常常病态嫉妒，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚，限制对方和异性的交往或表现出极大的不快。⑥自负、自我评价过高，对他人的过错不能宽容，给人以得理不饶人的感觉。
(二)分裂型人格障碍
分裂型人格障碍(schizoid personality disorder)以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，男性略多于女性。表现为：①几乎没有可体验到愉快的活动；②情绪冷淡，对人冷漠，缺乏热情和幽默感；③对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限；④对于批评或表扬都无动于衷，对别人对他的看法等漠不关心；⑤对与他人发生性接触无兴趣；⑥几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独处，我行我素而自得其乐；⑦过分沉湎于幻想和内省；⑧没有亲密朋友，与人不建立相互信任的关系(或者只有一位)，也不想建立这种关系；⑨明显地无视公认的社会常规及习俗。常不修边幅、服饰奇特、行为怪异，其行为不合时宜，不符合当时当地风俗习惯或目的不明确。
(三)反社会型人格障碍
反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)，也称为社交紊乱型人格障碍(dissocial personality disorder)，以不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利为特点，男性多于女性。表现为：①对他人感受漠不关心，往往缺乏正常的人间友爱，骨肉亲情，对家庭亲属缺乏爱和责任心，待人冷酷无情；②缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违法乱纪；③尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持；④对挫折的耐受性极低，微小刺激便可引起攻击，甚至暴力行为；⑤无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训；⑥易迁怒他人，或者当他们与社会相冲突时对行为作似是而非的合理化解释。
本组患者往往在童年或少年期(18岁前)就出现品行问题，如：①经常说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小；②经常偷窃、斗殴、赌博；③故意破坏他人或公共财物；④无视家教、校规、社会道德礼仪，甚至出现性犯罪行为；或曾被学校除名或被公安机关管教等。这些行为并非总是存在，如果有则更进一步支持本诊断。
反社会型人格和违法犯罪具有较密切的关系。罪行特别严重、作案手段残酷、犯罪情节恶劣的犯人中有相当比例属于反社会型人格障碍。30岁以后常有所缓和，但难以和家庭成员建立持久、尽责、热情的关系。
【典型病例】
李某，男，21岁，初中文化，未婚，无业。其父系某大学知名教授，其母系某公司经理，二人忙于事业，从小将其寄养于乡下爷爷奶奶家中并在农村集镇读完小学。爷爷奶奶从小对其管教不严，加之和农村学生相比经济条件优越。患者从小就挥霍无度、脾气暴烈、欺负同学、不听管教。曾在课堂上在女生屁股后面放鞭炮，在女生书包里放蜈蚣惊吓女生。小学四、五年级时和集镇上的不良少年混在一起抽烟喝酒并一起小偷小摸，学习成绩低下，经常和老师顶撞。13岁回省城上初中，和父母没有感情，常顶撞父母，数次和父母争吵后乘车回爷爷奶奶家。初中一年级尚能坚持上课，初二时结交了班上成绩最差的一些同学，并多次到一所小学附近敲诈勒索小学生，被小学生家长举报受到学校警告处分。初中毕业后到某中专成教班学习，经常旷课，不参加考试，在学生宿舍里经常欺负农村来的同学，曾邀约同伙到学校“教训”不服他管教的两个学生。读中专一年后自动退学。两年前交了一个女朋友，因女方家长反对，女方提出分手，但患者经常守候于女方住房附近纠缠，并打电话威胁其父母。楼上一位教授曾指责他不该深夜唱卡拉OK，他便于次日深夜将干粉灭火剂喷洒于该教授的大门上。其母因子宫肌瘤手术住院，他不曾到医院探视，令母亲极为伤心。最近一年沉溺于网吧，多次赖账，和老板发生冲突打伤老板被刑事拘留。
诊断：反社会型人格障碍
(四)边缘型人格障碍
边缘型人格障碍(borderline personality disorder)以极不稳定的情绪、行为、人际关系和自我形象为特点，女性多于男性。表现为：①情绪不稳定，能在上一刻好争论，而下一刻变得抑郁，强烈的愤怒爆发常导致暴力或“行为爆炸”；当冲动行为被人评判或阻止时，极易诱发上述表现。②人际关系不稳定，强烈而时好时坏，要么与人关系极好，要么极坏，几乎没有持久的朋友；他们害怕被抛弃，不能忍受孤独，疯狂地寻找伴侣，无论自己是否满意，这种强烈及不稳定的人际关系，可能会导致连续的情感危机，并可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为(这些情况也可能在没有任何明显促发因素的情况下发生)。③自我形象、目的及内心的偏好(包括性偏好)常常是模糊不清的或扭曲的，缺乏持久的自我同一性。因而自尊心不足，常有持续的空虚感，挫折耐受性低。④行为不计后果，事先进行计划的能力很差，易冲动。
除以上特征外，边缘型人格障碍者有时会有短暂的应激性的精神病性症状。这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同，一般比较轻微，历时短暂，容易被忽略，多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中，持续几分钟到几小时，表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感，但同时现实检验能力又相对保存，也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类，推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应，或系酒精或药物滥用的结果。对这些短暂的精神病症状的识别不足，往往易将边缘型人格障碍误诊为精神分裂症、心境障碍或神经症。
(五)表演型人格障碍
表演型人格障碍(histrionic personality disorder)既往称之为癔症性人格障碍，以过分的感情用事、夸张言行吸引他人的注意为特点。患者情绪不稳定，暗示性、依赖性强，女性多于男性。表现为：①自我戏剧化、做作性、夸张的情绪表达，表情丰富但矫揉造作；②暗示性强，容易受他人或环境的影响；③情感体验肤浅，情感反应强烈易变，感情用事，喜怒哀乐皆形于色，爱发脾气；④不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己为注意中心的活动，如过分地参加各种社交活动，爱表现自己，渴望别人注意；⑤外表及行为显出不恰当的挑逗性，夸张、做作，甚至于卖弄风情，给人以轻浮的感觉；⑥对自己的外观容貌过分计较；⑦自我中心，自我放任，感情易受伤害，为满足自己的需要常常不择手段。
(六)强迫型人格障碍
强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorder)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症患者病前有强迫型人格障碍。表现为：①过分疑虑及谨慎，常有不安全感，往往穷思竭虑，对实施的计划反复检查、核对，唯恐疏忽或差错；②对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注，常拘泥细节，犹豫不决，往往避免做出决定，否则感到焦虑不安；③完美主义，对任何事物都要求过高，以至影响了工作的完成；④道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系；⑤过分迂腐，拘泥于社会习俗，缺乏创新和冒险精神；⑥刻板和固执，不合情理地坚持要求他人严格按自己的方式行事，或即使允许他人行事也极不情愿；对别人做事很不放心，担任领导职务，往往事必躬亲，事无巨细。
(七)回避型人格障碍
回避型人格障碍(avoidant personality disorder)既往也称焦虑型人格障碍，以对拒绝的极其敏感和社会回避为特征，常常感到紧张，提心吊胆，不安全，及自卑。表现为：①持续和泛化的紧张感与忧虑；②自卑，相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人；③在社交场合总过分担心被人指责或拒绝；④除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打交道；⑤出于躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限制，惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向；⑥对拒绝和批评过分敏感，由于担心批评、指责或拒绝，回避那些与人密切交往的社交或职业活动。
(八)依赖型人格障碍
依赖型人格障碍(dependent personality disorder)以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特征，女性多于男性。表现为：①请求或顺从他人为自己生活中大多数重要事情做决定；②将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志，宁愿放弃自己的个人趣味、价值观；③不敢对所依赖的人提出即使是合理的要求，处处委曲求全；④由于过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不安或无助；⑤沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中，生怕孤立无援；⑥没有别人保证时，不能做出日常决定，缺乏自信，总认为自己无依无靠，没有能力。
四、诊断和鉴别诊断
人格障碍主要依据病史进行诊断，应尽可能从多方面采集病史资料，并采用临床访谈、标准的评估、自评问卷等手段辅助诊断。诊断要点如下：
1.开始于童年、青少年或成年早期，没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程。
2.不是由广泛性大脑损伤或病变以及其他精神科障碍所直接引起的，一般没有明显的神经系统形态学病理变化。
3.人格显著、持久地偏离了所在的文化环境应有的范围，从而形成与众不同的行为模式。这一异常的行为模式是持久的、固定的、泛化的，不局限于精神疾患的发作期，并且与个人及社会的多种场合不相适应。
4.主要表现为情感和行为的异常，个性上有情绪不稳、自制力差、与人合作能力和自我超越能力差等特征，但其意识状态、智力均无明显缺陷，一般没有幻觉和妄想，可与精神病性障碍鉴别。
5.一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行为的评价，会感到痛苦，或导致其人际交往、职业和其他重要功能受损。但不会为自己适应不良性行为焦虑，一般没有求治的愿望。
6.各种治疗手段效果欠佳，再教育效果亦有限。
在不同的文化中，需要建立一套独特的标准以适应其社会规则与义务。对于大多数亚型，通常要求存在至少三条临床描述的特点或行为的确切证据，才能诊断。
人格障碍一般早于大多数精神疾病，它的存在对疾病的病程、治疗，甚至一些精神障碍的发病都有重要的影响。诊断精神疾病的同时进行人格诊断，有利于治疗的选择。因此DSM和ICD疾病分类都建议多轴诊断。
人格障碍多在儿童后期或青春期出现，持续到成年并渐渐显著，因此在儿童和青少年期不应做人格障碍的诊断。分裂型人格障碍和偏执型人格障碍人际关系的亲密程度均存在缺陷，但分裂型人格障碍是退缩的、冷漠的，没有偏执型人格障碍的猜疑思维，后者社会的参与性更高，常有攻击性言行，更多的是将他们自己的感受投射到他人身上。分裂型人格障碍和回避型人格障碍都存在社会隔离，但是回避型人格障碍的人是期望参与活动的，这与分裂型人格障碍不同。边缘型人格障碍可能存在短暂的精神症状，但没有典型的、持续的精神病性症状，可与精神分裂症相鉴别。表演型人格障碍和边缘型人格障碍存在一定困难。但是边缘型人格障碍，存在更多的自杀未遂、身份认同障碍和短暂的精神病症状。
五、治疗和预后
人格障碍的治疗较为困难。但有关的治疗手段对行为的矫正仍可发挥一定的作用。
1.药物治疗 一般而言药物治疗难以改变人格结构，但在出现异常应激、情绪反应和短暂精神病症状时少量用药仍有帮助。苯二氮䓬类药物可用于治疗激越和焦虑，可用于减少回避型人格障碍的人际交往焦虑；小剂量抗精神病药物如氟哌啶醇、利培酮等可用于控制愤怒、敌对和短暂的精神病症状发作，也可用于治疗表演型人格障碍的现实感丧失和幻想；5-HT能抗抑郁药物能改善抑郁、焦虑情绪，也可能减少患者对拒绝的敏感性；抗癫痫药物可以用来控制冲动行为，特别是对于反社会型人格障碍脑电图有异常波幅的患者，也可以改善边缘型人格障碍的整体功能。β受体阻滞剂如阿替洛尔，能缓解自主神经系统亢进，可用于治疗回避型人格障碍患者在恐惧状态下的情绪。但一般不主张长期应用和常规使用，因远期效果难以肯定。
2.心理治疗 人格障碍者一般不会主动求医，常常是在和环境及社会发生冲突而感到痛苦或出现情绪睡眠方面的症状时非常“无奈”地到医院就诊。医生与患者通过深入接触，与他们建立良好的关系，帮助其认识个性缺陷之所在，鼓励他们改变自己的行为模式并对其出现的积极变化予以鼓励和强化。可采用分析性治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗等不同的心理治疗方法，治疗形式上也可以实施个别治疗或小组治疗。人格障碍治疗的目的之一就是帮助患者建立良好的行为模式，矫正不良习惯。
3.教育和训练 人格障碍特别是反社会型人格障碍者往往有一些程度不等的危害社会的行为，收容于工读学校、劳动教养机构对其行为矫正有一定帮助。
总体而言，人格障碍治疗效果有限，预后欠佳，因此在幼年时期培养健全的人格尤为重要。
人格障碍可能是精神疾病的易感素质因素之一。在临床上可见某种类型的人格障碍与某种精神疾病关系较为密切，如精神分裂症患者很多在病前就有分裂型人格的表现，偏执型人格容易发展成为偏执性精神障碍。
这里阐述的人格障碍主要指“一般人格障碍”，没有明显的神经系统形态学病理变化，在儿童期或青春期发育过程中出现，延续到成年。人格改变也是一种持续性的人格障碍，但是与一般人格障碍不同，它是获得性的，通常出现在成年期，在严重的或持久的应激、极度的环境剥夺、严重的精神科障碍或脑部疾病或损伤之后发生。DSM-5将其归于“其他人格障碍”。
一、流行病学
迄今为止，有关人格障碍患病率的资料较少。1982年和1993年我国部分地区精神疾病的流行病学调查结果是人格障碍的患病率均为0.1%。目前国外所作的调查结果，人格障碍的患病率大部分在2%~10%。从得到的有限资料来看，中国人格障碍的发病率与西方国家相比似乎特别低，这可能是中西方对人格障碍的理解和诊断工具的不一致及文化差异造成的。
成年后，部分人格障碍者的人格异常有所缓和。社会学习过程、社会化过程以及其他成熟过程可促使人格障碍者的人格障碍特征性行为逐渐减少。有研究发现反社会型人格障碍在18~30岁的患病率为2.3%，而到了65岁其患病率低于0.05%，总体减少了98%。
二、病因及发病机制
人格障碍的病因及发病机制迄今尚未完全阐明，一般认为是在大脑先天性缺陷的基础上，遭受环境有害因素的影响而形成的。
(一)生物学因素
1.遗传因素 遗传因素与人格的发展和形成密切相关。双生子研究发现，同卵双生子人格障碍的同病率高达67%，异卵双生子的同病率则为31%。寄养子研究发现，有遗传背景的寄养子成年后与正常对照组相比，仍有较高的人格障碍发生率。有研究提示，边缘型人格障碍的遗传度为0.69，表演型人格障碍的遗传度为0.67。
部分人格障碍的行为特征具有攻击和冲动的特点，如反社会型人格障碍、冲动型人格障碍、边缘型人格障碍。双生子和收养子研究发现，攻击的遗传可能性在成人中为44%~72%；罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群；调节神经递质如儿茶酚胺、单胺氧化酶A和神经肽活性的有关基因的多态性及等位基因变异与冲动攻击行为相关。一项研究显示，单胺氧化酶A基因多态性与反社会特质相关，这种特质包括攻击行为，但是仅仅当有儿童期虐待时才相关。这表明人格障碍可能是遗传及环境相互作用的结果。
2.神经生化因素 边缘系统的γ氨基丁酸能、谷氨酸能、胆碱能环路的过度反应可能介导情绪的不稳定，这种反应过度导致对环境情绪刺激反应和敏感性增加，情绪不稳定型人格障碍可能与之相关。杏仁核过度反应、前额叶抑制降低可能与边缘型人格障碍及反社会型人格障碍的冲动攻击性阈值较低相关。前额叶皮质的多巴胺能和去甲肾上腺能活性降低，可能与分裂样人格障碍患者的认知缺陷有关。
3.病理生理因素 脑电图研究证明，人格障碍者的双亲中，脑电图异常率较高。50%人格障碍者的脑电图发现有慢波出现，与儿童脑电图近似。故有学者认为人格障碍是大脑发育成熟延迟的表现。大脑皮质成熟延迟在一定程度上说明其冲动控制和社会意识成熟延迟。感染、中毒、孕期及婴幼儿的营养不良，特别是缺乏充分蛋白质、脂类和维生素的供应，出生时或婴幼儿时的脑损伤和传染病，病毒感染等可能是大脑发育不成熟的原因。人格障碍者到中年以后情况有所改善，可能是大脑皮质成熟程度增加的结果，这与临床观察相一致。
(二)心理社会环境因素
童年生活经历对个体人格的形成具有重要作用。幼儿心理发育过程中的重大精神刺激或生活挫折对幼儿人格的发育存在不利影响。如父母离异、父爱或母爱剥夺，儿童不能发展人际之间良好的温暖、热情和亲密无间的关系，不能发展对他人的共情，可能会形成反社会型人格。
教养方式不当也是人格发育障碍的重要因素。父母教育态度的不一致，反复无常，好恶、奖罚没有定规和原则，使小孩生活在矛盾的牵制之中，无所适从，不能发展明确的自我同一性感觉，导致成年后自我概念紊乱，可能形成边缘型人格。家庭成员所表现出来对事物的一贯的苛求、固执或“认真”，让在发展和成长过程中的儿童始终处于标准化和极端化的信念系统包围之中，不能发展“变通”的人格特征，这也许与偏执型人格等人格障碍的形成有关。父母对孩子粗暴、放纵溺爱、过分苛求等，对人格发育均有不利影响。另外，父母的酗酒、吸毒、偷窃、淫乱、本身有精神疾病或人格障碍及犯罪记录等对儿童起到了不良的“示范”作用。
三、常见类型及临床表现
(一)偏执型人格障碍
偏执型人格障碍(paranoid personality disorder)以猜疑和偏执为特点，男性多于女性。表现为：①对挫折与拒绝过分敏感，对他人对自己的“忽视”深感羞辱，满怀怨恨。②容易长久地记仇，不肯原谅侮辱、伤害或轻视。对自认为受到的轻视、不公平待遇等耿耿于怀，有强烈的敌意和报复心。③猜疑，把他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑。总认为他人不怀好意，无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋。④好斗，容易与他人发生争辩、对抗，固执地追求不合理的利益或权利，意见多，常有抗议，单位领导常觉得这类人员难以安排。⑤常常病态嫉妒，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚，限制对方和异性的交往或表现出极大的不快。⑥自负、自我评价过高，对他人的过错不能宽容，给人以得理不饶人的感觉。
(二)分裂型人格障碍
分裂型人格障碍(schizoid personality disorder)以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，男性略多于女性。表现为：①几乎没有可体验到愉快的活动；②情绪冷淡，对人冷漠，缺乏热情和幽默感；③对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限；④对于批评或表扬都无动于衷，对别人对他的看法等漠不关心；⑤对与他人发生性接触无兴趣；⑥几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独处，我行我素而自得其乐；⑦过分沉湎于幻想和内省；⑧没有亲密朋友，与人不建立相互信任的关系(或者只有一位)，也不想建立这种关系；⑨明显地无视公认的社会常规及习俗。常不修边幅、服饰奇特、行为怪异，其行为不合时宜，不符合当时当地风俗习惯或目的不明确。
(三)反社会型人格障碍
反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)，也称为社交紊乱型人格障碍(dissocial personality disorder)，以不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利为特点，男性多于女性。表现为：①对他人感受漠不关心，往往缺乏正常的人间友爱，骨肉亲情，对家庭亲属缺乏爱和责任心，待人冷酷无情；②缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违法乱纪；③尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持；④对挫折的耐受性极低，微小刺激便可引起攻击，甚至暴力行为；⑤无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训；⑥易迁怒他人，或者当他们与社会相冲突时对行为作似是而非的合理化解释。
本组患者往往在童年或少年期(18岁前)就出现品行问题，如：①经常说谎、逃学、吸烟、酗酒、外宿不归、欺侮弱小；②经常偷窃、斗殴、赌博；③故意破坏他人或公共财物；④无视家教、校规、社会道德礼仪，甚至出现性犯罪行为；或曾被学校除名或被公安机关管教等。这些行为并非总是存在，如果有则更进一步支持本诊断。
反社会型人格和违法犯罪具有较密切的关系。罪行特别严重、作案手段残酷、犯罪情节恶劣的犯人中有相当比例属于反社会型人格障碍。30岁以后常有所缓和，但难以和家庭成员建立持久、尽责、热情的关系。
【典型病例】
李某，男，21岁，初中文化，未婚，无业。其父系某大学知名教授，其母系某公司经理，二人忙于事业，从小将其寄养于乡下爷爷奶奶家中并在农村集镇读完小学。爷爷奶奶从小对其管教不严，加之和农村学生相比经济条件优越。患者从小就挥霍无度、脾气暴烈、欺负同学、不听管教。曾在课堂上在女生屁股后面放鞭炮，在女生书包里放蜈蚣惊吓女生。小学四、五年级时和集镇上的不良少年混在一起抽烟喝酒并一起小偷小摸，学习成绩低下，经常和老师顶撞。13岁回省城上初中，和父母没有感情，常顶撞父母，数次和父母争吵后乘车回爷爷奶奶家。初中一年级尚能坚持上课，初二时结交了班上成绩最差的一些同学，并多次到一所小学附近敲诈勒索小学生，被小学生家长举报受到学校警告处分。初中毕业后到某中专成教班学习，经常旷课，不参加考试，在学生宿舍里经常欺负农村来的同学，曾邀约同伙到学校“教训”不服他管教的两个学生。读中专一年后自动退学。两年前交了一个女朋友，因女方家长反对，女方提出分手，但患者经常守候于女方住房附近纠缠，并打电话威胁其父母。楼上一位教授曾指责他不该深夜唱卡拉OK，他便于次日深夜将干粉灭火剂喷洒于该教授的大门上。其母因子宫肌瘤手术住院，他不曾到医院探视，令母亲极为伤心。最近一年沉溺于网吧，多次赖账，和老板发生冲突打伤老板被刑事拘留。
诊断：反社会型人格障碍
(四)边缘型人格障碍
边缘型人格障碍(borderline personality disorder)以极不稳定的情绪、行为、人际关系和自我形象为特点，女性多于男性。表现为：①情绪不稳定，能在上一刻好争论，而下一刻变得抑郁，强烈的愤怒爆发常导致暴力或“行为爆炸”；当冲动行为被人评判或阻止时，极易诱发上述表现。②人际关系不稳定，强烈而时好时坏，要么与人关系极好，要么极坏，几乎没有持久的朋友；他们害怕被抛弃，不能忍受孤独，疯狂地寻找伴侣，无论自己是否满意，这种强烈及不稳定的人际关系，可能会导致连续的情感危机，并可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为(这些情况也可能在没有任何明显促发因素的情况下发生)。③自我形象、目的及内心的偏好(包括性偏好)常常是模糊不清的或扭曲的，缺乏持久的自我同一性。因而自尊心不足，常有持续的空虚感，挫折耐受性低。④行为不计后果，事先进行计划的能力很差，易冲动。
除以上特征外，边缘型人格障碍者有时会有短暂的应激性的精神病性症状。这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同，一般比较轻微，历时短暂，容易被忽略，多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中，持续几分钟到几小时，表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感，但同时现实检验能力又相对保存，也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类，推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应，或系酒精或药物滥用的结果。对这些短暂的精神病症状的识别不足，往往易将边缘型人格障碍误诊为精神分裂症、心境障碍或神经症。
(五)表演型人格障碍
表演型人格障碍(histrionic personality disorder)既往称之为癔症性人格障碍，以过分的感情用事、夸张言行吸引他人的注意为特点。患者情绪不稳定，暗示性、依赖性强，女性多于男性。表现为：①自我戏剧化、做作性、夸张的情绪表达，表情丰富但矫揉造作；②暗示性强，容易受他人或环境的影响；③情感体验肤浅，情感反应强烈易变，感情用事，喜怒哀乐皆形于色，爱发脾气；④不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己为注意中心的活动，如过分地参加各种社交活动，爱表现自己，渴望别人注意；⑤外表及行为显出不恰当的挑逗性，夸张、做作，甚至于卖弄风情，给人以轻浮的感觉；⑥对自己的外观容貌过分计较；⑦自我中心，自我放任，感情易受伤害，为满足自己的需要常常不择手段。
(六)强迫型人格障碍
强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorder)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症患者病前有强迫型人格障碍。表现为：①过分疑虑及谨慎，常有不安全感，往往穷思竭虑，对实施的计划反复检查、核对，唯恐疏忽或差错；②对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注，常拘泥细节，犹豫不决，往往避免做出决定，否则感到焦虑不安；③完美主义，对任何事物都要求过高，以至影响了工作的完成；④道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系；⑤过分迂腐，拘泥于社会习俗，缺乏创新和冒险精神；⑥刻板和固执，不合情理地坚持要求他人严格按自己的方式行事，或即使允许他人行事也极不情愿；对别人做事很不放心，担任领导职务，往往事必躬亲，事无巨细。
(七)回避型人格障碍
回避型人格障碍(avoidant personality disorder)既往也称焦虑型人格障碍，以对拒绝的极其敏感和社会回避为特征，常常感到紧张，提心吊胆，不安全，及自卑。表现为：①持续和泛化的紧张感与忧虑；②自卑，相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人；③在社交场合总过分担心被人指责或拒绝；④除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打交道；⑤出于躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限制，惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向；⑥对拒绝和批评过分敏感，由于担心批评、指责或拒绝，回避那些与人密切交往的社交或职业活动。
(八)依赖型人格障碍
依赖型人格障碍(dependent personality disorder)以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特征，女性多于男性。表现为：①请求或顺从他人为自己生活中大多数重要事情做决定；②将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志，宁愿放弃自己的个人趣味、价值观；③不敢对所依赖的人提出即使是合理的要求，处处委曲求全；④由于过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不安或无助；⑤沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中，生怕孤立无援；⑥没有别人保证时，不能做出日常决定，缺乏自信，总认为自己无依无靠，没有能力。
四、诊断和鉴别诊断
人格障碍主要依据病史进行诊断，应尽可能从多方面采集病史资料，并采用临床访谈、标准的评估、自评问卷等手段辅助诊断。诊断要点如下：
1.开始于童年、青少年或成年早期，没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程。
2.不是由广泛性大脑损伤或病变以及其他精神科障碍所直接引起的，一般没有明显的神经系统形态学病理变化。
3.人格显著、持久地偏离了所在的文化环境应有的范围，从而形成与众不同的行为模式。这一异常的行为模式是持久的、固定的、泛化的，不局限于精神疾患的发作期，并且与个人及社会的多种场合不相适应。
4.主要表现为情感和行为的异常，个性上有情绪不稳、自制力差、与人合作能力和自我超越能力差等特征，但其意识状态、智力均无明显缺陷，一般没有幻觉和妄想，可与精神病性障碍鉴别。
5.一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行为的评价，会感到痛苦，或导致其人际交往、职业和其他重要功能受损。但不会为自己适应不良性行为焦虑，一般没有求治的愿望。
6.各种治疗手段效果欠佳，再教育效果亦有限。
在不同的文化中，需要建立一套独特的标准以适应其社会规则与义务。对于大多数亚型，通常要求存在至少三条临床描述的特点或行为的确切证据，才能诊断。
人格障碍一般早于大多数精神疾病，它的存在对疾病的病程、治疗，甚至一些精神障碍的发病都有重要的影响。诊断精神疾病的同时进行人格诊断，有利于治疗的选择。因此DSM和ICD疾病分类都建议多轴诊断。
人格障碍多在儿童后期或青春期出现，持续到成年并渐渐显著，因此在儿童和青少年期不应做人格障碍的诊断。分裂型人格障碍和偏执型人格障碍人际关系的亲密程度均存在缺陷，但分裂型人格障碍是退缩的、冷漠的，没有偏执型人格障碍的猜疑思维，后者社会的参与性更高，常有攻击性言行，更多的是将他们自己的感受投射到他人身上。分裂型人格障碍和回避型人格障碍都存在社会隔离，但是回避型人格障碍的人是期望参与活动的，这与分裂型人格障碍不同。边缘型人格障碍可能存在短暂的精神症状，但没有典型的、持续的精神病性症状，可与精神分裂症相鉴别。表演型人格障碍和边缘型人格障碍存在一定困难。但是边缘型人格障碍，存在更多的自杀未遂、身份认同障碍和短暂的精神病症状。
五、治疗和预后
人格障碍的治疗较为困难。但有关的治疗手段对行为的矫正仍可发挥一定的作用。
1.药物治疗 一般而言药物治疗难以改变人格结构，但在出现异常应激、情绪反应和短暂精神病症状时少量用药仍有帮助。苯二氮䓬类药物可用于治疗激越和焦虑，可用于减少回避型人格障碍的人际交往焦虑；小剂量抗精神病药物如氟哌啶醇、利培酮等可用于控制愤怒、敌对和短暂的精神病症状发作，也可用于治疗表演型人格障碍的现实感丧失和幻想；5-HT能抗抑郁药物能改善抑郁、焦虑情绪，也可能减少患者对拒绝的敏感性；抗癫痫药物可以用来控制冲动行为，特别是对于反社会型人格障碍脑电图有异常波幅的患者，也可以改善边缘型人格障碍的整体功能。β受体阻滞剂如阿替洛尔，能缓解自主神经系统亢进，可用于治疗回避型人格障碍患者在恐惧状态下的情绪。但一般不主张长期应用和常规使用，因远期效果难以肯定。
2.心理治疗 人格障碍者一般不会主动求医，常常是在和环境及社会发生冲突而感到痛苦或出现情绪睡眠方面的症状时非常“无奈”地到医院就诊。医生与患者通过深入接触，与他们建立良好的关系，帮助其认识个性缺陷之所在，鼓励他们改变自己的行为模式并对其出现的积极变化予以鼓励和强化。可采用分析性治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗等不同的心理治疗方法，治疗形式上也可以实施个别治疗或小组治疗。人格障碍治疗的目的之一就是帮助患者建立良好的行为模式，矫正不良习惯。
3.教育和训练 人格障碍特别是反社会型人格障碍者往往有一些程度不等的危害社会的行为，收容于工读学校、劳动教养机构对其行为矫正有一定帮助。
总体而言，人格障碍治疗效果有限，预后欠佳，因此在幼年时期培养健全的人格尤为重要。
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