摘要
性功能障碍，又称性功能失调(sexual dysfunction)，是一组与心理社会因素密切相关的性活动过程中的某些阶段发生的生理功能障碍。性功能障碍的表现必须是持续存在或反...
性功能障碍，又称性功能失调(sexual dysfunction)，是一组与心理社会因素密切相关的性活动过程中的某些阶段发生的生理功能障碍。性功能障碍的表现必须是持续存在或反复发生的，并因此不能进行自己所希望的性生活，对日常生活或社会功能造成影响，给患者带来明显痛苦。至于偶尔的、一过性的性功能问题不可诊断为性功能障碍。根据出现的时间分为：①终身性性功能障碍：即自个体有性活动时就持续存在，往往与躯体先天解剖结构异常有关或神经系统原发性损害有关，治疗非常困难；②获得性性功能障碍：即个体在出现性功能障碍前有一段时间的相对正常性功能。根据是否受特定刺激、情境或伴侣影响分为：①广泛性性功能障碍；②情境性性功能障碍，与性环境、性伴侣、性行为时的情绪状况、性的创伤经历等心理社会因素相关。
国外流行病学调查发现，女性性功能障碍发病率为20%~50%，男性性功能障碍35岁以下者占1.3%，50岁以下者占6.7%，60岁以下者占18.4%，75岁以下者占55%。据统计，我国的男性性功能障碍发病率达10%。性功能障碍患者常合并其他精神障碍，如抑郁症、焦虑症、人格障碍或精神分裂症。
一、病因及发病机制
性功能障碍的病因比较复杂，包括器质性、功能性、药源性等多种因素。本章主要介绍非器质性的性功能障碍，这类障碍通常由患者的个性特点、生活经历、应激事件、心理社会因素等相互作用所致。如：①伴侣关系因素，婚姻生活失协造成夫妻感情不和而产生的厌恶、反感的负性情绪，婚外性行为造成的疏离或负罪感等；②个体因素，不正确的性观念，性虐待史或情感虐待史或长期、负性生活事件及沉重压力造成持续疲劳；③文化或宗教因素，如文化和宗教有关的性禁忌等。这些因素不仅影响性功能障碍的发生，同时也影响其治疗和预后。
二、常见性功能障碍的临床表现
(一)性兴趣和性唤起障碍
1.性欲减退(hypoactive sexual desire disorder) 指持续存在性兴趣和性活动降低，甚至丧失。表现为性欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想缺乏。缺乏发动与性伴侣或独自手淫活动的兴趣，导致性活动的频率比实际年龄及背景因素所期望的水平明显下降，或比既往明显降低。性欲减退不等于性能力低下。一些性欲减退者性反应能力并未受到影响，可有正常的阴茎勃起和阴道润滑作用，性交时仍可体验到性高潮。
2.勃起障碍(erectile disorder) 又称阳痿(impotence)，是指成年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，以至不能插入阴道完成性交过程。但在手淫时、睡梦中、早晨醒来等其他情况下可以勃起。阳痿往往使人感到挫败或自我否定以致影响社会功能。
【典型病例】
某男，26岁，教师，结婚3个月来，虽有性兴奋，但因阴茎不能勃起而无法成功性交。对此，患者十分沮丧，并已影响夫妻感情。患者自述在初中时阅读有关性知识的书，上面说到手淫有害健康，并会影响未来正常性生活甚至会损害生殖功能。但那时其无法克服手淫习惯，并为此深感恐惧和不安。婚后，其始终担忧年轻时的手淫可能影响自己的性功能。在初次性生活失败后，自己感到问题严重，妻子也反复抱怨，使其病情越来越严重。婚后患者仍保持手淫的习惯。
诊断：勃起障碍
(二)性高潮障碍
1.女性性高潮障碍(female orgasm disorder) 指持续或反复的女性性高潮抑制，即在正常的性兴奋阶段后，持续或反复发生性乐高潮延迟或缺乏，手淫或性交均不能性高潮。
2.延迟射精(delayed ejaculation) 指男性在有适当的性刺激和射精的欲望时，仍显著地延迟或不能成功射精。一般出现在合作性性行为中，很少发生在手淫中。这种延迟并没有确切的时限，一般是患者自身的感受。因为多长时间到达性高潮是合理的或多长时间是大部分男性及其性伴侣能接受的，还没有一致共识。50岁以后，似乎患病率显著增加，这可能与年龄相关的快速传导周围感觉神经丧失和类固醇激素分泌减少有关。
3.早泄(premature ejaculation) 指持续的或反复的发生性交时，射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精。在阴茎插入前、插入时或插入后短时间受到微弱刺激即发生射精，无法控制，早于本人的意愿。临床上应考虑影响性兴奋持续时间的因素，如年龄，性伴侣的状态或情境的新异性及近期性活动的频度等。
(三)性疼痛障碍
1.生殖器-盆腔痛/插入障碍(genito-pelvic pain/penetration disorder) 主要指表现以下几种情况：①阴道插入困难，性交、妇科检查或使用卫生棉塞时都有可能发生，有时在所有情况下都插入困难，也有可能一种情况下可以，而其他情况下不行。②在阴道性交或企图插入时，显著的外阴阴道或盆腔疼痛。疼痛可能出现在插入时的外阴阴道表浅处，也有可能出现在插入较深后的骨盆处，可能在性交完成之后仍持续一段时间，也有可能在排尿时发生。③在阴道插入之前、期间或之后，对外阴阴道或盆腔疼痛的显著的害怕或焦虑。一般发生于有过性交疼痛经历的女性。④企图插入阴道时，显著的紧张或盆底肌肉紧张。有可能是对阴道插入的反射性盆底反射性痉挛，也有可能是对既往疼痛或焦虑恐惧经验的无意识的肌肉保护性反应。后者在放松的情况下可以成功被插入。
2.性交疼痛(dyspareunia) 指男性或女性持续或反复地出现性交前、性交时或性交后的生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。但是阴道痉挛的反复发作可能导致性交疼痛，反之亦然。
3.阴道痉挛(vaginismus) 指性交时环绕阴道口外1/3部位的肌肉非自主痉挛或收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。性唤起多无困难，阴道润滑作用正常，性高潮反应正常。患者并无性欲低下，常因不能性交而苦恼，可发生于任何年龄有性活动的女性。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
非器质性性功能障碍的诊断应首先排除器质性因素，要详细采集病史，进行全面的体格检查和有关的实验室检查，诊断符合以下要点：
1.患者不能参与他(她)所希望的性活动。
2.这一功能障碍持续或反复存在。
3.这一障碍存在至少6个月。
4.这一障碍患者有临床意义的痛苦，如个人苦恼或人际关系困难。
5.这一障碍不能完全归于其他非性功能障碍的精神障碍、躯体疾病或某种物质或药物的效应等。
性功能障碍有多种表现形式，互相之间有一定程度的关联，多某位具体的患者可以存在一种以上的性功能障碍，可以多种诊断并列。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病所致性功能障碍 应当由妇科医师或泌尿科医师进行医学检查，排除需要治疗的躯体疾病。这些躯体因素可以是生殖器局部病变、血管疾病、神经系统疾病、内分泌失调或系统性疾病。如创伤性手术损伤腰交感神经、腰交感神经切除术或腹腔腹膜手术及多发性硬化、糖尿病和酒精性神经病变使生殖器相关的神经受损可能会导致射精延迟或不能。内分泌失调导致睾酮水平不足、血管和神经性疾病等均可导致阳痿。尤其具有诊断意义的是夜间阴茎勃起检测(NPT)，具有明确诊断的意义。
2.物质或药物因素所致性功能障碍 许多物质或药物都对性功能有影响。某些抗抑郁药物、抗精神病药物、抗雄性激素药物或长期酗酒可能导致性欲低下、射精延迟或勃起障碍，α-交感神经药物、阿片类物质等可能导致射精延迟。通过搜集用药史及停药后症状的缓解可予鉴别。
四、性功能障碍的治疗
1.心理治疗 认知疗法、家庭治疗、婚姻治疗、行为治疗、精神分析治疗等均可应用于性功能障碍的治疗。认知疗法旨在改善患者从小建立起来的性是肮脏的、不道德的、见不得人等错误认知。家庭治疗则着重调整家庭中各成员之间的人际关系。婚姻治疗以夫妻关系为主线，调整夫妻二人的相互关系。而行为训练中的性感集中训练则较为知名，由夫妻双方共同参加治疗。精神分析治疗则着力于处理患者的恋父或恋母情结。
2.药物治疗 西地那非，又称万艾可(viagra)，治疗阳痿有效。它的作用是在有性欲及性刺激的情境下发挥的。万艾可不能增强性欲，也不能解决心理问题，所以它只能是心理治疗的辅助方法。
3.其他治疗 激素替代疗法用于治疗内分泌异常。如果病因是源于正在服用的药物就要寻找既对原发病有效又对性功能没有影响的替代药物。对于某些因躯体疾病而出现性功能障碍的患者，原发病的治疗可直接使患者的性功能得到改善。
国外流行病学调查发现，女性性功能障碍发病率为20%~50%，男性性功能障碍35岁以下者占1.3%，50岁以下者占6.7%，60岁以下者占18.4%，75岁以下者占55%。据统计，我国的男性性功能障碍发病率达10%。性功能障碍患者常合并其他精神障碍，如抑郁症、焦虑症、人格障碍或精神分裂症。
一、病因及发病机制
性功能障碍的病因比较复杂，包括器质性、功能性、药源性等多种因素。本章主要介绍非器质性的性功能障碍，这类障碍通常由患者的个性特点、生活经历、应激事件、心理社会因素等相互作用所致。如：①伴侣关系因素，婚姻生活失协造成夫妻感情不和而产生的厌恶、反感的负性情绪，婚外性行为造成的疏离或负罪感等；②个体因素，不正确的性观念，性虐待史或情感虐待史或长期、负性生活事件及沉重压力造成持续疲劳；③文化或宗教因素，如文化和宗教有关的性禁忌等。这些因素不仅影响性功能障碍的发生，同时也影响其治疗和预后。
二、常见性功能障碍的临床表现
(一)性兴趣和性唤起障碍
1.性欲减退(hypoactive sexual desire disorder) 指持续存在性兴趣和性活动降低，甚至丧失。表现为性欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想缺乏。缺乏发动与性伴侣或独自手淫活动的兴趣，导致性活动的频率比实际年龄及背景因素所期望的水平明显下降，或比既往明显降低。性欲减退不等于性能力低下。一些性欲减退者性反应能力并未受到影响，可有正常的阴茎勃起和阴道润滑作用，性交时仍可体验到性高潮。
2.勃起障碍(erectile disorder) 又称阳痿(impotence)，是指成年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，以至不能插入阴道完成性交过程。但在手淫时、睡梦中、早晨醒来等其他情况下可以勃起。阳痿往往使人感到挫败或自我否定以致影响社会功能。
【典型病例】
某男，26岁，教师，结婚3个月来，虽有性兴奋，但因阴茎不能勃起而无法成功性交。对此，患者十分沮丧，并已影响夫妻感情。患者自述在初中时阅读有关性知识的书，上面说到手淫有害健康，并会影响未来正常性生活甚至会损害生殖功能。但那时其无法克服手淫习惯，并为此深感恐惧和不安。婚后，其始终担忧年轻时的手淫可能影响自己的性功能。在初次性生活失败后，自己感到问题严重，妻子也反复抱怨，使其病情越来越严重。婚后患者仍保持手淫的习惯。
诊断：勃起障碍
(二)性高潮障碍
1.女性性高潮障碍(female orgasm disorder) 指持续或反复的女性性高潮抑制，即在正常的性兴奋阶段后，持续或反复发生性乐高潮延迟或缺乏，手淫或性交均不能性高潮。
2.延迟射精(delayed ejaculation) 指男性在有适当的性刺激和射精的欲望时，仍显著地延迟或不能成功射精。一般出现在合作性性行为中，很少发生在手淫中。这种延迟并没有确切的时限，一般是患者自身的感受。因为多长时间到达性高潮是合理的或多长时间是大部分男性及其性伴侣能接受的，还没有一致共识。50岁以后，似乎患病率显著增加，这可能与年龄相关的快速传导周围感觉神经丧失和类固醇激素分泌减少有关。
3.早泄(premature ejaculation) 指持续的或反复的发生性交时，射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精。在阴茎插入前、插入时或插入后短时间受到微弱刺激即发生射精，无法控制，早于本人的意愿。临床上应考虑影响性兴奋持续时间的因素，如年龄，性伴侣的状态或情境的新异性及近期性活动的频度等。
(三)性疼痛障碍
1.生殖器-盆腔痛/插入障碍(genito-pelvic pain/penetration disorder) 主要指表现以下几种情况：①阴道插入困难，性交、妇科检查或使用卫生棉塞时都有可能发生，有时在所有情况下都插入困难，也有可能一种情况下可以，而其他情况下不行。②在阴道性交或企图插入时，显著的外阴阴道或盆腔疼痛。疼痛可能出现在插入时的外阴阴道表浅处，也有可能出现在插入较深后的骨盆处，可能在性交完成之后仍持续一段时间，也有可能在排尿时发生。③在阴道插入之前、期间或之后，对外阴阴道或盆腔疼痛的显著的害怕或焦虑。一般发生于有过性交疼痛经历的女性。④企图插入阴道时，显著的紧张或盆底肌肉紧张。有可能是对阴道插入的反射性盆底反射性痉挛，也有可能是对既往疼痛或焦虑恐惧经验的无意识的肌肉保护性反应。后者在放松的情况下可以成功被插入。
2.性交疼痛(dyspareunia) 指男性或女性持续或反复地出现性交前、性交时或性交后的生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。但是阴道痉挛的反复发作可能导致性交疼痛，反之亦然。
3.阴道痉挛(vaginismus) 指性交时环绕阴道口外1/3部位的肌肉非自主痉挛或收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。性唤起多无困难，阴道润滑作用正常，性高潮反应正常。患者并无性欲低下，常因不能性交而苦恼，可发生于任何年龄有性活动的女性。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
非器质性性功能障碍的诊断应首先排除器质性因素，要详细采集病史，进行全面的体格检查和有关的实验室检查，诊断符合以下要点：
1.患者不能参与他(她)所希望的性活动。
2.这一功能障碍持续或反复存在。
3.这一障碍存在至少6个月。
4.这一障碍患者有临床意义的痛苦，如个人苦恼或人际关系困难。
5.这一障碍不能完全归于其他非性功能障碍的精神障碍、躯体疾病或某种物质或药物的效应等。
性功能障碍有多种表现形式，互相之间有一定程度的关联，多某位具体的患者可以存在一种以上的性功能障碍，可以多种诊断并列。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病所致性功能障碍 应当由妇科医师或泌尿科医师进行医学检查，排除需要治疗的躯体疾病。这些躯体因素可以是生殖器局部病变、血管疾病、神经系统疾病、内分泌失调或系统性疾病。如创伤性手术损伤腰交感神经、腰交感神经切除术或腹腔腹膜手术及多发性硬化、糖尿病和酒精性神经病变使生殖器相关的神经受损可能会导致射精延迟或不能。内分泌失调导致睾酮水平不足、血管和神经性疾病等均可导致阳痿。尤其具有诊断意义的是夜间阴茎勃起检测(NPT)，具有明确诊断的意义。
2.物质或药物因素所致性功能障碍 许多物质或药物都对性功能有影响。某些抗抑郁药物、抗精神病药物、抗雄性激素药物或长期酗酒可能导致性欲低下、射精延迟或勃起障碍，α-交感神经药物、阿片类物质等可能导致射精延迟。通过搜集用药史及停药后症状的缓解可予鉴别。
四、性功能障碍的治疗
1.心理治疗 认知疗法、家庭治疗、婚姻治疗、行为治疗、精神分析治疗等均可应用于性功能障碍的治疗。认知疗法旨在改善患者从小建立起来的性是肮脏的、不道德的、见不得人等错误认知。家庭治疗则着重调整家庭中各成员之间的人际关系。婚姻治疗以夫妻关系为主线，调整夫妻二人的相互关系。而行为训练中的性感集中训练则较为知名，由夫妻双方共同参加治疗。精神分析治疗则着力于处理患者的恋父或恋母情结。
2.药物治疗 西地那非，又称万艾可(viagra)，治疗阳痿有效。它的作用是在有性欲及性刺激的情境下发挥的。万艾可不能增强性欲，也不能解决心理问题，所以它只能是心理治疗的辅助方法。
3.其他治疗 激素替代疗法用于治疗内分泌异常。如果病因是源于正在服用的药物就要寻找既对原发病有效又对性功能没有影响的替代药物。对于某些因躯体疾病而出现性功能障碍的患者，原发病的治疗可直接使患者的性功能得到改善。
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