摘要 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由各种病因引起颅内和椎管内病变血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，分为自发性和外伤性两类，本节仅述自发性蛛网...

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由各种病因引起颅内和椎管内病变血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，分为自发性和外伤性两类，本节仅述自发性蛛网膜下腔出血。
【病因】
颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形，占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见，其他原因有动脉硬化、烟雾病(Moyamoya disease)、脑肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。
【临床表现】
1.剧烈头痛 多数病人动脉瘤破裂前有情绪激动、便秘、咳嗽等诱因。病人突发头痛如“头要炸开”，伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。出血后1-2天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后未得到及时治疗，可能会在首次出血后1-2周内再次出血，约1/3病人死于再出血。
2.半数病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷。
3.20%病人出血后抽搐发作。
4.脑神经损害 颈内动脉-后交通动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。
5.视力视野障碍 蛛网膜下腔出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见视网膜下片状出血。出血量过多血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人可出现双颞偏盲或同向偏盲。
6.约1%的颅内动静脉畸形和动脉瘤可出现颅内杂音。部分病人蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。
7.视网膜(内)出血和(或)玻璃体内出血(Terson综合征)，可能与高死亡率相关。
【诊断】
1.CT 蛛网膜下腔出血后48小时内，非强化高分辨率CT可发现≥95%的SAH。第一周内CT显示最清晰。显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以环池最多，大脑中动脉瘤破裂血液积聚病侧外侧裂，大脑前动脉瘤出血集中在前纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。
CT血管造影(CT angiography，CTA)是诊断动脉瘤和血管畸形的首选无创检查，对SAH的鉴别很有帮助。
2.MRI 蛛网膜下腔出血后24-48小时内不敏感(高铁血红蛋白过少)，4-7天后敏感性增加(对亚急性SAH，10~20天效果佳)。磁共振FLAIR像是检查蛛网膜下腔出血最敏感的影像学检查。
3.数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 可明确动脉瘤尺寸、部位、单发或多发，有无血管痉挛，动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况，有利于SAH病因诊断。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。
4.腰椎穿刺 已确诊的SAH不需再作腰椎穿刺。腰椎穿刺获取脑脊液化验检查在SAH伴有颅内压增高时可能诱发脑疝。
【治疗】
1.出血急性期，病人应绝对卧床休息，可用止血剂。头痛剧烈者给止痛、镇静剂，保持大便通畅等。伴颅内压增高应用20%甘露醇溶液脱水治疗。
2.尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭或介入栓塞，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。