摘要 肝损伤(liver injury)在腹部损伤中约占20%~30%，右半肝破裂较左半肝为多见。肝外伤的致伤因素、病理类型和临床表现与脾外伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜...

肝损伤（liver injury）在腹部损伤中约占20%~30%，右半肝破裂较左半肝为多见。肝外伤的致伤因素、病理类型和临床表现与脾外伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。因肝外伤后可能有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，称外伤性胆道出血（traumatic hematobilia），诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂形成的血肿，可以被吸收，但有继发感染形成肝脓肿的可能。
肝外伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：Ⅰ级——血肿：位于被膜下，<10%肝表面面积；裂伤：包膜撕裂，肝实质裂伤深度<1cm。Ⅱ级——血肿：位于被膜下，10%~50%肝表面面积，或肝实质内血肿直径<10cm；裂伤：肝实质裂伤深度1~3cm，长度<10cm。Ⅲ级——血肿：位于被膜下，>50%肝表面面积或仍在继续扩大，或被膜下或实质内血肿破裂，或实质内血肿>10cm并仍在继续扩大；裂伤：深度>3cm。Ⅳ级——裂伤：肝实质破裂累及25%~75%的肝叶，或单一肝叶内有1~3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级——裂伤：肝实质破裂超过75%肝叶或单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累；血管破裂：肝后下腔静脉/主肝静脉损伤。Ⅵ级——血管破裂：肝撕脱。Ⅲ级或以下者如为多处损伤，其损伤程度则增加一级。
【处理】
手术治疗的基本要求是确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗，其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤者全身情况决定治疗方案。轻度肝实质裂伤，血流动力学指标稳定，或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，表明仍有活动性出血，应尽早手术。
手术治疗：（1）暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有大量活动性出血时，立即用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带暂时控制出血，同时用纱布压迫创面暂时止血，以利探查和处理。正常情况下，常温下每次阻断肝十二指肠韧带的安全时间为20~30分钟，肝硬化等病理情况时，每次不宜超过15分钟。若需阻断更长时间，应分次进行。在迅速吸除腹腔积血后，剪开肝圆韧带和镰状韧带，直视下探查左、右半肝的膈面和脏面，不要过分牵拉，避免加深、撕裂肝伤口。阻断入肝血流后，如肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉和（或）腔静脉损伤，应联合阻断肝下下腔静脉；如出血量仍然很大，还要阻断肝上下腔静脉。迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带，判明伤情，决定手术术式。
（2）清创缝合术：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。主肝静脉、门静脉和腔静脉等大血管的破口，要用无损伤针线缝合修补。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐者，在清创后可将裂口直接予以缝合，缝合时应注意避免裂口内留有死腔，否则有继发出血或继发感染形成脓肿的可能。用大网膜、明胶海绵等填塞后缝合裂口，可以消除死腔，提高止血效果，减少继发脓肿的机会。肝被膜下破裂，小的血肿可不予处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。
（3）肝动脉结扎术：如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。最好是解剖出肝固有动脉及左、右肝动脉，根据外伤来自哪个肝叶而进行左或右肝动脉结扎，尽量不结扎肝固有动脉和肝总动脉。
（4）肝切除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人应施行肝切除术。但不宜采用创伤大的规则性肝切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上，作清创式肝切除术，即将损伤和失活的肝组织整块切除，尽量多保留健康肝组织，创面的血管和胆管均应予结扎。
（5）纱布填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损，止血不满意但又无条件进行较大手术的病人，仍有一定应用价值。可用大网膜、明胶海绵、止血粉等填入裂口，再用长而宽的纱条按顺序填入裂口，以达到压迫止血，挽救病人生命的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3~5日起，每日抽出纱条一段，7~10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。
Ⅲ级以下不严重的肝外伤，已有应用腹腔镜手术治疗成功的报道。不论采用何种手术方式，肝外伤手术后，在创面和肝周应留置多根引流管，或采用负压引流，防止渗出的血液和胆汁积聚导致继发感染。