摘要 腹部闭合性损伤时胃很少受累，约占腹部创伤的3.16%，只在饱腹时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤(gastricinjury)，且多伴有肝、脾、横膈及胰腺等损伤。胃...

腹部闭合性损伤时胃很少受累，约占腹部创伤的3.16%，只在饱腹时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤（gastric injury），且多伴有肝、脾、横膈及胰腺等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。若损伤未波及胃壁全层（如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤），可无明显症状；若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性液体。单纯胃后壁破裂时症状体征不典型，有时不易诊断。
【处理】
空腹时发生小的胃损伤，腹腔污染程度轻，无明显腹膜炎表现者，可以采取非手术处理，包括禁食、胃肠减压等，同时密切观察病情变化。损伤较重者，应立即手术探查，包括切开胃结肠韧带探查胃后壁，还应特别注意检查大小网膜附着处，以防遗漏小的破损。穿透伤者，胃的前后壁可能都有破口。边缘整齐的裂口，止血后可直接缝合；边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合；广泛损伤者，可行胃部分切除术，需要做全胃切除者罕见。
十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发生率比胃低，约占腹部创伤的1.16%。损伤较多见于十二指肠的二、三部（50%以上）。十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症发生率都相当高。据统计，十二指肠战伤的死亡率在40%左右，平时伤的死亡率约12%~30%，若同时伴有胰腺、大血管等相邻器官损伤，死亡率则更高。伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和全身衰竭。
十二指肠损伤（duodenal injury）如发生在腹腔内部分，胰液和胆汁经破口流入腹腔，在早期就有腹膜炎症状。术前诊断虽不易明确损伤部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂，早期症状体征多不明显，及时识别较困难，如有下述情况应提高警惕：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物；血清淀粉酶升高；X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT或MRI显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。
【处理】
关键是抗休克和及时得当的手术处理。十二指肠腹腔内部分的损伤常易于在术中发现。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄，或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能，此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。
手术方法主要有下列几种：①单纯修补术：适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者；②带蒂肠片修补术：裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处；③十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除，近端与空肠行端侧吻合（或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合）；④十二指肠憩室化手术：指十二指肠损伤的修补、十二指肠造口减压、胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合。一般用于十二指肠、胰腺严重损伤者，但较为复杂。另可采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果，但更简便、创伤小，亦称暂时性十二指肠憩室化手术；⑤浆膜切开血肿清除术：十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术；⑥胰十二指肠切除：手术创伤大，死亡率高；⑦95%十二指肠切除：对十二指肠毁损严重但是乳头周围尚完整者，可行空肠胃端端吻合，乳头移植至该段空肠。
治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加胃肠道减压，如置胃管、胃造口、空肠造口等行伤口近、远侧十二指肠减压，以及胆总管置T管引流等。腹腔内常规放置2~4根引流管，保证充分引流；积极营养支持，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。