摘要
结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以41-65岁人群发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。大约70%的结肠癌是...
结肠癌（colon cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以41~65岁人群发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。大约70%的结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变（图37-11），耗时10~15年，但也有约30%的癌不经腺瘤演变直接以癌巢的形式出现。随分子生物学技术的发展，结肠癌癌变过程中的基因改变逐渐被认识，已知结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。
从腺瘤到癌的演变过程约经历10~15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活（KRAS、MYC、EGFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、TP53）、错配修复基因突变（MLH1、MSH2、PMS1、PMS2）及基因过度表达（PTGS2、CD44）。APC基因失活致杂合性缺失，APC/β-catenin通路启动促成腺瘤进程；错配修复基因突变致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病结肠癌，称之为林奇综合征（Lynch syndrome）。结肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素逐渐被认识，比如腺瘤性息肉、炎症性肠病、家族史、过多脂肪蛋白质的摄入、缺乏膳食纤维、年龄、肥胖、人种、吸烟等。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带者的家族成员，应视为结肠癌的高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期病变；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。
【病理与分型】
根据肿瘤的大体形态可区分为：
1.大体分型 分为溃疡型、肿块型、浸润型三型。
(1)溃疡型：多见，占50%以上。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡，形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期即可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。
(2)隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。
(3)浸润型：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起。此型分化程度低，转移早而预后差。
2.组织学分类
(1)腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞。主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%~85%，其次为黏液腺癌，占10%~20%。①管状腺癌：癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。②乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。③黏液腺癌：由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液为其特征，恶性度较高。④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞质一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。
(2)腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌较少见，主要位于直肠下段和肛管。
(3)未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致。
【临床病理分期】
分期目的在于了解肿瘤发展过程，拟定有效的治疗方案及估计预后。国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌2017年第八版TNM分期法：
T代表原发肿瘤，Tx为原发肿瘤无法评价。无原发肿瘤证据为T0；原位癌为Tis；肿瘤侵及黏膜下层为T1；侵及固有肌层为T2；穿透固有肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为T3；穿透脏腹膜为T4a，侵犯或粘连于其他器官或结构为T4b。
N为区域淋巴结，Nx代表区域淋巴结无法评价；无区域淋巴结转移为N0；1~3个区域淋巴结转移为N1；4个及4个以上区域淋巴结转移为N2。
M为远处转移，无法估计远处转移为Mx；无远处转移为M0；凡有远处转移为M1。
TNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后。国外资料显示：Ⅰ期病人的5年生存率超过90%，Ⅱ~Ⅲ期约为70%，Ⅳ期可根治性切除约为30%，姑息治疗为8%。中国的地域医疗水平有一定差距，因而预后差别也较大。
结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。
【临床表现】
结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：
1.排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或黏液。
2.腹痛 常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
3.腹部肿块 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染，肿块固定，且可有明显压痛。
4.肠梗阻症状 一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。
5.全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见，易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状为主；降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变等症状为主。左右半结肠癌的分子生物学差异大，药物敏感性不同，预后也不同。
【诊断】
结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者。对高危人群，推荐行结肠镜检查，镜下发现病灶取病理活检不难明确诊断。此外，X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查可见肠腔内肿块、管腔狭窄或龛影，对诊断结肠癌有很大的价值。超声和CT检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结及肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）分别在约45%和30%的结肠癌病人中升高，对结肠癌的特异性诊断意义不大，用于术后判断预后和复发更有价值。此外，多种分子标志物应用于粪便DNA检查以早期筛查结直肠癌正在逐渐推广。
【鉴别诊断】
结肠癌的鉴别诊断主要是结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病等。最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。
【治疗】
原则是以手术切除为主的综合治疗。
1.结肠癌根治性手术 要求整块切除，肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结。常用术式包括：
(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除范围包括右半横结肠以近及回肠末段和相应系膜、胃第6组淋巴结，回肠与横结肠端端或端侧吻合。
(2)横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠、大网膜及其相应系膜及胃第6组淋巴结，行升结肠和降结肠端端吻合。
(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半以远及部分或全部乙状结肠，然后做结肠间或结肠与直肠端端吻合术。
(4)乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。
2.结肠癌并发急性梗阻的手术 应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置入支架缓解梗阻，限期行根治性手术。若开腹手术见粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期根治性切除。
3.化学治疗 参见直肠癌的化学治疗。结肠癌的化学治疗（化疗）是通过使用细胞毒性药物杀灭或抑制癌细胞生长的一种系统性治疗手段，通常用于手术前后的辅助治疗或晚期转移性癌症的姑息治疗。常见化疗药物包括奥沙利铂、5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨等，可能单独使用或联合靶向药物（如贝伐珠单抗）以增强疗效。化疗方案根据肿瘤分期、患者健康状况及基因特征制定，可通过静脉注射或口服给药。尽管化疗能缩小肿瘤、预防复发或延缓进展，但可能伴随恶心、脱发、骨髓抑制等副作用，需通过支持治疗和个体化剂量调整进行管理。对于转移性结肠癌，化疗常与免疫治疗或分子靶向治疗结合，以提高生存率和生活质量。
4.其他辅助治疗 大肠癌由于存在腺瘤—腺癌的演进序列，历时长，因而为预防提供了可能。结直肠癌筛查显得意义重大，不仅使早期癌发现率升高，且能阻断结直肠癌的发生与发展。
从腺瘤到癌的演变过程约经历10~15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活（KRAS、MYC、EGFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、TP53）、错配修复基因突变（MLH1、MSH2、PMS1、PMS2）及基因过度表达（PTGS2、CD44）。APC基因失活致杂合性缺失，APC/β-catenin通路启动促成腺瘤进程；错配修复基因突变致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病结肠癌，称之为林奇综合征（Lynch syndrome）。结肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素逐渐被认识，比如腺瘤性息肉、炎症性肠病、家族史、过多脂肪蛋白质的摄入、缺乏膳食纤维、年龄、肥胖、人种、吸烟等。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带者的家族成员，应视为结肠癌的高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期病变；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。
【病理与分型】
根据肿瘤的大体形态可区分为：
1.大体分型 分为溃疡型、肿块型、浸润型三型。
(1)溃疡型：多见，占50%以上。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡，形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期即可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。
(2)隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。
(3)浸润型：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起。此型分化程度低，转移早而预后差。
2.组织学分类
(1)腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞。主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%~85%，其次为黏液腺癌，占10%~20%。①管状腺癌：癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。②乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。③黏液腺癌：由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液为其特征，恶性度较高。④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞质一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。
(2)腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌较少见，主要位于直肠下段和肛管。
(3)未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致。
【临床病理分期】
分期目的在于了解肿瘤发展过程，拟定有效的治疗方案及估计预后。国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌2017年第八版TNM分期法：
T代表原发肿瘤，Tx为原发肿瘤无法评价。无原发肿瘤证据为T0；原位癌为Tis；肿瘤侵及黏膜下层为T1；侵及固有肌层为T2；穿透固有肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为T3；穿透脏腹膜为T4a，侵犯或粘连于其他器官或结构为T4b。
N为区域淋巴结，Nx代表区域淋巴结无法评价；无区域淋巴结转移为N0；1~3个区域淋巴结转移为N1；4个及4个以上区域淋巴结转移为N2。
M为远处转移，无法估计远处转移为Mx；无远处转移为M0；凡有远处转移为M1。
TNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后。国外资料显示：Ⅰ期病人的5年生存率超过90%，Ⅱ~Ⅲ期约为70%，Ⅳ期可根治性切除约为30%，姑息治疗为8%。中国的地域医疗水平有一定差距，因而预后差别也较大。
结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。
【临床表现】
结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：
1.排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或黏液。
2.腹痛 常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
3.腹部肿块 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染，肿块固定，且可有明显压痛。
4.肠梗阻症状 一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。
5.全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见，易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状为主；降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变等症状为主。左右半结肠癌的分子生物学差异大，药物敏感性不同，预后也不同。
【诊断】
结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者。对高危人群，推荐行结肠镜检查，镜下发现病灶取病理活检不难明确诊断。此外，X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查可见肠腔内肿块、管腔狭窄或龛影，对诊断结肠癌有很大的价值。超声和CT检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结及肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）分别在约45%和30%的结肠癌病人中升高，对结肠癌的特异性诊断意义不大，用于术后判断预后和复发更有价值。此外，多种分子标志物应用于粪便DNA检查以早期筛查结直肠癌正在逐渐推广。
【鉴别诊断】
结肠癌的鉴别诊断主要是结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病等。最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。
【治疗】
原则是以手术切除为主的综合治疗。
1.结肠癌根治性手术 要求整块切除，肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结。常用术式包括：
(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除范围包括右半横结肠以近及回肠末段和相应系膜、胃第6组淋巴结，回肠与横结肠端端或端侧吻合。
(2)横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠、大网膜及其相应系膜及胃第6组淋巴结，行升结肠和降结肠端端吻合。
(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半以远及部分或全部乙状结肠，然后做结肠间或结肠与直肠端端吻合术。
(4)乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。
2.结肠癌并发急性梗阻的手术 应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置入支架缓解梗阻，限期行根治性手术。若开腹手术见粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期根治性切除。
3.化学治疗 参见直肠癌的化学治疗。结肠癌的化学治疗（化疗）是通过使用细胞毒性药物杀灭或抑制癌细胞生长的一种系统性治疗手段，通常用于手术前后的辅助治疗或晚期转移性癌症的姑息治疗。常见化疗药物包括奥沙利铂、5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨等，可能单独使用或联合靶向药物（如贝伐珠单抗）以增强疗效。化疗方案根据肿瘤分期、患者健康状况及基因特征制定，可通过静脉注射或口服给药。尽管化疗能缩小肿瘤、预防复发或延缓进展，但可能伴随恶心、脱发、骨髓抑制等副作用，需通过支持治疗和个体化剂量调整进行管理。对于转移性结肠癌，化疗常与免疫治疗或分子靶向治疗结合，以提高生存率和生活质量。
4.其他辅助治疗 大肠癌由于存在腺瘤—腺癌的演进序列，历时长，因而为预防提供了可能。结直肠癌筛查显得意义重大，不仅使早期癌发现率升高，且能阻断结直肠癌的发生与发展。
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