摘要
胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等胆道疾病，在发病过程中，若不及时诊治，可致病情加剧而发生胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等严重并发...
胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等胆道疾病，在发病过程中，若不及时诊治，可致病情加剧而发生胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等严重并发症。
一、胆囊穿孔
3%~10%的急性胆囊炎可并发胆囊坏疽和胆囊穿孔（gallbladder perforation），多见于胆囊壶腹部或颈部结石嵌顿者，胆囊压力持续升高，导致胆囊壁缺血坏疽，引发胆囊穿孔，伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生。穿孔部位以胆囊底部多见，颈部次之。根据病程长短可分为三种类型：①急性穿孔：由于胆囊炎症发展迅速，周围尚未形成粘连保护，胆囊穿孔感染性胆汁溢入游离腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎，病情重，预后差；②亚急性穿孔：穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围粘连组织包裹，形成胆囊周围脓肿；③慢性穿孔：病变的胆囊与邻近器官粘连穿透形成内瘘，以胆囊十二指肠瘘多见（约占70%），其次为胆囊结肠瘘（约占15%）。
胆囊穿孔综合病史、体检及超声多可明确诊断。急性穿孔需急诊手术治疗，根据术中发现选择适当术式，并尽可能一期切除胆囊。有条件也可行腹腔镜胆囊切除、腹腔引流术，不能耐受手术者可行超声引导下胆囊造瘘、腹腔引流术。及时正确处理胆囊疾病是预防胆囊穿孔的关键。
二、胆道出血
胆道出血（hemobilia）是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内胆道和肝外胆道系统，以肝内胆道出血最多见。按出血原因可分为：①感染性胆道出血；②创伤性胆道出血；③肿瘤性胆道出血；④血管性胆道出血。我国以胆道结石感染为最常见原因。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支紧密伴行是发生胆道出血的解剖基础。胆管炎症、胆管壁破溃与相邻血管形成内瘘是引起胆道出血的常见病理基础。肝内胆管大量出血主要是胆管动脉瘘所致；少量胆道出血多为胆管和胆囊黏膜糜烂所致。
【临床表现】
胆道出血的临床表现随病因不同和出血量多少而异。出血量少者，仅表现为黑便或大便潜血试验阳性。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：①胆绞痛；②黄疸；③上消化道出血（呕血、便血）。胆道出血的临床特征是周期性出血，每隔1~2周发作一次，多反复发作。当大量出血时，胆道压力骤然升高，引起Oddi括约肌痉挛，血凝块堵塞胆管，出现胆绞痛，继之黄疸，随后呕血或便血。出血量大时可出现失血性休克表现。Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作。
【诊断】
根据病史和具有周期性发作的三联征表现，一般不难作出胆道出血的诊断，但首次发作须与其他原因所致的上消化道出血相鉴别。十二指肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血，并可排除胃十二指肠溃疡或胃癌等引起的上消化道出血。超声、CT、MRI检查可发现肝内外胆管结石、肝肿瘤等出血原因。选择性肝动脉造影是诊断胆道出血及确定出血部位的最有价值方法。术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法，术中借助胆道镜常可清楚观察出血部位，术中超声若发现动脉胆管瘘血流的涡流，可指导结扎病侧肝动脉。
【治疗】
首选非手术治疗，指征：①出血量少；②无寒战发热、黄疸或感染性休克；③不能耐受手术者。措施包括：①输液、输血、补充血容量，防治休克；②使用足量有效抗生素控制感染；③止血药；④对症处理及支持疗法；⑤活动性出血期间，可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行高选择性肝动脉栓塞止血。出现下述情况者应及时手术治疗：①反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；②合并严重胆道感染需手术引流者；③胆肠内引流术后发生胆道大出血者；④原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆肿瘤、肝血管疾病、肝脓肿等。手术应确定出血部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管探查、T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶（段）切除术。
三、胆管炎性狭窄
又称为胆管良性狭窄（benign stricture of bile duct），是指在胆道感染基础上发生的胆管炎症、黏膜糜烂、溃疡形成、纤维组织增生、瘢痕组织形成而致的胆管狭窄。胆管炎性狭窄可发生在肝内小胆管至胆总管下端的各个部位，但多见于胆总管下端、左右肝管开口部及左肝管横部；多呈环形或长段形狭窄。常继发于原发性胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫病等。狭窄上方的胆管扩张，重者可呈囊状扩张，内含胆色素结石。长时间的胆管狭窄，可引起肝实质不同程度的损害及纤维化，严重者病变肝叶（段）发生萎缩，其余肝组织代偿性增大。晚期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症。
【临床表现】
主要是反复发作的胆管炎。超声、CT、ERCP、MRCP等影像学检查有助于术前诊断，有时很难与恶性胆管狭窄鉴别。术中胆道镜检查和胆道造影可明确诊断。
【治疗】
原则是解除狭窄、通畅引流。治疗方法：①十二指肠镜EST是治疗胆总管下端狭窄段长度<1.5cm的首选方法；②胆总管空肠Roux-en-Y吻合术适用于胆总管下端狭窄段较长者，将胆总管横断，实施胆总管与空肠端侧吻合效果较好，引流通畅，又可消除盲端综合征；③对于肝门部胆管狭窄，可行肝门部胆管成形、胆管空肠Roux-en-Y吻合术；④对于一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结石及肝萎缩者，可行病侧肝叶切除术。胆道球囊扩张（balloon dilatation）只适用于危重病人，如合并有严重门静脉高压症的重症者，胆道支架（biliary stent）可作为手术治疗和球囊扩张失败后的补救措施。
四、胆源性肝脓肿
肝脓肿是胆道感染的严重并发症，细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）中大多数为胆源性脓肿。胆源性肝脓肿是由胆道系统疾病引发的肝脏化脓性感染，占细菌性肝脓肿的60%~80%。常见病因包括胆道结石（占75%）、胆管炎、胆道狭窄或肿瘤导致的胆汁淤积及细菌逆行感染。致病菌以大肠杆菌（40%）、肺炎克雷伯菌（25%）为主，20%为混合厌氧菌感染。临床表现为寒战高热（＞39℃）、右上腹钝痛，50%伴黄疸。超声或CT可见肝内单发/多发低密度灶，血白细胞＞15×10⁹/L、CRP显著升高，穿刺液培养阳性率达85%。治疗需联合广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），脓肿＞3cm者行经皮穿刺引流，同时通过ERCP或手术解除胆道梗阻（如取石、支架置入）。并发症包括脓毒症（20%）、脓肿破裂（5%），早期干预者治愈率＞90%，延误治疗者死亡率可达15%~30%。
五、胆源性急性胰腺炎
胆源性急性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis）占急性胰腺炎病因构成比的60%，是常见急腹症。其发病机制、临床表现和诊断，参阅急性胰腺炎。对胆源性急性胰腺炎的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术解除梗阻。首选经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（EST）及鼻胆管引流（ENBD），或行腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术。如无该条件，可行开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，根据需要可加作网膜囊胰腺区引流。凡无胆道梗阻者，应先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前施行胆石症手术，大多数行腹腔镜胆囊切除，也可行开腹胆囊切除，以免出院后复发。
一、胆囊穿孔
3%~10%的急性胆囊炎可并发胆囊坏疽和胆囊穿孔（gallbladder perforation），多见于胆囊壶腹部或颈部结石嵌顿者，胆囊压力持续升高，导致胆囊壁缺血坏疽，引发胆囊穿孔，伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生。穿孔部位以胆囊底部多见，颈部次之。根据病程长短可分为三种类型：①急性穿孔：由于胆囊炎症发展迅速，周围尚未形成粘连保护，胆囊穿孔感染性胆汁溢入游离腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎，病情重，预后差；②亚急性穿孔：穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围粘连组织包裹，形成胆囊周围脓肿；③慢性穿孔：病变的胆囊与邻近器官粘连穿透形成内瘘，以胆囊十二指肠瘘多见（约占70%），其次为胆囊结肠瘘（约占15%）。
胆囊穿孔综合病史、体检及超声多可明确诊断。急性穿孔需急诊手术治疗，根据术中发现选择适当术式，并尽可能一期切除胆囊。有条件也可行腹腔镜胆囊切除、腹腔引流术，不能耐受手术者可行超声引导下胆囊造瘘、腹腔引流术。及时正确处理胆囊疾病是预防胆囊穿孔的关键。
二、胆道出血
胆道出血（hemobilia）是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内胆道和肝外胆道系统，以肝内胆道出血最多见。按出血原因可分为：①感染性胆道出血；②创伤性胆道出血；③肿瘤性胆道出血；④血管性胆道出血。我国以胆道结石感染为最常见原因。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支紧密伴行是发生胆道出血的解剖基础。胆管炎症、胆管壁破溃与相邻血管形成内瘘是引起胆道出血的常见病理基础。肝内胆管大量出血主要是胆管动脉瘘所致；少量胆道出血多为胆管和胆囊黏膜糜烂所致。
【临床表现】
胆道出血的临床表现随病因不同和出血量多少而异。出血量少者，仅表现为黑便或大便潜血试验阳性。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：①胆绞痛；②黄疸；③上消化道出血（呕血、便血）。胆道出血的临床特征是周期性出血，每隔1~2周发作一次，多反复发作。当大量出血时，胆道压力骤然升高，引起Oddi括约肌痉挛，血凝块堵塞胆管，出现胆绞痛，继之黄疸，随后呕血或便血。出血量大时可出现失血性休克表现。Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作。
【诊断】
根据病史和具有周期性发作的三联征表现，一般不难作出胆道出血的诊断，但首次发作须与其他原因所致的上消化道出血相鉴别。十二指肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血，并可排除胃十二指肠溃疡或胃癌等引起的上消化道出血。超声、CT、MRI检查可发现肝内外胆管结石、肝肿瘤等出血原因。选择性肝动脉造影是诊断胆道出血及确定出血部位的最有价值方法。术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法，术中借助胆道镜常可清楚观察出血部位，术中超声若发现动脉胆管瘘血流的涡流，可指导结扎病侧肝动脉。
【治疗】
首选非手术治疗，指征：①出血量少；②无寒战发热、黄疸或感染性休克；③不能耐受手术者。措施包括：①输液、输血、补充血容量，防治休克；②使用足量有效抗生素控制感染；③止血药；④对症处理及支持疗法；⑤活动性出血期间，可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行高选择性肝动脉栓塞止血。出现下述情况者应及时手术治疗：①反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；②合并严重胆道感染需手术引流者；③胆肠内引流术后发生胆道大出血者；④原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆肿瘤、肝血管疾病、肝脓肿等。手术应确定出血部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管探查、T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶（段）切除术。
三、胆管炎性狭窄
又称为胆管良性狭窄（benign stricture of bile duct），是指在胆道感染基础上发生的胆管炎症、黏膜糜烂、溃疡形成、纤维组织增生、瘢痕组织形成而致的胆管狭窄。胆管炎性狭窄可发生在肝内小胆管至胆总管下端的各个部位，但多见于胆总管下端、左右肝管开口部及左肝管横部；多呈环形或长段形狭窄。常继发于原发性胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫病等。狭窄上方的胆管扩张，重者可呈囊状扩张，内含胆色素结石。长时间的胆管狭窄，可引起肝实质不同程度的损害及纤维化，严重者病变肝叶（段）发生萎缩，其余肝组织代偿性增大。晚期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症。
【临床表现】
主要是反复发作的胆管炎。超声、CT、ERCP、MRCP等影像学检查有助于术前诊断，有时很难与恶性胆管狭窄鉴别。术中胆道镜检查和胆道造影可明确诊断。
【治疗】
原则是解除狭窄、通畅引流。治疗方法：①十二指肠镜EST是治疗胆总管下端狭窄段长度<1.5cm的首选方法；②胆总管空肠Roux-en-Y吻合术适用于胆总管下端狭窄段较长者，将胆总管横断，实施胆总管与空肠端侧吻合效果较好，引流通畅，又可消除盲端综合征；③对于肝门部胆管狭窄，可行肝门部胆管成形、胆管空肠Roux-en-Y吻合术；④对于一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结石及肝萎缩者，可行病侧肝叶切除术。胆道球囊扩张（balloon dilatation）只适用于危重病人，如合并有严重门静脉高压症的重症者，胆道支架（biliary stent）可作为手术治疗和球囊扩张失败后的补救措施。
四、胆源性肝脓肿
肝脓肿是胆道感染的严重并发症，细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）中大多数为胆源性脓肿。胆源性肝脓肿是由胆道系统疾病引发的肝脏化脓性感染，占细菌性肝脓肿的60%~80%。常见病因包括胆道结石（占75%）、胆管炎、胆道狭窄或肿瘤导致的胆汁淤积及细菌逆行感染。致病菌以大肠杆菌（40%）、肺炎克雷伯菌（25%）为主，20%为混合厌氧菌感染。临床表现为寒战高热（＞39℃）、右上腹钝痛，50%伴黄疸。超声或CT可见肝内单发/多发低密度灶，血白细胞＞15×10⁹/L、CRP显著升高，穿刺液培养阳性率达85%。治疗需联合广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），脓肿＞3cm者行经皮穿刺引流，同时通过ERCP或手术解除胆道梗阻（如取石、支架置入）。并发症包括脓毒症（20%）、脓肿破裂（5%），早期干预者治愈率＞90%，延误治疗者死亡率可达15%~30%。
五、胆源性急性胰腺炎
胆源性急性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis）占急性胰腺炎病因构成比的60%，是常见急腹症。其发病机制、临床表现和诊断，参阅急性胰腺炎。对胆源性急性胰腺炎的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术解除梗阻。首选经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（EST）及鼻胆管引流（ENBD），或行腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术。如无该条件，可行开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，根据需要可加作网膜囊胰腺区引流。凡无胆道梗阻者，应先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前施行胆石症手术，大多数行腹腔镜胆囊切除，也可行开腹胆囊切除，以免出院后复发。
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