摘要
一、急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎( acute pyelonephritis)是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠埃希菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠埃希菌、变...
一、急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠埃希菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠埃希菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌等。极少数为真菌、病毒等病原体。多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性。女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老年时更易发生。尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情况可以造成继发性肾盂肾炎。
【病理】
急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观见大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分。肾盂黏膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂肾炎可由病变迁延、反复发作成为慢性。
【临床表现】
1.发热 突然发生寒战、高热，体温上升至39℃以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1周左右。
2.腰痛 单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。
3.膀胱刺激症状 由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。
诊断有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落10⁵以上，血常规检查可能出现以中性粒细胞增多为主的白细胞升高，老年人症状常不典型。
临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，膀胱炎亦可出现发热、腰背部疼痛等临床表现；而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。然而，下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒战、发热等全身症状。在急性期症状控制后，应对病人作进一步检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等解剖异常，以便进一步治疗。
【治疗】
1.全身治疗 卧床休息，输液、退热、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症产物排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。
2.在培养和敏感性实验结果出来以前，以广谱抗生素治疗为主。抗菌药物治疗可选用药物有：
①SMZ-TMP对除铜绿假单胞菌外的革兰阳性及阴性菌有效。②喹诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已广泛应用。③青霉素类药物。④第一、二代头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖苷类合用有协同作用。哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、阿米卡星、妥布霉素等对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌等感染有效。⑤去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的革兰阳性球菌感染。亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。以上的治疗宜个体化，疗程7~14日，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。
3.对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）或盐酸黄酮哌酯（泌尿灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。
二、肾积脓
肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓（pyonephrosis）。多在上尿路结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水、手术史等疾病的基础上，并发化脓性感染而形成。
【临床表现】
主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块。如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱刺激症状，膀胱镜检查可见病侧输尿管口喷脓尿。超声显示为肾盂积脓，CT也有助于诊断。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示病侧肾功能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。
治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术。感染控制后，针对病因治疗。如患肾功能已丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。
三、肾皮质多发性脓肿
肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖；小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈（renal carbuncle）。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠埃希菌和变形杆菌等。大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运播散引起，随着有效抗生素的研究成功及广泛运用，由革兰阳性菌形成的脓肿在逐渐减少，由大肠埃希菌和变形杆菌引起者更为常见。在病理上与典型急性肾盂肾炎不同，病变发展可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿。
临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约1~2周。
如肾痈破溃侵入肾周围间隙，则全身和局部症状明显加重。血白细胞升高，中性粒细胞增加。尿镜检无脓尿或菌尿。但是，当脓肿与集合系统相通后可出现脓尿和菌尿，尿液涂片革兰染色可找到致病菌，尿细菌培养为阳性。血培养有细菌生长。超声和CT均可显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断。排泄性尿路造影显示肾盂肾盏有推移受压，病侧肾功能减退。
若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术。早期肾皮质脓肿（cortical abscesses of kidney）应及时应用抗生素。通常推荐广谱抗菌药物，如氨苄西林，或万古霉素与氨基糖苷类合用，或第三代头孢菌素。如果经48小时的治疗无效，就应该在CT或超声的引导下经皮穿刺或手术切开引流。
四、肾周围炎
肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎（perinephritis），若形成脓肿称肾周围脓肿。肾周围脓肿一般是由急性肾皮质脓肿溃破入肾周间隙或从其他部位的感染经血行播散形成。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌多见，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易蔓延。脓液流入髂腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横膈形成脓胸。
【临床表现】
症状出现往往较隐匿。大部分肾周脓肿病人超过5天才出现症状。主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使髂关节屈曲不能伸展，脊柱弯向病侧。胸透可见同侧膈肌抬高，活动受限。腹部平片可见脊柱向病侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小，甚至不随呼吸移动。
超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液。
未形成脓肿，治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。如有脓肿形成，应作穿刺或切开引流。
急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠埃希菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠埃希菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌等。极少数为真菌、病毒等病原体。多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性。女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老年时更易发生。尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情况可以造成继发性肾盂肾炎。
【病理】
急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观见大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分。肾盂黏膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂肾炎可由病变迁延、反复发作成为慢性。
【临床表现】
1.发热 突然发生寒战、高热，体温上升至39℃以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1周左右。
2.腰痛 单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。
3.膀胱刺激症状 由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。
诊断有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落10⁵以上，血常规检查可能出现以中性粒细胞增多为主的白细胞升高，老年人症状常不典型。
临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，膀胱炎亦可出现发热、腰背部疼痛等临床表现；而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。然而，下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒战、发热等全身症状。在急性期症状控制后，应对病人作进一步检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等解剖异常，以便进一步治疗。
【治疗】
1.全身治疗 卧床休息，输液、退热、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症产物排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。
2.在培养和敏感性实验结果出来以前，以广谱抗生素治疗为主。抗菌药物治疗可选用药物有：
①SMZ-TMP对除铜绿假单胞菌外的革兰阳性及阴性菌有效。②喹诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已广泛应用。③青霉素类药物。④第一、二代头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖苷类合用有协同作用。哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、阿米卡星、妥布霉素等对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌等感染有效。⑤去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的革兰阳性球菌感染。亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。以上的治疗宜个体化，疗程7~14日，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。
3.对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）或盐酸黄酮哌酯（泌尿灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。
二、肾积脓
肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓（pyonephrosis）。多在上尿路结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水、手术史等疾病的基础上，并发化脓性感染而形成。
【临床表现】
主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块。如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱刺激症状，膀胱镜检查可见病侧输尿管口喷脓尿。超声显示为肾盂积脓，CT也有助于诊断。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示病侧肾功能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。
治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术。感染控制后，针对病因治疗。如患肾功能已丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。
三、肾皮质多发性脓肿
肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖；小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈（renal carbuncle）。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠埃希菌和变形杆菌等。大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运播散引起，随着有效抗生素的研究成功及广泛运用，由革兰阳性菌形成的脓肿在逐渐减少，由大肠埃希菌和变形杆菌引起者更为常见。在病理上与典型急性肾盂肾炎不同，病变发展可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿。
临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约1~2周。
如肾痈破溃侵入肾周围间隙，则全身和局部症状明显加重。血白细胞升高，中性粒细胞增加。尿镜检无脓尿或菌尿。但是，当脓肿与集合系统相通后可出现脓尿和菌尿，尿液涂片革兰染色可找到致病菌，尿细菌培养为阳性。血培养有细菌生长。超声和CT均可显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断。排泄性尿路造影显示肾盂肾盏有推移受压，病侧肾功能减退。
若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术。早期肾皮质脓肿（cortical abscesses of kidney）应及时应用抗生素。通常推荐广谱抗菌药物，如氨苄西林，或万古霉素与氨基糖苷类合用，或第三代头孢菌素。如果经48小时的治疗无效，就应该在CT或超声的引导下经皮穿刺或手术切开引流。
四、肾周围炎
肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎（perinephritis），若形成脓肿称肾周围脓肿。肾周围脓肿一般是由急性肾皮质脓肿溃破入肾周间隙或从其他部位的感染经血行播散形成。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌多见，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易蔓延。脓液流入髂腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横膈形成脓胸。
【临床表现】
症状出现往往较隐匿。大部分肾周脓肿病人超过5天才出现症状。主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使髂关节屈曲不能伸展，脊柱弯向病侧。胸透可见同侧膈肌抬高，活动受限。腹部平片可见脊柱向病侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小，甚至不随呼吸移动。
超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液。
未形成脓肿，治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。如有脓肿形成，应作穿刺或切开引流。
谢谢赞赏！