摘要
泌尿系统外伤是指在外部力量的作用下造成泌尿系统脏器解剖结构被破坏，继而引发出一系列的临床表现。以男性尿道外伤最多见，肾、膀胱、输尿管次之。泌尿系统外伤大多...
泌尿系统外伤是指在外部力量的作用下造成泌尿系统脏器解剖结构被破坏，继而引发出一系列的临床表现。以男性尿道外伤最多见，肾、膀胱、输尿管次之。泌尿系统外伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重外伤的合并伤。因此，当有上述部位外伤时，应注意有无泌尿系统外伤；确诊泌尿系统外伤时，也要注意有无合并其他脏器外伤。
泌尿系统外伤的主要临床表现为出血和尿外渗。出血可以引起血肿、血尿甚至休克，尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确及时的早期处理对泌尿系统外伤的预后极为重要。
第一节 肾外伤
肾外伤（renal injuries）常是严重多发性外伤的一部分。多见于成年男性。
【病因】
按外伤病因的不同，可分为开放性外伤和闭合性外伤两类。
1.开放性外伤 因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，外伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官外伤，有创口与外界相通。
2.闭合性外伤 因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。
此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受外伤，有时极轻微的外伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾外伤。体外冲击波碎石术操作时正常能量冲击波一般不会造成严重后果。肾脏外伤严重程度与冲击次数、频率呈正相关，低冲击次数和频率可有效减轻肾外伤。多次、高频的体外冲击波碎石术可引起较为严重的肾脏外伤。经皮肾镜碎石术及肾造瘘常见并发症是肾脏出血，主要包括静脉性肾出血、动脉性肾出血、肾周血肿。
【病理】
肾外伤有多种类型，临床上最多见为闭合性肾外伤，由于外伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾外伤同时存在。现根据其外伤的程度将闭合性外伤分为以下病理类型。
1.肾挫伤 外伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。外伤涉及肾集合系统可有少量血尿。
2.肾部分裂伤 肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。
3.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。
4.肾蒂血管外伤 比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此类外伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，易造成肾功能丧失。
晚期病理改变：由于持久尿外渗可形成尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处可导致肾积水；开放性肾外伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾性高血压。
【临床表现】
肾外伤的临床表现与外伤类型和程度有关，常不相同，有时同一肾脏可同时存在多种病理类型外伤。在合并其他器官外伤时，肾外伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下。
1.休克 严重肾裂伤、肾蒂血管破裂或合并其他脏器外伤时，因外伤和失血常发生休克，可危及生命。
2.血尿 大多有血尿，肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有时血尿与外伤程度并不一致，如血块阻塞尿路或肾蒂断裂，肾动脉血栓形成，肾盂、输尿管断裂等情况可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染或动静脉瘘形成有关。
3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织外伤、出血或尿外渗可引起病侧腰、腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器外伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
4.腰腹部肿块 血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直。开放性肾外伤时应注意伤口位置及深度。
5.发热 血肿吸收可致发热，另外肾外伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。
【诊断】
1.病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力外伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意有无肾外伤。有时症状与肾外伤的严重程度并不一致。
2.化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血。严重的胸、腹部外伤时，往往容易忽视肾外伤的临床表现，应尽早做尿常规及影像学检查，以免贻误正确诊断。
3.特殊检查 根据外伤病史及临床表现，诊断肾外伤并不困难。早期积极的影像学检查可以发现肾外伤部位、程度、有无尿外渗以及对侧肾情况。根据病情轻重，有选择地进行以下检查：
(1)超声：能提示肾外伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官外伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。
(2)CT：CT平扫及增强可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系。CT尿路成像（CTU）可发现患肾造影剂排泄减少，造影剂外渗等，可评价肾外伤的范围和程度。CT血管成像（CTA）可显示肾动脉和肾实质外伤的情况，也可了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，若伤侧肾动脉完全梗阻，提示有外伤性血栓形成。
(3)其他检查：MRI诊断肾外伤的作用与CT类似，但对血肿的显示比CT更具特征性。除上述检查外，传统的IVU、动脉造影等检查也可发现肾有无外伤及肾外伤的范围和程度，但临床上一般不作为首选。
【治疗】
肾外伤的处理与外伤程度直接相关。轻微肾挫伤一般症状轻微，经短期休息可以康复，大多数病人属于此类外伤。多数肾部分裂伤可行保守治疗或者介入栓塞治疗，仅少数需手术治疗。
1.急诊处理 有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液等抗休克治疗，同时明确有无合并其他器官外伤，作好手术探查的准备。
2.保守治疗
(1)绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常外伤后4~6周肾部分裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。
(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。
(3)及时补充血容量和能量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。
(4)早期足量合理应用抗生素预防感染。
(5)合理使用止痛、镇静剂和止血药物。
3.手术治疗
(1)开放性肾外伤：几乎所有这类外伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无外伤。
特殊类型：如经皮肾镜穿刺外伤，出血较多时，可改变穿刺部位，或停止手术，或改为其他手术方法。
(2)闭合性肾外伤：一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管外伤需尽早进行手术。
若肾外伤病人在保守治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④怀疑有腹腔其他脏器外伤。
手术方法：经腹或者经腰部切口施行手术，怀疑腹腔脏器外伤时，先探查并处理腹腔其他外伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾，快速清除血肿，依具体情况选择作肾修补、肾部分切除术、或肾切除。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，往往难以控制出血。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管外伤，无法修复，而对侧肾功能良好时，才可施行伤侧肾切除。
4.并发症处理 由于出血、尿外渗以及继发性感染等情况易导致肾外伤后并发症出现。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿需穿刺引流或切开引流；输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术；恶性高血压要作血管狭窄处扩张或肾切除术；持久性血尿且较严重者可施行选择性肾动脉分支栓塞术。
第二节 输尿管外伤
输尿管位于腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管外伤（ureteral injuries）很少见，多为医源性外伤。输尿管外伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延误诊治。
【病因】
1.医源性外伤
(1)与输尿管腔内器械操作有关：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、活检、输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可能发生输尿管穿孔、撕裂、断裂、剥脱等情况。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时上述情况更易发生，务必慎重处理。
(2)与输尿管腔外手术操作有关：常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，如结肠、直肠、子宫切除术以及周围大血管手术。由于解剖复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎极易累及输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术困难加重，累及输尿管的几率也会增加。术中不一定能发现，术后发生漏尿或无尿时才察觉。
2.开放性外伤 多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤。另外，交通事故、从高处坠落也可引起输尿管撕裂。输尿管开放性外伤常伴有大血管或腹腔内脏器外伤。
3.放射性外伤 见于宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管狭窄或梗阻。
【病理】
依外伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，一般不会造成输尿管狭窄。输尿管被切断或管壁裂伤后可出现腹膜后尿外渗或腹膜炎，感染后有脓毒症的危险。长期尿外渗可导致其输尿管周围纤维化，压迫输尿管管壁，造成其管腔狭窄。输尿管被结扎可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成其肾萎缩。双侧均被结扎，则无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，外伤部位输尿管则可发生缺血性坏死，一般在1~2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致病侧肾积水。
【临床表现】
根据外伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时外伤，常可掩盖输尿管外伤的症状。
1.血尿 常见于器械伤及输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。血尿有无或轻重并不与输尿管外伤程度一致。
2.尿外渗 可发生于外伤时或数日后，尿液由输尿管外伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、肿块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症如寒战、高热。
3.尿瘘 如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，会形成尿瘘，有时经久不愈。
4.梗阻症状 输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有病侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。
【诊断和鉴别诊断】
输尿管外伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无外伤等情况。及时明确诊断并作正确处理，预后多良好。常用的诊断方法如下：①静脉注射靛胭脂检查，手术中怀疑输尿管有外伤时，由静脉注射靛胭脂，如有裂口则可见蓝色尿液从外伤处流出。术中或术后可选择膀胱镜检查，如输尿管被结扎或裂口较大甚至断裂，则伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出。②静脉尿路造影可显示输尿管外伤处的尿外渗、尿漏或有无梗阻。③逆行肾盂造影，输尿管插管至外伤部位有受阻感，注射造影剂可显示梗阻或造影剂外溢。④超声可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。⑤放射性核素肾显像可显示伤侧上尿路有无梗阻。⑥CT检查虽不能直接显示输尿管有无外伤，但可显示外伤区域的变化，如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿瘘。而CTU可见外伤部位是否通畅或有无造影剂外渗。
鉴别诊断：输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别，经导尿管注入亚甲蓝溶液至膀胱，膀胱阴道瘘时，阴道内有蓝色液体流出；输尿管阴道瘘时，阴道内流出液仍为澄清的。结扎双侧输尿管引起无尿应与急性肾小管坏死鉴别，根据病史及体征可作出初步结论，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。
【治疗】
1.早期治疗 开放性输尿管外伤的处理原则如有休克等严重合并症时应先抗休克，处理其他严重的合并外伤，而后再处理输尿管外伤。只要病情允许，输尿管外伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染，如全身情况差不能耐受手术，可先行伤侧肾穿刺造瘘。
(1)输尿管逆行插管所致的黏膜外伤出血：常不作特殊处理。但是，如输尿管镜检查或治疗时引起输尿管黏膜外伤面积较广或合并黏膜下外伤较深，则宜置入输尿管内双J形输尿管支架引流管，引流10天左右再拔除。在输尿管镜碎石术中如果发现输尿管外伤，此时会有大量冲洗液外渗到腹膜后，故在术中应及时应用利尿剂，以促进渗出液排出，并注意血液中电解质变化。
(2)输尿管钳夹伤或轻度裂伤：宜从输尿管切口置入双J形输尿管支架引流管，留置2周后拔除。
(3)输尿管被误扎：术中发现误扎，应立即松解，如该处缺血坏死，则需切除该处输尿管缺血段，作端端吻合，并留置双J形输尿管支架引流管3~4周。
(4)输尿管断离、部分缺损：若输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行端端吻合术。下1/3段外伤，部分缺损宜作输尿管膀胱吻合术或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。若输尿管缺损过多，按具体情况选做输尿管皮肤造口术或自体肾移植术甚至回肠代输尿管术。
2.晚期并发症治疗
(1)输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定下一步手术，即进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。
(2)尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘多发生在伤后3个月左右，待伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退后应进行输尿管修复，或与膀胱吻合。
(3)输尿管完全梗阻：对输尿管外伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，3个月后再行输尿管修复。
(4)肾功能重度损害或丧失：对外伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行病侧肾切除术。
第三节 膀胱外伤
膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外，一般不易发生膀胱外伤（bladder injuries）。膀胱充盈时其壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受外伤。
【病因】
1.开放性外伤 由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器外伤，如直肠、阴道外伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
2.闭合性外伤 当膀胱充盈时，若下腹部遭撞击、挤压极易发生膀胱外伤。可见于酒后膀胱过度充盈，受力后膀胱破裂。有时骨盆骨折骨片会直接刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间也易引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。
3.医源性外伤 见于膀胱镜检查或治疗，如膀胱颈部、前列腺、膀胱癌等电切术以及盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等有时可能伤及膀胱。压力性尿失禁行经阴道无张力尿道中段悬吊（TVT）手术时也有发生膀胱外伤的可能。
4.自发性破裂 有病变的膀胱（如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。
【病理】
1.挫伤 仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗，可发生血尿。
2.膀胱破裂（bladder rupture） 可分为腹膜外型与腹膜内型两类。
(1)腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折。
(2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，可引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部外伤。
【临床表现】
膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂不同而有其特殊的表现。
1.休克 骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。
2.腹痛 腹膜外破裂时，尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及直肠前壁饱满并有触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；如果腹腔内尿液较多，可有移动性浊音。
3.排尿困难和血尿 膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围时，病人有尿意，但不能排出尿液或仅排出少量血尿。
4.尿瘘 开放性外伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性外伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。
5.局部症状 闭合性外伤时，常有体表皮肤肿胀、血肿和瘀斑。
【诊断】
1.病史和体检 病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
2.导尿试验 导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管向膀胱内注入灭菌生理盐水200~300ml，片刻后再引出。液体外漏时引出量会减少，腹腔液体回流时引出量会增多。若液体出入量差异大，提示膀胱破裂。
3.X线检查 如有骨盆骨折，腹部平片可以显示骨折状况。膀胱造影自导尿管向膀胱内注入15%泛影葡胺300ml，摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，如膀胱破裂，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。
【治疗】
处理原则：①闭合膀胱壁伤口；②保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；③充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。
应根据外伤的类型和程度进行相应处理。
1.紧急处理 抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早合理使用抗生素预防感染。
2.保守治疗 膀胱挫伤或膀胱造影显示仅有少量尿外渗且症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液10天左右，并保持通畅，同时使用抗生素，预防感染，破裂多可自愈。
3.手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱裂口。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，了解其他脏器有无外伤，并做相应处理。吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁。也可行腹腔镜膀胱修补术，由于腹腔镜具有创伤小等特点，利用孔道即可观察上腹部其他脏器有无外伤。若发生膀胱颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。膀胱修补术后应留置Foley导尿管或耻骨上膀胱造瘘（suprapubic cystostomy），持续引流尿液2周。
4.并发症处理 早期正确的手术治疗以及抗生素的应用可减少并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。
第四节 尿道外伤
尿道外伤（urethral injuries）是泌尿系统最常见的外伤，分为开放性和闭合性外伤两类。开放性外伤多因弹片、锐器伤所致，常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性外伤为挫伤、撕裂伤。
尿道外伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的外伤最为多见。男性尿道外伤是泌尿外科常见的急症，早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。前、后尿道外伤各有其特点，分别予以叙述。
(一)前尿道外伤 男性前尿道外伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部外伤。反复插导尿管、进行膀胱镜尿道检查也可引起前尿道外伤。
【病理】
根据尿道外伤程度可分为挫伤、裂伤和断裂。尿道挫伤时仅有局部水肿和出血，愈合后一般不发生尿道狭窄。尿道裂伤时尚有部分尿道壁完整，但愈合后往往有瘢痕性尿道狭窄。尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩、分离；血肿较大时可发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。
尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会外渗到两侧股部。尿道阴茎部外伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；如阴茎筋膜亦破裂，尿外渗范围扩大，与尿道球部外伤相同。
【临床表现】
1.尿道出血 外伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，为前尿道外伤最常见的症状。
2.疼痛 局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部放射。
3.局部血肿 尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。
4.排尿困难 尿道裂伤或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。因疼痛致括约肌痉挛也可引起排尿困难。
5.尿外渗 尿道裂伤或断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织，如不及时处理或处理不当，可发生广泛皮下组织坏死、感染及脓毒症。开放性外伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创伤口流出，最终形成尿瘘。
【诊断】
1.病史和体检 球部尿道外伤常有会阴部骑跨伤史，尿道器械操作也可不同程度伤及尿道。根据病史、典型症状及血肿、尿外渗分布的区域，可确定诊断。
2.诊断性导尿 可了解尿道的完整性和连续性。如一次导尿成功，提示尿道外伤不严重，可保留导尿管引流尿液并支撑尿道，应注意固定导尿管。如果导尿管滑脱，第二次再插有失败的可能。如一次插入困难，说明可能有尿道裂伤或断裂伤，不应勉强反复试插，以免加重外伤，易感染。
3.逆行尿道造影 逆行尿道造影可显示尿道外伤部位及程度。尿道挫伤无造影剂外溢；如有外溢则提示部分裂伤；如造影剂未进入后尿道而大量外溢，提示尿道有严重裂伤或断裂。
【治疗】
1.紧急处理 尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，并进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。
2.尿道挫伤 因尿道连续性尚存在，不需特殊治疗，可止血、止痛，同时应用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。
3.尿道裂伤 如导尿管插入顺利，可留置导尿管引流2周左右。如插入失败，可能有尿道部分裂伤，应即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管2~3周。
4.尿道断裂 球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除，然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周。条件不允许时也可仅做耻骨上膀胱造瘘术。
5.并发症处理
(1)尿外渗：应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开，切口深达浅筋膜以下，置多孔引流管引流。同时作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。
(2)尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择不同的方法治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。
如狭窄严重引起排尿困难、尿流变细，可行内镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。
(3)尿瘘：如果尿外渗未及时得到引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破溃可形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。前尿道狭窄所致尿瘘多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或清理瘘管。
(二)后尿道外伤 膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛外伤可引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大的血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
【临床表现】
1.休克 骨盆骨折所致后尿道外伤，一般较严重，常因骨盆骨折合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
2.疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。
3.排尿困难 尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性被中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。
4.尿道出血 尿道外口无流血或仅有少量血液流出。
5.尿外渗及血肿 后尿道外伤尿外渗一般进入到耻骨后间隙和膀胱周围，但是，当尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部会出现血肿及尿外渗。
【诊断】
1.病史和体检 骨盆挤压伤若出现尿潴留，应考虑有后尿道外伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠外伤。
2.X线检查 骨盆前后位片可以显示骨盆骨折。
【治疗】
1.紧急处理 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重外伤。外伤严重伴大出血可致休克，须抗休克治疗。
2.早期处理
(1)插导尿管：对外伤轻，后尿道破口较小或仅有部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进入膀胱，应留置导尿2周左右。尿道不完全性撕裂一般会在3周内愈合，恢复排尿。对外伤较重，一般不宜插入导尿管，避免加重局部外伤及血肿感染。
(2)膀胱造瘘：尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。
(3)尿道会师复位术：为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者在抢救期间不宜作此手术，只作高位膀胱造瘘，二期再行手术恢复尿道的连续性。
手术方法：下腹部纵行切口，清除耻骨后血肿，切开膀胱，用示指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的尿道探子引入膀胱，在尿道探子尖部套上一根普通导尿管，跟随探子引出尿道外口，然后用线将它与一根三腔水囊导尿管的尖端连在一起，将其拉入膀胱。再选一根膀胱造瘘管，一端与三腔水囊导尿管顶端缝连在一起，防止术后水囊破裂致导尿管脱落，另一端引出膀胱做膀胱造瘘。然后充起三腔导尿管水囊，向尿道外口方向牵拉使断裂的尿道尽量对接，再将三腔导尿管用胶布固定于股内侧作皮肤牵引。2周左右松开牵引继续留置导尿管1~2周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免第二期尿道吻合术。
3.并发症处理 后尿道外伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续1个月以后仍需定期施行尿道扩张术。对于膀胱造瘘病人，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，行二期手术治疗，经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术，现在多采用激光尿道狭窄切除术。尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。后尿道若合并直肠外伤，早期应立即修补，并暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘需要等待3~6个月后再施行修补手术。
泌尿系统外伤的主要临床表现为出血和尿外渗。出血可以引起血肿、血尿甚至休克，尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确及时的早期处理对泌尿系统外伤的预后极为重要。
第一节 肾外伤
肾外伤（renal injuries）常是严重多发性外伤的一部分。多见于成年男性。
【病因】
按外伤病因的不同，可分为开放性外伤和闭合性外伤两类。
1.开放性外伤 因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，外伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官外伤，有创口与外界相通。
2.闭合性外伤 因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。
此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受外伤，有时极轻微的外伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾外伤。体外冲击波碎石术操作时正常能量冲击波一般不会造成严重后果。肾脏外伤严重程度与冲击次数、频率呈正相关，低冲击次数和频率可有效减轻肾外伤。多次、高频的体外冲击波碎石术可引起较为严重的肾脏外伤。经皮肾镜碎石术及肾造瘘常见并发症是肾脏出血，主要包括静脉性肾出血、动脉性肾出血、肾周血肿。
【病理】
肾外伤有多种类型，临床上最多见为闭合性肾外伤，由于外伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾外伤同时存在。现根据其外伤的程度将闭合性外伤分为以下病理类型。
1.肾挫伤 外伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。外伤涉及肾集合系统可有少量血尿。
2.肾部分裂伤 肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。
3.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。
4.肾蒂血管外伤 比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此类外伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，易造成肾功能丧失。
晚期病理改变：由于持久尿外渗可形成尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处可导致肾积水；开放性肾外伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾性高血压。
【临床表现】
肾外伤的临床表现与外伤类型和程度有关，常不相同，有时同一肾脏可同时存在多种病理类型外伤。在合并其他器官外伤时，肾外伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下。
1.休克 严重肾裂伤、肾蒂血管破裂或合并其他脏器外伤时，因外伤和失血常发生休克，可危及生命。
2.血尿 大多有血尿，肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有时血尿与外伤程度并不一致，如血块阻塞尿路或肾蒂断裂，肾动脉血栓形成，肾盂、输尿管断裂等情况可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染或动静脉瘘形成有关。
3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织外伤、出血或尿外渗可引起病侧腰、腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器外伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
4.腰腹部肿块 血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直。开放性肾外伤时应注意伤口位置及深度。
5.发热 血肿吸收可致发热，另外肾外伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。
【诊断】
1.病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力外伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意有无肾外伤。有时症状与肾外伤的严重程度并不一致。
2.化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血。严重的胸、腹部外伤时，往往容易忽视肾外伤的临床表现，应尽早做尿常规及影像学检查，以免贻误正确诊断。
3.特殊检查 根据外伤病史及临床表现，诊断肾外伤并不困难。早期积极的影像学检查可以发现肾外伤部位、程度、有无尿外渗以及对侧肾情况。根据病情轻重，有选择地进行以下检查：
(1)超声：能提示肾外伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官外伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。
(2)CT：CT平扫及增强可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系。CT尿路成像（CTU）可发现患肾造影剂排泄减少，造影剂外渗等，可评价肾外伤的范围和程度。CT血管成像（CTA）可显示肾动脉和肾实质外伤的情况，也可了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，若伤侧肾动脉完全梗阻，提示有外伤性血栓形成。
(3)其他检查：MRI诊断肾外伤的作用与CT类似，但对血肿的显示比CT更具特征性。除上述检查外，传统的IVU、动脉造影等检查也可发现肾有无外伤及肾外伤的范围和程度，但临床上一般不作为首选。
【治疗】
肾外伤的处理与外伤程度直接相关。轻微肾挫伤一般症状轻微，经短期休息可以康复，大多数病人属于此类外伤。多数肾部分裂伤可行保守治疗或者介入栓塞治疗，仅少数需手术治疗。
1.急诊处理 有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液等抗休克治疗，同时明确有无合并其他器官外伤，作好手术探查的准备。
2.保守治疗
(1)绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常外伤后4~6周肾部分裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。
(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。
(3)及时补充血容量和能量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。
(4)早期足量合理应用抗生素预防感染。
(5)合理使用止痛、镇静剂和止血药物。
3.手术治疗
(1)开放性肾外伤：几乎所有这类外伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无外伤。
特殊类型：如经皮肾镜穿刺外伤，出血较多时，可改变穿刺部位，或停止手术，或改为其他手术方法。
(2)闭合性肾外伤：一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管外伤需尽早进行手术。
若肾外伤病人在保守治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④怀疑有腹腔其他脏器外伤。
手术方法：经腹或者经腰部切口施行手术，怀疑腹腔脏器外伤时，先探查并处理腹腔其他外伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾，快速清除血肿，依具体情况选择作肾修补、肾部分切除术、或肾切除。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，往往难以控制出血。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管外伤，无法修复，而对侧肾功能良好时，才可施行伤侧肾切除。
4.并发症处理 由于出血、尿外渗以及继发性感染等情况易导致肾外伤后并发症出现。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿需穿刺引流或切开引流；输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术；恶性高血压要作血管狭窄处扩张或肾切除术；持久性血尿且较严重者可施行选择性肾动脉分支栓塞术。
第二节 输尿管外伤
输尿管位于腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管外伤（ureteral injuries）很少见，多为医源性外伤。输尿管外伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延误诊治。
【病因】
1.医源性外伤
(1)与输尿管腔内器械操作有关：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、活检、输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可能发生输尿管穿孔、撕裂、断裂、剥脱等情况。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时上述情况更易发生，务必慎重处理。
(2)与输尿管腔外手术操作有关：常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，如结肠、直肠、子宫切除术以及周围大血管手术。由于解剖复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎极易累及输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术困难加重，累及输尿管的几率也会增加。术中不一定能发现，术后发生漏尿或无尿时才察觉。
2.开放性外伤 多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤。另外，交通事故、从高处坠落也可引起输尿管撕裂。输尿管开放性外伤常伴有大血管或腹腔内脏器外伤。
3.放射性外伤 见于宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管狭窄或梗阻。
【病理】
依外伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，一般不会造成输尿管狭窄。输尿管被切断或管壁裂伤后可出现腹膜后尿外渗或腹膜炎，感染后有脓毒症的危险。长期尿外渗可导致其输尿管周围纤维化，压迫输尿管管壁，造成其管腔狭窄。输尿管被结扎可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成其肾萎缩。双侧均被结扎，则无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，外伤部位输尿管则可发生缺血性坏死，一般在1~2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致病侧肾积水。
【临床表现】
根据外伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时外伤，常可掩盖输尿管外伤的症状。
1.血尿 常见于器械伤及输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。血尿有无或轻重并不与输尿管外伤程度一致。
2.尿外渗 可发生于外伤时或数日后，尿液由输尿管外伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、肿块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症如寒战、高热。
3.尿瘘 如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，会形成尿瘘，有时经久不愈。
4.梗阻症状 输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有病侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。
【诊断和鉴别诊断】
输尿管外伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无外伤等情况。及时明确诊断并作正确处理，预后多良好。常用的诊断方法如下：①静脉注射靛胭脂检查，手术中怀疑输尿管有外伤时，由静脉注射靛胭脂，如有裂口则可见蓝色尿液从外伤处流出。术中或术后可选择膀胱镜检查，如输尿管被结扎或裂口较大甚至断裂，则伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出。②静脉尿路造影可显示输尿管外伤处的尿外渗、尿漏或有无梗阻。③逆行肾盂造影，输尿管插管至外伤部位有受阻感，注射造影剂可显示梗阻或造影剂外溢。④超声可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。⑤放射性核素肾显像可显示伤侧上尿路有无梗阻。⑥CT检查虽不能直接显示输尿管有无外伤，但可显示外伤区域的变化，如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿瘘。而CTU可见外伤部位是否通畅或有无造影剂外渗。
鉴别诊断：输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别，经导尿管注入亚甲蓝溶液至膀胱，膀胱阴道瘘时，阴道内有蓝色液体流出；输尿管阴道瘘时，阴道内流出液仍为澄清的。结扎双侧输尿管引起无尿应与急性肾小管坏死鉴别，根据病史及体征可作出初步结论，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。
【治疗】
1.早期治疗 开放性输尿管外伤的处理原则如有休克等严重合并症时应先抗休克，处理其他严重的合并外伤，而后再处理输尿管外伤。只要病情允许，输尿管外伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染，如全身情况差不能耐受手术，可先行伤侧肾穿刺造瘘。
(1)输尿管逆行插管所致的黏膜外伤出血：常不作特殊处理。但是，如输尿管镜检查或治疗时引起输尿管黏膜外伤面积较广或合并黏膜下外伤较深，则宜置入输尿管内双J形输尿管支架引流管，引流10天左右再拔除。在输尿管镜碎石术中如果发现输尿管外伤，此时会有大量冲洗液外渗到腹膜后，故在术中应及时应用利尿剂，以促进渗出液排出，并注意血液中电解质变化。
(2)输尿管钳夹伤或轻度裂伤：宜从输尿管切口置入双J形输尿管支架引流管，留置2周后拔除。
(3)输尿管被误扎：术中发现误扎，应立即松解，如该处缺血坏死，则需切除该处输尿管缺血段，作端端吻合，并留置双J形输尿管支架引流管3~4周。
(4)输尿管断离、部分缺损：若输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行端端吻合术。下1/3段外伤，部分缺损宜作输尿管膀胱吻合术或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。若输尿管缺损过多，按具体情况选做输尿管皮肤造口术或自体肾移植术甚至回肠代输尿管术。
2.晚期并发症治疗
(1)输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定下一步手术，即进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。
(2)尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘多发生在伤后3个月左右，待伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退后应进行输尿管修复，或与膀胱吻合。
(3)输尿管完全梗阻：对输尿管外伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，3个月后再行输尿管修复。
(4)肾功能重度损害或丧失：对外伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行病侧肾切除术。
第三节 膀胱外伤
膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外，一般不易发生膀胱外伤（bladder injuries）。膀胱充盈时其壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受外伤。
【病因】
1.开放性外伤 由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器外伤，如直肠、阴道外伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
2.闭合性外伤 当膀胱充盈时，若下腹部遭撞击、挤压极易发生膀胱外伤。可见于酒后膀胱过度充盈，受力后膀胱破裂。有时骨盆骨折骨片会直接刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间也易引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。
3.医源性外伤 见于膀胱镜检查或治疗，如膀胱颈部、前列腺、膀胱癌等电切术以及盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等有时可能伤及膀胱。压力性尿失禁行经阴道无张力尿道中段悬吊（TVT）手术时也有发生膀胱外伤的可能。
4.自发性破裂 有病变的膀胱（如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。
【病理】
1.挫伤 仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗，可发生血尿。
2.膀胱破裂（bladder rupture） 可分为腹膜外型与腹膜内型两类。
(1)腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折。
(2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，可引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部外伤。
【临床表现】
膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂不同而有其特殊的表现。
1.休克 骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。
2.腹痛 腹膜外破裂时，尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及直肠前壁饱满并有触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；如果腹腔内尿液较多，可有移动性浊音。
3.排尿困难和血尿 膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围时，病人有尿意，但不能排出尿液或仅排出少量血尿。
4.尿瘘 开放性外伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性外伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。
5.局部症状 闭合性外伤时，常有体表皮肤肿胀、血肿和瘀斑。
【诊断】
1.病史和体检 病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
2.导尿试验 导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管向膀胱内注入灭菌生理盐水200~300ml，片刻后再引出。液体外漏时引出量会减少，腹腔液体回流时引出量会增多。若液体出入量差异大，提示膀胱破裂。
3.X线检查 如有骨盆骨折，腹部平片可以显示骨折状况。膀胱造影自导尿管向膀胱内注入15%泛影葡胺300ml，摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，如膀胱破裂，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。
【治疗】
处理原则：①闭合膀胱壁伤口；②保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；③充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。
应根据外伤的类型和程度进行相应处理。
1.紧急处理 抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早合理使用抗生素预防感染。
2.保守治疗 膀胱挫伤或膀胱造影显示仅有少量尿外渗且症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液10天左右，并保持通畅，同时使用抗生素，预防感染，破裂多可自愈。
3.手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱裂口。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，了解其他脏器有无外伤，并做相应处理。吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁。也可行腹腔镜膀胱修补术，由于腹腔镜具有创伤小等特点，利用孔道即可观察上腹部其他脏器有无外伤。若发生膀胱颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。膀胱修补术后应留置Foley导尿管或耻骨上膀胱造瘘（suprapubic cystostomy），持续引流尿液2周。
4.并发症处理 早期正确的手术治疗以及抗生素的应用可减少并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。
第四节 尿道外伤
尿道外伤（urethral injuries）是泌尿系统最常见的外伤，分为开放性和闭合性外伤两类。开放性外伤多因弹片、锐器伤所致，常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性外伤为挫伤、撕裂伤。
尿道外伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的外伤最为多见。男性尿道外伤是泌尿外科常见的急症，早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。前、后尿道外伤各有其特点，分别予以叙述。
(一)前尿道外伤 男性前尿道外伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部外伤。反复插导尿管、进行膀胱镜尿道检查也可引起前尿道外伤。
【病理】
根据尿道外伤程度可分为挫伤、裂伤和断裂。尿道挫伤时仅有局部水肿和出血，愈合后一般不发生尿道狭窄。尿道裂伤时尚有部分尿道壁完整，但愈合后往往有瘢痕性尿道狭窄。尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩、分离；血肿较大时可发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。
尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会外渗到两侧股部。尿道阴茎部外伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；如阴茎筋膜亦破裂，尿外渗范围扩大，与尿道球部外伤相同。
【临床表现】
1.尿道出血 外伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，为前尿道外伤最常见的症状。
2.疼痛 局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部放射。
3.局部血肿 尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。
4.排尿困难 尿道裂伤或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。因疼痛致括约肌痉挛也可引起排尿困难。
5.尿外渗 尿道裂伤或断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织，如不及时处理或处理不当，可发生广泛皮下组织坏死、感染及脓毒症。开放性外伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创伤口流出，最终形成尿瘘。
【诊断】
1.病史和体检 球部尿道外伤常有会阴部骑跨伤史，尿道器械操作也可不同程度伤及尿道。根据病史、典型症状及血肿、尿外渗分布的区域，可确定诊断。
2.诊断性导尿 可了解尿道的完整性和连续性。如一次导尿成功，提示尿道外伤不严重，可保留导尿管引流尿液并支撑尿道，应注意固定导尿管。如果导尿管滑脱，第二次再插有失败的可能。如一次插入困难，说明可能有尿道裂伤或断裂伤，不应勉强反复试插，以免加重外伤，易感染。
3.逆行尿道造影 逆行尿道造影可显示尿道外伤部位及程度。尿道挫伤无造影剂外溢；如有外溢则提示部分裂伤；如造影剂未进入后尿道而大量外溢，提示尿道有严重裂伤或断裂。
【治疗】
1.紧急处理 尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，并进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。
2.尿道挫伤 因尿道连续性尚存在，不需特殊治疗，可止血、止痛，同时应用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。
3.尿道裂伤 如导尿管插入顺利，可留置导尿管引流2周左右。如插入失败，可能有尿道部分裂伤，应即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管2~3周。
4.尿道断裂 球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除，然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周。条件不允许时也可仅做耻骨上膀胱造瘘术。
5.并发症处理
(1)尿外渗：应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开，切口深达浅筋膜以下，置多孔引流管引流。同时作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。
(2)尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择不同的方法治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。
如狭窄严重引起排尿困难、尿流变细，可行内镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。
(3)尿瘘：如果尿外渗未及时得到引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破溃可形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。前尿道狭窄所致尿瘘多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或清理瘘管。
(二)后尿道外伤 膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛外伤可引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大的血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
【临床表现】
1.休克 骨盆骨折所致后尿道外伤，一般较严重，常因骨盆骨折合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
2.疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。
3.排尿困难 尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性被中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。
4.尿道出血 尿道外口无流血或仅有少量血液流出。
5.尿外渗及血肿 后尿道外伤尿外渗一般进入到耻骨后间隙和膀胱周围，但是，当尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部会出现血肿及尿外渗。
【诊断】
1.病史和体检 骨盆挤压伤若出现尿潴留，应考虑有后尿道外伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠外伤。
2.X线检查 骨盆前后位片可以显示骨盆骨折。
【治疗】
1.紧急处理 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重外伤。外伤严重伴大出血可致休克，须抗休克治疗。
2.早期处理
(1)插导尿管：对外伤轻，后尿道破口较小或仅有部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进入膀胱，应留置导尿2周左右。尿道不完全性撕裂一般会在3周内愈合，恢复排尿。对外伤较重，一般不宜插入导尿管，避免加重局部外伤及血肿感染。
(2)膀胱造瘘：尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。
(3)尿道会师复位术：为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者在抢救期间不宜作此手术，只作高位膀胱造瘘，二期再行手术恢复尿道的连续性。
手术方法：下腹部纵行切口，清除耻骨后血肿，切开膀胱，用示指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的尿道探子引入膀胱，在尿道探子尖部套上一根普通导尿管，跟随探子引出尿道外口，然后用线将它与一根三腔水囊导尿管的尖端连在一起，将其拉入膀胱。再选一根膀胱造瘘管，一端与三腔水囊导尿管顶端缝连在一起，防止术后水囊破裂致导尿管脱落，另一端引出膀胱做膀胱造瘘。然后充起三腔导尿管水囊，向尿道外口方向牵拉使断裂的尿道尽量对接，再将三腔导尿管用胶布固定于股内侧作皮肤牵引。2周左右松开牵引继续留置导尿管1~2周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免第二期尿道吻合术。
3.并发症处理 后尿道外伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续1个月以后仍需定期施行尿道扩张术。对于膀胱造瘘病人，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，行二期手术治疗，经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术，现在多采用激光尿道狭窄切除术。尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。后尿道若合并直肠外伤，早期应立即修补，并暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘需要等待3~6个月后再施行修补手术。
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