摘要 骨的慢性损伤包括因韧带、关节囊附着点的长期过度牵拉，退行性变所造成的肥大、增生和骨赘形成等；还包括由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死，或由于应力集中而引起的疲劳...

骨的慢性损伤包括因韧带、关节囊附着点的长期过度牵拉，退行性变所造成的肥大、增生和骨赘形成等；还包括由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死，或由于应力集中而引起的疲劳骨折。前者除慢性积累损伤外，代谢、内分泌等因素也很重要。本节主要介绍疲劳骨折及慢性损伤所致骨缺血性坏死。
一、疲劳骨折
健康的骨组织发生骨折多是受到暴力所致。但在骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位易产生应力集中，当受到较长时间的反复、集中的轻微损伤后，首先发生骨小梁骨折，并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用，阻碍修复进程，骨吸收增加。这一过程不断反复，终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。
疲劳骨折(fatigue fracture)或应力骨折(stress fracture)好发于第2跖骨干和肋骨，第3、4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生。疲劳骨折中约80%发生于足部。
【病因】
疲劳骨折的重要危险因素包括：疲劳性骨折的既往史、身体素质差、体力活动的量和强度增加、女性及月经不规律、身高体重指数(body mass index，BMI)低、钙及维生素D不足、骨的健康状况差、解剖异常及生物力学状况差。虽然慢性损伤是疲劳骨折的基本原因，但发生在不同部位时，各有其前驱因素，如病人有先天性第1跖骨短小畸形，则足掌负重点就从第1跖骨头转移到第2跖骨头，但第2跖骨干远较第1跖骨纤细，故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后，故又称为行军骨折；老人多患骨质疏松，如因慢性支气管炎而长期咳嗽，肋间肌反复强烈收缩可产生肋骨疲劳骨折。
【临床表现】
1.症状 损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。早期常为前足痛，这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显。
2.查体 有局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动。少数可见局部软组织肿胀。
3.X线平片 在出现症状的2-3周内常无明显异常，可能要数月后才会出现异常表现，如皮质增厚、硬化以及骨折线等。病程长者，骨折周围骨痂有增多趋势，但骨折线更为清晰，且骨折端有硬化征象。因此，当临床疑有疲劳骨折，而X线检查阴性时，可考虑采用放射性核素骨显像或MRI检查。
4.MRI 其敏感性与骨扫描相当但特异性较高。发病早期即可发现骨折区域水肿信号增强。
【治疗】
疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相似。由于骨折多无移位，故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼。一经确诊应早期石膏固定6~8周，延迟治疗可以发生缺血性坏死造成病废。应注意的是，就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难。合理治疗能获良好效果。但在恢复训练前必须制定妥善计划，纠正错误动作、姿势，避免多走路，以免再伤。老人肋骨疲劳骨折时，除了抗骨质疏松治疗外，还应治疗慢性咳嗽等原发疾病。
二、月骨缺血性坏死
又称Kienbock病，好发于20~30岁的青年人，属于骨的慢性损伤。
【病因】
月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差。其血供主要依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管。对腕部活动频繁者，尤其是某些手工业工人、风镐、振荡器操作者，长期对月骨产生振荡、撞击，使关节囊、韧带小血管损伤、闭塞，导致月骨缺血。而缺血的月骨骨髓内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死。
【临床表现】
1.症状 缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息后缓解。随疼痛加重，腕部逐渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作。
2.查体 腕背轻度肿胀，月骨区有明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最明显。
3.X线平片 早期无异常，数月后可见月骨密度增加，表面不光滑，形态不规则。骨中心有囊状吸收。周围腕骨有骨质疏松。
4.放射性核素骨显像 可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。
【治疗】
1.早期可将腕关节固定在背伸20°~30°位。固定期间定期行X线或核素骨显像检查，直到月骨形态和血供恢复为止。过早去除固定物，病变易复发。
2.月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除。缺损处可用骨填充或人工假体植入。对于体力劳动者，若桡腕关节骨关节炎已非常严重，应考虑桡腕关节融合术。