摘要
软骨慢性损伤包括骨骺软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病--骨关节炎已有专题介绍，故本节除髌骨软骨软化症外，重点讲解骨骺软骨的慢性损伤...
软骨慢性损伤包括骨骺软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病——骨关节炎已有专题介绍，故本节除髌骨软骨软化症外，重点讲解骨骺软骨的慢性损伤。
一、髌骨软骨软化症
髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌腱相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节，通过增加股四头肌的力臂来提升伸膝功能。其关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内、外髁间由近到远呈S形滑动，称之为髌骨轨迹。髌骨受力平衡时才能在滑车沟内保持正确的运动轨迹。髌骨软骨软化症(chondromalacia patellae)是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌股关节的骨关节炎。
【病因】
1.先天性因素 髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常；或后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。
2.膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。
3.髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变。
【临床表现】
1.青年运动员较多见，初期为髌骨下疼痛或膝前痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失。随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上、下台阶困难或突然打软腿无力而摔倒。
2.髌骨边缘压痛，伸膝位挤压研磨或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。单纯髌骨软骨损害时无关节积液，后期形成髌股关节骨关节炎时，可继发滑膜炎而出现关节积液，积液较多时浮髌试验阳性。病程长者多伴有股四头肌萎缩，尤其以股内侧肌最为明显。
3.X线平片早期无异常，晚期可见髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙狭窄。X线平片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。
4.放射性核素骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。
【治疗】
以非手术治疗为主。
1.出现症状后，首先限制膝关节剧烈活动1-2周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，增加肌肉强度有利于维持良好的髌骨轨迹，增加膝关节稳定性。
2.肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。
3.关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4~5次为一疗程。关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，无菌操作不严格时甚至发生关节细菌性感染导致严重后果，故应慎用。
4.经严格非手术治疗无效或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的：①增加髌骨在股骨髁滑动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外髁垫高术等。②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。③髌骨关节软骨已完全破坏者，有学者采用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节炎的发展，但术后膝关节明显无力。④髌股关节人工关节置换手术。
二、胫骨结节骨软骨病
胫骨结节是髌韧带的附着点。约16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨融为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎甚至缺血坏死。胫骨结节骨软骨病(osteochondrosis of the tibial tubercle)又名Osgood-Schlatter病。
【病因】
股四头肌是全身非常强大的一组肌肉，其牵拉力通过髌骨、髌韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度撕裂。男性青少年喜爱运动，在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。
【临床表现】
1.本病常见于9-14岁好动的儿童，女孩的发病年龄通常比男孩早1-2年。在积极参加体育运动的青少年中发病率约为20%，其中25%~50%为双侧发病，常有近期剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、隆起为特点，疼痛与活动有明显关系。
2.检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作、牵拉股四头肌或下蹲完全屈曲膝关节时疼痛加剧。
3.典型临床表现者不需要进行X线摄影。对于非典型的病人，X线平片可显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。
【治疗】
本病通常是一种良性自限性疾病，大多数病人保守治疗有效果。通常在18岁后胫骨结节与胫骨上端骨化后，症状即自行消失，但局部隆起不会改变。有明显疼痛者，可予冰敷，短期内使用镇痛药或非甾体类消炎药，及穿戴胫骨结节保护垫。疼痛充分控制后，鼓励积极参与康复计划及理疗。该类病人既不需要也不推荐完全避免体育活动。通常不推荐局部注射皮质类固醇，因注入皮下不会有效，而骨骺又难以注入。曾有皮质类固醇注入皮下引起皮肤坏死，骨骺外露长期不愈者。偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续，此时可行钻孔或植骨术以促进融合。手术治疗仅用于保守治疗失败的病人，通常应在胫骨近端生长板闭合后再实施手术，部分骨切除术或胫骨结节切除术。骨骺撕裂，密度增大，软组织肿胀都有利于缓解症状。
三、股骨头骨软骨病
本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calvé-Perthes病、扁平髋等，是儿童全身骨软骨病中发病率较高且致残程度较重的一种骨软骨病。股骨头骨骺的骨化中心在1岁以后出现，18-19岁骨化融合。在此年龄阶段中均有可能发病。由于各种原因所致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。
【病因】
本病的发病原因尚不清楚，大约10%病例为家族性的，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨骺血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供从新生儿到12岁有明显变化，在4-9岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，即使是较轻外伤也可导致血供障碍。9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供，故发病率开始下降。当骺板骨化融合后，干骺端血管进入股骨头内，即不再发生此病。
【病理】
股骨头骨骺发生缺血后，可有以下四个病理发展过程：
1.缺血期 此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可较正常软骨增厚。这一过程可延续数月到1年以上，因临床症状不明显而多被忽视。
2.血供重建期 新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨。如外力损伤持续存在，新生骨又将吸收，被纤维肉芽组织所替代，因而股骨头易受压变形。此期可持续1~4年，是治疗的关键。如处理恰当，能避免发生髋关节的畸形。
3.愈合期 本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部为新骨所代替。这一过程中畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受到损害。
4.畸形残存期 此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节炎而出现相应的症状。
【临床表现】
1.本病好发于3-10岁儿童，男女之比约为6:1，单侧发病较多，10%~20%为双侧发病。
2.髋部疼痛，且逐渐加重。少数病人以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛加重而出现跛行和摇摆步态。疼痛和跛行的程度与活动度有明显关系。
3.Thomas征阳性。跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛。患髋内旋、外展、后伸受限较重。晚期患肢较健侧稍有短缩。
4.该病最初在X线平片上通常是正常的，初期可发现更小、密度更高的骨骺，内侧关节间隙扩大，生长板不规则以及模糊透射线的干骺端。可能出现新月征，这表示软骨下骨折。后期显示股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等。其X线表现与病理演变过程有较密切关系。
5.放射性核素骨显像 在病理性缺血期X线平片显示阴性，而骨显像已可发现放射性稀疏，股骨头灌注减少。用计算机对骨显像进行定量分析，病侧与健侧放射量的比值小于0.6则为异常，其早期诊断准确率大于90%。
【治疗】
目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。治疗原则为：①应使股骨头完全包容在髋臼内；②避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力；③减轻对股骨头的压力；④维持髋关节良好的活动范围。
1.非手术治疗 用支架将患髋固定在外展40°、轻度内旋位。白天带支架用双拐下床活动，夜间去除支架将三角枕置于两腿之间，仍维持外展、内旋位。支架使用时间约1-2年，定期拍摄X线平片了解病变情况，直到股骨头完全重建为止。
2.手术治疗 包括滑膜切除术、股骨转子下内旋内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等。针对病变不同时期、不同年龄可选择不同的手术方法。上述方法多可缓解病情，但难以完全恢复股骨头正常形态，早期诊断早期治疗是预防病残的关键。
一、髌骨软骨软化症
髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌腱相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节，通过增加股四头肌的力臂来提升伸膝功能。其关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内、外髁间由近到远呈S形滑动，称之为髌骨轨迹。髌骨受力平衡时才能在滑车沟内保持正确的运动轨迹。髌骨软骨软化症(chondromalacia patellae)是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌股关节的骨关节炎。
【病因】
1.先天性因素 髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常；或后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。
2.膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。
3.髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变。
【临床表现】
1.青年运动员较多见，初期为髌骨下疼痛或膝前痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失。随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上、下台阶困难或突然打软腿无力而摔倒。
2.髌骨边缘压痛，伸膝位挤压研磨或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。单纯髌骨软骨损害时无关节积液，后期形成髌股关节骨关节炎时，可继发滑膜炎而出现关节积液，积液较多时浮髌试验阳性。病程长者多伴有股四头肌萎缩，尤其以股内侧肌最为明显。
3.X线平片早期无异常，晚期可见髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙狭窄。X线平片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。
4.放射性核素骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。
【治疗】
以非手术治疗为主。
1.出现症状后，首先限制膝关节剧烈活动1-2周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，增加肌肉强度有利于维持良好的髌骨轨迹，增加膝关节稳定性。
2.肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。
3.关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4~5次为一疗程。关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，无菌操作不严格时甚至发生关节细菌性感染导致严重后果，故应慎用。
4.经严格非手术治疗无效或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的：①增加髌骨在股骨髁滑动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外髁垫高术等。②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。③髌骨关节软骨已完全破坏者，有学者采用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节炎的发展，但术后膝关节明显无力。④髌股关节人工关节置换手术。
二、胫骨结节骨软骨病
胫骨结节是髌韧带的附着点。约16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨融为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎甚至缺血坏死。胫骨结节骨软骨病(osteochondrosis of the tibial tubercle)又名Osgood-Schlatter病。
【病因】
股四头肌是全身非常强大的一组肌肉，其牵拉力通过髌骨、髌韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度撕裂。男性青少年喜爱运动，在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。
【临床表现】
1.本病常见于9-14岁好动的儿童，女孩的发病年龄通常比男孩早1-2年。在积极参加体育运动的青少年中发病率约为20%，其中25%~50%为双侧发病，常有近期剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、隆起为特点，疼痛与活动有明显关系。
2.检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作、牵拉股四头肌或下蹲完全屈曲膝关节时疼痛加剧。
3.典型临床表现者不需要进行X线摄影。对于非典型的病人，X线平片可显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。
【治疗】
本病通常是一种良性自限性疾病，大多数病人保守治疗有效果。通常在18岁后胫骨结节与胫骨上端骨化后，症状即自行消失，但局部隆起不会改变。有明显疼痛者，可予冰敷，短期内使用镇痛药或非甾体类消炎药，及穿戴胫骨结节保护垫。疼痛充分控制后，鼓励积极参与康复计划及理疗。该类病人既不需要也不推荐完全避免体育活动。通常不推荐局部注射皮质类固醇，因注入皮下不会有效，而骨骺又难以注入。曾有皮质类固醇注入皮下引起皮肤坏死，骨骺外露长期不愈者。偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续，此时可行钻孔或植骨术以促进融合。手术治疗仅用于保守治疗失败的病人，通常应在胫骨近端生长板闭合后再实施手术，部分骨切除术或胫骨结节切除术。骨骺撕裂，密度增大，软组织肿胀都有利于缓解症状。
三、股骨头骨软骨病
本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calvé-Perthes病、扁平髋等，是儿童全身骨软骨病中发病率较高且致残程度较重的一种骨软骨病。股骨头骨骺的骨化中心在1岁以后出现，18-19岁骨化融合。在此年龄阶段中均有可能发病。由于各种原因所致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。
【病因】
本病的发病原因尚不清楚，大约10%病例为家族性的，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨骺血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供从新生儿到12岁有明显变化，在4-9岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，即使是较轻外伤也可导致血供障碍。9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供，故发病率开始下降。当骺板骨化融合后，干骺端血管进入股骨头内，即不再发生此病。
【病理】
股骨头骨骺发生缺血后，可有以下四个病理发展过程：
1.缺血期 此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可较正常软骨增厚。这一过程可延续数月到1年以上，因临床症状不明显而多被忽视。
2.血供重建期 新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨。如外力损伤持续存在，新生骨又将吸收，被纤维肉芽组织所替代，因而股骨头易受压变形。此期可持续1~4年，是治疗的关键。如处理恰当，能避免发生髋关节的畸形。
3.愈合期 本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部为新骨所代替。这一过程中畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受到损害。
4.畸形残存期 此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节炎而出现相应的症状。
【临床表现】
1.本病好发于3-10岁儿童，男女之比约为6:1，单侧发病较多，10%~20%为双侧发病。
2.髋部疼痛，且逐渐加重。少数病人以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛加重而出现跛行和摇摆步态。疼痛和跛行的程度与活动度有明显关系。
3.Thomas征阳性。跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛。患髋内旋、外展、后伸受限较重。晚期患肢较健侧稍有短缩。
4.该病最初在X线平片上通常是正常的，初期可发现更小、密度更高的骨骺，内侧关节间隙扩大，生长板不规则以及模糊透射线的干骺端。可能出现新月征，这表示软骨下骨折。后期显示股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等。其X线表现与病理演变过程有较密切关系。
5.放射性核素骨显像 在病理性缺血期X线平片显示阴性，而骨显像已可发现放射性稀疏，股骨头灌注减少。用计算机对骨显像进行定量分析，病侧与健侧放射量的比值小于0.6则为异常，其早期诊断准确率大于90%。
【治疗】
目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。治疗原则为：①应使股骨头完全包容在髋臼内；②避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力；③减轻对股骨头的压力；④维持髋关节良好的活动范围。
1.非手术治疗 用支架将患髋固定在外展40°、轻度内旋位。白天带支架用双拐下床活动，夜间去除支架将三角枕置于两腿之间，仍维持外展、内旋位。支架使用时间约1-2年，定期拍摄X线平片了解病变情况，直到股骨头完全重建为止。
2.手术治疗 包括滑膜切除术、股骨转子下内旋内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等。针对病变不同时期、不同年龄可选择不同的手术方法。上述方法多可缓解病情，但难以完全恢复股骨头正常形态，早期诊断早期治疗是预防病残的关键。
谢谢赞赏！