摘要
化脓性关节炎(suppurativearthritis)为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。
【病因】
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右；其次为白色葡萄球菌...
化脓性关节炎(suppurative arthritis)为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。
【病因】
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右；其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。
细菌进入关节内的途径有：①血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节；③开放性关节损伤发生感染；④医源性：关节手术后感染和关节内注射药物后发生感染。这里只叙述血源性化脓性关节炎。
【病理】
化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。
1.浆液性渗出期 细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含有大量白细胞，关节软骨未破坏，如治疗及时，渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。
2.浆液纤维素性渗出期 病变继续发展，渗出物变为混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中，纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢，白细胞释放出大量溶酶体，可以协同破坏软骨基质，使之崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。
3.脓性渗出期 炎症已侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至呈纤维性或骨性强直，病变为不可逆性，遗留重度关节功能障碍。
【临床表现】
原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无，一般都有外伤诱发病史。
起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，使关节腔内的容量最大，关节囊较松弛以减少疼痛；深部的关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。病人因剧痛往往拒作任何检查，关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性，张力高时髌上囊甚为坚实，因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验。
因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透至软组织内，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。
【临床检查】
1.实验室检查 周围血液中白细胞计数增高可至10×10⁹/L以上，多量中性多核白细胞。血沉增快。关节液外观可为浆液性(清的)，纤维蛋白性(混的)或脓性(黄白色)，镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。
2.X线表现 早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白，至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。
【诊断】
根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较晚，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰染色来找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。
鉴别诊断方面，需与下列疾病作鉴别。
化脓性关节炎与其他关节疾病的鉴别诊断
1.关节结核
病因与起病：由结核分枝杆菌感染引起，起病隐匿（数周至数月），常伴低热、盗汗等结核中毒症状。
受累关节：好发于脊柱、髋关节或膝关节，多为单关节受累。
关节液特点：
外观：黄白色浑浊，黏稠度降低；
白细胞：10-20×10⁹/L（以淋巴细胞为主）；
病原学：抗酸染色或结核菌培养阳性，PCR检测结核DNA阳性。
影像学：
X线：早期关节间隙增宽，晚期呈“虫蚀样”骨质破坏，可见“边缘性骨侵蚀”；
MRI：关节周围冷脓肿形成，增强扫描呈环形强化。
关键鉴别点：病程长、结核中毒症状、关节液以淋巴细胞为主、影像学边缘性骨侵蚀。
2.风湿性关节炎
病因：A组β溶血性链球菌感染后的免疫反应，与咽峡炎相关。
起病特点：游走性多关节炎，累及膝、踝、肘等大关节，对称性差。
临床特征：
关节红肿热痛，但无化脓性改变；
常伴环形红斑、皮下结节或心脏炎（心包摩擦音、心电图异常）。
实验室检查：
抗链球菌溶血素O（ASO）升高；
CRP和血沉显著增高，但关节液培养阴性；
白细胞计数轻中度升高（中性粒细胞为主）。
治疗反应：对水杨酸类药物（如阿司匹林）敏感。
关键鉴别点：游走性大关节炎、链球菌感染史、心脏受累、ASO阳性。
3.类风湿关节炎（RA）
病因：自身免疫性疾病，与遗传及环境因素相关。
起病特点：慢性对称性多关节炎（≥3个关节），持续＞6周，伴晨僵＞1小时。
受累关节：近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节为主。
实验室检查：
类风湿因子（RF）阳性（60-80%）、抗CCP抗体高特异性（＞95%）；
关节液白细胞10-50×10⁹/L（以中性粒细胞为主），无细菌。
影像学：
X线：关节边缘骨侵蚀、骨质疏松；
超声：滑膜增生伴血流信号增强，骨皮质“凿孔样”破坏。
关键鉴别点：对称性小关节炎、晨僵、自身抗体阳性、X线特征性骨侵蚀。
4.创伤性关节炎
病因：关节外伤或反复机械性损伤（如骨折、韧带撕裂）。
起病特点：急性外伤后突发关节肿痛，或慢性劳损后逐渐加重。
关节液特点：
血性液体（新鲜外伤）或淡黄色透明液（慢性损伤）；
白细胞＜5×10⁹/L，无脓细胞及细菌。
影像学：
X线/CT：可见骨折线、关节内游离骨碎片；
MRI：半月板撕裂、软骨缺损或韧带损伤。
关键鉴别点：明确外伤史、关节液血性、影像学显示结构性损伤。
5.痛风性关节炎
病因：尿酸盐结晶沉积引发的炎症反应，与高尿酸血症相关。
起病特点：夜间突发剧烈疼痛（常见第1跖趾关节），24小时内达高峰。
关节液分析：
偏振光显微镜下可见针状尿酸盐结晶（负性双折光）；
白细胞10-70×10⁹/L（中性粒细胞为主），但无细菌。
实验室检查：血尿酸＞420μmol/L（男性）或＞360μmol/L（女性）。
影像学：
超声：“双轨征”（尿酸盐沉积于软骨表面）；
X线：晚期可见“穿凿样”骨质破坏，但无急性期特征。
关键鉴别点：尿酸盐结晶、夜间急性发作、高尿酸血症、秋水仙碱治疗有效。
归纳总结
化脓性关节炎需与五大关节疾病鉴别：
关节结核：慢性病程、结核中毒症状、淋巴细胞为主的关节液；
风湿性关节炎：游走性大关节炎、心脏受累、ASO升高；
类风湿关节炎：对称性小关节炎、晨僵、自身抗体阳性；
创伤性关节炎：明确外伤史、血性关节液、影像学结构损伤；
痛风：尿酸盐结晶、高尿酸血症、秋水仙碱敏感。
核心鉴别依据：病史特点、关节液分析（细胞类型/病原体/结晶）、实验室及影像学特征。
【治疗】
1.早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。
2.关节腔内注射抗生素 每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素，如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。
3.经关节镜治疗 对膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗，完成后在关节腔内放置敏感的抗生素。比传统开放手术具有创伤小、术后关节粘连少、可多次手术的优势。
4.关节腔持续性灌洗 适用于表浅的大关节，如在膝关节的两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管，用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落，或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌注管滴入抗生素溶液2000~3000ml。待引流液转清，经培养无细菌生长后可停止灌洗，但引流管仍需继续吸引数天，如引流量逐渐减少至无引流液可吸出，且局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。
5.关节切开引流 适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时作切开引流术。切开关节囊，放出关节内液体，用盐水冲洗后，在关节腔内留置2根管子后闭合切口，按上法行关节腔持续灌洗。
6.为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续性关节被动活动。在对病变关节进行局部治疗后即可将肢体置于下(上)肢功能锻炼器上作24小时持续性被动运动，开始时有疼痛感，很快便会适应。至急性炎症消退时，一般3周后即可鼓励病人作主动锻炼。没有下(上)肢功能锻炼器时应适当固定局部，石膏托固定及皮肤牵引以防止或纠正关节挛缩。3周后开始锻炼，但关节功能恢复往往不甚满意。
7.后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直者可行全髋关节置换手术，关节融合术或截骨术已不常采用。为防止感染，术前、术中和术后都须使用抗生素。
【病因】
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右；其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。
细菌进入关节内的途径有：①血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节；③开放性关节损伤发生感染；④医源性：关节手术后感染和关节内注射药物后发生感染。这里只叙述血源性化脓性关节炎。
【病理】
化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。
1.浆液性渗出期 细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含有大量白细胞，关节软骨未破坏，如治疗及时，渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。
2.浆液纤维素性渗出期 病变继续发展，渗出物变为混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中，纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢，白细胞释放出大量溶酶体，可以协同破坏软骨基质，使之崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。
3.脓性渗出期 炎症已侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至呈纤维性或骨性强直，病变为不可逆性，遗留重度关节功能障碍。
【临床表现】
原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无，一般都有外伤诱发病史。
起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，使关节腔内的容量最大，关节囊较松弛以减少疼痛；深部的关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。病人因剧痛往往拒作任何检查，关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性，张力高时髌上囊甚为坚实，因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验。
因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透至软组织内，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。
【临床检查】
1.实验室检查 周围血液中白细胞计数增高可至10×10⁹/L以上，多量中性多核白细胞。血沉增快。关节液外观可为浆液性(清的)，纤维蛋白性(混的)或脓性(黄白色)，镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。
2.X线表现 早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白，至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。
【诊断】
根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较晚，不能作为诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰染色来找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。
鉴别诊断方面，需与下列疾病作鉴别。
化脓性关节炎与其他关节疾病的鉴别诊断
1.关节结核
病因与起病：由结核分枝杆菌感染引起，起病隐匿（数周至数月），常伴低热、盗汗等结核中毒症状。
受累关节：好发于脊柱、髋关节或膝关节，多为单关节受累。
关节液特点：
外观：黄白色浑浊，黏稠度降低；
白细胞：10-20×10⁹/L（以淋巴细胞为主）；
病原学：抗酸染色或结核菌培养阳性，PCR检测结核DNA阳性。
影像学：
X线：早期关节间隙增宽，晚期呈“虫蚀样”骨质破坏，可见“边缘性骨侵蚀”；
MRI：关节周围冷脓肿形成，增强扫描呈环形强化。
关键鉴别点：病程长、结核中毒症状、关节液以淋巴细胞为主、影像学边缘性骨侵蚀。
2.风湿性关节炎
病因：A组β溶血性链球菌感染后的免疫反应，与咽峡炎相关。
起病特点：游走性多关节炎，累及膝、踝、肘等大关节，对称性差。
临床特征：
关节红肿热痛，但无化脓性改变；
常伴环形红斑、皮下结节或心脏炎（心包摩擦音、心电图异常）。
实验室检查：
抗链球菌溶血素O（ASO）升高；
CRP和血沉显著增高，但关节液培养阴性；
白细胞计数轻中度升高（中性粒细胞为主）。
治疗反应：对水杨酸类药物（如阿司匹林）敏感。
关键鉴别点：游走性大关节炎、链球菌感染史、心脏受累、ASO阳性。
3.类风湿关节炎（RA）
病因：自身免疫性疾病，与遗传及环境因素相关。
起病特点：慢性对称性多关节炎（≥3个关节），持续＞6周，伴晨僵＞1小时。
受累关节：近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节为主。
实验室检查：
类风湿因子（RF）阳性（60-80%）、抗CCP抗体高特异性（＞95%）；
关节液白细胞10-50×10⁹/L（以中性粒细胞为主），无细菌。
影像学：
X线：关节边缘骨侵蚀、骨质疏松；
超声：滑膜增生伴血流信号增强，骨皮质“凿孔样”破坏。
关键鉴别点：对称性小关节炎、晨僵、自身抗体阳性、X线特征性骨侵蚀。
4.创伤性关节炎
病因：关节外伤或反复机械性损伤（如骨折、韧带撕裂）。
起病特点：急性外伤后突发关节肿痛，或慢性劳损后逐渐加重。
关节液特点：
血性液体（新鲜外伤）或淡黄色透明液（慢性损伤）；
白细胞＜5×10⁹/L，无脓细胞及细菌。
影像学：
X线/CT：可见骨折线、关节内游离骨碎片；
MRI：半月板撕裂、软骨缺损或韧带损伤。
关键鉴别点：明确外伤史、关节液血性、影像学显示结构性损伤。
5.痛风性关节炎
病因：尿酸盐结晶沉积引发的炎症反应，与高尿酸血症相关。
起病特点：夜间突发剧烈疼痛（常见第1跖趾关节），24小时内达高峰。
关节液分析：
偏振光显微镜下可见针状尿酸盐结晶（负性双折光）；
白细胞10-70×10⁹/L（中性粒细胞为主），但无细菌。
实验室检查：血尿酸＞420μmol/L（男性）或＞360μmol/L（女性）。
影像学：
超声：“双轨征”（尿酸盐沉积于软骨表面）；
X线：晚期可见“穿凿样”骨质破坏，但无急性期特征。
关键鉴别点：尿酸盐结晶、夜间急性发作、高尿酸血症、秋水仙碱治疗有效。
归纳总结
化脓性关节炎需与五大关节疾病鉴别：
关节结核：慢性病程、结核中毒症状、淋巴细胞为主的关节液；
风湿性关节炎：游走性大关节炎、心脏受累、ASO升高；
类风湿关节炎：对称性小关节炎、晨僵、自身抗体阳性；
创伤性关节炎：明确外伤史、血性关节液、影像学结构损伤；
痛风：尿酸盐结晶、高尿酸血症、秋水仙碱敏感。
核心鉴别依据：病史特点、关节液分析（细胞类型/病原体/结晶）、实验室及影像学特征。
【治疗】
1.早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。
2.关节腔内注射抗生素 每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素，如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。
3.经关节镜治疗 对膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗，完成后在关节腔内放置敏感的抗生素。比传统开放手术具有创伤小、术后关节粘连少、可多次手术的优势。
4.关节腔持续性灌洗 适用于表浅的大关节，如在膝关节的两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管，用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落，或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌注管滴入抗生素溶液2000~3000ml。待引流液转清，经培养无细菌生长后可停止灌洗，但引流管仍需继续吸引数天，如引流量逐渐减少至无引流液可吸出，且局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。
5.关节切开引流 适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时作切开引流术。切开关节囊，放出关节内液体，用盐水冲洗后，在关节腔内留置2根管子后闭合切口，按上法行关节腔持续灌洗。
6.为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续性关节被动活动。在对病变关节进行局部治疗后即可将肢体置于下(上)肢功能锻炼器上作24小时持续性被动运动，开始时有疼痛感，很快便会适应。至急性炎症消退时，一般3周后即可鼓励病人作主动锻炼。没有下(上)肢功能锻炼器时应适当固定局部，石膏托固定及皮肤牵引以防止或纠正关节挛缩。3周后开始锻炼，但关节功能恢复往往不甚满意。
7.后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直者可行全髋关节置换手术，关节融合术或截骨术已不常采用。为防止感染，术前、术中和术后都须使用抗生素。
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