摘要
第一节 概论
【发病特点】
骨与关节结核(bone and joint tuberculosis)是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。中医称“骨痨”...
第一节 概论
【发病特点】
骨与关节结核(bone and joint tuberculosis)是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。中医称“骨痨”。骨与关节结核在生活贫困时期比较常见，随着生活水平的提高，抗结核药物的出现以及科学技术的进步，骨与关节结核的发病率明显下降。但是近年来，由于人口数量的快速增长，流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势。结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球结核病高发国家之一。
骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，其原发灶绝大多数源于肺结核，大约占结核病人总数的5%~10%。其中脊柱结核最多见，约占50%，膝关节结核和髋关节结核各占约15%。骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生损伤的部位。发病的高危人群包括：既往感染过结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。艾滋病(AIDS)病人也易同时感染骨关节结核。80%以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结。原发病灶中的结核杆菌一般是通过血流到达骨和关节，少数是由邻近病灶蔓延而至。
【病理】
病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道(sinus tract)，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。
【临床表现】
1.病人常有肺结核病史或家庭结核病史。可发生于任何年龄，男女发病率无明显差别。
2.起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。全身症状包括午后低热、乏力、盗汗，典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状。少数起病急骤，可有高热，一般见于儿童。
3.关节病变大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。30%~50%的病人起病前往往有局部外伤史。病变部位初起隐痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节神经支配有重叠现象，所以髋关节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。浅表关节检查可见关节肿胀和积液，并有压痛。关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛。晚期病人可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。病理性脱位与病理性骨折不少见。
4.脊柱结核主要有疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等。大多数病人有寒性脓肿生成。脓肿可位于病灶局部，也可远离病灶形成流注脓肿。脊柱结核的寒性脓肿会压迫脊髓面产生肢体瘫痪。
5.结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死(caseous necrosis)组织。由于无红、热等急性炎症反应表现，故结核性脓肿称为“冷脓肿”(cold abscess)或“寒性脓肿”。脓液可经过组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿。也可以向体表溃破成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出。脓肿也可与空腔内脏器官沟通形成内瘘，如与食管、肺、肠道和膀胱相通，可咳出、经大便或尿液排出脓液。脓肿若经皮肤穿出体外则形成外瘘。寒性脓肿破溃产生混合性感染，出现局部急性炎症反应。若不能控制混合感染可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。
6.晚期病变静止后可有各种后遗症，如：①关节腔粘连导致关节功能障碍；②畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；③小儿骨骺破坏导致肢体不等长等。
【实验室检查】
1.血液学 血常规检查可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10%病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉(ESR)在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白(CRP)的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。
2.细菌学 脓或关节液涂片镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性可诊断为结核病，但阳性率较低，结合临床资料对诊断具有重要意义。有条件者应同时进行药敏试验。
3.免疫学 是用结核分枝杆菌的菌体成分制成抗原或抗体，检查病人血清中的结核抗体或抗原，具有检查速度快、操作简单、敏感性和特异性均较好等特点。
(1)结核菌素试验(PPD)：试验结果不能简单用于确诊或否定结核。强阳性者对成年人有助于支持结核病的诊断，或考虑为近期有结核感染，但尚未发病；对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。
(2)γ-干扰素释放实验(interferon-gamma release assay，IGRA)：检测结核感染者体内特异的效应T淋巴细胞，可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。其中T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是最常用的检测方法。具有灵敏度高，诊断快准的特点。但有一定的假阳性率。
4.分子生物学 结核分枝杆菌基因(DNA)检测技术，可以直接对结核分枝杆菌的种系进行分类鉴定和药敏的检测，具有操作简便、反应快速、灵敏度高、特异度高等优点。
(1)聚合酶链式反应(PCR)：该方法已广泛用于结核病实验室诊断。也存在假阳性和假阴性问题。
(2)Xpert MTB/RIF技术：是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前WHO推荐的快速诊断结核病的方法，该检测比痰涂片镜检有更高的准确性。
【病理检查】
病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。病理学检查可见典型结核性肉芽肿，且通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。在结核病灶清除术中细菌学标本的提取与送检是必要的。结核细菌学检查和病理组织学检查同时进行，互为补充，可提高确诊率。
【影像学检查】
1.X线检查 对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病6~8周后才有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。
2.CT 呈现二维或三维图像，可提供比X线平片更多的信息。可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。
3.MRI 可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，有助于早期诊断。MRI还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，在与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断中有重要价值。
4.超声 可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。
5.关节镜检查 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
【治疗】
应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生、标准化疗药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗贯穿整个治疗过程，在骨与关节结核治疗中占主导地位。
1.全身治疗
(1)支持治疗：注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。
(2)抗结核药物治疗：骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程。按疗程用药是确保疗效的前提，可改善和控制病变。
目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼(INH，又称雷米封)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。肺外结核的疗程一般为12个月，对于骨关节结核，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18-24个月。由于链霉素对第8对脑神经有强烈的毒性作用，现已不将链霉素作为首选药物。如果应用，亦作为强化治疗，用药不超过3个月。在原发耐药率较低的地区，强化期可用三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。
抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常及时予以相应处理。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。判断骨关节结核是否痊愈应当从病人主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③3次血沉均正常；④影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2.局部治疗
(1)局部制动：有石膏固定、支具固定、牵引等。目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动疗效更好。
(2)局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟肼，剂量为100~200mg，每周注射1~2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。不主张对寒性脓肿进行反复抽脓、注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。
(3)手术治疗
1)脓肿切开引流术：寒性脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会形成慢性窦道，为以后的病灶清除术带来很多困难。
2)病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术可以在短时间内取得比较好的疗效。
病灶清除术的手术适应证：①经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；②有明显的死骨及较大脓肿形成；③窦道流脓经久不愈；④脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压或严重后凸畸形等。手术禁忌证：①伴有其他脏器活动期结核者；②病情危重、全身状态差；③合并其他疾病不能耐受手术者。由于手术可能造成结核杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前应规范抗结核药物治疗4-6周，至少2周。术后要继续完成全部规范化疗程。
3)其他手术：①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以矫正畸形；③人工关节置换术：可以改善关节功能，但要严格把握适应证；④椎管减压术：用于出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫病人；⑤植骨融合内固定术：用于骨质破坏严重，脊柱不稳定病人等。
第二节 脊柱结核
一、脊柱结核
脊柱结核(tuberculosis of spine)发病率占骨与关节结核的首位，约占50%，绝大多数发生于椎体，附件结核仅有1%-2%。椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。腰椎结核发生率最高，其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生。
【病理】
椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
1.中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。
2.边缘型椎体结核 多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙变窄。
椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现骨侵蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌肉筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。例如：下胸椎及腰椎的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在髂窝内，成为髂窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、竖脊肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，流注至大腿外侧，甚至沿阔筋膜向下流至膝上部位。
【临床表现】
1.结核全身中毒症状 起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。
2.局部表现 主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限、神经功能障碍等。疼痛是最先出现的症状。初期疼痛多较轻，痛点也不局限，随病变进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。有时可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛。因疼痛和病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位，活动明显受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。
颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。有咽后壁脓肿者影响呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。
胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见。
腰椎结核病人在站立与行走时，往往双手扶住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。
后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿(寒性脓肿)，为少数病人就诊原因。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，须仔细检查。
3.拾物试验 病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。检查病儿的方法：病儿俯卧，检查者用双手提起病儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。
【影像学检查】
X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型结核的骨质破坏集中在椎体中央，侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。边缘型结核的骨质破坏集中在椎体的上下缘，表现为进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。可见脊柱侧弯或后凸畸形。椎旁软组织阴影(腰大肌)增宽。
CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。
MRI在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。对脊柱结核具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。
【诊断及鉴别诊断】
根据病史、症状、体征、实验室与影像学检查，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。
1.强直性脊柱炎 多数有骶髂关节炎，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，脊柱呈“竹节”样改变。胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27检查多为阳性。
2.化脓性脊柱炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。
3.腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢神经根受压症状。X线平片上无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出的椎间盘压迫硬膜囊或神经根。
4.脊柱肿瘤 多见于老年人，疼痛逐日加重，X线平片可见椎体骨破坏，可累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影。
5.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性变扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状。
6.退行性脊柱骨关节病 为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，无骨质破坏与全身症状。
【治疗】
脊柱结核治疗的目的是：彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。
1.全身治疗
(1)支持治疗：注意休息、避免劳累，合理加强营养。
(2)抗结核药物治疗：有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。绝大多数脊柱结核采用全身营养支持和合理的抗结核药物治疗可治愈。具体药物的应用原则及方案见本章概述。
2.局部治疗
(1)矫形治疗：躯干支具、石膏背心、石膏床等，限制脊柱活动，减轻疼痛，预防、矫正畸形以利病灶修复。
(2)脓肿穿刺或引流：适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗。
(3)窦道换药。
(4)手术治疗：手术适应证主要有：①经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；②病灶内有较大的死骨及寒性脓肿；③窦道经久不愈；④骨质破坏严重，脊柱不稳定；⑤出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫；⑥严重后凸畸形。手术治疗原则：①术前4-6周规范抗结核化疗，控制混合感染；②术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性；③术后继续完成规范化疗全疗程。
目前，脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易彻底的清除病灶，脊柱附件结核则从后路更容易清除病灶。脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠，并且植骨融合率高。脊柱结核的手术治疗应综合分析病人病变部位、病变程度、体质、年龄、经济能力等因素，根据个体化原则选择最佳手术方案。
二、脊柱结核并发截瘫
脊柱结核中截瘫的发生率约在10%左右，以胸椎结核发生截瘫最多见，其次为颈椎、颈胸段和胸腰段，腰椎最为少见。脊柱附件结核少见，因其三面环绕椎管，一旦发病，容易发生截瘫。
【发病机制】
可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。早期瘫痪是由于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内直接压迫脊髓所致，也称为病变活动型截瘫。及时手术清除致压物减压效果良好。迟发性瘫痪发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年。致瘫的原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，以及椎体病理性脱位造成椎管前方骨嵴压迫脊髓，导致截瘫，可称为骨病变静止型截瘫。迟发性瘫痪也可源于脊髓血管的栓塞导致脊髓变性、软化，此时虽无外部压迫因素，也可发生截瘫。
【临床表现和诊断】
除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，是神经根受刺激的结果，然后出现瘫痪。瘫痪最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。脊柱结核并发截瘫病人出现大小便功能障碍的早期表现为排尿困难，逐渐发展为完全癃闭。当膀胱的反射功能恢复后，可出现小便失禁。大便功能障碍的最初表现为便秘和腹胀，也可出现失控现象。自主神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。
CT和MRI检查可以显示病灶部位、破坏程度、脊髓受压情况，有助于诊断和预后判断。
【治疗】
脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压者，且受压节段与临床症状、体征检查平面相一致时，原则上都应该手术治疗。部分不能耐受手术者可先作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常主张手术彻底清除病灶、减压、支撑植骨。在彻底清创和充分化疗的前提下，为维持脊柱的稳定性，也可以考虑一期行病灶清除、植骨融合内固定治疗。
一般不采用单纯椎板减压术，因其破坏了脊柱的稳定性，会加重脊柱后凸，使脊髓受压更明显。
第三节 髋关节结核
髋关节结核(coxotuberculosis)占全身骨与关节结核发病率的第三位，仅次于脊柱和膝关节。病人多为儿童，且多为单侧性发病。
【病理】
早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在髋臼上缘及股骨头的边缘部分。表现为骨质破坏，出现死骨和空洞，且常形成脓肿。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部脓肿。也可穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。
【临床表现】
起病缓慢，有低热、乏力、倦息、食欲缺乏、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童病人常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后形成慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。
下列各种检查试验有助于诊断：
1.“4”字试验 包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者的试验结果为阳性。方法如下：病人平卧于检查床上，患肢屈曲，将外踝置于健侧髌骨上方，检查者用手下压其病侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，该试验受个体因素(年老或肥胖)影响较大，应进行两侧对比；作对比时外踝放置的位置必须相同，不得有高低。
2.髋关节过伸试验 可用来检查儿童早期髋关节结核。病儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比可以发现病侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10°后伸。
3.托马斯(Thomas)征 用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法如下：病人平卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若下肢不能伸直平放于床面即为阳性。病侧下肢与床面所成的角度即为髋关节屈曲畸形的角度。
【实验室检查】
髋关节结核的实验室检查主要包括：①血液炎症指标：血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常显著升高，但白细胞计数多正常或轻度增高；②结核特异性检测：结核菌素试验（PPD）阳性率约70-85%，γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）特异性更高（＞90%）；③关节液分析：穿刺液呈渗出性改变，白细胞计数5-20×10⁹/L，淋巴细胞占比＞60%，抗酸染色阳性率约10-30%，结核分枝杆菌培养（需4-8周）为金标准，PCR检测可快速发现结核杆菌DNA；④耐药基因检测：对利福平、异烟肼等药物耐药基因筛查指导个体化治疗。需注意，实验室结果需结合影像学（如关节间隙狭窄、骨质破坏）及病理学（干酪样坏死）综合判断。
【影像学检查】
X线平片检查对诊断髋关节结核十分重要，早期病变可能不明显，必须两侧髋关节同时摄片比较。局限性的骨质疏松通常是最早的放射学表现，如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意。在疾病后期，常有破坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现。偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。严重者股骨头几乎消失。后期可出现病理性脱位。CT与MRI可帮助早期诊断。CT扫描能清楚显示髋关节内积液量，骨及软组织侵害，显示X线平片不能发现的微小骨破坏病灶。MRI更能早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏等。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、症状、体征、实验室和影像学检查，本病一般不难诊断。但在早期病变轻微时，需要反复检查、仔细观察，比较双侧髋部X线平片，才不致误诊漏诊。须与下列疾病作鉴别诊断：
1.一过性髋关节滑膜炎 多见于8岁以下儿童，主诉为髋或膝关节疼痛、跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限，病儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。
2.儿童股骨头骨软骨病 具有典型的X线特征：股骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常。
3.类风湿关节炎 儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增高，尤其在初发为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，典型的晨僵，X线平片可见骶髂关节破坏，经过短期观察不难区别。
4.化脓性关节炎 发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。慢性低毒性化脓性髋关节炎与髋关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊。
5.强直性脊柱炎 早期与骶髂关节结核有时容易混淆，但前者多见于男性青壮年，病人双侧骶髂关节及腰椎有疼痛，活动受限，常为两侧发病。
【治疗】
1.全身支持治疗 改善全身情况，增强机体的抵抗力。
2.药物治疗 在结核病灶活动期和手术前、后，规范应用抗结核药物。
3.牵引 有髋部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形。
4.手术治疗 非手术治疗无效者，根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法。常用的方法有：滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术、截骨矫形术、关节成形术。
单纯滑膜结核可关节内注射抗结核药物。若疗效不佳，可作滑膜切除术，术后用皮肤牵引和“丁字鞋”功能位制动3周。单纯骨结核，应及早施行病灶清除术，以免病灶穿入关节形成关节结核。
早期髋关节结核，为了挽救关节，如无手术禁忌证，应及时进行病灶清除手术。
部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜作髋关节融合术。
对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下截骨矫形术。若结核病灶已完全控制，为了恢复关节功能，也可选择关节成形术(如人工髋关节置换术)。关节置换术会诱发结核病灶活动，需在安全静止期后再慎重考虑。
第四节 膝关节结核
膝关节结核(tuberculosis of knee joint)占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年病人多见。多位于股骨下端和胫骨上端。单纯滑膜结核较单纯骨结核常见。
【病理】
膝关节滑膜丰富，起病时以滑膜结核多见，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。病变经滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨侵蚀，沿着软骨下潜行发展，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。至后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。关节韧带结构的毁坏引起病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈曲挛缩。
【临床表现】
起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲缺乏、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体，随着病程进展，抽出液逐渐变浑，纤维素混杂在内，最终变为脓性。关节持续积液和失用性肌萎缩，使膝部呈梭形肿胀。由于疼痛，膝关节呈半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后膝关节呈纤维性强直。骨生长受到抑制，造成双下肢不等长。
【实验室检查】
膝关节结核的实验室检查主要包括血液学、免疫学及病原学检测：血液检查常提示血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，反映炎症活动；结核菌素皮肤试验（PPD）或干扰素-γ释放试验（如T-SPOT.TB）可辅助诊断结核感染，但需结合临床判断；关节穿刺液检查是关键，通过抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培养及分子生物学检测（如PCR）可明确病原体，涂片快速但敏感性低，培养特异性高但耗时长，PCR技术可提高早期检出率；病理活检若发现干酪样坏死性肉芽肿则支持结核诊断。上述检查需综合应用以明确诊断并排除其他关节炎性疾病。
【影像学检查与关节镜检查】
早期处于滑膜结核阶段，X线平片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。CT与MRI可以看到X线平片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。
关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，既可作关节液培养和组织活检，同时也可行镜下滑膜的切除术。
【治疗】
1.全身治疗 膝关节是表浅关节，容易早期发现病变。单纯滑膜结核应用全身抗结核药治疗，80%左右的病例可以治愈，并保留正常或近乎正常的关节功能。在结核病灶活动期和手术前、后规范应用抗结核药物治疗。
2.非手术治疗
(1)关节腔穿刺注药：先抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人可注入异烟肼每次200mg，儿童减半。每周注射1~2次，3个月为1个疗程。因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。
(2)关节制动：限制病人活动量，注意休息，作下肢牵引或石膏固定。
(3)窦道换药：通畅引流治疗混合感染。
3.手术治疗 经过局部药物治疗后，如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除术具有微创、并发症少、恢复快、疗效佳、费用低等优点。
全关节结核，如果病变进展明显不能控制或有积脓，需行病灶清除术。一般认为，15岁以下的病人只作病灶清除术。15岁以上关节破坏严重并有畸形者，在病灶清除后，同时行膝关节加压融合术。有窦道或有屈曲挛缩者均宜做关节融合术。加压钢针一般在术后4周拔除，改用管型石膏2个月。局部制动十分重要，无论是手术或非手术治疗，固定时间一般不少于3个月。若结核病灶已完全控制，且保持10年以上的静止期，可考虑行全膝关节置换术。但关节置换术后有可能会诱发结核病灶活动，需慎重考虑。
【发病特点】
骨与关节结核(bone and joint tuberculosis)是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。中医称“骨痨”。骨与关节结核在生活贫困时期比较常见，随着生活水平的提高，抗结核药物的出现以及科学技术的进步，骨与关节结核的发病率明显下降。但是近年来，由于人口数量的快速增长，流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势。结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球结核病高发国家之一。
骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，其原发灶绝大多数源于肺结核，大约占结核病人总数的5%~10%。其中脊柱结核最多见，约占50%，膝关节结核和髋关节结核各占约15%。骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生损伤的部位。发病的高危人群包括：既往感染过结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。艾滋病(AIDS)病人也易同时感染骨关节结核。80%以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结。原发病灶中的结核杆菌一般是通过血流到达骨和关节，少数是由邻近病灶蔓延而至。
【病理】
病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道(sinus tract)，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。
【临床表现】
1.病人常有肺结核病史或家庭结核病史。可发生于任何年龄，男女发病率无明显差别。
2.起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。全身症状包括午后低热、乏力、盗汗，典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状。少数起病急骤，可有高热，一般见于儿童。
3.关节病变大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。30%~50%的病人起病前往往有局部外伤史。病变部位初起隐痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节神经支配有重叠现象，所以髋关节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。浅表关节检查可见关节肿胀和积液，并有压痛。关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛。晚期病人可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。病理性脱位与病理性骨折不少见。
4.脊柱结核主要有疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等。大多数病人有寒性脓肿生成。脓肿可位于病灶局部，也可远离病灶形成流注脓肿。脊柱结核的寒性脓肿会压迫脊髓面产生肢体瘫痪。
5.结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死(caseous necrosis)组织。由于无红、热等急性炎症反应表现，故结核性脓肿称为“冷脓肿”(cold abscess)或“寒性脓肿”。脓液可经过组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿。也可以向体表溃破成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出。脓肿也可与空腔内脏器官沟通形成内瘘，如与食管、肺、肠道和膀胱相通，可咳出、经大便或尿液排出脓液。脓肿若经皮肤穿出体外则形成外瘘。寒性脓肿破溃产生混合性感染，出现局部急性炎症反应。若不能控制混合感染可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。
6.晚期病变静止后可有各种后遗症，如：①关节腔粘连导致关节功能障碍；②畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；③小儿骨骺破坏导致肢体不等长等。
【实验室检查】
1.血液学 血常规检查可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10%病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉(ESR)在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白(CRP)的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。
2.细菌学 脓或关节液涂片镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性可诊断为结核病，但阳性率较低，结合临床资料对诊断具有重要意义。有条件者应同时进行药敏试验。
3.免疫学 是用结核分枝杆菌的菌体成分制成抗原或抗体，检查病人血清中的结核抗体或抗原，具有检查速度快、操作简单、敏感性和特异性均较好等特点。
(1)结核菌素试验(PPD)：试验结果不能简单用于确诊或否定结核。强阳性者对成年人有助于支持结核病的诊断，或考虑为近期有结核感染，但尚未发病；对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。
(2)γ-干扰素释放实验(interferon-gamma release assay，IGRA)：检测结核感染者体内特异的效应T淋巴细胞，可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。其中T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是最常用的检测方法。具有灵敏度高，诊断快准的特点。但有一定的假阳性率。
4.分子生物学 结核分枝杆菌基因(DNA)检测技术，可以直接对结核分枝杆菌的种系进行分类鉴定和药敏的检测，具有操作简便、反应快速、灵敏度高、特异度高等优点。
(1)聚合酶链式反应(PCR)：该方法已广泛用于结核病实验室诊断。也存在假阳性和假阴性问题。
(2)Xpert MTB/RIF技术：是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前WHO推荐的快速诊断结核病的方法，该检测比痰涂片镜检有更高的准确性。
【病理检查】
病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。病理学检查可见典型结核性肉芽肿，且通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。在结核病灶清除术中细菌学标本的提取与送检是必要的。结核细菌学检查和病理组织学检查同时进行，互为补充，可提高确诊率。
【影像学检查】
1.X线检查 对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病6~8周后才有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。
2.CT 呈现二维或三维图像，可提供比X线平片更多的信息。可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。
3.MRI 可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，有助于早期诊断。MRI还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，在与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断中有重要价值。
4.超声 可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。
5.关节镜检查 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
【治疗】
应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生、标准化疗药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗贯穿整个治疗过程，在骨与关节结核治疗中占主导地位。
1.全身治疗
(1)支持治疗：注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。
(2)抗结核药物治疗：骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程。按疗程用药是确保疗效的前提，可改善和控制病变。
目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼(INH，又称雷米封)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。肺外结核的疗程一般为12个月，对于骨关节结核，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18-24个月。由于链霉素对第8对脑神经有强烈的毒性作用，现已不将链霉素作为首选药物。如果应用，亦作为强化治疗，用药不超过3个月。在原发耐药率较低的地区，强化期可用三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。
抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常及时予以相应处理。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。判断骨关节结核是否痊愈应当从病人主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③3次血沉均正常；④影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2.局部治疗
(1)局部制动：有石膏固定、支具固定、牵引等。目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动疗效更好。
(2)局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟肼，剂量为100~200mg，每周注射1~2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。不主张对寒性脓肿进行反复抽脓、注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。
(3)手术治疗
1)脓肿切开引流术：寒性脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会形成慢性窦道，为以后的病灶清除术带来很多困难。
2)病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术可以在短时间内取得比较好的疗效。
病灶清除术的手术适应证：①经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；②有明显的死骨及较大脓肿形成；③窦道流脓经久不愈；④脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压或严重后凸畸形等。手术禁忌证：①伴有其他脏器活动期结核者；②病情危重、全身状态差；③合并其他疾病不能耐受手术者。由于手术可能造成结核杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前应规范抗结核药物治疗4-6周，至少2周。术后要继续完成全部规范化疗程。
3)其他手术：①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以矫正畸形；③人工关节置换术：可以改善关节功能，但要严格把握适应证；④椎管减压术：用于出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫病人；⑤植骨融合内固定术：用于骨质破坏严重，脊柱不稳定病人等。
第二节 脊柱结核
一、脊柱结核
脊柱结核(tuberculosis of spine)发病率占骨与关节结核的首位，约占50%，绝大多数发生于椎体，附件结核仅有1%-2%。椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。腰椎结核发生率最高，其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生。
【病理】
椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
1.中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。
2.边缘型椎体结核 多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙变窄。
椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现骨侵蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌肉筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。例如：下胸椎及腰椎的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在髂窝内，成为髂窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、竖脊肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，流注至大腿外侧，甚至沿阔筋膜向下流至膝上部位。
【临床表现】
1.结核全身中毒症状 起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。
2.局部表现 主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限、神经功能障碍等。疼痛是最先出现的症状。初期疼痛多较轻，痛点也不局限，随病变进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。有时可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛。因疼痛和病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位，活动明显受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。
颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。有咽后壁脓肿者影响呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。
胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见。
腰椎结核病人在站立与行走时，往往双手扶住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。
后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿(寒性脓肿)，为少数病人就诊原因。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，须仔细检查。
3.拾物试验 病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。检查病儿的方法：病儿俯卧，检查者用双手提起病儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。
【影像学检查】
X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型结核的骨质破坏集中在椎体中央，侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。边缘型结核的骨质破坏集中在椎体的上下缘，表现为进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。可见脊柱侧弯或后凸畸形。椎旁软组织阴影(腰大肌)增宽。
CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。
MRI在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。对脊柱结核具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。
【诊断及鉴别诊断】
根据病史、症状、体征、实验室与影像学检查，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。
1.强直性脊柱炎 多数有骶髂关节炎，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，脊柱呈“竹节”样改变。胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27检查多为阳性。
2.化脓性脊柱炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。
3.腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢神经根受压症状。X线平片上无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出的椎间盘压迫硬膜囊或神经根。
4.脊柱肿瘤 多见于老年人，疼痛逐日加重，X线平片可见椎体骨破坏，可累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影。
5.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性变扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状。
6.退行性脊柱骨关节病 为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，无骨质破坏与全身症状。
【治疗】
脊柱结核治疗的目的是：彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。
1.全身治疗
(1)支持治疗：注意休息、避免劳累，合理加强营养。
(2)抗结核药物治疗：有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。绝大多数脊柱结核采用全身营养支持和合理的抗结核药物治疗可治愈。具体药物的应用原则及方案见本章概述。
2.局部治疗
(1)矫形治疗：躯干支具、石膏背心、石膏床等，限制脊柱活动，减轻疼痛，预防、矫正畸形以利病灶修复。
(2)脓肿穿刺或引流：适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗。
(3)窦道换药。
(4)手术治疗：手术适应证主要有：①经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；②病灶内有较大的死骨及寒性脓肿；③窦道经久不愈；④骨质破坏严重，脊柱不稳定；⑤出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫；⑥严重后凸畸形。手术治疗原则：①术前4-6周规范抗结核化疗，控制混合感染；②术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性；③术后继续完成规范化疗全疗程。
目前，脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易彻底的清除病灶，脊柱附件结核则从后路更容易清除病灶。脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠，并且植骨融合率高。脊柱结核的手术治疗应综合分析病人病变部位、病变程度、体质、年龄、经济能力等因素，根据个体化原则选择最佳手术方案。
二、脊柱结核并发截瘫
脊柱结核中截瘫的发生率约在10%左右，以胸椎结核发生截瘫最多见，其次为颈椎、颈胸段和胸腰段，腰椎最为少见。脊柱附件结核少见，因其三面环绕椎管，一旦发病，容易发生截瘫。
【发病机制】
可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。早期瘫痪是由于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内直接压迫脊髓所致，也称为病变活动型截瘫。及时手术清除致压物减压效果良好。迟发性瘫痪发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年。致瘫的原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，以及椎体病理性脱位造成椎管前方骨嵴压迫脊髓，导致截瘫，可称为骨病变静止型截瘫。迟发性瘫痪也可源于脊髓血管的栓塞导致脊髓变性、软化，此时虽无外部压迫因素，也可发生截瘫。
【临床表现和诊断】
除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，是神经根受刺激的结果，然后出现瘫痪。瘫痪最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。脊柱结核并发截瘫病人出现大小便功能障碍的早期表现为排尿困难，逐渐发展为完全癃闭。当膀胱的反射功能恢复后，可出现小便失禁。大便功能障碍的最初表现为便秘和腹胀，也可出现失控现象。自主神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。
CT和MRI检查可以显示病灶部位、破坏程度、脊髓受压情况，有助于诊断和预后判断。
【治疗】
脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压者，且受压节段与临床症状、体征检查平面相一致时，原则上都应该手术治疗。部分不能耐受手术者可先作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常主张手术彻底清除病灶、减压、支撑植骨。在彻底清创和充分化疗的前提下，为维持脊柱的稳定性，也可以考虑一期行病灶清除、植骨融合内固定治疗。
一般不采用单纯椎板减压术，因其破坏了脊柱的稳定性，会加重脊柱后凸，使脊髓受压更明显。
第三节 髋关节结核
髋关节结核(coxotuberculosis)占全身骨与关节结核发病率的第三位，仅次于脊柱和膝关节。病人多为儿童，且多为单侧性发病。
【病理】
早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在髋臼上缘及股骨头的边缘部分。表现为骨质破坏，出现死骨和空洞，且常形成脓肿。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部脓肿。也可穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。
【临床表现】
起病缓慢，有低热、乏力、倦息、食欲缺乏、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童病人常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后形成慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。
下列各种检查试验有助于诊断：
1.“4”字试验 包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者的试验结果为阳性。方法如下：病人平卧于检查床上，患肢屈曲，将外踝置于健侧髌骨上方，检查者用手下压其病侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，该试验受个体因素(年老或肥胖)影响较大，应进行两侧对比；作对比时外踝放置的位置必须相同，不得有高低。
2.髋关节过伸试验 可用来检查儿童早期髋关节结核。病儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比可以发现病侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10°后伸。
3.托马斯(Thomas)征 用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法如下：病人平卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若下肢不能伸直平放于床面即为阳性。病侧下肢与床面所成的角度即为髋关节屈曲畸形的角度。
【实验室检查】
髋关节结核的实验室检查主要包括：①血液炎症指标：血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常显著升高，但白细胞计数多正常或轻度增高；②结核特异性检测：结核菌素试验（PPD）阳性率约70-85%，γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）特异性更高（＞90%）；③关节液分析：穿刺液呈渗出性改变，白细胞计数5-20×10⁹/L，淋巴细胞占比＞60%，抗酸染色阳性率约10-30%，结核分枝杆菌培养（需4-8周）为金标准，PCR检测可快速发现结核杆菌DNA；④耐药基因检测：对利福平、异烟肼等药物耐药基因筛查指导个体化治疗。需注意，实验室结果需结合影像学（如关节间隙狭窄、骨质破坏）及病理学（干酪样坏死）综合判断。
【影像学检查】
X线平片检查对诊断髋关节结核十分重要，早期病变可能不明显，必须两侧髋关节同时摄片比较。局限性的骨质疏松通常是最早的放射学表现，如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意。在疾病后期，常有破坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现。偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。严重者股骨头几乎消失。后期可出现病理性脱位。CT与MRI可帮助早期诊断。CT扫描能清楚显示髋关节内积液量，骨及软组织侵害，显示X线平片不能发现的微小骨破坏病灶。MRI更能早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏等。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、症状、体征、实验室和影像学检查，本病一般不难诊断。但在早期病变轻微时，需要反复检查、仔细观察，比较双侧髋部X线平片，才不致误诊漏诊。须与下列疾病作鉴别诊断：
1.一过性髋关节滑膜炎 多见于8岁以下儿童，主诉为髋或膝关节疼痛、跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限，病儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。
2.儿童股骨头骨软骨病 具有典型的X线特征：股骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常。
3.类风湿关节炎 儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增高，尤其在初发为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，典型的晨僵，X线平片可见骶髂关节破坏，经过短期观察不难区别。
4.化脓性关节炎 发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。慢性低毒性化脓性髋关节炎与髋关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊。
5.强直性脊柱炎 早期与骶髂关节结核有时容易混淆，但前者多见于男性青壮年，病人双侧骶髂关节及腰椎有疼痛，活动受限，常为两侧发病。
【治疗】
1.全身支持治疗 改善全身情况，增强机体的抵抗力。
2.药物治疗 在结核病灶活动期和手术前、后，规范应用抗结核药物。
3.牵引 有髋部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形。
4.手术治疗 非手术治疗无效者，根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法。常用的方法有：滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术、截骨矫形术、关节成形术。
单纯滑膜结核可关节内注射抗结核药物。若疗效不佳，可作滑膜切除术，术后用皮肤牵引和“丁字鞋”功能位制动3周。单纯骨结核，应及早施行病灶清除术，以免病灶穿入关节形成关节结核。
早期髋关节结核，为了挽救关节，如无手术禁忌证，应及时进行病灶清除手术。
部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜作髋关节融合术。
对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下截骨矫形术。若结核病灶已完全控制，为了恢复关节功能，也可选择关节成形术(如人工髋关节置换术)。关节置换术会诱发结核病灶活动，需在安全静止期后再慎重考虑。
第四节 膝关节结核
膝关节结核(tuberculosis of knee joint)占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年病人多见。多位于股骨下端和胫骨上端。单纯滑膜结核较单纯骨结核常见。
【病理】
膝关节滑膜丰富，起病时以滑膜结核多见，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。病变经滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨侵蚀，沿着软骨下潜行发展，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。至后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。关节韧带结构的毁坏引起病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈曲挛缩。
【临床表现】
起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲缺乏、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体，随着病程进展，抽出液逐渐变浑，纤维素混杂在内，最终变为脓性。关节持续积液和失用性肌萎缩，使膝部呈梭形肿胀。由于疼痛，膝关节呈半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后膝关节呈纤维性强直。骨生长受到抑制，造成双下肢不等长。
【实验室检查】
膝关节结核的实验室检查主要包括血液学、免疫学及病原学检测：血液检查常提示血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，反映炎症活动；结核菌素皮肤试验（PPD）或干扰素-γ释放试验（如T-SPOT.TB）可辅助诊断结核感染，但需结合临床判断；关节穿刺液检查是关键，通过抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培养及分子生物学检测（如PCR）可明确病原体，涂片快速但敏感性低，培养特异性高但耗时长，PCR技术可提高早期检出率；病理活检若发现干酪样坏死性肉芽肿则支持结核诊断。上述检查需综合应用以明确诊断并排除其他关节炎性疾病。
【影像学检查与关节镜检查】
早期处于滑膜结核阶段，X线平片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。CT与MRI可以看到X线平片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。
关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，既可作关节液培养和组织活检，同时也可行镜下滑膜的切除术。
【治疗】
1.全身治疗 膝关节是表浅关节，容易早期发现病变。单纯滑膜结核应用全身抗结核药治疗，80%左右的病例可以治愈，并保留正常或近乎正常的关节功能。在结核病灶活动期和手术前、后规范应用抗结核药物治疗。
2.非手术治疗
(1)关节腔穿刺注药：先抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人可注入异烟肼每次200mg，儿童减半。每周注射1~2次，3个月为1个疗程。因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。
(2)关节制动：限制病人活动量，注意休息，作下肢牵引或石膏固定。
(3)窦道换药：通畅引流治疗混合感染。
3.手术治疗 经过局部药物治疗后，如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除术具有微创、并发症少、恢复快、疗效佳、费用低等优点。
全关节结核，如果病变进展明显不能控制或有积脓，需行病灶清除术。一般认为，15岁以下的病人只作病灶清除术。15岁以上关节破坏严重并有畸形者，在病灶清除后，同时行膝关节加压融合术。有窦道或有屈曲挛缩者均宜做关节融合术。加压钢针一般在术后4周拔除，改用管型石膏2个月。局部制动十分重要，无论是手术或非手术治疗，固定时间一般不少于3个月。若结核病灶已完全控制，且保持10年以上的静止期，可考虑行全膝关节置换术。但关节置换术后有可能会诱发结核病灶活动，需慎重考虑。
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