摘要 骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊，滑膜和关节周围肌...

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位，该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。
【病因】
原发性骨关节炎的发病原因迄今尚未完全明了。它的发生发展是一种长期、慢性、渐进的病理过程。一般认为是多种致病因素包括机械性和生物性因素的相互作用所致。其中年龄是主要高危因素，其他因素包括外伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等。女性发病率较高，在绝经后明显增加，可能与关节软骨中雌激素受体有关。骨质疏松病人的软骨下骨小梁变薄变硬，其承受压力的能力下降，因此出现骨关节炎的几率增高。
【分类】
骨关节炎分为原发性和继发性两类。
1.原发性 原发性骨关节炎发病原因不明，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。多见于50岁以上的中老年人。
2.继发性 可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。如先天性髋关节脱位，关节内骨折，关节囊或韧带松弛引起关节不稳定等；关节畸形如膝内翻、膝外翻引起的关节力学改变，在原有病变基础上发生骨关节炎。
【病理】
最早、最主要的病理变化发生在关节软骨。首先关节软骨退变、变性、磨损、消失，软骨下骨裸露、硬化、象牙质变。随后软骨下骨囊腔变，关节边缘骨赘形成，伴滑膜增生，关节囊、周围韧带退变、纤维化、萎缩。最终关节面完全破坏、畸形。
1.关节软骨 早期关节软骨变为淡黄色，失去光泽，继而软骨表面粗糙，局部发生软化，失去弹性。关节活动时发生磨损，软骨可碎裂、剥脱，形成关节内游离体，软骨下骨质外露。
2.软骨下骨 软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小，软骨下骨骨质萎缩，出现囊性变。由于骨小梁的破坏吸收，使囊腔扩大，周围发生成骨反应形成硬化壁。
在软骨的边缘或肌腱附着处，因血管增生，软骨细胞代谢活跃，通过软骨内化骨，在外围软骨面出现骨质增生，即骨赘形成。
3.滑膜 滑膜的病理改变有两种类型：①增殖型滑膜炎：大量的滑膜增殖、水肿，关节液增多，肉眼观呈葡萄串珠样改变；②纤维型滑膜炎：关节液量少，葡萄串珠样改变少，大部分被纤维组织所形成的条索状物代替。滑膜的病变为继发性改变，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜增生渗出。
4.关节囊与周围的肌肉 关节囊发生纤维变性和增厚，限制关节的活动。关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，进一步限制关节活动，可出现屈曲畸形或脱位。
【临床表现】
主要的症状是疼痛，初期为轻微钝痛，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“静息痛”。但活动过量时，因关节面摩擦也可产生疼痛。疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。
常感到关节活动不灵活，上下楼困难，晨起或固定于某个体位较长时间出现关节僵硬，稍活动后减轻。关节活动时有各种不同的响声，有时可出现关节交锁。
1.症状和体征
(1)关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。
(2)关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。
(3)关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。
(4)骨擦音(感)：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨擦音(感)，多见于膝关节。
(5)关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节交锁，不能完全伸直或活动障碍。
2.实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎可出现C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性骨关节炎病人可出现原发病的实验室检查异常。
3.X线检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘增生和骨赘形成(图70-2)或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内翻。
【治疗】
骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转。治疗的目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复日常生活。
1.非药物治疗 对于症状不重的骨关节炎病人首选非药物治疗，减轻疼痛、改善功能，使其能够很好地认识疾病的性质和预后。
(1)病人教育：减少不合理的运动，适量活动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减轻体重，可选择游泳、自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度的关节功能和肌力训练等。
(2)物理治疗：主要增加局部血液循环，减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。
(3)行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。
(4)改变负重力线：根据骨关节炎所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。
2.药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。
(1)局部药物治疗：首先可选择非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和NSAIDs擦剂等局部外用药。可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。
(2)全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。非甾体消炎镇痛药物及软骨保护剂，包括西乐葆、安康信、双醋瑞因、氨基葡萄糖等可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。
(3)关节腔药物注射：①注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用。②若长期使用糖皮质激素，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。
3.手术治疗目的在于：①消除疼痛；②矫正畸形；③改善关节功能。
外科治疗的方法主要有：①游离体摘除术；②通过关节镜行关节清理术；③截骨术；④关节融合术和关节置换术等。膝关节炎晚期出现膝内翻畸形和持续性疼痛，可行全膝关节表面置换术。髋关节骨关节炎晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全髋或半髋关节置换术。