摘要
银屑病(psoriasis)，俗称“牛皮癣”，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限...
银屑病(psoriasis)，俗称“牛皮癣”，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。中至重度银屑病患者罹患代谢综合征和动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加。
银屑病发病率在世界各地差异很大，与种族、地理位置、环境等因素有关。欧美报告的患病率为1%~3%，我国在1984年报告的银屑病患病率为0.123%，2008年中国流行病学调查（六省市）显示患病率为0.47%。
【病因和发病机制】
银屑病的确切病因尚未清楚，目前认为银屑病是在遗传因素与环境因素相互作用下，最终导致疾病发生或加重。
1.遗传因素 流行病学资料、HLA分析和全基因组关联研究（genome-wide association study，GWAS）均支持银屑病的遗传倾向。30%有家族史，银屑病一级亲属的遗传度为67.04%，二级亲属为46.59%。父母一方有银屑病时，其子女银屑病的发病率为16%左右；而父母均为银屑病患者时，其子女银屑病的发病率达50%。同卵双胞胎和异卵双胞胎之间发病的一致性研究也支持遗传因素对银屑病发病的影响。迄今为止已经发现银屑病易感位点有PSORSI-15（张学军等发现PSORS9为中国汉族人群所特有），易感基因有IL-12B、IL23R、LCE3B/3C/3D、ZNF313、IL23A、ERAP1、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22等80余个，其中中国发现50%以上。
2.环境因素 仅有遗传背景尚不足以引起发病，环境因素在诱发及加重银屑病中起重要作用。最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张、应激事件、外伤手术、妊娠、肥胖、酗酒、吸烟和某些药物作用等。其中感染备受关注，如点滴状银屑病发病常与咽部急性链球菌感染有关。也有研究证实，银屑病患者的皮肤屏障功能存在缺陷。
3.免疫因素 银屑病是一种T细胞异常活化、浸润和皮肤角质形成细胞过度增殖为主要特征的慢性炎症性皮肤病。Th17细胞及IL-23/IL-17轴在银屑病发病机制中可能处于关键地位，并成为新的治疗靶标。IL-23诱导Th17细胞分化增殖，分化成熟的Th17细胞可以分泌IL-17、IL-21、IL-22等多种Th17类细胞因子，在银屑病发病机制中起着重要的作用。
【临床表现】
根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病型，其中寻常型占90%以上，其他类型多由寻常型银屑病转化而来。
1.寻常型银屑病（psoriasis vulgaris） 初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为边界清楚的红色斑块，可呈多种形态（如点滴状、斑块状、钱币状、地图状、蛎壳状等），上覆厚层银白色鳞屑，若刮除最上层的银白色鳞屑，可观察到鳞屑成层状的特点，就像在刮蜡滴一样（蜡滴现象）。刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征），后者是由于真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致。蜡滴现象、薄膜现象与点状出血现象对银屑病有诊断价值。皮损可发生于全身各处，但以四肢伸侧（特别是肘部、膝部）和骶尾部最为常见，常呈对称性。不同部位的皮损也有所差异，面部皮损多为点滴状浸润性红斑、丘疹或脂溢性皮炎样改变；头皮皮损鳞屑较厚，常超出发际，头发呈束状（束状发）；腋下、乳房和腹股沟等皱褶部位常由于多汗和摩擦，导致皮损鳞屑减少并可出现糜烂、渗出及裂隙；少数损害可发生在唇、颊黏膜和龟头等处，颊黏膜损害为灰白色环状斑，龟头损害为边界清楚的暗红色斑块；甲受累多表现为“顶针状”凹陷。患者多自觉不同程度瘙痒。
皮肤影像学方法对于诊断银屑病具有参考意义，皮肤镜可见亮红色背景，其上可有数量较多的球状、发夹和环状血管。RCM可清晰查知Munro微脓肿的存在。
寻常型银屑病根据病情发展可分为3期：①进行期：旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称为同形反应（isomorphism）或Kobner现象；②静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。
急性点滴状银屑病（acute guttate psoriasis）又称发疹型银屑病，常见于青年，发病前常有咽喉部链球菌感染病史。起病急骤，数天可泛发全身，皮损为0.3~0.5cm大小的丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，痒感程度不等。经适当治疗可在数周内消退，少数患者可转化为慢性病程。
2.关节病型银屑病（psoriatic arthritis） 除皮损外可出现关节病变，后者与皮损可同时或先后出现，任何关节均可受累，包括肘、膝的大关节，指、趾小关节，脊椎及骶髂关节。可表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形，呈进行性发展，但类风湿因子常呈阴性。X线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。
3.红皮病型银屑病（psoriasis erythrodermic） 表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，其间可有片状正常皮肤（皮岛），可伴有全身症状如发热、表浅淋巴结肿大等。病程较长，易复发。
4.脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa）分为泛发性和局限性。
(1)泛发性脓疱型银屑病：常急性发病，在寻常型银屑病皮损或无皮损的正常皮肤上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖，皮损可迅速发展至全身，伴有肿胀和疼痛感。常伴全身症状，出现寒战和高热，呈弛张热型。患者可有沟状舌，指、趾甲可肥厚浑浊。一般1~2周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；患者也可因继发感染、全身衰竭而死亡。
(2)掌跖脓疱病：皮损局限于手掌及足跖，对称分布，掌部好发于鱼际和小鱼际，可扩展到掌心、手背和手指，跖部好发于跖中部及内侧。皮损为成批发生在红斑基础上的小脓疱，1~2周后脓疱破裂、结痂、脱屑，新脓疱又可在鳞屑下出现，时轻时重，经久不愈。甲常受累，可出现点状凹陷、横沟、纵嵴、甲浑浊、甲剥离及甲下积脓等。
(3)连续性肢端皮炎：这是局限性脓疱型银屑病的一种罕见类型。临床可见银屑病发生在指端，有时可发生在脚趾。脓疱消退之后可见鳞屑和痂，甲床也可有脓疱，而且甲板可能会脱落。
【组织病理学】
银屑病病理生理的一个重要特点是表皮基底层角质形成细胞增殖加速，有丝分裂周期缩短为37.5小时，表皮更替时间缩短为3~4天。因此，寻常型银屑病表现为角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层明显减少或消失，棘层增厚，表皮突整齐向下延伸，真皮乳头上方棘层变薄，毛细血管扩张、延伸并迂曲，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。红皮病型银屑病主要为真皮浅层血管扩张充血更明显，余与寻常型银屑病相似。脓疱型银屑病表现为Kogoj微脓肿。
【诊断和鉴别诊断】
主要根据典型临床表现进行诊断和分型，组织病理学表现具有一定的诊断价值。本病应与下列疾病进行鉴别。
1.脂溢性皮炎 与头皮银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发。
2.头癣 与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，多见于儿童。
3.二期梅毒疹 有不洁性交和硬下疳史，典型皮损为掌跖部铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反应阳性。
4.扁平苔藓 皮损为多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程慢性。
5.慢性湿疹 与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变。
【预防和治疗】
银屑病的治疗目的包括控制症状，提高患者的生活质量。根据患者的疾病严重程度进行分级治疗。治疗不能仅局限于皮肤和关节，还应关注已经存在或可能发展的合并症。目前本病的有效治疗只能达到近期效果，不能防止复发。重视辨别患者对外用药治疗顺应性的心理类型，提高患者的疗效和生活质量。治疗中应禁用刺激性强的外用药，慎用可能导致严重不良反应的药物（如系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等），以免使病情加重或向其他严重类型转化。应做到针对不同病因、类型、病期，并考虑患者的受益与风险，给予相应治疗。同时还应重视心理治疗，避免上呼吸道感染、劳累、精神紧张等诱发或加重因素。
1.外用药物治疗 平时运用保湿剂以加强对皮肤屏障的保护。糖皮质激素霜剂或软膏有明显疗效，应注意其不良反应，大面积长期应用强效或超强效制剂可引起全身不良反应，突然停药后可诱发脓疱型或红皮病型银屑病。其他常用外用药如维A酸类药物、维生素D3衍生物（卡泊三醇或他卡西醇）、钙调磷酸酶抑制剂等有明显疗效，也可选用各种角质促成剂（焦油制剂、蒽林软膏、喜树碱软膏、水杨酸软膏等）。
2.系统药物治疗 免疫抑制剂主要适用于中至重度斑块型、红皮病型、脓疱型和关节病型银屑病，常用的有甲氨蝶呤、环孢素等；维A酸类药物主要适用于斑块型、脓疱型和红皮病型银屑病；感染明显或泛发性脓疱型银屑病患者应使用抗生素类药物；糖皮质激素一般不主张系统用于寻常型银屑病，主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病等，与免疫抑制剂、维A酸类联用可减少糖皮质激素的用量，应短期应用并逐渐减量以防止病情反跳。
3.生物制剂（靶向免疫调节剂） 从2000年开始，生物制剂被引入治疗银屑病性关节炎和中至重度银屑病。主要针对炎症细胞因子包括TNF-α、IL-12/23和IL-17A等。目前通过美国FDA认证的治疗银屑病的生物制剂包括抗TNF-α、抗IL-12/23、抗IL-17A单抗及抗IL-17A受体的单抗。生物制剂适用于常规系统治疗无效或耐受性差的中至重度银屑病和（或）银屑病性关节炎的患者。
4.物理治疗 如光化学疗法（PUVA）、UVB光疗（特别是窄谱UVB）、308nm准分子激光、浴疗等均可应用。
银屑病发病率在世界各地差异很大，与种族、地理位置、环境等因素有关。欧美报告的患病率为1%~3%，我国在1984年报告的银屑病患病率为0.123%，2008年中国流行病学调查（六省市）显示患病率为0.47%。
【病因和发病机制】
银屑病的确切病因尚未清楚，目前认为银屑病是在遗传因素与环境因素相互作用下，最终导致疾病发生或加重。
1.遗传因素 流行病学资料、HLA分析和全基因组关联研究（genome-wide association study，GWAS）均支持银屑病的遗传倾向。30%有家族史，银屑病一级亲属的遗传度为67.04%，二级亲属为46.59%。父母一方有银屑病时，其子女银屑病的发病率为16%左右；而父母均为银屑病患者时，其子女银屑病的发病率达50%。同卵双胞胎和异卵双胞胎之间发病的一致性研究也支持遗传因素对银屑病发病的影响。迄今为止已经发现银屑病易感位点有PSORSI-15（张学军等发现PSORS9为中国汉族人群所特有），易感基因有IL-12B、IL23R、LCE3B/3C/3D、ZNF313、IL23A、ERAP1、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22等80余个，其中中国发现50%以上。
2.环境因素 仅有遗传背景尚不足以引起发病，环境因素在诱发及加重银屑病中起重要作用。最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张、应激事件、外伤手术、妊娠、肥胖、酗酒、吸烟和某些药物作用等。其中感染备受关注，如点滴状银屑病发病常与咽部急性链球菌感染有关。也有研究证实，银屑病患者的皮肤屏障功能存在缺陷。
3.免疫因素 银屑病是一种T细胞异常活化、浸润和皮肤角质形成细胞过度增殖为主要特征的慢性炎症性皮肤病。Th17细胞及IL-23/IL-17轴在银屑病发病机制中可能处于关键地位，并成为新的治疗靶标。IL-23诱导Th17细胞分化增殖，分化成熟的Th17细胞可以分泌IL-17、IL-21、IL-22等多种Th17类细胞因子，在银屑病发病机制中起着重要的作用。
【临床表现】
根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病型，其中寻常型占90%以上，其他类型多由寻常型银屑病转化而来。
1.寻常型银屑病（psoriasis vulgaris） 初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为边界清楚的红色斑块，可呈多种形态（如点滴状、斑块状、钱币状、地图状、蛎壳状等），上覆厚层银白色鳞屑，若刮除最上层的银白色鳞屑，可观察到鳞屑成层状的特点，就像在刮蜡滴一样（蜡滴现象）。刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征），后者是由于真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致。蜡滴现象、薄膜现象与点状出血现象对银屑病有诊断价值。皮损可发生于全身各处，但以四肢伸侧（特别是肘部、膝部）和骶尾部最为常见，常呈对称性。不同部位的皮损也有所差异，面部皮损多为点滴状浸润性红斑、丘疹或脂溢性皮炎样改变；头皮皮损鳞屑较厚，常超出发际，头发呈束状（束状发）；腋下、乳房和腹股沟等皱褶部位常由于多汗和摩擦，导致皮损鳞屑减少并可出现糜烂、渗出及裂隙；少数损害可发生在唇、颊黏膜和龟头等处，颊黏膜损害为灰白色环状斑，龟头损害为边界清楚的暗红色斑块；甲受累多表现为“顶针状”凹陷。患者多自觉不同程度瘙痒。
皮肤影像学方法对于诊断银屑病具有参考意义，皮肤镜可见亮红色背景，其上可有数量较多的球状、发夹和环状血管。RCM可清晰查知Munro微脓肿的存在。
寻常型银屑病根据病情发展可分为3期：①进行期：旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称为同形反应（isomorphism）或Kobner现象；②静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。
急性点滴状银屑病（acute guttate psoriasis）又称发疹型银屑病，常见于青年，发病前常有咽喉部链球菌感染病史。起病急骤，数天可泛发全身，皮损为0.3~0.5cm大小的丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，痒感程度不等。经适当治疗可在数周内消退，少数患者可转化为慢性病程。
2.关节病型银屑病（psoriatic arthritis） 除皮损外可出现关节病变，后者与皮损可同时或先后出现，任何关节均可受累，包括肘、膝的大关节，指、趾小关节，脊椎及骶髂关节。可表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形，呈进行性发展，但类风湿因子常呈阴性。X线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。
3.红皮病型银屑病（psoriasis erythrodermic） 表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，其间可有片状正常皮肤（皮岛），可伴有全身症状如发热、表浅淋巴结肿大等。病程较长，易复发。
4.脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa）分为泛发性和局限性。
(1)泛发性脓疱型银屑病：常急性发病，在寻常型银屑病皮损或无皮损的正常皮肤上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖，皮损可迅速发展至全身，伴有肿胀和疼痛感。常伴全身症状，出现寒战和高热，呈弛张热型。患者可有沟状舌，指、趾甲可肥厚浑浊。一般1~2周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；患者也可因继发感染、全身衰竭而死亡。
(2)掌跖脓疱病：皮损局限于手掌及足跖，对称分布，掌部好发于鱼际和小鱼际，可扩展到掌心、手背和手指，跖部好发于跖中部及内侧。皮损为成批发生在红斑基础上的小脓疱，1~2周后脓疱破裂、结痂、脱屑，新脓疱又可在鳞屑下出现，时轻时重，经久不愈。甲常受累，可出现点状凹陷、横沟、纵嵴、甲浑浊、甲剥离及甲下积脓等。
(3)连续性肢端皮炎：这是局限性脓疱型银屑病的一种罕见类型。临床可见银屑病发生在指端，有时可发生在脚趾。脓疱消退之后可见鳞屑和痂，甲床也可有脓疱，而且甲板可能会脱落。
【组织病理学】
银屑病病理生理的一个重要特点是表皮基底层角质形成细胞增殖加速，有丝分裂周期缩短为37.5小时，表皮更替时间缩短为3~4天。因此，寻常型银屑病表现为角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层明显减少或消失，棘层增厚，表皮突整齐向下延伸，真皮乳头上方棘层变薄，毛细血管扩张、延伸并迂曲，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。红皮病型银屑病主要为真皮浅层血管扩张充血更明显，余与寻常型银屑病相似。脓疱型银屑病表现为Kogoj微脓肿。
【诊断和鉴别诊断】
主要根据典型临床表现进行诊断和分型，组织病理学表现具有一定的诊断价值。本病应与下列疾病进行鉴别。
1.脂溢性皮炎 与头皮银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发。
2.头癣 与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，多见于儿童。
3.二期梅毒疹 有不洁性交和硬下疳史，典型皮损为掌跖部铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反应阳性。
4.扁平苔藓 皮损为多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程慢性。
5.慢性湿疹 与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变。
【预防和治疗】
银屑病的治疗目的包括控制症状，提高患者的生活质量。根据患者的疾病严重程度进行分级治疗。治疗不能仅局限于皮肤和关节，还应关注已经存在或可能发展的合并症。目前本病的有效治疗只能达到近期效果，不能防止复发。重视辨别患者对外用药治疗顺应性的心理类型，提高患者的疗效和生活质量。治疗中应禁用刺激性强的外用药，慎用可能导致严重不良反应的药物（如系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等），以免使病情加重或向其他严重类型转化。应做到针对不同病因、类型、病期，并考虑患者的受益与风险，给予相应治疗。同时还应重视心理治疗，避免上呼吸道感染、劳累、精神紧张等诱发或加重因素。
1.外用药物治疗 平时运用保湿剂以加强对皮肤屏障的保护。糖皮质激素霜剂或软膏有明显疗效，应注意其不良反应，大面积长期应用强效或超强效制剂可引起全身不良反应，突然停药后可诱发脓疱型或红皮病型银屑病。其他常用外用药如维A酸类药物、维生素D3衍生物（卡泊三醇或他卡西醇）、钙调磷酸酶抑制剂等有明显疗效，也可选用各种角质促成剂（焦油制剂、蒽林软膏、喜树碱软膏、水杨酸软膏等）。
2.系统药物治疗 免疫抑制剂主要适用于中至重度斑块型、红皮病型、脓疱型和关节病型银屑病，常用的有甲氨蝶呤、环孢素等；维A酸类药物主要适用于斑块型、脓疱型和红皮病型银屑病；感染明显或泛发性脓疱型银屑病患者应使用抗生素类药物；糖皮质激素一般不主张系统用于寻常型银屑病，主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病等，与免疫抑制剂、维A酸类联用可减少糖皮质激素的用量，应短期应用并逐渐减量以防止病情反跳。
3.生物制剂（靶向免疫调节剂） 从2000年开始，生物制剂被引入治疗银屑病性关节炎和中至重度银屑病。主要针对炎症细胞因子包括TNF-α、IL-12/23和IL-17A等。目前通过美国FDA认证的治疗银屑病的生物制剂包括抗TNF-α、抗IL-12/23、抗IL-17A单抗及抗IL-17A受体的单抗。生物制剂适用于常规系统治疗无效或耐受性差的中至重度银屑病和（或）银屑病性关节炎的患者。
4.物理治疗 如光化学疗法（PUVA）、UVB光疗（特别是窄谱UVB）、308nm准分子激光、浴疗等均可应用。
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