摘要
梅毒( syphilis)是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum，TP)引起的一种慢性传染病，主要通过性接触、母婴传播和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎...
梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum，TP)引起的一种慢性传染病，主要通过性接触、母婴传播和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起死产、流产、早产和胎传梅毒。
【病因和发病机制】
TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由8~14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长4~14μm，宽0.2μm，可以旋转、蛇行、伸缩3种方式运动。TP人工培养困难，一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。TP以横断分裂方式繁殖，增代时间为30~33小时。TP系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，但其耐寒力强，4℃可存活3天，-78℃保存数年仍具有传染性。
TP表面的黏多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，可借助其黏多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。
TP含有很多抗原物质，多数为非特异性(如心磷脂)，仅少数为特异性(如TP抗原)。非特异性抗体(如心磷脂抗体)在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，少数患者可出现血清固定(serofast reaction)，即规范治疗后非螺旋体抗体可持续存在很长一段时间。特异性抗体(即抗TP抗体)对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终身存在。
【传播途径】
梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。其常见传播途径有以下几种：
1.性接触传染 约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未治疗患者在感染后1~2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上患者基本无传染性。
2.垂直传播 妊娠4个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起死产、流产、早产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的概率分别为70%~100%、40%、10%。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。
3.其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。
【梅毒的临床分型与分期】
根据传播途径的不同，可分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。
【临床表现】
(一)获得性梅毒
1.一期梅毒(primary syphilis) 主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。
(1)硬下疳(chancre)：由TP在侵入部位引起，好发于外生殖器(90%)，男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起为小红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个直径为1~2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3~4周或更长时间，治疗者在1~2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。有些患者损害表现为生殖器黏膜糜烂或多发性溃疡，合并细菌感染时损害出现脓性分泌物或疼痛。
(2)硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitis syphilitica)：发生于硬下疳出现1~2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，受累淋巴结明显肿大，表面无红肿破溃，一般无疼痛、触痛，消退常需要数个月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。
2.二期梅毒(secondary syphilis) 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3~4周后(感染9~12周后)，少数可与硬下疳同时出现。
(1)皮肤黏膜损害
1)梅毒疹：皮损内含有大量TP，传染性强，不经治疗一般持续数周可自行消退。皮损通常缺乏特异性，可表现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，常以一种类型皮损为主，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。斑疹性梅毒疹表现为淡红色或黄红色斑疹，直径0.2~1cm，类似于病毒疹、玫瑰糠疹、麻疹猩红热样药疹或股癣等。丘疹性梅毒疹表现为红色丘疹、斑丘疹，表面可脱屑或结痂，类似于皮炎、湿疹、扁平苔藓、银屑病等。表现为红色斑块或结节的梅毒疹常误诊为皮肤淋巴瘤。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，表现为潮红基底上的脓疱，可伴发溃疡或瘢痕形成。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。
2)扁平湿疣(condyloma latum)：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。损害表现为肉红色或粉红色扁平丘疹或斑块，表面糜烂湿润或轻度结痂，单个或多个，内含大量TP，传染性强。
3)梅毒性秃发(syphilitic alopecia)：由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。
4)黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处边界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。少数患者表现为外生殖器硬性水肿。
(2)骨关节损害：TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。
(3)眼损害：包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、基质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。
(4)神经损害：主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅内压症状，脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。
(5)多发性硬化性淋巴结炎(polysclerolymphadenitis syphilitica)：发生率为50%~80%，表现为全身淋巴结无痛性肿大。
(6)内脏梅毒：此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。
二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2~3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒，皮损通常数目少，形态奇特。
3.三期梅毒(tertiary syphilis) 早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3~4年(最早2年，最晚20年)，40%患者发生三期梅毒。
(1)皮肤黏膜损害：主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。
1)结节性梅毒疹(nodular syphilid)：好发于头面、肩、背及四肢伸侧。皮损为直径0.2~1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面可脱屑或坏死溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匐行奇异状分布或融合，无自觉症状。
2)梅毒性树胶肿(syphilitic gumma)：又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大和发生溃疡，形成直径2~10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，边界清楚，边缘锐利，溃疡面有黏稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现(如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等)。
(2)骨梅毒(osseous syphilis)：发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸形等。
(3)眼梅毒(ocular syphilis)：表现类似于二期梅毒眼损害。
(4)心血管梅毒(cardiovascular syphilis)：发生率为10%，多在感染10~20年后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。
(5)神经梅毒(neurosyphilis)：发生率为10%，多在感染3~20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脑膜梅毒、实质型神经梅毒(脊髓痨、麻痹性痴呆)、脑(脊髓)膜血管型神经梅毒和树胶肿性神经梅毒等。
(二)先天梅毒
先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。
1.早期先天梅毒(early congenital syphilis) 患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。
(1)皮肤黏膜损害：多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。
(2)梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis)：多在出生后1~2个月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性黏稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。
(3)骨梅毒：较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。
此外常有全身淋巴结肿大、肝脾大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。
2.晚期先天梅毒(late congenital syphilis) 一般5~8岁发病，13~14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。
(1)皮肤黏膜梅毒：发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。
(2)眼梅毒：约90%为基质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。
(3)骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Clutton关节(较罕见，表现为双侧膝关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液)。
(4)神经梅毒：1/3~1/2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。
(5)标志性损害：①哈钦森牙(Hutchinson teeth)：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；②桑葚齿(mulberry molars)：第一臼齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑葚；③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；④基质性角膜炎；⑤神经性耳聋：多发生于学龄期儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈钦森牙、神经性耳聋和基质性角膜炎合称为哈钦森三联征。
(三)潜伏梅毒
凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒(latent syphilis)，其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。病程在2年以内的为早期潜伏梅毒，病程>2年为晚期潜伏梅毒。
【实验室检查】
可分为TP直接检查、梅毒血清学试验、脑脊液检查、影像学检查及组织病理学检查。
TP检查通常采用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法，适合于硬下疳或扁平湿疣者。
梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验(包括RPR、TRUST和VDRL试验)和特异性试验(包括TPHA、TPPA和FTA-ABS)。
脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。HIV阳性的梅毒患者，脑脊液白细胞计数常增高(>5个/mm³)，使用较高的临界值(白细胞计数>20个/mm³)可提高神经梅毒的特异性，因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。
X线摄片、彩超、CT和MRI检查分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断。
【组织病理学】
梅毒的组织病理学基本改变是血管内膜炎和血管周围炎，表现为血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润；三期梅毒主要为肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润。
【诊断和鉴别诊断】
由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断，特别是对于接受常规处理长时间不愈的生殖器糜烂、溃疡者，应进行多次梅毒血清学检查。此外，对于患有其他STD者、6周前有不洁性接触者、梅毒患者的性伴侣应常规进行梅毒血清学筛查。
一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查(发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性)，应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与生殖器疱疹、软下疳、固定性药疹、白塞病、急性女阴溃疡、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤进行鉴别。
二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现(特别是皮肤黏膜损害)，同时结合实验室检查(黏膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性)。二期梅毒应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、药疹、扁平苔藓、股癣和皮肤淋巴瘤等进行鉴别。
晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现，同时结合实验室检查(非TP抗原血清试验大多阳性，亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等)；神经梅毒脑脊液检查可见白细胞≥5×10⁶/L，蛋白量>0.5g/L，VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别；神经梅毒应与其他中枢神经系统疾病或精神性疾病进行鉴别；心血管梅毒应与其他心血管疾病进行鉴别。先天梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合典型临床表现和实验室检查结果(发现TP或梅毒血清试验阳性)。
【预防和治疗】
1.常用的驱梅药物
(1)青霉素类：为首选药物，血清浓度达0.03U/ml即有杀灭TP的作用，但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G。
(2)头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。
(3)四环素类和大环内酯类：疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。
2.治疗方案的选择
(1)早期梅毒：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，使用1~3次；或普鲁卡因青霉素G 120万U/d肌内注射，连续10~14天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0~2.0g/d肌内注射或静脉注射，连续10~14天，或连续口服四环素类药物(四环素500mg，每天4次；多西环素100mg，每天2次；米诺环素100mg，每天2次)14天；阿奇霉素2g，顿服【青霉素或多西环素治疗无效时可选用，不能用于男-男性交者(MSM)、合并HIV感染患者和孕妇】。
(2)晚期梅毒：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G 120万U/d肌内注射，连续20天。青霉素过敏者可用多西环素100mg口服，每天2次，连续30天。
(3)心血管梅毒：对于并发心力衰竭者，应控制心力衰竭后再进行驱梅治疗。首先选用苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3次。或建议按照神经梅毒处理。
(4)神经梅毒：为避免吉-海反应，应口服泼尼松。首先选用水剂青霉素G 1200万~2400万U/d，分4~6次静脉注射，连续10~14天，继以苄星青霉素240万U肌内注射，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G 240万U/d肌内注射，同时连续口服丙磺舒(2.0g/d，分4次)10~14天，继以苄星青霉素240万U肌内注射，1次/周，连续3次。替代方案：头孢曲松2g，每日1次静脉给药，连续10~14天。对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100mg，每天2次，连服30天；或盐酸四环素500mg，每天4次，连服30天(肝、肾功能不全者禁用)。
(5)妊娠梅毒：根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同(多西环素及阿奇霉素禁用于妊娠梅毒患者)，在妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。青霉素过敏者进行脱敏后再用青霉素治疗或直接选用红霉素类药物口服，早期妊娠梅毒：红霉素500mg口服，每天4次，连续14天；晚期妊娠梅毒：红霉素500mg口服，每天4次，连续30天。
(6)先天梅毒
1)早期先天梅毒：确诊先天梅毒的婴幼儿，或者婴幼儿体检无异常发现但其母亲患有梅毒，未治疗或治疗不规范(母亲产前1个月内开始梅毒治疗者)，妊娠期间应用非青霉素药物治疗者，应用水剂青霉素G 10万~15万U/(kg·d)，静脉注射：出生7天内，水剂青霉素5万U/kg，静脉注射，每12小时一次；出生7天后，水剂青霉素5万U/kg，静脉注射，每8小时一次，总疗程10~14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌内注射，每天1次，10~14天。
脑脊液异常者选用水剂青霉素G 10万~15万U/(kg·d)，分2~3次静脉注射，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌内注射，连续10~14天。脑脊液正常者选用苄星青霉素5万U/(kg·d)，1次分两侧臀部肌内注射。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。
婴幼儿体检无异常，其母亲患有梅毒但得到规范治疗且无梅毒复发或再感染梅毒证据者，可单纯观察该婴幼儿，或苄星青霉素5万U/kg，1次分两侧臀部肌内注射。
2)晚期先天梅毒：水剂青霉素G 20万~30万U/(kg·d)，分4~6次静脉注射，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌内注射，连续10~14天为1个疗程，可用1~2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250mg，每日1次，肌内注射，连续10~14天。青霉素过敏者选用红霉素，20~30mg/(kg·d)，分4次口服，连续30天。<8岁儿童禁用四环素。
【注意事项】
1.本病应及早、足量、规则治疗，尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生。
2.性伴侣同时接受治疗，治疗期间禁止性生活，避免再感染及引起他人感染。
3.治疗后应定期随访，进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每个月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。
4.病程1年以上的患者、复发患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查，以了解是否存在神经梅毒。
5.复发患者应排除再感染、HIV感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等重新治疗。
6.防治吉-海反应 吉-海反应系梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性变态反应。多在梅毒首次用药后24小时内发生，表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉-海反应，通常在驱梅治疗前1天开始应用，0.5mg/(kg·d)，口服3天。心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始，逐渐增加剂量，直至第4天起按正常剂量治疗；治疗过程中如发生胸痛、心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显，则应暂停治疗。
7.血清固定 也称血清抵抗，即梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访(一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年)，非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度(一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见)超过3个月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。由于梅毒血清固定现象的发生率较高，目前对这类患者的处理已成为临床棘手的问题。早期诊断、及时规范治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。
【病因和发病机制】
TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由8~14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长4~14μm，宽0.2μm，可以旋转、蛇行、伸缩3种方式运动。TP人工培养困难，一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。TP以横断分裂方式繁殖，增代时间为30~33小时。TP系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，但其耐寒力强，4℃可存活3天，-78℃保存数年仍具有传染性。
TP表面的黏多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，可借助其黏多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。
TP含有很多抗原物质，多数为非特异性(如心磷脂)，仅少数为特异性(如TP抗原)。非特异性抗体(如心磷脂抗体)在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，少数患者可出现血清固定(serofast reaction)，即规范治疗后非螺旋体抗体可持续存在很长一段时间。特异性抗体(即抗TP抗体)对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终身存在。
【传播途径】
梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。其常见传播途径有以下几种：
1.性接触传染 约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未治疗患者在感染后1~2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上患者基本无传染性。
2.垂直传播 妊娠4个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起死产、流产、早产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的概率分别为70%~100%、40%、10%。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。
3.其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。
【梅毒的临床分型与分期】
根据传播途径的不同，可分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。
【临床表现】
(一)获得性梅毒
1.一期梅毒(primary syphilis) 主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。
(1)硬下疳(chancre)：由TP在侵入部位引起，好发于外生殖器(90%)，男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起为小红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个直径为1~2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3~4周或更长时间，治疗者在1~2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。有些患者损害表现为生殖器黏膜糜烂或多发性溃疡，合并细菌感染时损害出现脓性分泌物或疼痛。
(2)硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitis syphilitica)：发生于硬下疳出现1~2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，受累淋巴结明显肿大，表面无红肿破溃，一般无疼痛、触痛，消退常需要数个月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。
2.二期梅毒(secondary syphilis) 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3~4周后(感染9~12周后)，少数可与硬下疳同时出现。
(1)皮肤黏膜损害
1)梅毒疹：皮损内含有大量TP，传染性强，不经治疗一般持续数周可自行消退。皮损通常缺乏特异性，可表现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，常以一种类型皮损为主，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。斑疹性梅毒疹表现为淡红色或黄红色斑疹，直径0.2~1cm，类似于病毒疹、玫瑰糠疹、麻疹猩红热样药疹或股癣等。丘疹性梅毒疹表现为红色丘疹、斑丘疹，表面可脱屑或结痂，类似于皮炎、湿疹、扁平苔藓、银屑病等。表现为红色斑块或结节的梅毒疹常误诊为皮肤淋巴瘤。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，表现为潮红基底上的脓疱，可伴发溃疡或瘢痕形成。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。
2)扁平湿疣(condyloma latum)：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。损害表现为肉红色或粉红色扁平丘疹或斑块，表面糜烂湿润或轻度结痂，单个或多个，内含大量TP，传染性强。
3)梅毒性秃发(syphilitic alopecia)：由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。
4)黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处边界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。少数患者表现为外生殖器硬性水肿。
(2)骨关节损害：TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。
(3)眼损害：包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、基质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。
(4)神经损害：主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅内压症状，脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。
(5)多发性硬化性淋巴结炎(polysclerolymphadenitis syphilitica)：发生率为50%~80%，表现为全身淋巴结无痛性肿大。
(6)内脏梅毒：此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。
二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2~3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒，皮损通常数目少，形态奇特。
3.三期梅毒(tertiary syphilis) 早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3~4年(最早2年，最晚20年)，40%患者发生三期梅毒。
(1)皮肤黏膜损害：主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。
1)结节性梅毒疹(nodular syphilid)：好发于头面、肩、背及四肢伸侧。皮损为直径0.2~1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面可脱屑或坏死溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匐行奇异状分布或融合，无自觉症状。
2)梅毒性树胶肿(syphilitic gumma)：又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大和发生溃疡，形成直径2~10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，边界清楚，边缘锐利，溃疡面有黏稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现(如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等)。
(2)骨梅毒(osseous syphilis)：发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸形等。
(3)眼梅毒(ocular syphilis)：表现类似于二期梅毒眼损害。
(4)心血管梅毒(cardiovascular syphilis)：发生率为10%，多在感染10~20年后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。
(5)神经梅毒(neurosyphilis)：发生率为10%，多在感染3~20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脑膜梅毒、实质型神经梅毒(脊髓痨、麻痹性痴呆)、脑(脊髓)膜血管型神经梅毒和树胶肿性神经梅毒等。
(二)先天梅毒
先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。
1.早期先天梅毒(early congenital syphilis) 患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。
(1)皮肤黏膜损害：多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。
(2)梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis)：多在出生后1~2个月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性黏稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。
(3)骨梅毒：较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。
此外常有全身淋巴结肿大、肝脾大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。
2.晚期先天梅毒(late congenital syphilis) 一般5~8岁发病，13~14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。
(1)皮肤黏膜梅毒：发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。
(2)眼梅毒：约90%为基质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。
(3)骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Clutton关节(较罕见，表现为双侧膝关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液)。
(4)神经梅毒：1/3~1/2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。
(5)标志性损害：①哈钦森牙(Hutchinson teeth)：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；②桑葚齿(mulberry molars)：第一臼齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑葚；③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；④基质性角膜炎；⑤神经性耳聋：多发生于学龄期儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈钦森牙、神经性耳聋和基质性角膜炎合称为哈钦森三联征。
(三)潜伏梅毒
凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒(latent syphilis)，其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。病程在2年以内的为早期潜伏梅毒，病程>2年为晚期潜伏梅毒。
【实验室检查】
可分为TP直接检查、梅毒血清学试验、脑脊液检查、影像学检查及组织病理学检查。
TP检查通常采用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法，适合于硬下疳或扁平湿疣者。
梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验(包括RPR、TRUST和VDRL试验)和特异性试验(包括TPHA、TPPA和FTA-ABS)。
脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。HIV阳性的梅毒患者，脑脊液白细胞计数常增高(>5个/mm³)，使用较高的临界值(白细胞计数>20个/mm³)可提高神经梅毒的特异性，因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。
X线摄片、彩超、CT和MRI检查分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断。
【组织病理学】
梅毒的组织病理学基本改变是血管内膜炎和血管周围炎，表现为血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润；三期梅毒主要为肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润。
【诊断和鉴别诊断】
由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断，特别是对于接受常规处理长时间不愈的生殖器糜烂、溃疡者，应进行多次梅毒血清学检查。此外，对于患有其他STD者、6周前有不洁性接触者、梅毒患者的性伴侣应常规进行梅毒血清学筛查。
一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查(发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性)，应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与生殖器疱疹、软下疳、固定性药疹、白塞病、急性女阴溃疡、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤进行鉴别。
二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现(特别是皮肤黏膜损害)，同时结合实验室检查(黏膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性)。二期梅毒应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、药疹、扁平苔藓、股癣和皮肤淋巴瘤等进行鉴别。
晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现，同时结合实验室检查(非TP抗原血清试验大多阳性，亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等)；神经梅毒脑脊液检查可见白细胞≥5×10⁶/L，蛋白量>0.5g/L，VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别；神经梅毒应与其他中枢神经系统疾病或精神性疾病进行鉴别；心血管梅毒应与其他心血管疾病进行鉴别。先天梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合典型临床表现和实验室检查结果(发现TP或梅毒血清试验阳性)。
【预防和治疗】
1.常用的驱梅药物
(1)青霉素类：为首选药物，血清浓度达0.03U/ml即有杀灭TP的作用，但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G。
(2)头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。
(3)四环素类和大环内酯类：疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。
2.治疗方案的选择
(1)早期梅毒：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，使用1~3次；或普鲁卡因青霉素G 120万U/d肌内注射，连续10~14天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0~2.0g/d肌内注射或静脉注射，连续10~14天，或连续口服四环素类药物(四环素500mg，每天4次；多西环素100mg，每天2次；米诺环素100mg，每天2次)14天；阿奇霉素2g，顿服【青霉素或多西环素治疗无效时可选用，不能用于男-男性交者(MSM)、合并HIV感染患者和孕妇】。
(2)晚期梅毒：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G 120万U/d肌内注射，连续20天。青霉素过敏者可用多西环素100mg口服，每天2次，连续30天。
(3)心血管梅毒：对于并发心力衰竭者，应控制心力衰竭后再进行驱梅治疗。首先选用苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3次。或建议按照神经梅毒处理。
(4)神经梅毒：为避免吉-海反应，应口服泼尼松。首先选用水剂青霉素G 1200万~2400万U/d，分4~6次静脉注射，连续10~14天，继以苄星青霉素240万U肌内注射，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G 240万U/d肌内注射，同时连续口服丙磺舒(2.0g/d，分4次)10~14天，继以苄星青霉素240万U肌内注射，1次/周，连续3次。替代方案：头孢曲松2g，每日1次静脉给药，连续10~14天。对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100mg，每天2次，连服30天；或盐酸四环素500mg，每天4次，连服30天(肝、肾功能不全者禁用)。
(5)妊娠梅毒：根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同(多西环素及阿奇霉素禁用于妊娠梅毒患者)，在妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。青霉素过敏者进行脱敏后再用青霉素治疗或直接选用红霉素类药物口服，早期妊娠梅毒：红霉素500mg口服，每天4次，连续14天；晚期妊娠梅毒：红霉素500mg口服，每天4次，连续30天。
(6)先天梅毒
1)早期先天梅毒：确诊先天梅毒的婴幼儿，或者婴幼儿体检无异常发现但其母亲患有梅毒，未治疗或治疗不规范(母亲产前1个月内开始梅毒治疗者)，妊娠期间应用非青霉素药物治疗者，应用水剂青霉素G 10万~15万U/(kg·d)，静脉注射：出生7天内，水剂青霉素5万U/kg，静脉注射，每12小时一次；出生7天后，水剂青霉素5万U/kg，静脉注射，每8小时一次，总疗程10~14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌内注射，每天1次，10~14天。
脑脊液异常者选用水剂青霉素G 10万~15万U/(kg·d)，分2~3次静脉注射，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌内注射，连续10~14天。脑脊液正常者选用苄星青霉素5万U/(kg·d)，1次分两侧臀部肌内注射。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。
婴幼儿体检无异常，其母亲患有梅毒但得到规范治疗且无梅毒复发或再感染梅毒证据者，可单纯观察该婴幼儿，或苄星青霉素5万U/kg，1次分两侧臀部肌内注射。
2)晚期先天梅毒：水剂青霉素G 20万~30万U/(kg·d)，分4~6次静脉注射，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌内注射，连续10~14天为1个疗程，可用1~2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250mg，每日1次，肌内注射，连续10~14天。青霉素过敏者选用红霉素，20~30mg/(kg·d)，分4次口服，连续30天。<8岁儿童禁用四环素。
【注意事项】
1.本病应及早、足量、规则治疗，尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生。
2.性伴侣同时接受治疗，治疗期间禁止性生活，避免再感染及引起他人感染。
3.治疗后应定期随访，进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每个月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。
4.病程1年以上的患者、复发患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查，以了解是否存在神经梅毒。
5.复发患者应排除再感染、HIV感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等重新治疗。
6.防治吉-海反应 吉-海反应系梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性变态反应。多在梅毒首次用药后24小时内发生，表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉-海反应，通常在驱梅治疗前1天开始应用，0.5mg/(kg·d)，口服3天。心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始，逐渐增加剂量，直至第4天起按正常剂量治疗；治疗过程中如发生胸痛、心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显，则应暂停治疗。
7.血清固定 也称血清抵抗，即梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访(一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年)，非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度(一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见)超过3个月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。由于梅毒血清固定现象的发生率较高，目前对这类患者的处理已成为临床棘手的问题。早期诊断、及时规范治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。
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