摘要
黑素瘤(melanoma)又称恶性黑素瘤，是来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性肿瘤；多发生于皮肤，亦可见于皮肤-黏膜交界、眼脉络膜和软脑膜等处。
【病因和发病机制】
黑...
黑素瘤(melanoma)又称恶性黑素瘤，是来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性肿瘤；多发生于皮肤，亦可见于皮肤-黏膜交界、眼脉络膜和软脑膜等处。
【病因和发病机制】
黑素瘤的发生与以下因素有关：
1.发病人群 60岁以上的男性为高发人群。
2.个人及家族史 既往黑素瘤病史；癌前病变/癌症，特别是光化性角化病/非黑素细胞皮肤癌(例如基底细胞癌和鳞状细胞癌)、儿童时期癌症患者；免疫抑制/免疫紊乱；实体器官移植；造血细胞移植；人体免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征(HIV)；罕见的基因皮肤病如着色性干皮症。家族聚集性发病常见于多发性肿瘤灶的患者。
3.环境因素 比如日光浴床的使用，居住在阳光充足的热带气候/纬度距离赤道近，间歇性、强烈的阳光照射，长期慢性阳光暴露。
4.其他因素 包括不典型痣/发育异常的痣；痣数目增多(特别是大痣)；红头发蓝眼睛/Fitzpatrick皮肤分型为I型/褐色素为主的浅肤色型人种；外伤、病毒感染等也可能与本病的发生和发展有关；遗传突变研究表明CDKN2A、CDK4、MC1R、BAP1等黑素瘤易感基因多态性或突变为本病危险因素之一。
就发病率而言，白种人发病率较高，3%~10%有家族史，亚洲人发病率较低。
【临床表现】
按照其生长模式，皮肤恶性黑素瘤可分为4种临床亚型：
1.肢端雀斑痣样黑素瘤(acral lentiginous melanoma) 为我国常见类型，占亚洲人黑素瘤的50%。多由肢端雀斑样痣发展而来，好发于掌跖、甲及甲周区。皮损表现为色素不均匀、边界不规则的斑片；若位于甲母质，甲板及甲床可呈纵行带状色素条纹。此型进展快，常在短期内增大，发生溃疡和转移，存活率仅11%~15%。
2.恶性雀斑痣样黑素瘤(malignant lentiginous melanoma) 好发于老年人的曝光部位，常由恶性雀斑样痣发展而来。皮损为淡褐色或褐色不均匀的色素性斑片，伴有暗褐色或黑色小斑点，边缘不规则，逐渐向周围扩大。此型生长慢、转移晚，最初仅局限于局部淋巴结转移。
3.结节性黑素瘤(nodular melanoma) 好发于头颈及躯干部、足底、外阴、下肢等处。皮损初起为蓝黑或暗褐色隆起性结节，沿水平和垂直方向迅速增大成乳头瘤状、蕈样，可形成溃疡。
4.浅表扩散性黑素瘤(superficial spreading melanoma) 由浅表黑素瘤发展而来，好发于躯干和四肢。皮损比恶性雀斑样痣小，直径很少超过2.5cm，呈不规则斑片，部分呈弓形，棕黄色、褐色或黑色，亦可呈淡红色、蓝色和灰色。皮损出现丘疹、结节、硬化、溃疡则提示预后不良。
此外，恶性黑素瘤还可累及鼻腔、口腔、肛管黏膜等，常导致破溃，并引起出血、疼痛、阻塞等表现。
皮肤镜检查对于相当多的黑素瘤有确诊价值，可表现为不对称、色素不均匀、不规则条纹/小点/球、污斑及蓝白幕等。
【组织病理学】
表皮和真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素瘤细胞，沿水平和垂直方向扩展，深达真皮和皮下。黑素瘤细胞呈异型性，细胞大小、形态不一，胞核大，可见到核分裂及明显核仁，胞质内可含有色素颗粒，对多巴和酪氨酸酶呈强阳性反应。黑素瘤细胞形态可呈多样性，以梭形细胞和上皮样细胞为主。抗S-100蛋白及抗HMB-45单抗进行免疫过氧化酶染色，可有助于诊断。与预后相关的主要因素是黑素瘤细胞的浸润深度或厚度。
不同亚型的组织病理学特征如下：
1.肢端雀斑痣样黑素瘤 瘤细胞多在交界处，部分已浸润至真皮，细胞可呈梭形，或Paget样。
2.恶性雀斑痣样黑素瘤 基底层见异型的黑素细胞，多呈梭形，部分已侵入真皮，部分沿毛囊向下侵犯外毛根鞘，真皮浅层嗜碱性变，且有带状细胞浸润。
3.结节状黑素瘤 瘤细胞侵犯真皮形成结节状，但很少累及周边表皮，肿瘤旁表皮受累一般不超过3个皮突。
4.浅表扩散性黑素瘤 病变在原有基础上已侵入真皮，瘤细胞可上皮样、梭形或痣细胞样混合存在，但表皮内瘤细胞仍呈Paget样。
【诊断和鉴别诊断】
本病根据临床表现，结合组织病理特点可以确诊。需与多种疾病进行鉴别，特别是交界痣和复合痣，此外还有色素性基底细胞癌、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、Kaposi肉瘤以及甲下外伤性血肿等。
【治疗】
手术切除为原发性恶性黑素瘤的理想疗法，可采用术中淋巴结定位或区域选择性淋巴结切除。
已转移患者可采用化疗或联合化疗，肢端恶性黑素瘤可采用局部灌注化疗。放射疗法对缓解内脏及中枢神经系统转移灶的压迫症状有一定疗效，亦可缓解骨转移所致的疼痛。近年来，非特异性免疫治疗(干扰素、白介素单抗、反义寡核苷酸技术、小RNA干扰技术、抑癌基因和自杀基因导入等)和特异性免疫治疗(多效价细胞疫苗、多肽疫苗、无修饰的DNA疫苗、树突状细胞疫苗、抗P97或gp240糖蛋白的抗体等)以及靶向药物(维罗非尼和达拉菲尼等)治疗恶性黑素瘤也取得了一定的进展。
【病因和发病机制】
黑素瘤的发生与以下因素有关：
1.发病人群 60岁以上的男性为高发人群。
2.个人及家族史 既往黑素瘤病史；癌前病变/癌症，特别是光化性角化病/非黑素细胞皮肤癌(例如基底细胞癌和鳞状细胞癌)、儿童时期癌症患者；免疫抑制/免疫紊乱；实体器官移植；造血细胞移植；人体免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征(HIV)；罕见的基因皮肤病如着色性干皮症。家族聚集性发病常见于多发性肿瘤灶的患者。
3.环境因素 比如日光浴床的使用，居住在阳光充足的热带气候/纬度距离赤道近，间歇性、强烈的阳光照射，长期慢性阳光暴露。
4.其他因素 包括不典型痣/发育异常的痣；痣数目增多(特别是大痣)；红头发蓝眼睛/Fitzpatrick皮肤分型为I型/褐色素为主的浅肤色型人种；外伤、病毒感染等也可能与本病的发生和发展有关；遗传突变研究表明CDKN2A、CDK4、MC1R、BAP1等黑素瘤易感基因多态性或突变为本病危险因素之一。
就发病率而言，白种人发病率较高，3%~10%有家族史，亚洲人发病率较低。
【临床表现】
按照其生长模式，皮肤恶性黑素瘤可分为4种临床亚型：
1.肢端雀斑痣样黑素瘤(acral lentiginous melanoma) 为我国常见类型，占亚洲人黑素瘤的50%。多由肢端雀斑样痣发展而来，好发于掌跖、甲及甲周区。皮损表现为色素不均匀、边界不规则的斑片；若位于甲母质，甲板及甲床可呈纵行带状色素条纹。此型进展快，常在短期内增大，发生溃疡和转移，存活率仅11%~15%。
2.恶性雀斑痣样黑素瘤(malignant lentiginous melanoma) 好发于老年人的曝光部位，常由恶性雀斑样痣发展而来。皮损为淡褐色或褐色不均匀的色素性斑片，伴有暗褐色或黑色小斑点，边缘不规则，逐渐向周围扩大。此型生长慢、转移晚，最初仅局限于局部淋巴结转移。
3.结节性黑素瘤(nodular melanoma) 好发于头颈及躯干部、足底、外阴、下肢等处。皮损初起为蓝黑或暗褐色隆起性结节，沿水平和垂直方向迅速增大成乳头瘤状、蕈样，可形成溃疡。
4.浅表扩散性黑素瘤(superficial spreading melanoma) 由浅表黑素瘤发展而来，好发于躯干和四肢。皮损比恶性雀斑样痣小，直径很少超过2.5cm，呈不规则斑片，部分呈弓形，棕黄色、褐色或黑色，亦可呈淡红色、蓝色和灰色。皮损出现丘疹、结节、硬化、溃疡则提示预后不良。
此外，恶性黑素瘤还可累及鼻腔、口腔、肛管黏膜等，常导致破溃，并引起出血、疼痛、阻塞等表现。
皮肤镜检查对于相当多的黑素瘤有确诊价值，可表现为不对称、色素不均匀、不规则条纹/小点/球、污斑及蓝白幕等。
【组织病理学】
表皮和真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素瘤细胞，沿水平和垂直方向扩展，深达真皮和皮下。黑素瘤细胞呈异型性，细胞大小、形态不一，胞核大，可见到核分裂及明显核仁，胞质内可含有色素颗粒，对多巴和酪氨酸酶呈强阳性反应。黑素瘤细胞形态可呈多样性，以梭形细胞和上皮样细胞为主。抗S-100蛋白及抗HMB-45单抗进行免疫过氧化酶染色，可有助于诊断。与预后相关的主要因素是黑素瘤细胞的浸润深度或厚度。
不同亚型的组织病理学特征如下：
1.肢端雀斑痣样黑素瘤 瘤细胞多在交界处，部分已浸润至真皮，细胞可呈梭形，或Paget样。
2.恶性雀斑痣样黑素瘤 基底层见异型的黑素细胞，多呈梭形，部分已侵入真皮，部分沿毛囊向下侵犯外毛根鞘，真皮浅层嗜碱性变，且有带状细胞浸润。
3.结节状黑素瘤 瘤细胞侵犯真皮形成结节状，但很少累及周边表皮，肿瘤旁表皮受累一般不超过3个皮突。
4.浅表扩散性黑素瘤 病变在原有基础上已侵入真皮，瘤细胞可上皮样、梭形或痣细胞样混合存在，但表皮内瘤细胞仍呈Paget样。
【诊断和鉴别诊断】
本病根据临床表现，结合组织病理特点可以确诊。需与多种疾病进行鉴别，特别是交界痣和复合痣，此外还有色素性基底细胞癌、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、Kaposi肉瘤以及甲下外伤性血肿等。
【治疗】
手术切除为原发性恶性黑素瘤的理想疗法，可采用术中淋巴结定位或区域选择性淋巴结切除。
已转移患者可采用化疗或联合化疗，肢端恶性黑素瘤可采用局部灌注化疗。放射疗法对缓解内脏及中枢神经系统转移灶的压迫症状有一定疗效，亦可缓解骨转移所致的疼痛。近年来，非特异性免疫治疗(干扰素、白介素单抗、反义寡核苷酸技术、小RNA干扰技术、抑癌基因和自杀基因导入等)和特异性免疫治疗(多效价细胞疫苗、多肽疫苗、无修饰的DNA疫苗、树突状细胞疫苗、抗P97或gp240糖蛋白的抗体等)以及靶向药物(维罗非尼和达拉菲尼等)治疗恶性黑素瘤也取得了一定的进展。
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