摘要 胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者称为肩难产( shoulder dystocia)。以胎头-胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。其发...

胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者称为肩难产(shoulder dystocia)。以胎头-胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500～<4000g时发生率为0.3%～1%，4000～<4500g时发生率为3%～12%，≥4500g为8.4%～14.6%。超过50%的肩难产发生于正常体重新生儿，因此无法准确预测和预防。
【高危因素】
产前高危因素包括：①巨大胎儿；②肩难产史；③妊娠期高血糖；④过期妊娠；⑤骨盆解剖结构异常。产时高危因素包括：①第一产程活跃期延长；②第二产程延长伴“乌龟征”（胎头娩出后胎头由前冲状态转为回缩）；③使用胎头吸引器或产钳助产。
【对母儿的影响】
1.对母体的影响 ①严重会阴裂伤（Ⅲ度及Ⅳ度裂伤）和产后出血；②其他并发症包括宫颈裂伤、子宫破裂、生殖道瘘和产褥感染等并发症。
2.对新生儿的影响 ①臂丛损伤最常见，其中2/3为Duchenne-Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起。多数为一过性损伤。除助产损伤外，肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力也是造成臂丛损伤的原因。②其他并发症还包括新生儿锁骨骨折、肱骨骨折、新生儿窒息、严重时可导致新生儿颅内出血、神经系统受损，甚至死亡。
【诊断】
一旦胎头娩出后，胎头回缩，胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。
【处理】
缩短胎头-胎体娩出间隔，是新生儿能否存活的关键。应做好新生儿复苏抢救准备。
1.请求援助和会阴切开 一旦诊断肩难产，立即呼叫有经验的产科医师、麻醉医师、助产士和儿科医师到场援助。同时进行会阴切开或加大切口，以增加阴道内操作空间。
2.屈大腿法（McRoberts法） 让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时助产者适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。
3.耻骨上加压法 助产者在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，同时助产者轻柔牵拉胎头，两者相互配合持续加压与牵引，切忌使用暴力。
经过屈大腿法联合耻骨上加压法，超过50%的肩难产得到解决。
4.牵后臂娩后肩法 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，使其肘关节屈曲于胸前，以“反向洗脸”的方式娩出后臂，从而协助后肩娩出。切忌抓胎儿的上臂，以免肱骨骨折。经过该操作方法，超过95%的肩难产在4分钟内能娩出胎儿。
5.旋肩法（Rubin法和Woods法） Rubin法是助产者将手指置于胎儿前肩后部，着力于肩胛骨将胎肩向胎儿胸部推动，协助旋转胎肩至骨盆入口斜径，使嵌入的前肩从耻骨联合下松解，继而娩出双肩。Woods法是助产者将手指置于胎儿后肩前方，向其背侧用力，使后肩向耻骨联合方向旋转。还可以联合Rubin法和Woods法，两手同时操作，协助胎肩旋转娩出。
6.手-膝位法（Gaskin法） 又称为“四肢着床”法，协助产妇翻转至双手和双膝着床，利用重力作用或这种方法产生的骨盆径线增加可能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位。
当以上方法均无效时，还可以采取一些较为极端的方法，包括胎头复位法（Zavanelli法）、耻骨联合切开、断锁骨法，预后可能不良，需严格掌握适应证，谨慎使用。