摘要
以胎头为先露的难产，又称头位难产，是最常见的胎位异常。
一、持续性枕后位、枕横位
当胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，大多数能...
以胎头为先露的难产，又称头位难产，是最常见的胎位异常。
一、持续性枕后位、枕横位
当胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，大多数能向前转成枕前位，胎头得以最小径线通过骨盆最窄平面顺利经阴道自然分娩。若经充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse position)。发生率约占分娩总数的5%。
【原因】
1.骨盆异常与胎头俯屈不良 多见于男型骨盆与类人猿型骨盆，入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，可以枕后位或枕横位衔接入盆。这两种类型的骨盆多伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横位衔接，伴胎头俯屈不良、内旋转困难，使胎头枕横位，胎头嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。
2.其他异常 宫颈肌瘤、头盆不称、前置胎盘、子宫收缩乏力、胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，形成持续性枕后位或枕横位。
【诊断】
1.临床表现 分娩发动后胎头枕后位衔接导致胎头俯屈不良及下降缓慢，宫颈不能有效扩张及反射性刺激内源性缩宫素释放，易致协调性宫缩乏力，使第二产程延长。当出现持续性枕后位时，初产妇的分娩时间平均增加2小时，而经产妇平均增加1小时。此外，由于胎儿枕部压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全时过早使用腹压，致其体力消耗过大，宫颈前唇水肿，使胎头下降延缓或停滞，产程延长。
2.腹部检查 前腹壁容易触及胎儿肢体，胎背偏向母体后方或侧方，且胎心多易在胎儿肢体侧闻及。
3.阴道检查及肛门检查 枕后位时盆腔后部空虚。查明胎头矢状缝与骨盆横径一致，后囟位于骨盆左侧，为枕左横位；若后囟在右侧为枕右横位。胎头矢状缝位于骨盆左斜径，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。因胎头俯屈差，前囟常低于后囟。若宫口开全，因胎头水肿、颅骨重叠而无法触清颅缝及囟门时，可借助胎儿耳郭及耳屏位置及方向判定胎方位；也可借助肛门检查了解骨盆后部情况，协助确定胎方位。肛门检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染，检查者戴手套用右手示指蘸润滑剂伸入直肠内检查。
4.超声检查 通过超声探测胎头枕部及眼眶方位即可明确胎头的位置。
【分娩机制】
无头盆不称的情况，大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者，其分娩机制有以下几种。
1.枕后位 左或右枕后位内旋转时向后旋转45°成为正枕后位(occiput directly posterior)，有2种情况。
(1)俯屈良好：胎头继续下降至前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，继续俯屈，自会阴前缘先娩出顶部及枕部，随后胎头仰伸，经过耻骨联合下后，相继娩出额、鼻、口、颏。此种分娩方式是枕后位经阴道助产最常见的方式。
(2)俯屈不良：胎头以较大的枕额周径旋转，分娩较前者更加困难，除少数产力好、胎儿小能以正枕后位自然娩出外，一般均需手术助产。往往胎头额部先拨露，当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，使前囟、顶部及枕部相继从会阴前缘娩出，胎头再发生仰伸，自耻骨联合下相继娩出额、鼻、口及颏。
2.枕横位 一般能经阴道分娩，但多需用手或胎头吸引器（或产钳）协助将胎头转成枕前位后娩出。枕横位在下降过程中内旋转受阻或枕后位仅向前旋转45°可发展为持续性枕横位，应当警惕。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 持续性枕后（横）位易导致第二产程胎头下降延缓甚至停滞。若未及时处理会导致第二产程延长。
2.对母体的影响 容易导致继发性宫缩乏力，引起产程延长。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落；邻近脏器受压，如膀胱麻痹可致尿潴留，甚至发生生殖道损伤或瘘。阴道手术助产机会增多，软产道裂伤、产后出血及产褥感染发生率增高。
3.对胎儿的影响 第二产程延长及手术助产概率增加，易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围产儿死亡率增高。
【处理】
持续性枕后位、枕横位无骨盆异常、胎儿不大时，可试产，应严密观察产程，注意宫缩强度、宫口扩张程度、胎头下降及胎心有无改变。
1.第一产程
(1)潜伏期：保证产妇充分休息与营养，可注射哌替啶。若宫缩乏力，可使用缩宫素。
(2)活跃期：宫口开全之前不宜过早用力屏气。除外头盆不称后，在宫口开大超过3～5cm可行人工破膜同时阴道检查，了解骨盆大小，静脉滴注缩宫素加强宫缩，可能经阴道分娩。如果在试产过程中出现胎儿窘迫征象或经人工破膜、静脉滴注缩宫素等处理效果不佳，每小时宫口开大<0.5cm或无进展时，应行剖宫产术结束分娩。
2.第二产程 若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查确定胎方位。若S+3及以下（双顶径已达坐骨棘及以下）时，可先徒手将胎头枕部转向前方或用胎头吸引器（或产钳）辅助将胎头转至枕前位后阴道助产。若转成枕前位困难，亦可向后转至正枕后位产钳助产。若以枕后位娩出时，由于胎头俯屈差，往往以枕额径娩出，宜行较大的会阴后-侧切开术娩出胎儿，以防会阴部裂伤。若第二产程延长而胎头双顶径仍在坐骨棘以上或S+2以上，或伴胎儿窘迫时，应考虑行剖宫产。
3.第三产程 做好新生儿复苏准备，同时由于产程延长容易继发产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即给予子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗菌药物预防感染。
二、胎头高直位
胎头以不屈不仰姿势（枕额径）衔接入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位(sincipital presentation)。胎头高直位包括：①高直前位：指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位(occipitopubic position)；②高直后位：指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位(occipitosacral position)。约占分娩总数的1%。胎头高直位对母儿危害较大，应妥善处理。
【诊断】
1.临床表现 由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，入盆困难，活跃期宫口扩张延缓或停滞，产程延长。高直后位时，胎头不能通过骨盆入口，即使宫口能够开全，胎先露部仍高浮，易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂等。
2.腹部检查 胎头高直前位时，胎背占据腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高靠近腹中线。胎头高直后位时，胎儿肢体占据腹前壁，有时可能在耻骨联合上方触及胎儿下颏。
3.阴道检查 因胎头嵌顿于骨盆入口，宫口很难开全，常停滞在3～5cm。胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，其偏斜度不应超过15°。高直前位时，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，反之则为高直后位。
4.超声检查 高直前位及高直后位的胎头双顶径均与骨盆入口横径一致。高直后位时可在耻骨联合上方探及胎儿眼眶反射；高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱反射。
【分娩机制】
胎头高直前位临产后，胎头有俯屈的余地，极度俯屈的胎儿枕骨下部支撑在耻骨联合后方支点上。首先是前囟滑过骶岬，然后额部沿骶骨下滑入盆衔接，胎头不断下降，双顶径达坐骨棘平面以下，待胎头极度俯屈姿势纠正后，胎头不需要内旋转，可按正枕前位分娩，或仅转45°，以枕前位分娩。相反，高直后位时胎儿脊柱与母体脊柱相贴，枕额径不能通过较短的骨盆入口前后径，妨碍胎头俯屈和下降，使胎头高浮无法入盆，即使完成入盆也难以旋转180°变为枕前位，因而很难经阴道分娩。
【处理】
高直前位时，若无骨盆狭窄、胎儿正常大小、产力强，应给予阴道试产机会。加强宫缩促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应行剖宫产分娩。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。
三、前不均倾位
枕横位入盆的胎头侧屈，以其前顶骨先入盆，称为前不均倾位(anterior asynclitism)。发生率为0.5%～0.8%。易发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛时。
【诊断】
1.临床表现 因前顶骨先入盆，致使后顶骨入盆困难，出现胎头下降停滞，产程延长。若膀胱颈受压于前顶骨与耻骨联合之间，产妇可能会过早出现排尿困难、尿潴留等。
2.腹部检查 前顶骨侧屈入盆，后顶骨不能入盆，胎头折叠于胎肩之后，在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头已衔接入盆的假象。
3.阴道检查及肛门检查 胎头矢状缝与骨盆入口横径方向一致，矢状缝向后移靠近骶岬侧。后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。而前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压出现水肿，尿道亦因受压导致导尿管插入困难。可借助肛门检查了解骨盆后部情况，协助确定胎方位。
【分娩机制】
前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使胎头不能正常衔接入盆，故需行剖宫产术。
【处理】
尽量避免胎头以前不均倾位衔接临产，产程早期产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度。一旦发现前不均倾位，除个别胎儿小、骨盆宽大且宫缩强者可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。
四、面先露
面先露(face presentation)是指胎头以极度仰伸的姿势（枕颏径）通过产道，使胎儿枕部与胎背接触，以颜面为先露，多于临产后发现。发病率为0.8%～2.7%，经产妇多于初产妇。面先露以颏骨为指示点，有颏左前位、颏左后位、颏右前位、颏右后位、颏左横位、颏右横位6种胎位。
【诊断】
1.临床表现 胎头不易入盆，常有第一产程延长。
2.腹部检查 颏前位(mentoanterior position)因胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁，胎儿肢体侧下腹部胎心听诊更清晰。颏后位(mentoposterior position)在胎背侧触及极度仰伸的枕外隆凸，于耻骨联合上方可触及胎儿枕外隆凸与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。
3.阴道检查 触诊胎儿口腔及下颏的位置可确诊胎方位。触不到圆而硬的颅骨，在宫口开大后仅能触及不平坦且柔软的胎儿颜面，如口、鼻、眼、颧骨及眼眶等。但面先露低垂部位如口唇等出现水肿时不易与臀先露的肛门相区别，有可能将面先露误诊为臀先露。
4.超声检查 根据胎头眼眶及枕部的位置，可明确区分面先露与臀先露，并确定胎方位。
【分娩机制】
在骨盆入口平面很少发生面先露，通常是额先露在胎儿下降过程中胎头进一步仰伸而形成面先露。
1.颏前位 颏右前位时，胎头以枕颏径衔接于骨盆入口左斜径上，下降至中骨盆平面。胎头极度仰伸，颏部为最低点，向左前方转45°，使颏部达耻骨弓下，形成颏前位。当先露部达盆底，颏部抵住耻骨弓，胎头逐渐俯屈，使口、鼻、眼、额、顶、枕相继自会阴前缘娩出，经复位及外旋转，使胎肩及胎体相继娩出。
2.颏后位 胎儿面部到达骨盆底后，若能够内旋转135°，可以颏前位娩出。部分产妇因内旋转受阻，胎颈极度伸展，成为持续性颏后位，不能适应产道大弯，故不能经阴道自然娩出，需行剖宫产术结束分娩。
3.颏横位 颏横位时，多数可向前转90°以颏前位娩出，而持续性颏横位不能自然娩出。
【处理】
面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时行阴道检查，尽早确诊。颏前位时，如产力强，无头盆不称且胎心正常者，应给予阴道试产。继发性宫缩乏力者，可人工破膜和静脉滴注缩宫素。如第二产程延长，可行产钳助产，但要做较大的会阴切开。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘迫征象，或持续性颏后位，均应行剖宫产术。
五、臀先露
臀先露(breech presentation)占足月分娩总数的3%～4%，为最常见且容易诊断的胎先露异常。臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎方位。
【病因】
1.胎儿发育因素 胎龄愈小臀先露发生率愈高，如晚期流产儿及早产儿臀先露发生率高于足月产儿。臀先露多于妊娠28～32周间转为头先露，并相对固定胎位。无论早产还是足月产，先天畸形如无脑儿、脑积水等及低体重儿时臀先露的发生率明显增高。
2.胎儿活动空间因素 胎儿活动空间过大或受限可导致臀先露。双胎及多胎妊娠时，发生率远高于单胎妊娠。羊水过多及羊水过少时，可因胎儿活动范围过大或受限而使臀先露发生率高。经产妇腹壁过于松弛或子宫畸形（单角子宫、纵隔子宫），脐带过短尤其合并胎盘附着宫底或一侧宫角、前置胎盘等，可合并臀先露；盆腔肿瘤（如子宫下段或宫颈肌瘤等）、骨盆狭窄阻碍产道时，也可导致臀先露。
【分类】
根据胎儿双下肢的姿势分为：混合臀先露、单臀先露和足先露。
1.混合臀先露(mixed breech presentation) 又称完全臀先露(complete breech presentation)，较多见。胎儿双髋关节以及双膝关节均屈曲，先露部位为胎儿臀部及双足。
2.单臀先露(frank breech presentation) 又称腿直臀先露，最多见。胎儿双髋关节屈曲以及双膝关节伸直，先露部位为胎儿臀部。
3.足先露(footling presentation) 又称不完全臀先露(incomplete breech presentation)，较少见。胎儿以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露(knee presentation)一般是暂时的，产程开始后常转为足先露。
【诊断】
1.临床表现 妊娠晚期孕妇胎动时常有季肋部胀痛感，临产后因胎足及胎臀不能充分紧贴子宫下段、宫颈及宫旁盆底神经丛，宫口扩张缓慢，产程延长，容易发生宫缩乏力。足先露时容易发生胎膜早破和脐带脱垂。
2.腹部四步触诊 宫底部可触及圆而硬的胎头、按压时有浮球感。在腹部一侧可触及宽而平坦的胎背，对侧可触及不平坦的小肢体。若未衔接，在耻骨联合上方触及可上下移动的、不规则、宽而软的胎臀。通常在脐左（或右）上方胎背侧胎心听诊响亮，衔接后胎心听诊以脐下最明显。
3.阴道检查 胎膜已破及宫颈扩张3cm以上可直接触及胎臀包括肛门、坐骨结节及骶骨等。触及肛门、坐骨结节时应与面先露相鉴别，准确触诊胎儿的骶骨对明确胎方位很重要。在完全臀先露时可触及胎足，通过趾的方位可帮助判断是左足还是右足；触及胎足时需与胎手相鉴别，胎足趾短而平齐，且有足跟，而胎手指长，指端不平齐。胎臀进一步下降后尚可触及外生殖器，当不完全臀先露触及胎儿下肢时应注意有无与脐带同时脱出。
4.超声检查 可以确定臀先露的类型，并估计胎儿大小。
【分娩机制】
较小且软的臀部先娩出后，较大的胎头常娩出困难，常导致难产。以骶右前位为例阐述臀先露分娩机制。
1.胎臀娩出 临产后，胎儿臀部的最大径（股骨粗隆间径）衔接于骨盆入口平面右斜径上。胎儿不断下降，前臀下降较快，当其遇到盆底阻力时向母体的右前方内旋转45°，使前臀转向耻骨联合后方，而股骨粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降过程中胎体为适应产道侧屈，后臀先在会阴前缘娩出，胎体稍伸直，前臀进而从耻骨弓下娩出。随后双腿、双足相继娩出。
2.胎肩娩出 胎臀娩出后，胎体轻度向母体左前方旋转。随着胎背转向前方，胎儿双肩径衔接在骨盆入口右斜径或横径上，胎肩快速下降，当达到骨盆底时，前肩向母体右前方旋转45°，转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，胎体顺产道侧屈，使后肩及后上肢先自会阴前缘娩出，随后使前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。
3.胎头娩出 当胎肩降至会阴后，胎头矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上。当胎头枕骨达骨盆底时向母体左前方旋转45°，使枕骨朝向耻骨联合。当枕骨下凹抵达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，会阴前缘相继娩出颏、面及额部，随后枕骨自耻骨弓下娩出。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 因胎臀周径小于胎头，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，影响宫颈扩张进程，容易发生活跃期延长及停滞。
2.对母体的影响 胎臀形状不规则，前羊膜囊压力不均匀，易致胎膜早破，导致产褥感染机会增加。胎先露部扩张宫颈及刺激宫旁神经丛的张力不如头先露，易导致继发性宫缩乏力和产后出血。无论阴道助产还是剖宫产，均使产妇手术产率增多。若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至累及子宫下段。
3.对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破易致早产，脐带脱垂发生率是头先露的10倍，臀先露后出胎头时，胎头需变形方可通过骨盆，脐带受压于胎头与宫颈、盆壁间，导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，严重者有新生儿窒息甚至死亡。臀先露新生儿出生后1分钟低Apgar评分率明显高于头先露。另外，胎体娩出时宫口未必开全，而此时强行娩出胎头易直接损伤胎头及头颈部神经肌肉，导致小脑幕撕裂、脊柱损伤、颅内出血、臂丛麻痹、胸锁乳突肌血肿及死胎。
【处理】
1.妊娠期 妊娠36周前，大部分臀先露能自行转为头先露，无须处理。若妊娠36周后仍为臀先露可予矫正。矫正方法有以下几种。
(1)外倒转术(external cephalic version, ECV)：操作者用手向孕妇腹壁施加压力，向前或向后旋转胎儿，使其由臀位或横位变成头位的一种操作。虽然存在胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜早破及早产等潜在风险，但发生率低。一般建议在妊娠36～37周后实施，需排除阴道分娩禁忌证，术前给予宫缩抑制剂，做好紧急剖宫产的准备，并在超声及电子胎心监护下进行。
(2)针灸或艾灸至阴穴（足小趾外侧趾甲角旁0.1寸）。1～2次/日，15～30分钟/次，1～2周为1个疗程。
2.分娩期 临产前应根据产妇年龄、本次妊娠经过、胎产次、骨盆类型、臀先露类型、胎儿大小、胎儿是否存活及发育是否正常以及有无合并症等，与孕妇讨论分娩方式，临床上绝大多数孕妇选择剖宫产。
(1)择期剖宫产手术指征：骨盆狭窄、瘢痕子宫、估测胎儿体重大于3500g、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎头仰伸位、有难产史、妊娠合并症、脐带先露和不完全臀先露、无臀先露助产经验等。
(2)经阴道分娩：应由有臀先露助产经验的医师和助产士进行处理。
1)第一产程：尽可能防止胎膜过早破裂，产妇取侧卧位休息，减少站立走动，予以足够的水分和营养，不灌肠、少做阴道检查，不用药物引产。一旦破膜，应立即听胎心。胎心率异常者需检查有无脐带脱垂。如发现有脐带脱垂，宫口未开全，胎心尚好，应立即行剖宫产抢救胎儿；如无脐带脱垂，可以继续严密观察胎心率及产程进展。当宫缩在阴道外口见胎足时，此时宫颈口往往仅扩张4～5cm，不可误认为宫口已开全。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，阻止胎臀娩出，以利于宫颈和阴道充分扩张，待宫口开全、阴道充分扩张后，才能让胎臀娩出。在“堵”的过程中，应每隔10～15分钟听1次胎心，并检查宫颈口是否开全，做好接产准备。
2)第二产程：做好接产前准备，排空膀胱，初产妇应行会阴后-侧切开术。有3种娩出方式：①臀助产术：胎臀自然娩出至脐部后，由接产者协助胎肩及胎头的娩出。通过滑脱法助娩胎肩，即术者右手握持上提胎儿双足，使胎体向上侧屈后肩显露于会阴前缘，左手示、中指伸入阴道内顺胎儿后肩及上臂滑行屈其肘关节，使胎手上举按洗脸样动作顺胸前滑出阴道。同时后肩娩出，再向下侧伸胎体使前肩自然由耻骨弓下娩出。也可用旋转胎体法助娩胎肩，即术者双手握持胎臀，逆时针方向旋转胎体同时稍向下牵拉，先将前肩娩出于耻骨弓下，再顺时针方向旋转娩出后肩。胎肩及上肢全部娩出后，将胎背转向前方，胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手示指及环指扶于两侧上颌骨，术者右手中指压低胎头枕骨助其俯屈，示指和环指置于胎儿两侧锁骨上（避开锁骨上窝），先向下方牵拉至胎儿枕骨结节抵于耻骨弓下时，再将胎体上举，以枕部为支点，相继娩出胎儿下颏、口、鼻、眼及额。助娩胎头下降困难时，可用后出胎头产钳助产分娩。产钳助产可避免用手强力牵拉所致的胎儿锁骨骨折、颈椎脱臼及胸锁乳突肌血肿等损伤，但需将产钳头弯扣在枕颏径上，并使胎头充分俯屈后娩出。②臀牵引术：接产者全程牵拉娩出胎儿，通常因对胎儿损伤大而少用。③自然分娩：少见，仅见于经产妇，胎儿小，宫缩强、骨产道宽大者。
臀位分娩时应注意：脐部娩出后一般应于8分钟内结束分娩，以免因脐带受压而致死胎；胎头娩出时不应猛力牵拉，以防胎儿颈部过度牵拉损伤臂丛或颅骨剧烈变形引起大脑镰及小脑幕等硬脑膜撕裂而致的颅内出血。
3)第三产程：继发子宫收缩乏力易使产程延长导致产后出血，应肌内注射缩宫素或前列腺素制剂预防产后出血，同时应积极抢救新生儿窒息。常规检查软产道，有损伤时应及时缝合，给予抗菌药物预防感染。
六、肩先露
胎先露部为肩，称为肩先露(shoulder presentation)，为对母儿最不利的胎位。此时胎体横卧于骨盆入口之上，胎体纵轴与母体纵轴相垂直，占妊娠足月分娩总数的0.25%。以肩胛骨为指示点，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎方位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不可能经阴道娩出。若不及时处理，容易造成子宫破裂，威胁母儿生命。
【原因】
与臀先露相类似，但不完全相同。常见原因：①经产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；②未足月胎儿，尚未转至头先露时；③前置胎盘；④子宫畸形或肿瘤；⑤羊水过多；⑥骨盆狭窄。
【诊断】
1.腹部检查 子宫呈横椭圆形，宫底高度低于孕周，宫底部触不到胎头或胎臀，耻骨联合上方空虚；宫体横径较正常妊娠宽，一侧可触到胎头，另侧触到胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之平坦；肩后位时，可于腹壁触及不规则的小肢体。在脐周两侧胎心听诊最清晰。
2.阴道检查 肩先露的判断需在胎膜已破、宫口开大的情况下行阴道检查。横位临产时胎膜多已破，阴道检查可触及胎儿肩胛骨或肩峰，肋骨及腋窝等，腋窝尖端指向胎儿头端及肩部位，据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向母体后方为肩后位，反之为肩前位。若胎手已脱出于阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手，检查者只能与胎儿同侧的手相握。可运用前反后同原则：如肩左前位时脱出的是右手，只能与检查者的右手相握；肩左后位时脱出的是左手，检查者只能用左手与之相握；同样可以此类推。
3.超声检查 通过检测胎头、脊柱、胎心等，准确诊断出肩先露，并能确定具体胎方位。
【对产程及母儿的影响】
1.对产程的影响 肩先露时胎体嵌顿于骨盆上方，宫颈不能开全。若双胎妊娠第一儿娩出后，第二儿发生肩先露（如未及时处理），可致胎先露部下降停滞及第二产程延长。
2.对母体的影响 肩先露很难有效扩张宫颈内口，易致宫缩乏力；对前羊膜囊压力不均易导致胎膜早破，破膜后宫腔容积缩小，胎体易被宫壁包裹、折叠；随着产程进展胎肩及胸廓一部分被挤入骨盆入口，胎儿颈部进一步侧屈使胎头折向胎体腹侧，嵌顿在一侧髂窝，胎臀则嵌顿在对侧髂窝或折叠在宫腔上部，胎肩先露侧上肢脱垂入阴道，形成对母体最不利的忽略性（嵌顿性）肩先露，直接阻碍产程进展，导致产程停滞。随着宫缩不断增强，可形成先兆子宫破裂的病理性缩复环。嵌顿性肩先露时，妊娠足月者无论活胎或死胎均无法经阴道自然娩出，增加手术产及术中术后出血、感染等机会。
3.对胎儿的影响 胎先露部不能有效衔接，对前羊膜囊压力不均，发生胎膜早破，可致脐带及上肢脱垂，直接增加胎儿窘迫甚至死胎发生率。妊娠足月活胎均需手术助产分娩，若处理不及时，形成嵌顿性肩先露时，增加手术难度和分娩损伤。
【处理】
1.妊娠期 定期产前检查，及时发现并纠正肩先露，方法同臀先露。可试行外倒转术转成头先露。若ECV未成功，应提前住院待产。
2.分娩期 应根据胎儿大小、胎产次、胎儿存活与否、宫颈扩张程度、胎膜破裂与否以及有无并发症等，决定分娩方式。
(1)活胎：初产妇无论宫口扩张程度以及胎膜是否破裂，应行剖宫产术。经产妇首选剖宫产分娩；若宫口开大5cm以上，胎膜已破，羊水未流尽，胎儿不大，可在全身麻醉或硬膜外麻醉下行内转胎位术，转成臀先露后分娩。双胎妊娠第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，由于宫腔容积骤减使第二胎儿变成肩先露时，应立即行内转胎位术，使第二胎儿转成臀/头先露娩出。
(2)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象：不论胎儿是否存活，为抢救产妇生命，均应行剖宫产术；子宫破裂口大、有感染者可切除子宫。
(3)胎死宫内、无先兆子宫破裂：若宫口已开全，可尝试在全身麻醉下，行毁胎术。术后常规检查子宫下段、宫颈及阴道等软产道有无裂伤，及时给予修补缝合，并预防产后出血及产褥感染。
七、复合先露
胎头或胎臀伴有四肢（上肢或下肢）作为先露部同时进入骨盆入口，称为复合先露(compound presentation)。发生率为0.08%～0.1%。常发生于早产时，以胎头与一手或一前臂的复合先露多见。
【原因】
胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，或者胎先露周围有空隙时均可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高浮、骨盆狭窄、胎位异常、胎膜早破、早产、羊水过多、经产妇腹壁松弛及双胎妊娠等。
【诊断】
产程进展缓慢，常在行阴道检查时发现复合先露。以胎头和手复合先露最常见，应注意与肩先露及臀先露相鉴别。
【处理】
发现复合先露时，首先应除外头盆不称。确认无头盆不称后，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，肢体常可自然回缩。若复合先露部分均已入盆，可待宫口近开全或开全后上推肢体还纳，然后宫底加压助胎头下降经阴道助产分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无须特殊处理。若有明显的头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产。
一、持续性枕后位、枕横位
当胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，大多数能向前转成枕前位，胎头得以最小径线通过骨盆最窄平面顺利经阴道自然分娩。若经充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse position)。发生率约占分娩总数的5%。
【原因】
1.骨盆异常与胎头俯屈不良 多见于男型骨盆与类人猿型骨盆，入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，可以枕后位或枕横位衔接入盆。这两种类型的骨盆多伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横位衔接，伴胎头俯屈不良、内旋转困难，使胎头枕横位，胎头嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。
2.其他异常 宫颈肌瘤、头盆不称、前置胎盘、子宫收缩乏力、胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，形成持续性枕后位或枕横位。
【诊断】
1.临床表现 分娩发动后胎头枕后位衔接导致胎头俯屈不良及下降缓慢，宫颈不能有效扩张及反射性刺激内源性缩宫素释放，易致协调性宫缩乏力，使第二产程延长。当出现持续性枕后位时，初产妇的分娩时间平均增加2小时，而经产妇平均增加1小时。此外，由于胎儿枕部压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全时过早使用腹压，致其体力消耗过大，宫颈前唇水肿，使胎头下降延缓或停滞，产程延长。
2.腹部检查 前腹壁容易触及胎儿肢体，胎背偏向母体后方或侧方，且胎心多易在胎儿肢体侧闻及。
3.阴道检查及肛门检查 枕后位时盆腔后部空虚。查明胎头矢状缝与骨盆横径一致，后囟位于骨盆左侧，为枕左横位；若后囟在右侧为枕右横位。胎头矢状缝位于骨盆左斜径，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。因胎头俯屈差，前囟常低于后囟。若宫口开全，因胎头水肿、颅骨重叠而无法触清颅缝及囟门时，可借助胎儿耳郭及耳屏位置及方向判定胎方位；也可借助肛门检查了解骨盆后部情况，协助确定胎方位。肛门检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染，检查者戴手套用右手示指蘸润滑剂伸入直肠内检查。
4.超声检查 通过超声探测胎头枕部及眼眶方位即可明确胎头的位置。
【分娩机制】
无头盆不称的情况，大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者，其分娩机制有以下几种。
1.枕后位 左或右枕后位内旋转时向后旋转45°成为正枕后位(occiput directly posterior)，有2种情况。
(1)俯屈良好：胎头继续下降至前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，继续俯屈，自会阴前缘先娩出顶部及枕部，随后胎头仰伸，经过耻骨联合下后，相继娩出额、鼻、口、颏。此种分娩方式是枕后位经阴道助产最常见的方式。
(2)俯屈不良：胎头以较大的枕额周径旋转，分娩较前者更加困难，除少数产力好、胎儿小能以正枕后位自然娩出外，一般均需手术助产。往往胎头额部先拨露，当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，使前囟、顶部及枕部相继从会阴前缘娩出，胎头再发生仰伸，自耻骨联合下相继娩出额、鼻、口及颏。
2.枕横位 一般能经阴道分娩，但多需用手或胎头吸引器（或产钳）协助将胎头转成枕前位后娩出。枕横位在下降过程中内旋转受阻或枕后位仅向前旋转45°可发展为持续性枕横位，应当警惕。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 持续性枕后（横）位易导致第二产程胎头下降延缓甚至停滞。若未及时处理会导致第二产程延长。
2.对母体的影响 容易导致继发性宫缩乏力，引起产程延长。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落；邻近脏器受压，如膀胱麻痹可致尿潴留，甚至发生生殖道损伤或瘘。阴道手术助产机会增多，软产道裂伤、产后出血及产褥感染发生率增高。
3.对胎儿的影响 第二产程延长及手术助产概率增加，易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围产儿死亡率增高。
【处理】
持续性枕后位、枕横位无骨盆异常、胎儿不大时，可试产，应严密观察产程，注意宫缩强度、宫口扩张程度、胎头下降及胎心有无改变。
1.第一产程
(1)潜伏期：保证产妇充分休息与营养，可注射哌替啶。若宫缩乏力，可使用缩宫素。
(2)活跃期：宫口开全之前不宜过早用力屏气。除外头盆不称后，在宫口开大超过3～5cm可行人工破膜同时阴道检查，了解骨盆大小，静脉滴注缩宫素加强宫缩，可能经阴道分娩。如果在试产过程中出现胎儿窘迫征象或经人工破膜、静脉滴注缩宫素等处理效果不佳，每小时宫口开大<0.5cm或无进展时，应行剖宫产术结束分娩。
2.第二产程 若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查确定胎方位。若S+3及以下（双顶径已达坐骨棘及以下）时，可先徒手将胎头枕部转向前方或用胎头吸引器（或产钳）辅助将胎头转至枕前位后阴道助产。若转成枕前位困难，亦可向后转至正枕后位产钳助产。若以枕后位娩出时，由于胎头俯屈差，往往以枕额径娩出，宜行较大的会阴后-侧切开术娩出胎儿，以防会阴部裂伤。若第二产程延长而胎头双顶径仍在坐骨棘以上或S+2以上，或伴胎儿窘迫时，应考虑行剖宫产。
3.第三产程 做好新生儿复苏准备，同时由于产程延长容易继发产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即给予子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗菌药物预防感染。
二、胎头高直位
胎头以不屈不仰姿势（枕额径）衔接入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位(sincipital presentation)。胎头高直位包括：①高直前位：指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位(occipitopubic position)；②高直后位：指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位(occipitosacral position)。约占分娩总数的1%。胎头高直位对母儿危害较大，应妥善处理。
【诊断】
1.临床表现 由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，入盆困难，活跃期宫口扩张延缓或停滞，产程延长。高直后位时，胎头不能通过骨盆入口，即使宫口能够开全，胎先露部仍高浮，易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂等。
2.腹部检查 胎头高直前位时，胎背占据腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高靠近腹中线。胎头高直后位时，胎儿肢体占据腹前壁，有时可能在耻骨联合上方触及胎儿下颏。
3.阴道检查 因胎头嵌顿于骨盆入口，宫口很难开全，常停滞在3～5cm。胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，其偏斜度不应超过15°。高直前位时，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，反之则为高直后位。
4.超声检查 高直前位及高直后位的胎头双顶径均与骨盆入口横径一致。高直后位时可在耻骨联合上方探及胎儿眼眶反射；高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱反射。
【分娩机制】
胎头高直前位临产后，胎头有俯屈的余地，极度俯屈的胎儿枕骨下部支撑在耻骨联合后方支点上。首先是前囟滑过骶岬，然后额部沿骶骨下滑入盆衔接，胎头不断下降，双顶径达坐骨棘平面以下，待胎头极度俯屈姿势纠正后，胎头不需要内旋转，可按正枕前位分娩，或仅转45°，以枕前位分娩。相反，高直后位时胎儿脊柱与母体脊柱相贴，枕额径不能通过较短的骨盆入口前后径，妨碍胎头俯屈和下降，使胎头高浮无法入盆，即使完成入盆也难以旋转180°变为枕前位，因而很难经阴道分娩。
【处理】
高直前位时，若无骨盆狭窄、胎儿正常大小、产力强，应给予阴道试产机会。加强宫缩促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应行剖宫产分娩。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。
三、前不均倾位
枕横位入盆的胎头侧屈，以其前顶骨先入盆，称为前不均倾位(anterior asynclitism)。发生率为0.5%～0.8%。易发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛时。
【诊断】
1.临床表现 因前顶骨先入盆，致使后顶骨入盆困难，出现胎头下降停滞，产程延长。若膀胱颈受压于前顶骨与耻骨联合之间，产妇可能会过早出现排尿困难、尿潴留等。
2.腹部检查 前顶骨侧屈入盆，后顶骨不能入盆，胎头折叠于胎肩之后，在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头已衔接入盆的假象。
3.阴道检查及肛门检查 胎头矢状缝与骨盆入口横径方向一致，矢状缝向后移靠近骶岬侧。后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。而前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压出现水肿，尿道亦因受压导致导尿管插入困难。可借助肛门检查了解骨盆后部情况，协助确定胎方位。
【分娩机制】
前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使胎头不能正常衔接入盆，故需行剖宫产术。
【处理】
尽量避免胎头以前不均倾位衔接临产，产程早期产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度。一旦发现前不均倾位，除个别胎儿小、骨盆宽大且宫缩强者可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。
四、面先露
面先露(face presentation)是指胎头以极度仰伸的姿势（枕颏径）通过产道，使胎儿枕部与胎背接触，以颜面为先露，多于临产后发现。发病率为0.8%～2.7%，经产妇多于初产妇。面先露以颏骨为指示点，有颏左前位、颏左后位、颏右前位、颏右后位、颏左横位、颏右横位6种胎位。
【诊断】
1.临床表现 胎头不易入盆，常有第一产程延长。
2.腹部检查 颏前位(mentoanterior position)因胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁，胎儿肢体侧下腹部胎心听诊更清晰。颏后位(mentoposterior position)在胎背侧触及极度仰伸的枕外隆凸，于耻骨联合上方可触及胎儿枕外隆凸与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。
3.阴道检查 触诊胎儿口腔及下颏的位置可确诊胎方位。触不到圆而硬的颅骨，在宫口开大后仅能触及不平坦且柔软的胎儿颜面，如口、鼻、眼、颧骨及眼眶等。但面先露低垂部位如口唇等出现水肿时不易与臀先露的肛门相区别，有可能将面先露误诊为臀先露。
4.超声检查 根据胎头眼眶及枕部的位置，可明确区分面先露与臀先露，并确定胎方位。
【分娩机制】
在骨盆入口平面很少发生面先露，通常是额先露在胎儿下降过程中胎头进一步仰伸而形成面先露。
1.颏前位 颏右前位时，胎头以枕颏径衔接于骨盆入口左斜径上，下降至中骨盆平面。胎头极度仰伸，颏部为最低点，向左前方转45°，使颏部达耻骨弓下，形成颏前位。当先露部达盆底，颏部抵住耻骨弓，胎头逐渐俯屈，使口、鼻、眼、额、顶、枕相继自会阴前缘娩出，经复位及外旋转，使胎肩及胎体相继娩出。
2.颏后位 胎儿面部到达骨盆底后，若能够内旋转135°，可以颏前位娩出。部分产妇因内旋转受阻，胎颈极度伸展，成为持续性颏后位，不能适应产道大弯，故不能经阴道自然娩出，需行剖宫产术结束分娩。
3.颏横位 颏横位时，多数可向前转90°以颏前位娩出，而持续性颏横位不能自然娩出。
【处理】
面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时行阴道检查，尽早确诊。颏前位时，如产力强，无头盆不称且胎心正常者，应给予阴道试产。继发性宫缩乏力者，可人工破膜和静脉滴注缩宫素。如第二产程延长，可行产钳助产，但要做较大的会阴切开。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘迫征象，或持续性颏后位，均应行剖宫产术。
五、臀先露
臀先露(breech presentation)占足月分娩总数的3%～4%，为最常见且容易诊断的胎先露异常。臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎方位。
【病因】
1.胎儿发育因素 胎龄愈小臀先露发生率愈高，如晚期流产儿及早产儿臀先露发生率高于足月产儿。臀先露多于妊娠28～32周间转为头先露，并相对固定胎位。无论早产还是足月产，先天畸形如无脑儿、脑积水等及低体重儿时臀先露的发生率明显增高。
2.胎儿活动空间因素 胎儿活动空间过大或受限可导致臀先露。双胎及多胎妊娠时，发生率远高于单胎妊娠。羊水过多及羊水过少时，可因胎儿活动范围过大或受限而使臀先露发生率高。经产妇腹壁过于松弛或子宫畸形（单角子宫、纵隔子宫），脐带过短尤其合并胎盘附着宫底或一侧宫角、前置胎盘等，可合并臀先露；盆腔肿瘤（如子宫下段或宫颈肌瘤等）、骨盆狭窄阻碍产道时，也可导致臀先露。
【分类】
根据胎儿双下肢的姿势分为：混合臀先露、单臀先露和足先露。
1.混合臀先露(mixed breech presentation) 又称完全臀先露(complete breech presentation)，较多见。胎儿双髋关节以及双膝关节均屈曲，先露部位为胎儿臀部及双足。
2.单臀先露(frank breech presentation) 又称腿直臀先露，最多见。胎儿双髋关节屈曲以及双膝关节伸直，先露部位为胎儿臀部。
3.足先露(footling presentation) 又称不完全臀先露(incomplete breech presentation)，较少见。胎儿以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。膝先露(knee presentation)一般是暂时的，产程开始后常转为足先露。
【诊断】
1.临床表现 妊娠晚期孕妇胎动时常有季肋部胀痛感，临产后因胎足及胎臀不能充分紧贴子宫下段、宫颈及宫旁盆底神经丛，宫口扩张缓慢，产程延长，容易发生宫缩乏力。足先露时容易发生胎膜早破和脐带脱垂。
2.腹部四步触诊 宫底部可触及圆而硬的胎头、按压时有浮球感。在腹部一侧可触及宽而平坦的胎背，对侧可触及不平坦的小肢体。若未衔接，在耻骨联合上方触及可上下移动的、不规则、宽而软的胎臀。通常在脐左（或右）上方胎背侧胎心听诊响亮，衔接后胎心听诊以脐下最明显。
3.阴道检查 胎膜已破及宫颈扩张3cm以上可直接触及胎臀包括肛门、坐骨结节及骶骨等。触及肛门、坐骨结节时应与面先露相鉴别，准确触诊胎儿的骶骨对明确胎方位很重要。在完全臀先露时可触及胎足，通过趾的方位可帮助判断是左足还是右足；触及胎足时需与胎手相鉴别，胎足趾短而平齐，且有足跟，而胎手指长，指端不平齐。胎臀进一步下降后尚可触及外生殖器，当不完全臀先露触及胎儿下肢时应注意有无与脐带同时脱出。
4.超声检查 可以确定臀先露的类型，并估计胎儿大小。
【分娩机制】
较小且软的臀部先娩出后，较大的胎头常娩出困难，常导致难产。以骶右前位为例阐述臀先露分娩机制。
1.胎臀娩出 临产后，胎儿臀部的最大径（股骨粗隆间径）衔接于骨盆入口平面右斜径上。胎儿不断下降，前臀下降较快，当其遇到盆底阻力时向母体的右前方内旋转45°，使前臀转向耻骨联合后方，而股骨粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降过程中胎体为适应产道侧屈，后臀先在会阴前缘娩出，胎体稍伸直，前臀进而从耻骨弓下娩出。随后双腿、双足相继娩出。
2.胎肩娩出 胎臀娩出后，胎体轻度向母体左前方旋转。随着胎背转向前方，胎儿双肩径衔接在骨盆入口右斜径或横径上，胎肩快速下降，当达到骨盆底时，前肩向母体右前方旋转45°，转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，胎体顺产道侧屈，使后肩及后上肢先自会阴前缘娩出，随后使前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。
3.胎头娩出 当胎肩降至会阴后，胎头矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上。当胎头枕骨达骨盆底时向母体左前方旋转45°，使枕骨朝向耻骨联合。当枕骨下凹抵达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，会阴前缘相继娩出颏、面及额部，随后枕骨自耻骨弓下娩出。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 因胎臀周径小于胎头，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，影响宫颈扩张进程，容易发生活跃期延长及停滞。
2.对母体的影响 胎臀形状不规则，前羊膜囊压力不均匀，易致胎膜早破，导致产褥感染机会增加。胎先露部扩张宫颈及刺激宫旁神经丛的张力不如头先露，易导致继发性宫缩乏力和产后出血。无论阴道助产还是剖宫产，均使产妇手术产率增多。若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至累及子宫下段。
3.对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破易致早产，脐带脱垂发生率是头先露的10倍，臀先露后出胎头时，胎头需变形方可通过骨盆，脐带受压于胎头与宫颈、盆壁间，导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，严重者有新生儿窒息甚至死亡。臀先露新生儿出生后1分钟低Apgar评分率明显高于头先露。另外，胎体娩出时宫口未必开全，而此时强行娩出胎头易直接损伤胎头及头颈部神经肌肉，导致小脑幕撕裂、脊柱损伤、颅内出血、臂丛麻痹、胸锁乳突肌血肿及死胎。
【处理】
1.妊娠期 妊娠36周前，大部分臀先露能自行转为头先露，无须处理。若妊娠36周后仍为臀先露可予矫正。矫正方法有以下几种。
(1)外倒转术(external cephalic version, ECV)：操作者用手向孕妇腹壁施加压力，向前或向后旋转胎儿，使其由臀位或横位变成头位的一种操作。虽然存在胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜早破及早产等潜在风险，但发生率低。一般建议在妊娠36～37周后实施，需排除阴道分娩禁忌证，术前给予宫缩抑制剂，做好紧急剖宫产的准备，并在超声及电子胎心监护下进行。
(2)针灸或艾灸至阴穴（足小趾外侧趾甲角旁0.1寸）。1～2次/日，15～30分钟/次，1～2周为1个疗程。
2.分娩期 临产前应根据产妇年龄、本次妊娠经过、胎产次、骨盆类型、臀先露类型、胎儿大小、胎儿是否存活及发育是否正常以及有无合并症等，与孕妇讨论分娩方式，临床上绝大多数孕妇选择剖宫产。
(1)择期剖宫产手术指征：骨盆狭窄、瘢痕子宫、估测胎儿体重大于3500g、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎头仰伸位、有难产史、妊娠合并症、脐带先露和不完全臀先露、无臀先露助产经验等。
(2)经阴道分娩：应由有臀先露助产经验的医师和助产士进行处理。
1)第一产程：尽可能防止胎膜过早破裂，产妇取侧卧位休息，减少站立走动，予以足够的水分和营养，不灌肠、少做阴道检查，不用药物引产。一旦破膜，应立即听胎心。胎心率异常者需检查有无脐带脱垂。如发现有脐带脱垂，宫口未开全，胎心尚好，应立即行剖宫产抢救胎儿；如无脐带脱垂，可以继续严密观察胎心率及产程进展。当宫缩在阴道外口见胎足时，此时宫颈口往往仅扩张4～5cm，不可误认为宫口已开全。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，阻止胎臀娩出，以利于宫颈和阴道充分扩张，待宫口开全、阴道充分扩张后，才能让胎臀娩出。在“堵”的过程中，应每隔10～15分钟听1次胎心，并检查宫颈口是否开全，做好接产准备。
2)第二产程：做好接产前准备，排空膀胱，初产妇应行会阴后-侧切开术。有3种娩出方式：①臀助产术：胎臀自然娩出至脐部后，由接产者协助胎肩及胎头的娩出。通过滑脱法助娩胎肩，即术者右手握持上提胎儿双足，使胎体向上侧屈后肩显露于会阴前缘，左手示、中指伸入阴道内顺胎儿后肩及上臂滑行屈其肘关节，使胎手上举按洗脸样动作顺胸前滑出阴道。同时后肩娩出，再向下侧伸胎体使前肩自然由耻骨弓下娩出。也可用旋转胎体法助娩胎肩，即术者双手握持胎臀，逆时针方向旋转胎体同时稍向下牵拉，先将前肩娩出于耻骨弓下，再顺时针方向旋转娩出后肩。胎肩及上肢全部娩出后，将胎背转向前方，胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手示指及环指扶于两侧上颌骨，术者右手中指压低胎头枕骨助其俯屈，示指和环指置于胎儿两侧锁骨上（避开锁骨上窝），先向下方牵拉至胎儿枕骨结节抵于耻骨弓下时，再将胎体上举，以枕部为支点，相继娩出胎儿下颏、口、鼻、眼及额。助娩胎头下降困难时，可用后出胎头产钳助产分娩。产钳助产可避免用手强力牵拉所致的胎儿锁骨骨折、颈椎脱臼及胸锁乳突肌血肿等损伤，但需将产钳头弯扣在枕颏径上，并使胎头充分俯屈后娩出。②臀牵引术：接产者全程牵拉娩出胎儿，通常因对胎儿损伤大而少用。③自然分娩：少见，仅见于经产妇，胎儿小，宫缩强、骨产道宽大者。
臀位分娩时应注意：脐部娩出后一般应于8分钟内结束分娩，以免因脐带受压而致死胎；胎头娩出时不应猛力牵拉，以防胎儿颈部过度牵拉损伤臂丛或颅骨剧烈变形引起大脑镰及小脑幕等硬脑膜撕裂而致的颅内出血。
3)第三产程：继发子宫收缩乏力易使产程延长导致产后出血，应肌内注射缩宫素或前列腺素制剂预防产后出血，同时应积极抢救新生儿窒息。常规检查软产道，有损伤时应及时缝合，给予抗菌药物预防感染。
六、肩先露
胎先露部为肩，称为肩先露(shoulder presentation)，为对母儿最不利的胎位。此时胎体横卧于骨盆入口之上，胎体纵轴与母体纵轴相垂直，占妊娠足月分娩总数的0.25%。以肩胛骨为指示点，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎方位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不可能经阴道娩出。若不及时处理，容易造成子宫破裂，威胁母儿生命。
【原因】
与臀先露相类似，但不完全相同。常见原因：①经产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；②未足月胎儿，尚未转至头先露时；③前置胎盘；④子宫畸形或肿瘤；⑤羊水过多；⑥骨盆狭窄。
【诊断】
1.腹部检查 子宫呈横椭圆形，宫底高度低于孕周，宫底部触不到胎头或胎臀，耻骨联合上方空虚；宫体横径较正常妊娠宽，一侧可触到胎头，另侧触到胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之平坦；肩后位时，可于腹壁触及不规则的小肢体。在脐周两侧胎心听诊最清晰。
2.阴道检查 肩先露的判断需在胎膜已破、宫口开大的情况下行阴道检查。横位临产时胎膜多已破，阴道检查可触及胎儿肩胛骨或肩峰，肋骨及腋窝等，腋窝尖端指向胎儿头端及肩部位，据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向母体后方为肩后位，反之为肩前位。若胎手已脱出于阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手，检查者只能与胎儿同侧的手相握。可运用前反后同原则：如肩左前位时脱出的是右手，只能与检查者的右手相握；肩左后位时脱出的是左手，检查者只能用左手与之相握；同样可以此类推。
3.超声检查 通过检测胎头、脊柱、胎心等，准确诊断出肩先露，并能确定具体胎方位。
【对产程及母儿的影响】
1.对产程的影响 肩先露时胎体嵌顿于骨盆上方，宫颈不能开全。若双胎妊娠第一儿娩出后，第二儿发生肩先露（如未及时处理），可致胎先露部下降停滞及第二产程延长。
2.对母体的影响 肩先露很难有效扩张宫颈内口，易致宫缩乏力；对前羊膜囊压力不均易导致胎膜早破，破膜后宫腔容积缩小，胎体易被宫壁包裹、折叠；随着产程进展胎肩及胸廓一部分被挤入骨盆入口，胎儿颈部进一步侧屈使胎头折向胎体腹侧，嵌顿在一侧髂窝，胎臀则嵌顿在对侧髂窝或折叠在宫腔上部，胎肩先露侧上肢脱垂入阴道，形成对母体最不利的忽略性（嵌顿性）肩先露，直接阻碍产程进展，导致产程停滞。随着宫缩不断增强，可形成先兆子宫破裂的病理性缩复环。嵌顿性肩先露时，妊娠足月者无论活胎或死胎均无法经阴道自然娩出，增加手术产及术中术后出血、感染等机会。
3.对胎儿的影响 胎先露部不能有效衔接，对前羊膜囊压力不均，发生胎膜早破，可致脐带及上肢脱垂，直接增加胎儿窘迫甚至死胎发生率。妊娠足月活胎均需手术助产分娩，若处理不及时，形成嵌顿性肩先露时，增加手术难度和分娩损伤。
【处理】
1.妊娠期 定期产前检查，及时发现并纠正肩先露，方法同臀先露。可试行外倒转术转成头先露。若ECV未成功，应提前住院待产。
2.分娩期 应根据胎儿大小、胎产次、胎儿存活与否、宫颈扩张程度、胎膜破裂与否以及有无并发症等，决定分娩方式。
(1)活胎：初产妇无论宫口扩张程度以及胎膜是否破裂，应行剖宫产术。经产妇首选剖宫产分娩；若宫口开大5cm以上，胎膜已破，羊水未流尽，胎儿不大，可在全身麻醉或硬膜外麻醉下行内转胎位术，转成臀先露后分娩。双胎妊娠第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，由于宫腔容积骤减使第二胎儿变成肩先露时，应立即行内转胎位术，使第二胎儿转成臀/头先露娩出。
(2)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象：不论胎儿是否存活，为抢救产妇生命，均应行剖宫产术；子宫破裂口大、有感染者可切除子宫。
(3)胎死宫内、无先兆子宫破裂：若宫口已开全，可尝试在全身麻醉下，行毁胎术。术后常规检查子宫下段、宫颈及阴道等软产道有无裂伤，及时给予修补缝合，并预防产后出血及产褥感染。
七、复合先露
胎头或胎臀伴有四肢（上肢或下肢）作为先露部同时进入骨盆入口，称为复合先露(compound presentation)。发生率为0.08%～0.1%。常发生于早产时，以胎头与一手或一前臂的复合先露多见。
【原因】
胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，或者胎先露周围有空隙时均可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高浮、骨盆狭窄、胎位异常、胎膜早破、早产、羊水过多、经产妇腹壁松弛及双胎妊娠等。
【诊断】
产程进展缓慢，常在行阴道检查时发现复合先露。以胎头和手复合先露最常见，应注意与肩先露及臀先露相鉴别。
【处理】
发现复合先露时，首先应除外头盆不称。确认无头盆不称后，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，肢体常可自然回缩。若复合先露部分均已入盆，可待宫口近开全或开全后上推肢体还纳，然后宫底加压助胎头下降经阴道助产分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无须特殊处理。若有明显的头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产。
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