摘要
产道异常包括骨产道及软产道异常，以骨产道异常多见。产道异常使胎儿娩出受阻。分娩时应通过产科检查，评估骨盆大小与形态，明确狭窄骨盆的类型和程度，并结合产力、胎儿...
产道异常包括骨产道及软产道异常，以骨产道异常多见。产道异常使胎儿娩出受阻。分娩时应通过产科检查，评估骨盆大小与形态，明确狭窄骨盆的类型和程度，并结合产力、胎儿等因素，综合判定，决定分娩方式。
一、骨产道异常
骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆(contracted pelvis)。狭窄骨盆可以是一个径线过短或多个径线同时过短，也可以是一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线过短时，要观察同一个平面其他径线的长短，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。
【分类】
1.骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet) 以扁平型骨盆为代表，主要为骨盆入口平面前后径狭窄。以对角径为主，分3级。扁平型骨盆常见以下2种类型。
(1)单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。
(2)佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突，骨盆入口前后径短。骶骨变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。
2.中骨盆平面狭窄(contracted midpelvis) 中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见，主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径和中骨盆后矢状径为主，分3级。
3.骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet) 常与中骨盆平面狭窄相伴行，主要见于男型骨盆，以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径为主，分3级(表13-1)。中骨盆平面和骨盆出口平面的狭窄常见以下2种类型。
(1)漏斗型骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，状似漏斗得名。其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径和坐骨结节间径缩短，坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)<2横指，耻骨弓角度<90°，坐骨结节间径加出口后矢状径<15cm，常见于男型骨盆(图13-5)。
(2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)：与类人猿型骨盆类似。骨盆各平面横径均缩短，入口平面呈纵椭圆形(图13-6)。常因中骨盆及骨盆出口平面横径狭窄导致难产。
4.骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属正常女型骨盆，但骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，称为均小骨盆(generally contracted pelvis)，多见于身材矮小、体形匀称的女性。
5.畸形骨盆及病理性骨盆 指骨盆失去正常形态及对称性，包括跛行及脊柱侧凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径(一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径)或侧直径(同侧髂后上棘与髂前上棘间径)之差>1cm。骨盆骨折常见于尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径缩短，导致骨盆出口狭窄而影响分娩。
【临床表现】
1.骨盆入口平面狭窄
(1)胎先露及胎方位异常：狭窄骨盆孕妇异常胎位如臀先露、肩先露或面先露等发生率是正常骨盆者3倍以上。头先露时头盆不称的发生率高，初产妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹，临产后胎头迟迟不入盆，胎头跨耻征阳性；偶有胎头尚未衔接，但在阴道口见到胎头产瘤的假象，扁平骨盆且骨盆较浅时，产程初期，胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆，耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，误认为胎头位置低。
骨盆入口平面I级临界性狭窄，绝大多数可经阴道分娩；Ⅱ级相对性狭窄，阴道分娩的难度明显增加，胎儿不大且产力较好时可以考虑试产(需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩)；Ⅲ级绝对性狭窄，须行剖宫产术。
(2)产程进展异常：根据骨盆狭窄程度、胎位情况、胎儿大小及产力强弱情况表现各异。当骨盆入口平面狭窄而致相对性头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程延长，经充分试产，一旦胎头衔接，则活跃期晚期产程进展顺利。绝对性头盆不称，即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能入盆，常导致宫缩乏力及产程停滞，甚至出现梗阻性难产。
(3)其他：胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强和产道梗阻，表现为腹痛拒按、排尿困难、尿潴留等症状。检查可发现产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理性缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象，不及时处理可导致子宫破裂。
2.中骨盆平面狭窄
(1)胎方位异常：胎头衔接后下降至中骨盆平面时，由于中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，双顶径受阻于中骨盆狭窄部位，导致持续性枕后(横)位，经阴道分娩受阻。
(2)产程进展异常：胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因持续性枕后(横)位引起继发性宫缩乏力，多导致第二产程延长甚至停滞。
(3)其他：胎头受阻于中骨盆，强行通过以及手术助产矫正胎方位等易导致胎头发生变形、软组织水肿及产瘤较大，严重者发生胎儿颅内出血、头皮血肿及胎儿窘迫等；阴道助产则可导致严重的会阴、阴道损伤和新生儿产伤。严重的中骨盆狭窄而宫缩又较强时，可发生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。
3.骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄并存。易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口平面。不宜强行阴道助产，否则会导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤。
【诊断】
在分娩过程中，骨盆是个不变因素。在估计分娩难易时，骨盆是重点评估的因素。在妊娠期间应评估骨盆有无异常，有无头盆不称，及早作出诊断，以选择适当的分娩方式。
1.病史询问 产妇既往是否患佝偻病、脊柱和髋关节结核、脊髓灰质炎及骨外伤等，经产妇更应详细询问既往分娩史、有无难产及阴道助产史、新生儿有无产伤史等。
2.全身检查 观察孕妇体形、步态有无异常。身高<145cm者应警惕均小骨盆。注意有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称。脊柱侧凸或跛行者可伴有偏斜骨盆。骨骼粗壮，颈部较短者易合并漏斗型骨盆。米氏菱形窝对称但过扁者易伴有扁平骨盆，过窄者易伴有中骨盆狭窄，两髂后上棘对称突出且狭窄者多是类人猿型骨盆特征；米氏菱形窝不对称、一侧髂后上棘突出者则偏斜骨盆可能性大。
3.腹部检查 观察腹部形态，初产妇呈尖腹者，可能提示有骨盆入口平面的狭窄。测量孕妇宫高、腹围，四步触诊法评估胎先露，胎方位及胎先露部位是否衔接入盆，也可借助腹部超声检查等协助诊断。临产后应持续观察评估胎头下降情况，有无胎头跨耻征阳性。
检查方法：嘱孕妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手将胎头向盆腔方向推压。
(1)胎头跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合平面，提示胎头已衔接入盆。
(2)胎头跨耻征可疑阳性：胎头与耻骨联合平面在同一平面，提示可疑头盆不称。
(3)胎头跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合平面，表示头盆不称(cephalopelvic disproportion，CPD)。
不能单凭胎头跨耻征阳性轻易作出临床诊断，头盆不称提示有骨盆相对性或绝对性狭窄可能。头盆是否相称还与骨盆倾斜度和胎方位相关，所以需要观察产程进展或试产后方可作出最后诊断。
4.骨盆测量 主要通过产科检查评估骨盆大小。检查内容包括：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘凸出程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等。骨盆各平面径线小于正常值2cm或以上为均小骨盆。对角径<11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。坐骨切迹宽度间接反映中骨盆后矢状径长短，中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，因此通过测定坐骨结节间径、出口后矢状径、耻骨弓角度、坐骨棘凸出程度及坐骨切迹宽度，间接判断中骨盆狭窄程度；坐骨结节间径<8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，耻骨弓角度<90°，坐骨切迹宽度<2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄，属漏斗型骨盆。
5.胎位及产程动态监测 预示狭窄骨盆的以下情况应当警惕：初产妇临产后胎头尚未衔接或呈臀先露、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时，应及时检查评估，根据头盆相称程度确定是否可经阴道试产。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 狭窄骨盆可使产程延长及停滞。骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常；中骨盆狭窄可使胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及第二产程延长；骨盆出口狭窄可使胎头下降停滞、第二产程延长。
2.对母体的影响 若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常。若为中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎先露部下降受阻多导致继发性宫缩乏力，产程延长或停滞，使手术助产、软产道裂伤及产后出血的发生率增加；产道受压过久，严重时可形成尿瘘或粪瘘；严重梗阻性难产伴宫缩过强可形成病理性缩复环，从而导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂；因胎膜早破、手术助产增加以及产程异常行阴道检查次数过多，产褥感染机会亦增加。
3.对胎儿及新生儿的影响 骨盆入口狭窄导致胎头高浮，使胎膜早破、脐带先露及脐带脱垂机会增多；产程延长，胎头在产道受压过久，易发生胎儿缺血缺氧；胎儿强行通过狭窄产道或手术助产时，易引起颅内出血及其他新生儿产伤、感染等。
【分娩处理】
骨盆绝对性狭窄已很少见，临床多见的是骨盆临界性或相对性狭窄。分娩时应明确狭窄骨盆的类型和程度，了解产力、胎方位、胎儿大小、胎心率，宫口扩张程度，胎先露下降程度、破膜与否，同时结合既往分娩史、产次、年龄等进行综合分析、判断，决定分娩方式。
1.骨盆入口平面狭窄的处理
(1)绝对性骨盆入口狭窄：对角径≤9.5cm，应行剖宫产术结束分娩。
(2)相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0～11.0cm，而胎儿大小适宜，产力、胎位及胎心均正常时，可在严密监护下进行阴道试产。试产充分与否的判断，除参考宫缩强度外，应以宫口扩张程度为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产可等到宫口扩张至4cm以上。胎膜未破者可在宫口扩张超过3～5cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。试产后胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张停滞或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。
2.中骨盆平面狭窄的处理 中骨盆平面狭窄主要导致胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。产妇多表现为活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳助产或胎头吸引术助产；若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。
3.骨盆出口平面狭窄的处理 骨盆出口平面狭窄阴道试产应慎重。临床上常用坐骨结节间径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>15cm，多数可经阴道分娩，有时需行产钳助产或胎头吸引术助产；若两者之和≤15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
4.均小骨盆的处理 若估计胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产；若胎儿较大，头盆不称，应及时行剖宫产术。
5.畸形骨盆的处理 根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。
二、软产道异常
软产道由阴道、宫颈、子宫下段及骨盆底软组织构成。软产道异常同样可致异常分娩。软产道异常可由先天发育异常及后天疾病因素引起。
【阴道异常】
1.阴道横隔 多位于阴道上、中段，在横隔中央或稍偏一侧常有一小孔，易被误认为宫颈外口。在分娩时应仔细检查。阴道横隔影响胎先露部下降，当横隔被撑薄时，可在直视下自小孔处将横隔做X形切开，待分娩结束再切除剩余的横隔，用可吸收线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。
2.阴道纵隔 阴道纵隔若伴有双子宫、双宫颈，位于一侧子宫内的胎儿下降，通过该侧阴道分娩时，纵隔被推向对侧，分娩多无阻碍。当阴道纵隔发生于单宫颈时，有时纵隔位于胎先露部的前方，胎先露部继续下降，若纵隔薄可自行断裂，分娩无阻碍。若纵隔厚阻碍胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后，再剪除剩余的隔，后用可吸收线间断或连续锁边缝合残端。
3.阴道包块 包括阴道囊肿、阴道肿瘤和阴道尖锐湿疣。阴道壁囊肿较大时，阻碍胎先露部下降，此时可行囊肿穿刺抽出其内容物，待分娩后再选择时机进行处理。阴道内肿瘤阻碍胎先露部下降而又不能经阴道切除者，应行剖宫产术，原有病变待分娩后再行处理。较大或范围较广的尖锐湿疣可阻塞产道，阴道分娩可能造成严重的阴道裂伤，以行剖宫产术为宜。
【宫颈异常】
1.宫颈粘连和瘢痕 宫颈粘连和瘢痕可由损伤性刮宫、感染、手术和物理治疗所致。宫颈粘连和瘢痕易致宫颈性难产。轻度的宫颈膜状粘连可试行粘连分离、机械性扩展或宫颈放射状切开，严重的宫颈粘连和瘢痕应行剖宫产术。
2.宫颈坚韧 常见于高龄初产妇，宫颈成熟不良，缺乏弹性或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫颈不易扩张。分娩时可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10ml，若不见缓解，应行剖宫产术。
3.宫颈水肿 多见于扁平骨盆、持续性枕后位或潜伏期延长，宫口未开全时过早使用腹压，致使宫颈前唇长时间被压于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈扩张。轻者可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力，也可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10ml，待宫口近开全时，用手将水肿的宫颈前唇上推，使其逐渐越过胎头，即可经阴道分娩。若经上述处理无明显效果，可行剖宫产术。
4.宫颈癌 癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致宫颈裂伤、出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。
【子宫异常】
1.子宫畸形 包括纵隔子宫、双子宫、双角子宫等，子宫畸形时难产发生概率明显增加；胎位和胎盘位置异常的发生率增加；易出现子宫收缩乏力，产程异常，宫颈扩张慢和子宫破裂。子宫畸形合并妊娠者，临产后应严密观察，适当放宽剖宫产手术指征。
2.瘢痕子宫 包括曾经行剖宫产、穿过子宫内膜的肌瘤挖除、输卵管间质部及宫角切除、子宫成形等手术后形成的瘢痕子宫，这类女性再孕分娩时子宫破裂的风险增加。由于初次剖宫产后再孕分娩者增加，应当注意并非所有曾行剖宫产者再孕后均须剖宫产。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩应根据前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数、有无紧急剖宫产的条件，以及本次妊娠胎儿大小、胎位、产力及产道情况等综合分析决定。若只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口，术后无感染，两次分娩间隔时间超过18个月，且胎儿体重适中时，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率较高。
【盆腔肿瘤】
1.子宫肌瘤 较小的肌瘤且无阻塞产道可经阴道分娩，肌瘤待分娩后再行处理。子宫下段及宫颈部位的较大肌瘤可占据盆腔或阻塞骨盆入口，阻碍胎先露部下降，宜行剖宫产术。
2.卵巢肿瘤 妊娠合并卵巢肿瘤时，由于卵巢随子宫提升、子宫收缩的激惹和胎儿先露部下降的挤压，使卵巢肿瘤容易发生蒂扭转、破裂。卵巢肿瘤位于骨盆入口阻碍胎先露衔接者，应行剖宫产术，并同时切除卵巢肿瘤。
一、骨产道异常
骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆(contracted pelvis)。狭窄骨盆可以是一个径线过短或多个径线同时过短，也可以是一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线过短时，要观察同一个平面其他径线的长短，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。
【分类】
1.骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet) 以扁平型骨盆为代表，主要为骨盆入口平面前后径狭窄。以对角径为主，分3级。扁平型骨盆常见以下2种类型。
(1)单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。
(2)佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突，骨盆入口前后径短。骶骨变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。
2.中骨盆平面狭窄(contracted midpelvis) 中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见，主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径和中骨盆后矢状径为主，分3级。
3.骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet) 常与中骨盆平面狭窄相伴行，主要见于男型骨盆，以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径为主，分3级(表13-1)。中骨盆平面和骨盆出口平面的狭窄常见以下2种类型。
(1)漏斗型骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，状似漏斗得名。其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径和坐骨结节间径缩短，坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)<2横指，耻骨弓角度<90°，坐骨结节间径加出口后矢状径<15cm，常见于男型骨盆(图13-5)。
(2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)：与类人猿型骨盆类似。骨盆各平面横径均缩短，入口平面呈纵椭圆形(图13-6)。常因中骨盆及骨盆出口平面横径狭窄导致难产。
4.骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属正常女型骨盆，但骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，称为均小骨盆(generally contracted pelvis)，多见于身材矮小、体形匀称的女性。
5.畸形骨盆及病理性骨盆 指骨盆失去正常形态及对称性，包括跛行及脊柱侧凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径(一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径)或侧直径(同侧髂后上棘与髂前上棘间径)之差>1cm。骨盆骨折常见于尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径缩短，导致骨盆出口狭窄而影响分娩。
【临床表现】
1.骨盆入口平面狭窄
(1)胎先露及胎方位异常：狭窄骨盆孕妇异常胎位如臀先露、肩先露或面先露等发生率是正常骨盆者3倍以上。头先露时头盆不称的发生率高，初产妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹，临产后胎头迟迟不入盆，胎头跨耻征阳性；偶有胎头尚未衔接，但在阴道口见到胎头产瘤的假象，扁平骨盆且骨盆较浅时，产程初期，胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆，耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，误认为胎头位置低。
骨盆入口平面I级临界性狭窄，绝大多数可经阴道分娩；Ⅱ级相对性狭窄，阴道分娩的难度明显增加，胎儿不大且产力较好时可以考虑试产(需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩)；Ⅲ级绝对性狭窄，须行剖宫产术。
(2)产程进展异常：根据骨盆狭窄程度、胎位情况、胎儿大小及产力强弱情况表现各异。当骨盆入口平面狭窄而致相对性头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程延长，经充分试产，一旦胎头衔接，则活跃期晚期产程进展顺利。绝对性头盆不称，即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能入盆，常导致宫缩乏力及产程停滞，甚至出现梗阻性难产。
(3)其他：胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强和产道梗阻，表现为腹痛拒按、排尿困难、尿潴留等症状。检查可发现产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理性缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象，不及时处理可导致子宫破裂。
2.中骨盆平面狭窄
(1)胎方位异常：胎头衔接后下降至中骨盆平面时，由于中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，双顶径受阻于中骨盆狭窄部位，导致持续性枕后(横)位，经阴道分娩受阻。
(2)产程进展异常：胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因持续性枕后(横)位引起继发性宫缩乏力，多导致第二产程延长甚至停滞。
(3)其他：胎头受阻于中骨盆，强行通过以及手术助产矫正胎方位等易导致胎头发生变形、软组织水肿及产瘤较大，严重者发生胎儿颅内出血、头皮血肿及胎儿窘迫等；阴道助产则可导致严重的会阴、阴道损伤和新生儿产伤。严重的中骨盆狭窄而宫缩又较强时，可发生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。
3.骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄并存。易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口平面。不宜强行阴道助产，否则会导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤。
【诊断】
在分娩过程中，骨盆是个不变因素。在估计分娩难易时，骨盆是重点评估的因素。在妊娠期间应评估骨盆有无异常，有无头盆不称，及早作出诊断，以选择适当的分娩方式。
1.病史询问 产妇既往是否患佝偻病、脊柱和髋关节结核、脊髓灰质炎及骨外伤等，经产妇更应详细询问既往分娩史、有无难产及阴道助产史、新生儿有无产伤史等。
2.全身检查 观察孕妇体形、步态有无异常。身高<145cm者应警惕均小骨盆。注意有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称。脊柱侧凸或跛行者可伴有偏斜骨盆。骨骼粗壮，颈部较短者易合并漏斗型骨盆。米氏菱形窝对称但过扁者易伴有扁平骨盆，过窄者易伴有中骨盆狭窄，两髂后上棘对称突出且狭窄者多是类人猿型骨盆特征；米氏菱形窝不对称、一侧髂后上棘突出者则偏斜骨盆可能性大。
3.腹部检查 观察腹部形态，初产妇呈尖腹者，可能提示有骨盆入口平面的狭窄。测量孕妇宫高、腹围，四步触诊法评估胎先露，胎方位及胎先露部位是否衔接入盆，也可借助腹部超声检查等协助诊断。临产后应持续观察评估胎头下降情况，有无胎头跨耻征阳性。
检查方法：嘱孕妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手将胎头向盆腔方向推压。
(1)胎头跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合平面，提示胎头已衔接入盆。
(2)胎头跨耻征可疑阳性：胎头与耻骨联合平面在同一平面，提示可疑头盆不称。
(3)胎头跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合平面，表示头盆不称(cephalopelvic disproportion，CPD)。
不能单凭胎头跨耻征阳性轻易作出临床诊断，头盆不称提示有骨盆相对性或绝对性狭窄可能。头盆是否相称还与骨盆倾斜度和胎方位相关，所以需要观察产程进展或试产后方可作出最后诊断。
4.骨盆测量 主要通过产科检查评估骨盆大小。检查内容包括：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘凸出程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等。骨盆各平面径线小于正常值2cm或以上为均小骨盆。对角径<11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。坐骨切迹宽度间接反映中骨盆后矢状径长短，中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，因此通过测定坐骨结节间径、出口后矢状径、耻骨弓角度、坐骨棘凸出程度及坐骨切迹宽度，间接判断中骨盆狭窄程度；坐骨结节间径<8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，耻骨弓角度<90°，坐骨切迹宽度<2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄，属漏斗型骨盆。
5.胎位及产程动态监测 预示狭窄骨盆的以下情况应当警惕：初产妇临产后胎头尚未衔接或呈臀先露、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时，应及时检查评估，根据头盆相称程度确定是否可经阴道试产。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 狭窄骨盆可使产程延长及停滞。骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常；中骨盆狭窄可使胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及第二产程延长；骨盆出口狭窄可使胎头下降停滞、第二产程延长。
2.对母体的影响 若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常。若为中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎先露部下降受阻多导致继发性宫缩乏力，产程延长或停滞，使手术助产、软产道裂伤及产后出血的发生率增加；产道受压过久，严重时可形成尿瘘或粪瘘；严重梗阻性难产伴宫缩过强可形成病理性缩复环，从而导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂；因胎膜早破、手术助产增加以及产程异常行阴道检查次数过多，产褥感染机会亦增加。
3.对胎儿及新生儿的影响 骨盆入口狭窄导致胎头高浮，使胎膜早破、脐带先露及脐带脱垂机会增多；产程延长，胎头在产道受压过久，易发生胎儿缺血缺氧；胎儿强行通过狭窄产道或手术助产时，易引起颅内出血及其他新生儿产伤、感染等。
【分娩处理】
骨盆绝对性狭窄已很少见，临床多见的是骨盆临界性或相对性狭窄。分娩时应明确狭窄骨盆的类型和程度，了解产力、胎方位、胎儿大小、胎心率，宫口扩张程度，胎先露下降程度、破膜与否，同时结合既往分娩史、产次、年龄等进行综合分析、判断，决定分娩方式。
1.骨盆入口平面狭窄的处理
(1)绝对性骨盆入口狭窄：对角径≤9.5cm，应行剖宫产术结束分娩。
(2)相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0～11.0cm，而胎儿大小适宜，产力、胎位及胎心均正常时，可在严密监护下进行阴道试产。试产充分与否的判断，除参考宫缩强度外，应以宫口扩张程度为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产可等到宫口扩张至4cm以上。胎膜未破者可在宫口扩张超过3～5cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。试产后胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张停滞或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。
2.中骨盆平面狭窄的处理 中骨盆平面狭窄主要导致胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。产妇多表现为活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳助产或胎头吸引术助产；若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。
3.骨盆出口平面狭窄的处理 骨盆出口平面狭窄阴道试产应慎重。临床上常用坐骨结节间径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>15cm，多数可经阴道分娩，有时需行产钳助产或胎头吸引术助产；若两者之和≤15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
4.均小骨盆的处理 若估计胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产；若胎儿较大，头盆不称，应及时行剖宫产术。
5.畸形骨盆的处理 根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。
二、软产道异常
软产道由阴道、宫颈、子宫下段及骨盆底软组织构成。软产道异常同样可致异常分娩。软产道异常可由先天发育异常及后天疾病因素引起。
【阴道异常】
1.阴道横隔 多位于阴道上、中段，在横隔中央或稍偏一侧常有一小孔，易被误认为宫颈外口。在分娩时应仔细检查。阴道横隔影响胎先露部下降，当横隔被撑薄时，可在直视下自小孔处将横隔做X形切开，待分娩结束再切除剩余的横隔，用可吸收线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。
2.阴道纵隔 阴道纵隔若伴有双子宫、双宫颈，位于一侧子宫内的胎儿下降，通过该侧阴道分娩时，纵隔被推向对侧，分娩多无阻碍。当阴道纵隔发生于单宫颈时，有时纵隔位于胎先露部的前方，胎先露部继续下降，若纵隔薄可自行断裂，分娩无阻碍。若纵隔厚阻碍胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后，再剪除剩余的隔，后用可吸收线间断或连续锁边缝合残端。
3.阴道包块 包括阴道囊肿、阴道肿瘤和阴道尖锐湿疣。阴道壁囊肿较大时，阻碍胎先露部下降，此时可行囊肿穿刺抽出其内容物，待分娩后再选择时机进行处理。阴道内肿瘤阻碍胎先露部下降而又不能经阴道切除者，应行剖宫产术，原有病变待分娩后再行处理。较大或范围较广的尖锐湿疣可阻塞产道，阴道分娩可能造成严重的阴道裂伤，以行剖宫产术为宜。
【宫颈异常】
1.宫颈粘连和瘢痕 宫颈粘连和瘢痕可由损伤性刮宫、感染、手术和物理治疗所致。宫颈粘连和瘢痕易致宫颈性难产。轻度的宫颈膜状粘连可试行粘连分离、机械性扩展或宫颈放射状切开，严重的宫颈粘连和瘢痕应行剖宫产术。
2.宫颈坚韧 常见于高龄初产妇，宫颈成熟不良，缺乏弹性或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫颈不易扩张。分娩时可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10ml，若不见缓解，应行剖宫产术。
3.宫颈水肿 多见于扁平骨盆、持续性枕后位或潜伏期延长，宫口未开全时过早使用腹压，致使宫颈前唇长时间被压于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈扩张。轻者可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力，也可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10ml，待宫口近开全时，用手将水肿的宫颈前唇上推，使其逐渐越过胎头，即可经阴道分娩。若经上述处理无明显效果，可行剖宫产术。
4.宫颈癌 癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致宫颈裂伤、出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。
【子宫异常】
1.子宫畸形 包括纵隔子宫、双子宫、双角子宫等，子宫畸形时难产发生概率明显增加；胎位和胎盘位置异常的发生率增加；易出现子宫收缩乏力，产程异常，宫颈扩张慢和子宫破裂。子宫畸形合并妊娠者，临产后应严密观察，适当放宽剖宫产手术指征。
2.瘢痕子宫 包括曾经行剖宫产、穿过子宫内膜的肌瘤挖除、输卵管间质部及宫角切除、子宫成形等手术后形成的瘢痕子宫，这类女性再孕分娩时子宫破裂的风险增加。由于初次剖宫产后再孕分娩者增加，应当注意并非所有曾行剖宫产者再孕后均须剖宫产。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩应根据前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数、有无紧急剖宫产的条件，以及本次妊娠胎儿大小、胎位、产力及产道情况等综合分析决定。若只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口，术后无感染，两次分娩间隔时间超过18个月，且胎儿体重适中时，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率较高。
【盆腔肿瘤】
1.子宫肌瘤 较小的肌瘤且无阻塞产道可经阴道分娩，肌瘤待分娩后再行处理。子宫下段及宫颈部位的较大肌瘤可占据盆腔或阻塞骨盆入口，阻碍胎先露部下降，宜行剖宫产术。
2.卵巢肿瘤 妊娠合并卵巢肿瘤时，由于卵巢随子宫提升、子宫收缩的激惹和胎儿先露部下降的挤压，使卵巢肿瘤容易发生蒂扭转、破裂。卵巢肿瘤位于骨盆入口阻碍胎先露衔接者，应行剖宫产术，并同时切除卵巢肿瘤。
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