摘要
子宫收缩力是临产后贯穿于分娩全过程的主要动力，具有节律性、对称性、极性及缩复作用的特点。任何原因引发的子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或其收缩力的强...
子宫收缩力是临产后贯穿于分娩全过程的主要动力，具有节律性、对称性、极性及缩复作用的特点。任何原因引发的子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或其收缩力的强度、频率异常均称为子宫收缩力异常，简称产力异常(abnormal uterine action)。
临床上子宫收缩力异常主要有两类：子宫收缩乏力简称宫缩乏力(uterine inertia)及子宫收缩过强简称宫缩过强(uterine over contraction)。每类又分为协调性子宫收缩异常和不协调性子宫收缩异常。
一、子宫收缩乏力
【病因】
影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。
1.子宫肌源性因素 任何影响子宫肌纤维正常收缩能力的因素，如子宫肌纤维过度伸展(如羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠等)，子宫畸形，子宫肌瘤，子宫腺肌病，经产妇，高龄产妇等均可导致子宫收缩乏力。
2.头盆不称或胎位异常 由于胎头下降受阻，先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能刺激子宫收缩。
3.内分泌失调 分娩启动后，胎先露衔接异常的产妇体内乙酰胆碱、缩宫素及前列腺素合成及释放减少，或缩宫素受体量少以及子宫对宫缩物质的敏感性降低，胎儿、胎盘合成与分泌硫酸脱氢表雄酮量较少，致宫颈成熟度欠佳，均可直接或间接导致子宫收缩乏力。
4.精神源性因素 产妇对分娩有恐惧、紧张等精神心理障碍使大脑皮质功能紊乱，待产时间久、过于疲劳、睡眠不足、体力过多消耗、膀胱过度充盈、水及电解质紊乱，均可导致原发性宫缩乏力。
5.其他 在产程中过早、大剂量使用宫缩抑制剂及解痉、镇静、镇痛剂，可直接抑制子宫收缩。
【临床表现与诊断】
1.协调性子宫收缩乏力 又称低张性子宫收缩乏力(hypotonic uterine inertia)。特点为子宫收缩节律性、对称性和极性均正常，仅收缩力弱，压力低于180Montevideo单位，宫缩<2次/10分钟，持续时间短，间歇期较长。宫缩高峰时，子宫没有隆起，按压时有凹陷。根据宫缩乏力的发生时期分为：①原发性宫缩乏力：产程早期出现的宫缩乏力；②继发性宫缩乏力：产程早期宫缩正常，在进展到第一产程活跃期后期或第二产程后宫缩强度减弱，使产程延长或停滞，多伴有胎位或骨盆异常。协调性宫缩乏力多为继发性宫缩乏力，此种宫缩乏力对胎儿的影响并不大。
2.不协调性子宫收缩乏力 又称高张性子宫收缩乏力(hypertonic uterine inertia)。表现特点为宫缩失去正常的节律性、对称性，尤其是极性。宫缩的兴奋点来自子宫下段一处或多处，节律不协调、高频率的宫缩波自下而上扩散，不能产生向下的合力，致使宫缩时宫底部收缩力较子宫下段弱，宫缩间歇期子宫不能很好地松弛，使宫口扩张受限，胎先露不能如期下降，为无效宫缩。产妇可出现持续性腹痛、腹部拒按、烦躁不安，严重时可出现水及电解质紊乱、尿潴留、肠胀气、胎儿-胎盘循环障碍及静息宫内压升高，胎心率异常。此种宫缩多为原发性宫缩乏力。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 宫缩乏力使产程进展缓慢甚至停滞。原发性宫缩乏力引起潜伏期延长，继发性宫缩乏力根据其发生时限不同，分别导致第一、二产程延长或停滞。
2.对母体的影响 产程延长会导致产妇休息欠佳以及精神与体力消耗；呻吟和过度换气、进食减少，可出现精神疲惫、乏力、排尿困难及肠胀气。严重者引起产妇脱水，低钾血症或酸中毒，最终影响子宫收缩，导致手术产率增加。第二产程延长可因产道受压过久，发生产后尿潴留；受压组织长期缺血，可继发水肿、坏死及软产道受损，形成生殖道瘘。同时，易导致产后出血和产褥感染。
3.对胎儿的影响 不协调性宫缩乏力时子宫收缩间歇期子宫壁不能完全松弛，对子宫胎盘循环影响较大，易发生胎儿窘迫；产程延长使胎头及脐带等受压时间过久，手术助产机会增加，易导致新生儿窒息、产伤、颅内出血及吸入性肺炎等。
【处理】
1.协调性子宫收缩乏力 应首先明确病因。阴道检查宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现有无头盆不称或胎位异常。若估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；无头盆不称和胎位异常，且无胎儿窘迫征象，估计能经阴道分娩者，则应加强宫缩。
(1)第一产程
1)一般处理：解除产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，及时补充膳食营养及水分等，必要时可静脉补充营养及水分和给予导尿等措施。潜伏期出现的宫缩乏力，可用强镇静剂如哌替啶100mg或吗啡10mg肌内注射，绝大多数潜伏期宫缩乏力者在充分休息后可自然转入活跃期。
2)加强宫缩：①人工破膜。适用于宫口扩张超过3～5cm，无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者。破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性引起子宫收缩，加速产程进展。注意破膜前要检查胎儿有无脐带先露，人工破膜时机应在宫缩间歇期，破膜后要注意检查有无脐带脱垂，同时观察羊水容量、性状和胎心率变化。破膜后宫缩仍未改善者可考虑应用缩宫素加强宫缩。②缩宫素静脉滴注。适用于协调性宫缩乏力、胎心率良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U配制于0.9%生理盐水500ml中，从1～2mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min，维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。不敏感者可酌情增加缩宫素给药剂量。应用缩宫素时，应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心率、血压及产程进展等状况。评估宫缩强度的方法有3种：触诊子宫；电子胎心监护；宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo单位(MU)。MU的计算是将10分钟内每次宫缩产生的压力(mmHg)相加而得。一般临产时宫缩强度为80～120MU，活跃期宫缩强度为200～250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到200～300MU，才能引起有效宫缩。若10分钟内宫缩>5次，持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止静脉滴注缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1～6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢缩宫素静脉滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。有明显产道梗阻者不宜使用。
(2)第二产程：宫缩乏力若无头盆不称应静脉滴注缩宫素加强宫缩，同时指导产妇配合宫缩屏气用力。母儿状况良好，胎头下降至S+3水平及以下，可等待自然分娩或行阴道助产分娩；若处理后胎头下降无进展，胎头位置在S+2水平以上，应及时行剖宫产术。
(3)第三产程：胎肩娩出后可立即给予缩宫素10～20U静脉注射，预防产后出血。产程长、破膜时间久及手术产者，应给予抗菌药物预防感染。
2.不协调性子宫收缩乏力 处理原则为调节子宫不协调收缩，使其恢复正常节律性及极性。可给予哌替啶100mg或吗啡10mg肌内注射，经充分休息多可恢复为协调性子宫收缩，若此时宫缩仍较弱，按协调性宫缩乏力处理。在子宫收缩未恢复为协调性之前，严禁使用缩宫剂。伴有胎儿窘迫征象及头盆不称者或应用镇静剂后宫缩仍不协调者，应考虑行剖宫产术。
二、子宫收缩过强
【临床表现与诊断】
1.协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性及极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，产程常短暂，总产程<3小时分娩者，称为急产(precipitate delivery)，以经产妇多见；若存在产道梗阻或瘢痕子宫，宫缩过强时可出现病理性缩复环(pathologic retraction ring)，甚至子宫破裂。
2.不协调性子宫收缩过强
(1)强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus)：子宫收缩失去节律性、无间歇，呈持续性强直性收缩，常见于缩宫剂使用不当。产妇因持续性腹痛常出现烦躁不安，腹部拒按，胎心听不清，不易查清胎位。若合并产道梗阻，亦可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。
(2)子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌持续不放松，痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄。多因精神紧张、过度疲劳和不适当使用缩宫剂或粗暴实施阴道内操作所致。狭窄环位于胎体狭窄部及子宫上下段交界处如胎儿颈部、腰部，不随宫缩上升，与病理性缩复环不同。产妇可出现持续性腹痛，烦躁不安，胎心率时快时慢，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，手取胎盘时可在宫颈内口上方直接触及此环。第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。
【对产程及母儿影响】
1.对产程及母体的影响 协调性子宫收缩过强可致急产，易造成软产道裂伤，甚至子宫破裂；不协调性子宫收缩过强形成子宫痉挛性狭窄环或强直性子宫收缩时，可导致产程异常、胎盘嵌顿、产后出血、产褥感染及手术产概率增加。
2.对胎儿的影响 子宫收缩过强使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程停滞并延长，易发生胎儿窘迫，新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，胎儿在产道内压力解除过快，致使新生儿颅内出血。若接产准备不充分，新生儿易发生感染、骨折及外伤。
【处理】
1.预防为主，寻找原因，仔细观察及时纠正异常。有急产史(包括家族有急产史)者应提前住院待产，临产后慎用缩宫剂及各种加强宫缩的措施，包括灌肠、人工破膜等。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。
2.发生强直性子宫收缩或子宫痉挛性狭窄环时，应当停止阴道内操作及缩宫剂使用。给予吸氧的同时应用宫缩抑制剂，如特布他林或硫酸镁等，必要时使用哌替啶。若宫缩恢复正常则等待自然分娩或阴道助产；若宫缩不缓解，已出现病理性缩复环且宫口未开全，胎头位置较高或出现胎儿窘迫征象者，应立即行剖宫产术；若发生胎死宫内且宫口已开全者，使用药物缓解宫缩，随后以不损害母体为原则，阴道助产处理死胎。
临床上子宫收缩力异常主要有两类：子宫收缩乏力简称宫缩乏力(uterine inertia)及子宫收缩过强简称宫缩过强(uterine over contraction)。每类又分为协调性子宫收缩异常和不协调性子宫收缩异常。
一、子宫收缩乏力
【病因】
影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。
1.子宫肌源性因素 任何影响子宫肌纤维正常收缩能力的因素，如子宫肌纤维过度伸展(如羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠等)，子宫畸形，子宫肌瘤，子宫腺肌病，经产妇，高龄产妇等均可导致子宫收缩乏力。
2.头盆不称或胎位异常 由于胎头下降受阻，先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能刺激子宫收缩。
3.内分泌失调 分娩启动后，胎先露衔接异常的产妇体内乙酰胆碱、缩宫素及前列腺素合成及释放减少，或缩宫素受体量少以及子宫对宫缩物质的敏感性降低，胎儿、胎盘合成与分泌硫酸脱氢表雄酮量较少，致宫颈成熟度欠佳，均可直接或间接导致子宫收缩乏力。
4.精神源性因素 产妇对分娩有恐惧、紧张等精神心理障碍使大脑皮质功能紊乱，待产时间久、过于疲劳、睡眠不足、体力过多消耗、膀胱过度充盈、水及电解质紊乱，均可导致原发性宫缩乏力。
5.其他 在产程中过早、大剂量使用宫缩抑制剂及解痉、镇静、镇痛剂，可直接抑制子宫收缩。
【临床表现与诊断】
1.协调性子宫收缩乏力 又称低张性子宫收缩乏力(hypotonic uterine inertia)。特点为子宫收缩节律性、对称性和极性均正常，仅收缩力弱，压力低于180Montevideo单位，宫缩<2次/10分钟，持续时间短，间歇期较长。宫缩高峰时，子宫没有隆起，按压时有凹陷。根据宫缩乏力的发生时期分为：①原发性宫缩乏力：产程早期出现的宫缩乏力；②继发性宫缩乏力：产程早期宫缩正常，在进展到第一产程活跃期后期或第二产程后宫缩强度减弱，使产程延长或停滞，多伴有胎位或骨盆异常。协调性宫缩乏力多为继发性宫缩乏力，此种宫缩乏力对胎儿的影响并不大。
2.不协调性子宫收缩乏力 又称高张性子宫收缩乏力(hypertonic uterine inertia)。表现特点为宫缩失去正常的节律性、对称性，尤其是极性。宫缩的兴奋点来自子宫下段一处或多处，节律不协调、高频率的宫缩波自下而上扩散，不能产生向下的合力，致使宫缩时宫底部收缩力较子宫下段弱，宫缩间歇期子宫不能很好地松弛，使宫口扩张受限，胎先露不能如期下降，为无效宫缩。产妇可出现持续性腹痛、腹部拒按、烦躁不安，严重时可出现水及电解质紊乱、尿潴留、肠胀气、胎儿-胎盘循环障碍及静息宫内压升高，胎心率异常。此种宫缩多为原发性宫缩乏力。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响 宫缩乏力使产程进展缓慢甚至停滞。原发性宫缩乏力引起潜伏期延长，继发性宫缩乏力根据其发生时限不同，分别导致第一、二产程延长或停滞。
2.对母体的影响 产程延长会导致产妇休息欠佳以及精神与体力消耗；呻吟和过度换气、进食减少，可出现精神疲惫、乏力、排尿困难及肠胀气。严重者引起产妇脱水，低钾血症或酸中毒，最终影响子宫收缩，导致手术产率增加。第二产程延长可因产道受压过久，发生产后尿潴留；受压组织长期缺血，可继发水肿、坏死及软产道受损，形成生殖道瘘。同时，易导致产后出血和产褥感染。
3.对胎儿的影响 不协调性宫缩乏力时子宫收缩间歇期子宫壁不能完全松弛，对子宫胎盘循环影响较大，易发生胎儿窘迫；产程延长使胎头及脐带等受压时间过久，手术助产机会增加，易导致新生儿窒息、产伤、颅内出血及吸入性肺炎等。
【处理】
1.协调性子宫收缩乏力 应首先明确病因。阴道检查宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现有无头盆不称或胎位异常。若估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；无头盆不称和胎位异常，且无胎儿窘迫征象，估计能经阴道分娩者，则应加强宫缩。
(1)第一产程
1)一般处理：解除产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，及时补充膳食营养及水分等，必要时可静脉补充营养及水分和给予导尿等措施。潜伏期出现的宫缩乏力，可用强镇静剂如哌替啶100mg或吗啡10mg肌内注射，绝大多数潜伏期宫缩乏力者在充分休息后可自然转入活跃期。
2)加强宫缩：①人工破膜。适用于宫口扩张超过3～5cm，无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者。破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性引起子宫收缩，加速产程进展。注意破膜前要检查胎儿有无脐带先露，人工破膜时机应在宫缩间歇期，破膜后要注意检查有无脐带脱垂，同时观察羊水容量、性状和胎心率变化。破膜后宫缩仍未改善者可考虑应用缩宫素加强宫缩。②缩宫素静脉滴注。适用于协调性宫缩乏力、胎心率良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U配制于0.9%生理盐水500ml中，从1～2mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min，维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。不敏感者可酌情增加缩宫素给药剂量。应用缩宫素时，应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心率、血压及产程进展等状况。评估宫缩强度的方法有3种：触诊子宫；电子胎心监护；宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo单位(MU)。MU的计算是将10分钟内每次宫缩产生的压力(mmHg)相加而得。一般临产时宫缩强度为80～120MU，活跃期宫缩强度为200～250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到200～300MU，才能引起有效宫缩。若10分钟内宫缩>5次，持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止静脉滴注缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1～6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢缩宫素静脉滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。有明显产道梗阻者不宜使用。
(2)第二产程：宫缩乏力若无头盆不称应静脉滴注缩宫素加强宫缩，同时指导产妇配合宫缩屏气用力。母儿状况良好，胎头下降至S+3水平及以下，可等待自然分娩或行阴道助产分娩；若处理后胎头下降无进展，胎头位置在S+2水平以上，应及时行剖宫产术。
(3)第三产程：胎肩娩出后可立即给予缩宫素10～20U静脉注射，预防产后出血。产程长、破膜时间久及手术产者，应给予抗菌药物预防感染。
2.不协调性子宫收缩乏力 处理原则为调节子宫不协调收缩，使其恢复正常节律性及极性。可给予哌替啶100mg或吗啡10mg肌内注射，经充分休息多可恢复为协调性子宫收缩，若此时宫缩仍较弱，按协调性宫缩乏力处理。在子宫收缩未恢复为协调性之前，严禁使用缩宫剂。伴有胎儿窘迫征象及头盆不称者或应用镇静剂后宫缩仍不协调者，应考虑行剖宫产术。
二、子宫收缩过强
【临床表现与诊断】
1.协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性及极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，产程常短暂，总产程<3小时分娩者，称为急产(precipitate delivery)，以经产妇多见；若存在产道梗阻或瘢痕子宫，宫缩过强时可出现病理性缩复环(pathologic retraction ring)，甚至子宫破裂。
2.不协调性子宫收缩过强
(1)强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus)：子宫收缩失去节律性、无间歇，呈持续性强直性收缩，常见于缩宫剂使用不当。产妇因持续性腹痛常出现烦躁不安，腹部拒按，胎心听不清，不易查清胎位。若合并产道梗阻，亦可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。
(2)子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)：子宫局部平滑肌持续不放松，痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄。多因精神紧张、过度疲劳和不适当使用缩宫剂或粗暴实施阴道内操作所致。狭窄环位于胎体狭窄部及子宫上下段交界处如胎儿颈部、腰部，不随宫缩上升，与病理性缩复环不同。产妇可出现持续性腹痛，烦躁不安，胎心率时快时慢，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，手取胎盘时可在宫颈内口上方直接触及此环。第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。
【对产程及母儿影响】
1.对产程及母体的影响 协调性子宫收缩过强可致急产，易造成软产道裂伤，甚至子宫破裂；不协调性子宫收缩过强形成子宫痉挛性狭窄环或强直性子宫收缩时，可导致产程异常、胎盘嵌顿、产后出血、产褥感染及手术产概率增加。
2.对胎儿的影响 子宫收缩过强使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程停滞并延长，易发生胎儿窘迫，新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，胎儿在产道内压力解除过快，致使新生儿颅内出血。若接产准备不充分，新生儿易发生感染、骨折及外伤。
【处理】
1.预防为主，寻找原因，仔细观察及时纠正异常。有急产史(包括家族有急产史)者应提前住院待产，临产后慎用缩宫剂及各种加强宫缩的措施，包括灌肠、人工破膜等。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。
2.发生强直性子宫收缩或子宫痉挛性狭窄环时，应当停止阴道内操作及缩宫剂使用。给予吸氧的同时应用宫缩抑制剂，如特布他林或硫酸镁等，必要时使用哌替啶。若宫缩恢复正常则等待自然分娩或阴道助产；若宫缩不缓解，已出现病理性缩复环且宫口未开全，胎头位置较高或出现胎儿窘迫征象者，应立即行剖宫产术；若发生胎死宫内且宫口已开全者，使用药物缓解宫缩，随后以不损害母体为原则，阴道助产处理死胎。
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