摘要
子宫破裂(uterine rupture)是指在妊娠期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是一种少见但严重的产科并发症，可危及母胎生命。大多数的子宫破裂发生在分娩期，...
子宫破裂(uterine rupture)是指在妊娠期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是一种少见但严重的产科并发症，可危及母胎生命。大多数的子宫破裂发生在分娩期，是导致孕产妇死亡的重要原因。
【病因】
1.子宫手术史(瘢痕子宫) 是近年来导致子宫破裂的常见原因，如剖宫产术、子宫肌瘤切除术、宫角切除术、输卵管间质部妊娠病灶清除术、子宫成形术、超声聚焦消融术、反复人工流产术等。手术后子宫肌壁形成瘢痕，在妊娠晚期或分娩期由于宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。而前次手术后伴感染、切口愈合不良、分娩间隔时间过短者，临产后发生子宫破裂的风险更高。
2.梗阻性难产 近年来临床已少见，但须重视。常见于头盆不称、巨大胎儿、胎位异常、畸形胎儿的分娩。
3.不协调收缩或过强收缩 包括自发性的或因缩宫素、前列腺素等药物使用所致的子宫不协调收缩或过强收缩。
4.产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳助产、中-高位产钳助产或臀牵引术等也可造成产时宫颈裂伤延及子宫下段；同时，一些获得性因素，如胎盘植入，可因强行剥离植入性或粘连的胎盘，进而导致子宫破裂。
5.其他 如子宫先天发育异常等使得子宫局部肌层菲薄，导致子宫自发破裂。
【临床表现】
子宫破裂多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。按其破裂程度，分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。子宫破裂的发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。胎儿窘迫是常见的临床表现，大多数子宫破裂有胎心率异常。子宫破裂常见的临床表现还包括：电子胎心监护(EFM)异常、宫缩间歇仍有严重腹痛、阴道异常流血、血尿、宫缩消失、胎先露异常、腹部轮廓改变、孕妇心动过速、低血压等。
1.先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。表现为：①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍；②因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理性缩复环(pathologic retraction ring)，随着产程进展，可见该环逐渐上升平脐或脐上，压痛明显；③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；④因宫缩过强、过频，无法触清胎体，胎心率加快或减慢或听不清。
2.子宫破裂
(1)不完全性子宫破裂：子宫肌层破裂但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂。常缺乏先兆破裂症状，仅在不完全性破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血。若破裂发生在子宫侧壁子宫阔韧带两叶之间，可形成阔韧带血肿。
(2)完全性子宫破裂：子宫破裂累及子宫壁全层，包括浆膜层，宫腔与腹腔相通，伴或不伴胎儿或胎盘娩出子宫外，称为完全性子宫破裂。常发生于瞬间，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓和后，因羊水、血液进入腹腔刺激腹膜，出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量性休克的征象。全腹压痛明显、有反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查可有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小，若破口位置较低，部分产妇可扪及子宫下段裂口。上述表现可能继发于先兆子宫破裂的症状之后，但子宫体部瘢痕破裂多为完全性子宫破裂，常无先兆子宫破裂的典型症状。穿透性胎盘植入者发生子宫破裂时，可表现为持续性腹痛，多伴有胎心率异常，易误诊为其他急腹症或先兆临产。
【诊断】
典型的子宫破裂根据病史、症状、体征、影像学检查，不难诊断。若子宫切口瘢痕破裂，症状体征不明显，应结合前次剖宫产史、子宫下段压痛、胎心率异常、胎先露部上升、宫颈口缩小等进行综合判断，超声检查能协助诊断。
【鉴别诊断】
子宫破裂往往以腹痛、子宫压痛、胎心率异常为主要临床表现，需与胎盘早剥、宫内感染、胎儿窘迫等鉴别诊断。
【处理】
处理子宫破裂的关键在于早期诊断、及时干预。
1.先兆子宫破裂 应立即抑制子宫收缩并尽快手术，可采用全身麻醉。
2.子宫破裂 应在抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。
(1)子宫破口整齐、破裂时间短、无明显感染者，可行破口修补术；子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行次全子宫切除术；破口大、裂伤累及宫颈者，应行全子宫切除术。
(2)手术前后足量足疗程使用广谱抗菌药物控制感染。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应在输血输液及生命体征稳定的情况下方可转送。
【预防】
1.做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。
2.严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。
3.严格掌握宫缩剂应用指征，并应有专人监护、严密观察，避免宫缩过强；瘢痕子宫的孕妇阴道试产时应严密监测，并具备紧急手术的条件。
4.正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫腔及软产道，及时发现损伤并给予修补。
【病因】
1.子宫手术史(瘢痕子宫) 是近年来导致子宫破裂的常见原因，如剖宫产术、子宫肌瘤切除术、宫角切除术、输卵管间质部妊娠病灶清除术、子宫成形术、超声聚焦消融术、反复人工流产术等。手术后子宫肌壁形成瘢痕，在妊娠晚期或分娩期由于宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。而前次手术后伴感染、切口愈合不良、分娩间隔时间过短者，临产后发生子宫破裂的风险更高。
2.梗阻性难产 近年来临床已少见，但须重视。常见于头盆不称、巨大胎儿、胎位异常、畸形胎儿的分娩。
3.不协调收缩或过强收缩 包括自发性的或因缩宫素、前列腺素等药物使用所致的子宫不协调收缩或过强收缩。
4.产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳助产、中-高位产钳助产或臀牵引术等也可造成产时宫颈裂伤延及子宫下段；同时，一些获得性因素，如胎盘植入，可因强行剥离植入性或粘连的胎盘，进而导致子宫破裂。
5.其他 如子宫先天发育异常等使得子宫局部肌层菲薄，导致子宫自发破裂。
【临床表现】
子宫破裂多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。按其破裂程度，分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。子宫破裂的发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。胎儿窘迫是常见的临床表现，大多数子宫破裂有胎心率异常。子宫破裂常见的临床表现还包括：电子胎心监护(EFM)异常、宫缩间歇仍有严重腹痛、阴道异常流血、血尿、宫缩消失、胎先露异常、腹部轮廓改变、孕妇心动过速、低血压等。
1.先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。表现为：①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍；②因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理性缩复环(pathologic retraction ring)，随着产程进展，可见该环逐渐上升平脐或脐上，压痛明显；③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；④因宫缩过强、过频，无法触清胎体，胎心率加快或减慢或听不清。
2.子宫破裂
(1)不完全性子宫破裂：子宫肌层破裂但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂。常缺乏先兆破裂症状，仅在不完全性破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血。若破裂发生在子宫侧壁子宫阔韧带两叶之间，可形成阔韧带血肿。
(2)完全性子宫破裂：子宫破裂累及子宫壁全层，包括浆膜层，宫腔与腹腔相通，伴或不伴胎儿或胎盘娩出子宫外，称为完全性子宫破裂。常发生于瞬间，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓和后，因羊水、血液进入腹腔刺激腹膜，出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量性休克的征象。全腹压痛明显、有反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查可有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小，若破口位置较低，部分产妇可扪及子宫下段裂口。上述表现可能继发于先兆子宫破裂的症状之后，但子宫体部瘢痕破裂多为完全性子宫破裂，常无先兆子宫破裂的典型症状。穿透性胎盘植入者发生子宫破裂时，可表现为持续性腹痛，多伴有胎心率异常，易误诊为其他急腹症或先兆临产。
【诊断】
典型的子宫破裂根据病史、症状、体征、影像学检查，不难诊断。若子宫切口瘢痕破裂，症状体征不明显，应结合前次剖宫产史、子宫下段压痛、胎心率异常、胎先露部上升、宫颈口缩小等进行综合判断，超声检查能协助诊断。
【鉴别诊断】
子宫破裂往往以腹痛、子宫压痛、胎心率异常为主要临床表现，需与胎盘早剥、宫内感染、胎儿窘迫等鉴别诊断。
【处理】
处理子宫破裂的关键在于早期诊断、及时干预。
1.先兆子宫破裂 应立即抑制子宫收缩并尽快手术，可采用全身麻醉。
2.子宫破裂 应在抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。
(1)子宫破口整齐、破裂时间短、无明显感染者，可行破口修补术；子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行次全子宫切除术；破口大、裂伤累及宫颈者，应行全子宫切除术。
(2)手术前后足量足疗程使用广谱抗菌药物控制感染。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应在输血输液及生命体征稳定的情况下方可转送。
【预防】
1.做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。
2.严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。
3.严格掌握宫缩剂应用指征，并应有专人监护、严密观察，避免宫缩过强；瘢痕子宫的孕妇阴道试产时应严密监测，并具备紧急手术的条件。
4.正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫腔及软产道，及时发现损伤并给予修补。
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