摘要
产褥感染(puerperal infection)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约为6%。产褥发热(puerperal fever)指分娩24小时以后的10日内，每日间...
产褥感染(puerperal infection)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约为6%。产褥发热(puerperal fever)指分娩24小时以后的10日内，每日间隔4小时测量体温，有2次体温达到或超过38℃。产褥发热常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等原因所致。
【病因】
1.诱因 正常女性阴道对外界致病因子侵入有一定防御能力。其对入侵病原体的反应与病原体的种类、数量、毒力和机体的免疫力有关。阴道有自净作用，羊水中含有抗菌物质。妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染的机会。只有在机体免疫力与病原体毒力及数量之间平衡失调时，才会导致感染的发生。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。
2.病原体种类 正常女性阴道内寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体，可分为致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定条件下可以致病称为条件病原体，但即使是致病微生物也需要达到一定数量或机体免疫力下降时才会致病。
(1)需氧菌
1)链球菌：以乙型溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。需氧链球菌可以寄生在阴道中，也可通过医务人员或产妇其他部位感染而进入生殖道。其临床特点为发热早，寒战，体温>38℃，心率快，腹胀，子宫复旧不全，子宫或附件区触痛，甚至并发脓毒血症。
2)杆菌：以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见。这些菌常寄生于阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，在不同环境对抗菌药物敏感性有很大差异。
3)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多为外源性感染，容易引起伤口严重感染，因能产生青霉素酶，易对青霉素耐药；后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。
(2)厌氧菌
1)革兰氏阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，若与大肠埃希菌混合感染，会有异常恶臭气味。
2)杆菌属：常见的厌氧性杆菌为脆弱拟杆菌。拟杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶臭味。感染还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染性血栓，脱落后随血液循环到达全身各器官形成脓肿。
3)芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质并能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起感染，轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、脓毒血症，重者引起溶血，黄疸，血红蛋白尿，急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽，甚至死亡。
(3)支原体：解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生，引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。
此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌均可导致产褥感染。
3.感染途径
(1)外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。
(2)内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和/或病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。内源性感染比外源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜，羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。
【病理及临床表现】
发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症等。
1.急性外阴、阴道、子宫颈炎 分娩时会阴部损伤导致感染，以葡萄球菌和大肠埃希菌感染为主。会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，表现为会阴部疼痛，坐位困难。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。子宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
2.子宫感染 包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称为子宫内膜炎，侵入子宫肌层称为子宫肌炎，两者常伴发。若为子宫内膜炎，子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味；若为子宫肌炎，腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不全，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增多等全身感染症状。
3.急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时累及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现为下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和/或触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟球菌沿生殖道黏膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退，白细胞持续增多，中性粒细胞明显增多，核左移。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。若脓肿累及肠管与膀胱，会出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。
5.血栓性静脉炎 盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧菌为常见病原体。病变单侧居多，产后1～2周多见，表现为寒战，高热，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎相鉴别。下肢血栓性静脉炎常继发于盆腔静脉炎，多发生在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状结构，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，俗称股白肿。病变轻时无明显阳性体征，彩色多普勒超声检查可协助诊断。
6.脓毒血症 感染血栓脱落进入血液循环可引起菌血症，继续发展可并发脓毒血症和迁徙性脓肿(肺脓肿、肾脓肿)。若病原体大量进入血液循环，繁殖并释放毒素，可形成严重脓毒血症、感染性休克和/或多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状、多器官受损，甚至危及生命。
【诊断】
1.病史 详细询问病史及分娩全过程，对产褥发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥发热的其他疾病。
2.全身及局部检查 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。
3.辅助检查 超声、CT、磁共振成像等检查手段能够对感染形成的炎性包块、脓肿，作出定位及定性诊断。检测血清C反应蛋白升高，有助于早期诊断感染。
4.确定病原体 通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物做细菌培养和药敏试验，必要时需做血培养。病原体抗原和特异抗体检测可以作为快速确定病原体的方法。
【鉴别诊断】
主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。
【处理】
一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗菌药物，并根据感染的病原体调整抗菌药物治疗方案。脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。
1.支持疗法 加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次少量输注新鲜血或血浆，以增加抵抗力。取半卧位，有利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。
2.胎盘、胎膜残留处理 在有效抗感染的同时，清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织钳夹术，在感染彻底控制，体温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。
3.应用抗菌药物 未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗菌药物。然后依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗菌药物种类和剂量，保持有效血药浓度。当中毒症状严重者，短期加用适量的肾上腺皮质激素，可提高机体应激能力。
4.抗凝治疗 血栓静脉炎时，应用大量抗菌药物的同时，可加用肝素钠，即150U/(kg·d)肝素钠加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。同时，还可口服双香豆素、阿司匹林等其他抗凝药物。
5.手术治疗 会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流；盆腔脓肿可经腹或后穹隆穿刺或切开引流；子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒血症及感染性休克时，应及时行子宫切除术，清除感染源，挽救患者生命。
【预防】
加强营养、增强体质。加强妊娠期卫生宣传，保持外阴清洁。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。严格无菌操作，减少不必要的阴道检查和手术操作。正确掌握手术指征。对于剖宫产手术，建议在皮肤切开前使用抗菌药物预防感染。
【病因】
1.诱因 正常女性阴道对外界致病因子侵入有一定防御能力。其对入侵病原体的反应与病原体的种类、数量、毒力和机体的免疫力有关。阴道有自净作用，羊水中含有抗菌物质。妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染的机会。只有在机体免疫力与病原体毒力及数量之间平衡失调时，才会导致感染的发生。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。
2.病原体种类 正常女性阴道内寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体，可分为致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定条件下可以致病称为条件病原体，但即使是致病微生物也需要达到一定数量或机体免疫力下降时才会致病。
(1)需氧菌
1)链球菌：以乙型溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。需氧链球菌可以寄生在阴道中，也可通过医务人员或产妇其他部位感染而进入生殖道。其临床特点为发热早，寒战，体温>38℃，心率快，腹胀，子宫复旧不全，子宫或附件区触痛，甚至并发脓毒血症。
2)杆菌：以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见。这些菌常寄生于阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，在不同环境对抗菌药物敏感性有很大差异。
3)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多为外源性感染，容易引起伤口严重感染，因能产生青霉素酶，易对青霉素耐药；后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。
(2)厌氧菌
1)革兰氏阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，若与大肠埃希菌混合感染，会有异常恶臭气味。
2)杆菌属：常见的厌氧性杆菌为脆弱拟杆菌。拟杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶臭味。感染还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染性血栓，脱落后随血液循环到达全身各器官形成脓肿。
3)芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质并能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起感染，轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、脓毒血症，重者引起溶血，黄疸，血红蛋白尿，急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽，甚至死亡。
(3)支原体：解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生，引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。
此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌均可导致产褥感染。
3.感染途径
(1)外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。
(2)内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和/或病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。内源性感染比外源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜，羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。
【病理及临床表现】
发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症等。
1.急性外阴、阴道、子宫颈炎 分娩时会阴部损伤导致感染，以葡萄球菌和大肠埃希菌感染为主。会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，表现为会阴部疼痛，坐位困难。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。子宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
2.子宫感染 包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称为子宫内膜炎，侵入子宫肌层称为子宫肌炎，两者常伴发。若为子宫内膜炎，子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味；若为子宫肌炎，腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不全，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增多等全身感染症状。
3.急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时累及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现为下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和/或触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟球菌沿生殖道黏膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退，白细胞持续增多，中性粒细胞明显增多，核左移。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。若脓肿累及肠管与膀胱，会出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。
5.血栓性静脉炎 盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧菌为常见病原体。病变单侧居多，产后1～2周多见，表现为寒战，高热，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎相鉴别。下肢血栓性静脉炎常继发于盆腔静脉炎，多发生在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状结构，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，俗称股白肿。病变轻时无明显阳性体征，彩色多普勒超声检查可协助诊断。
6.脓毒血症 感染血栓脱落进入血液循环可引起菌血症，继续发展可并发脓毒血症和迁徙性脓肿(肺脓肿、肾脓肿)。若病原体大量进入血液循环，繁殖并释放毒素，可形成严重脓毒血症、感染性休克和/或多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状、多器官受损，甚至危及生命。
【诊断】
1.病史 详细询问病史及分娩全过程，对产褥发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥发热的其他疾病。
2.全身及局部检查 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。
3.辅助检查 超声、CT、磁共振成像等检查手段能够对感染形成的炎性包块、脓肿，作出定位及定性诊断。检测血清C反应蛋白升高，有助于早期诊断感染。
4.确定病原体 通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物做细菌培养和药敏试验，必要时需做血培养。病原体抗原和特异抗体检测可以作为快速确定病原体的方法。
【鉴别诊断】
主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。
【处理】
一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗菌药物，并根据感染的病原体调整抗菌药物治疗方案。脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。
1.支持疗法 加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次少量输注新鲜血或血浆，以增加抵抗力。取半卧位，有利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。
2.胎盘、胎膜残留处理 在有效抗感染的同时，清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织钳夹术，在感染彻底控制，体温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。
3.应用抗菌药物 未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗菌药物。然后依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗菌药物种类和剂量，保持有效血药浓度。当中毒症状严重者，短期加用适量的肾上腺皮质激素，可提高机体应激能力。
4.抗凝治疗 血栓静脉炎时，应用大量抗菌药物的同时，可加用肝素钠，即150U/(kg·d)肝素钠加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。同时，还可口服双香豆素、阿司匹林等其他抗凝药物。
5.手术治疗 会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流；盆腔脓肿可经腹或后穹隆穿刺或切开引流；子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒血症及感染性休克时，应及时行子宫切除术，清除感染源，挽救患者生命。
【预防】
加强营养、增强体质。加强妊娠期卫生宣传，保持外阴清洁。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。严格无菌操作，减少不必要的阴道检查和手术操作。正确掌握手术指征。对于剖宫产手术，建议在皮肤切开前使用抗菌药物预防感染。
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