摘要
外阴色素减退性疾病是一组以瘙痒为主要症状.外阴皮肤色素减退为主要体征的外阴皮肤病变。以慢性、进展性、难治性、复发性为其特点，严重影响生活质量。其病因不明，...
外阴色素减退性疾病是一组以瘙痒为主要症状、外阴皮肤色素减退为主要体征的外阴皮肤病变。以慢性、进展性、难治性、复发性为其特点，严重影响生活质量。其病因不明，曾称外阴白斑、外阴干枯症、慢性外阴营养不良、外阴非瘤样病变等。这组疾病主要包括外阴硬化性苔藓（vulvar lichen sclerosus，VLS）、外阴慢性单纯性苔藓（vulvar lichen simplex chronicus，VLSC）和外阴扁平苔藓（vulvar lichen planus，VLP）等苔藓类疾病，应与继发性外阴色素减退性疾病相鉴别。
外阴硬化性苔藓（VLS）以外阴、会阴、肛周皮肤变薄、色素减退呈白色病变为主要特征，可发生于任何年龄，绝经后女性最多见，其次是青春期前的少女。虽然应用糖皮质激素缓解症状有效，但难以彻底治愈，需要终身随访管理。
【病因】
病因不明，发病因素有：①自身免疫，部分患者自身抗体增加，IgG升高，部分患者同时合并其他免疫性疾病；②感染；③遗传，有的患者有家族史，但尚未发现特异基因；④性激素缺乏，有的患者血清双氢睾酮和雄烯二酮水平低。
【病理】
大体观，皮肤病变呈白色。镜下可见表皮变薄、过度角化、棘细胞层萎缩及黑色素细胞减少，上皮脚变钝或消失；真皮浅层早期水肿，后期胶原纤维化形成均质化胶原带，其下伴带状淋巴细胞浸润；基底层细胞水肿，黑色素细胞减少。少数病例伴有炎症和溃疡。少数病例可发生非HPV相关外阴癌前病变，甚至鳞状细胞癌。
【临床表现】
1.症状 主要为病变区瘙痒、疼痛、烧灼感，晚期影响性生活。幼女患者瘙痒症状多不明显，可在排尿或排便时感外阴或肛周不适。
2.体征 病变区常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈对称性。一般不累及阴道黏膜。早期皮肤红肿，出现粉红色、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状。若病变发展，出现外阴萎缩，表现为大阴唇变薄，小阴唇变小甚至消失，阴蒂萎缩，皮肤变白、发亮、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮，并可累及会阴及肛周呈蝴蝶状。晚期病变皮肤菲薄、皱缩似卷烟纸或羊皮纸，阴道口挛缩狭窄。由于幼女病变过度角化不似成年人明显，检查见局部皮肤呈珠黄色或与色素沉着点相间形成花斑样，若为外阴及肛周病变，可呈现锁孔状或白色病损。部分患者的病变在青春期可自行消失。
【诊断】
根据病史、临床症状、体格检查可以作出临床诊断，确诊依靠组织病理学检查，但活检不列为常规检查，特别是对青春期前患者。缺乏典型的临床特征或诊断不确定，或有以下指征者需要活检：①持续溃疡、糜烂及怀疑瘤样或恶性病变；②长期药物治疗无效或恶化；③合并子宫颈或阴道鳞状上皮内病变的患者。有时组织病理学缺乏特征性，特别是病变早期或治疗后。非特异性的病理表现并不能排除此类疾病。
【鉴别诊断】
VLS应与慢性单纯性苔藓、扁平苔藓、白癜风、黏膜类天疱疮、接触性皮炎、外阴上皮内病变以及糖尿病、感染、免疫性疾病等继发性皮肤病变相鉴别。
【治疗】
除部分儿童至青春期VLS可自然缓解外，大部分VLS患者需要及时治疗，长期管理。
治疗目的是缓解临床症状，控制病情进展，保护外阴功能，预防瘢痕粘连，防止恶性转变，改善生活质量。治疗原则：①早期及时治疗；②在一般治疗的基础上，首选外用糖皮质激素（topical corticosteroid，TC）治疗；③一线治疗效果不佳，可行二线治疗和/或物理治疗；④需要维持治疗和长期管理。
1.一般治疗 保持局部皮肤清洁干燥，不食辛辣、过敏食物，不用刺激性药物或肥皂清洗外阴，忌穿不透气的化纤内裤。瘙痒症状明显以致紧张、失眠者，可加用镇静催眠类药物和抗过敏药物。
2.局部用药
(1)糖皮质激素：糖皮质激素具有较强的抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗增生，以及收缩血管、抑制有丝分裂等作用，常用于一般治疗不能控制症状者。外用糖皮质激素是VLS一线治疗药物，分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。患者病变程度不同，外用糖皮质激素的效能选择应个体化，按效能主要分为3类：①低效，1%、2.5%氢化可的松；②中效，0.1%糠酸莫米松，0.1%丁酸氢化可的松，0.1%、0.025%曲安奈德，0.5%丁酸氯倍他松；③高效，0.05%丙酸氯倍他索，0.05%二丙酸倍他米松，0.5%曲安奈德，0.3%戊酸二氟可龙。软膏为治疗首选剂型，疗效更好，刺激性更小。初始治疗阶段推荐中、高效TC，如0.05%丙酸氯倍他索软膏等治疗VLS，一般病变角化或瘙痒程度越重，选择效能越高，用药频次越高。每日1~2次，持续4周；然后隔日或每日1次，持续4周；最后每周2次，持续4周；共3个月。
维持治疗阶段是每周1~2次，选用低、中效TC，如0.1%糠酸莫米松、0.1%丁酸氢化可的松、1%或2.5%氢化可的松等。初始治疗中每个月评估疗效，维持治疗中每3~6个月进行1次评估，必要时调整药物，直至病情稳定或病变恢复正常。外用药物前，可先用温水坐浴，有利于症状缓解和药物吸收。考虑药物对患者有刺激性，可先使用皮肤保湿剂或润肤剂后再使用TC。
绝经后外阴萎缩严重者，可适当加用雌激素软膏。青春期前无症状、无角化者，可暂时观察，不用TC；有症状、有角化者，可采用中低效TC，并缩短用药时间。VLS患者症状控制后，增厚的皮肤仍需较长时间才能有明显改善或恢复正常。
(2)钙调磷酸酶抑制剂：诊断确立，一线治疗无效、有禁忌或皮肤萎缩风险增加者，推荐使用钙调磷酸酶抑制剂。其可抑制淋巴细胞活性，改善VLS相关的瘙痒和炎症反应，部分患者病变皮肤颜色可恢复。目前常用的为0.1%他克莫司软膏（适用于成年人），1%吡美莫司软膏及0.03%他克莫司软膏（适用于2岁及以上儿童）。活动性病变，建议每日1~2次，共4周，逐渐减量为每日或隔日1次，共4周，再减为每周1~2次，共4周。
3.全身用药 阿维A为一种类似维A酸的芳香族合成物质，有维持上皮和黏膜正常功能和结构的作用，用于严重的外阴硬化性苔藓。用法：口服20~30mg/d。另外，可口服多种维生素。
4.物理治疗 局部物理治疗是通过去除局部异常上皮组织和破坏真皮层神经末梢，从而阻断瘙痒和搔抓所引起的恶性循环，适用于症状严重或药物治疗无效者。常用方法：①点阵激光治疗：其作用于皮肤后可产生热效应，局部组织气化，表皮剥脱及热传导作用，胶原蛋白形成增加，血流量增加。其创伤小，恢复快，安全性良好，无瘢痕形成。②聚焦超声治疗：是利用超声的良好穿透性和定位性，在不破坏表面组织的前提下，通过热效应、空化效应、机械效应破坏病变的真皮和皮下组织，促进局部的微循环和组织修复，从而缓解症状和改善皮肤弹性。
5.手术治疗 一般无须手术治疗。有以下情况可考虑手术：怀疑癌前病变或癌；严重粘连、瘢痕形成，影响排尿和性功能等。病情严重或药物治疗无效者，可行表浅外阴切除，但手术切除复发率高。术前术后使用药物和物理治疗可改善病变情况，提高或维持手术效果。
外阴硬化性苔藓（VLS）以外阴、会阴、肛周皮肤变薄、色素减退呈白色病变为主要特征，可发生于任何年龄，绝经后女性最多见，其次是青春期前的少女。虽然应用糖皮质激素缓解症状有效，但难以彻底治愈，需要终身随访管理。
【病因】
病因不明，发病因素有：①自身免疫，部分患者自身抗体增加，IgG升高，部分患者同时合并其他免疫性疾病；②感染；③遗传，有的患者有家族史，但尚未发现特异基因；④性激素缺乏，有的患者血清双氢睾酮和雄烯二酮水平低。
【病理】
大体观，皮肤病变呈白色。镜下可见表皮变薄、过度角化、棘细胞层萎缩及黑色素细胞减少，上皮脚变钝或消失；真皮浅层早期水肿，后期胶原纤维化形成均质化胶原带，其下伴带状淋巴细胞浸润；基底层细胞水肿，黑色素细胞减少。少数病例伴有炎症和溃疡。少数病例可发生非HPV相关外阴癌前病变，甚至鳞状细胞癌。
【临床表现】
1.症状 主要为病变区瘙痒、疼痛、烧灼感，晚期影响性生活。幼女患者瘙痒症状多不明显，可在排尿或排便时感外阴或肛周不适。
2.体征 病变区常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈对称性。一般不累及阴道黏膜。早期皮肤红肿，出现粉红色、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状。若病变发展，出现外阴萎缩，表现为大阴唇变薄，小阴唇变小甚至消失，阴蒂萎缩，皮肤变白、发亮、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮，并可累及会阴及肛周呈蝴蝶状。晚期病变皮肤菲薄、皱缩似卷烟纸或羊皮纸，阴道口挛缩狭窄。由于幼女病变过度角化不似成年人明显，检查见局部皮肤呈珠黄色或与色素沉着点相间形成花斑样，若为外阴及肛周病变，可呈现锁孔状或白色病损。部分患者的病变在青春期可自行消失。
【诊断】
根据病史、临床症状、体格检查可以作出临床诊断，确诊依靠组织病理学检查，但活检不列为常规检查，特别是对青春期前患者。缺乏典型的临床特征或诊断不确定，或有以下指征者需要活检：①持续溃疡、糜烂及怀疑瘤样或恶性病变；②长期药物治疗无效或恶化；③合并子宫颈或阴道鳞状上皮内病变的患者。有时组织病理学缺乏特征性，特别是病变早期或治疗后。非特异性的病理表现并不能排除此类疾病。
【鉴别诊断】
VLS应与慢性单纯性苔藓、扁平苔藓、白癜风、黏膜类天疱疮、接触性皮炎、外阴上皮内病变以及糖尿病、感染、免疫性疾病等继发性皮肤病变相鉴别。
【治疗】
除部分儿童至青春期VLS可自然缓解外，大部分VLS患者需要及时治疗，长期管理。
治疗目的是缓解临床症状，控制病情进展，保护外阴功能，预防瘢痕粘连，防止恶性转变，改善生活质量。治疗原则：①早期及时治疗；②在一般治疗的基础上，首选外用糖皮质激素（topical corticosteroid，TC）治疗；③一线治疗效果不佳，可行二线治疗和/或物理治疗；④需要维持治疗和长期管理。
1.一般治疗 保持局部皮肤清洁干燥，不食辛辣、过敏食物，不用刺激性药物或肥皂清洗外阴，忌穿不透气的化纤内裤。瘙痒症状明显以致紧张、失眠者，可加用镇静催眠类药物和抗过敏药物。
2.局部用药
(1)糖皮质激素：糖皮质激素具有较强的抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗增生，以及收缩血管、抑制有丝分裂等作用，常用于一般治疗不能控制症状者。外用糖皮质激素是VLS一线治疗药物，分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。患者病变程度不同，外用糖皮质激素的效能选择应个体化，按效能主要分为3类：①低效，1%、2.5%氢化可的松；②中效，0.1%糠酸莫米松，0.1%丁酸氢化可的松，0.1%、0.025%曲安奈德，0.5%丁酸氯倍他松；③高效，0.05%丙酸氯倍他索，0.05%二丙酸倍他米松，0.5%曲安奈德，0.3%戊酸二氟可龙。软膏为治疗首选剂型，疗效更好，刺激性更小。初始治疗阶段推荐中、高效TC，如0.05%丙酸氯倍他索软膏等治疗VLS，一般病变角化或瘙痒程度越重，选择效能越高，用药频次越高。每日1~2次，持续4周；然后隔日或每日1次，持续4周；最后每周2次，持续4周；共3个月。
维持治疗阶段是每周1~2次，选用低、中效TC，如0.1%糠酸莫米松、0.1%丁酸氢化可的松、1%或2.5%氢化可的松等。初始治疗中每个月评估疗效，维持治疗中每3~6个月进行1次评估，必要时调整药物，直至病情稳定或病变恢复正常。外用药物前，可先用温水坐浴，有利于症状缓解和药物吸收。考虑药物对患者有刺激性，可先使用皮肤保湿剂或润肤剂后再使用TC。
绝经后外阴萎缩严重者，可适当加用雌激素软膏。青春期前无症状、无角化者，可暂时观察，不用TC；有症状、有角化者，可采用中低效TC，并缩短用药时间。VLS患者症状控制后，增厚的皮肤仍需较长时间才能有明显改善或恢复正常。
(2)钙调磷酸酶抑制剂：诊断确立，一线治疗无效、有禁忌或皮肤萎缩风险增加者，推荐使用钙调磷酸酶抑制剂。其可抑制淋巴细胞活性，改善VLS相关的瘙痒和炎症反应，部分患者病变皮肤颜色可恢复。目前常用的为0.1%他克莫司软膏（适用于成年人），1%吡美莫司软膏及0.03%他克莫司软膏（适用于2岁及以上儿童）。活动性病变，建议每日1~2次，共4周，逐渐减量为每日或隔日1次，共4周，再减为每周1~2次，共4周。
3.全身用药 阿维A为一种类似维A酸的芳香族合成物质，有维持上皮和黏膜正常功能和结构的作用，用于严重的外阴硬化性苔藓。用法：口服20~30mg/d。另外，可口服多种维生素。
4.物理治疗 局部物理治疗是通过去除局部异常上皮组织和破坏真皮层神经末梢，从而阻断瘙痒和搔抓所引起的恶性循环，适用于症状严重或药物治疗无效者。常用方法：①点阵激光治疗：其作用于皮肤后可产生热效应，局部组织气化，表皮剥脱及热传导作用，胶原蛋白形成增加，血流量增加。其创伤小，恢复快，安全性良好，无瘢痕形成。②聚焦超声治疗：是利用超声的良好穿透性和定位性，在不破坏表面组织的前提下，通过热效应、空化效应、机械效应破坏病变的真皮和皮下组织，促进局部的微循环和组织修复，从而缓解症状和改善皮肤弹性。
5.手术治疗 一般无须手术治疗。有以下情况可考虑手术：怀疑癌前病变或癌；严重粘连、瘢痕形成，影响排尿和性功能等。病情严重或药物治疗无效者，可行表浅外阴切除，但手术切除复发率高。术前术后使用药物和物理治疗可改善病变情况，提高或维持手术效果。
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