摘要
压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起。其特点是正常状态下无遗...
压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，又称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。2006年中国流行病学调查显示，压力性尿失禁在成年女性的发生率为18.9%，是一个重要的卫生和社会问题。
【病因】
压力性尿失禁分为两型。90%以上为解剖型压力性尿失禁，由盆底组织松弛引起。盆底组织松弛的原因主要有妊娠与阴道分娩损伤，绝经后雌激素水平降低等。最为广泛接受的压力传导理论认为，压力性尿失禁的病因在于盆底支持结构缺损而使膀胱颈/近端尿道脱出于盆底外。因此，咳嗽时腹腔内压力不能被平均地传递到膀胱和近端的尿道，导致增加的膀胱内压力大于尿道内压力而出现漏尿。不足10%的患者为尿道内括约肌障碍型，为先天发育异常所致。
【临床表现】
几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是常见的症状。80%的压力性尿失禁患者伴有阴道前壁膨出。
【分度】
有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用简单的主观分度如下。
I度：只有发生在剧烈腹压下，如咳嗽、打喷嚏或慢跑。
Ⅱ度：发生在中度腹压下，如快速运动或上下楼梯。
Ⅲ度：发生在轻度腹压下，如患者在仰卧位时可控制尿液，但站立位发生不自主漏尿。
【诊断】
无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以患者的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规体格检查、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。
压力试验（stress test）：患者膀胱充盈时，取截石位检查。嘱患者咳嗽的同时，医师观察尿道外口。如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩。如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重复压力试验。
指压试验（Bonney test）：检查者把中、示指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。
棉签试验（Q-tip test）：患者取仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量患者在静息时及Valsalva动作（紧闭声门）时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15°为良好结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30°，说明解剖学支持薄弱；15°~30°时，结果不能确定。
尿动力学检查（urodynamics）：包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压力的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI引起的尿失禁。尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。
尿道膀胱镜检查（cystoscopy）和超声检查可辅助诊断。
【鉴别诊断】
急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混淆，可通过尿动力学检查来鉴别诊断。
【治疗】
1.非手术治疗 用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、α-肾上腺素能受体激动剂（adrenoceptor agonist）和阴道局部雌激素治疗。30%～60%的患者经非手术治疗能改善症状，并治愈轻度的压力性尿失禁。产后进行盆底肌肉锻炼对产后尿失禁的女性有所帮助。
2.手术治疗 压力性尿失禁的手术有100多种术式。目前世界上公认的最有效手术方法是耻骨后膀胱尿道悬吊术和阴道无张力尿道中段悬吊带术。因阴道无张力尿道中段悬吊带术更加微创，临床上应用最多。压力性尿失禁的手术治疗一般在患者完成生育后进行。
(1)耻骨后膀胱尿道悬吊术：经腹膜外（Retzius间隙）将膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜缝合至耻骨联合（Marshall-Marchetti-Krantz手术）或Cooper韧带（Burch手术），以增大膀胱尿道连接处的角度。Burch手术应用最多，有开腹途径、腹腔镜途径和“缝针法”。手术适用于解剖型压力性尿失禁。手术后1年治愈率为85%~90%，随着时间推移会稍有下降。
(2)阴道无张力尿道中段悬吊带术：除解剖型压力性尿失禁外，尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也为该手术适应证。悬吊带术可用自身筋膜或不可吸收合成材料，目前聚丙烯材料的悬吊带术已成为应用更多的一线治疗方法，术后1年治愈率约为90%，最长术后11年随诊的治愈率达70%以上。
以Kelly手术为代表的阴道前壁修补术方法简单，通过对尿道近膀胱颈部折叠筋膜缝合，达到增加膀胱尿道阻力作用。这曾经是治疗压力性尿失禁的主要术式，但解剖学和临床效果均较差，术后1年治愈率约30%，并随时间推移而下降，目前已不再作为治疗压力性尿失禁的有效术式。
【预防】
同盆腔器官脱垂。避免腹压增加的疾病和劳作。有子宫脱垂者应在行子宫切除同时顶端重建，以免术后发生穹隆脱垂和肠膨出。
【病因】
压力性尿失禁分为两型。90%以上为解剖型压力性尿失禁，由盆底组织松弛引起。盆底组织松弛的原因主要有妊娠与阴道分娩损伤，绝经后雌激素水平降低等。最为广泛接受的压力传导理论认为，压力性尿失禁的病因在于盆底支持结构缺损而使膀胱颈/近端尿道脱出于盆底外。因此，咳嗽时腹腔内压力不能被平均地传递到膀胱和近端的尿道，导致增加的膀胱内压力大于尿道内压力而出现漏尿。不足10%的患者为尿道内括约肌障碍型，为先天发育异常所致。
【临床表现】
几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是常见的症状。80%的压力性尿失禁患者伴有阴道前壁膨出。
【分度】
有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用简单的主观分度如下。
I度：只有发生在剧烈腹压下，如咳嗽、打喷嚏或慢跑。
Ⅱ度：发生在中度腹压下，如快速运动或上下楼梯。
Ⅲ度：发生在轻度腹压下，如患者在仰卧位时可控制尿液，但站立位发生不自主漏尿。
【诊断】
无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以患者的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规体格检查、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。
压力试验（stress test）：患者膀胱充盈时，取截石位检查。嘱患者咳嗽的同时，医师观察尿道外口。如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩。如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重复压力试验。
指压试验（Bonney test）：检查者把中、示指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。
棉签试验（Q-tip test）：患者取仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量患者在静息时及Valsalva动作（紧闭声门）时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15°为良好结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30°，说明解剖学支持薄弱；15°~30°时，结果不能确定。
尿动力学检查（urodynamics）：包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压力的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI引起的尿失禁。尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。
尿道膀胱镜检查（cystoscopy）和超声检查可辅助诊断。
【鉴别诊断】
急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混淆，可通过尿动力学检查来鉴别诊断。
【治疗】
1.非手术治疗 用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、α-肾上腺素能受体激动剂（adrenoceptor agonist）和阴道局部雌激素治疗。30%～60%的患者经非手术治疗能改善症状，并治愈轻度的压力性尿失禁。产后进行盆底肌肉锻炼对产后尿失禁的女性有所帮助。
2.手术治疗 压力性尿失禁的手术有100多种术式。目前世界上公认的最有效手术方法是耻骨后膀胱尿道悬吊术和阴道无张力尿道中段悬吊带术。因阴道无张力尿道中段悬吊带术更加微创，临床上应用最多。压力性尿失禁的手术治疗一般在患者完成生育后进行。
(1)耻骨后膀胱尿道悬吊术：经腹膜外（Retzius间隙）将膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜缝合至耻骨联合（Marshall-Marchetti-Krantz手术）或Cooper韧带（Burch手术），以增大膀胱尿道连接处的角度。Burch手术应用最多，有开腹途径、腹腔镜途径和“缝针法”。手术适用于解剖型压力性尿失禁。手术后1年治愈率为85%~90%，随着时间推移会稍有下降。
(2)阴道无张力尿道中段悬吊带术：除解剖型压力性尿失禁外，尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也为该手术适应证。悬吊带术可用自身筋膜或不可吸收合成材料，目前聚丙烯材料的悬吊带术已成为应用更多的一线治疗方法，术后1年治愈率约为90%，最长术后11年随诊的治愈率达70%以上。
以Kelly手术为代表的阴道前壁修补术方法简单，通过对尿道近膀胱颈部折叠筋膜缝合，达到增加膀胱尿道阻力作用。这曾经是治疗压力性尿失禁的主要术式，但解剖学和临床效果均较差，术后1年治愈率约30%，并随时间推移而下降，目前已不再作为治疗压力性尿失禁的有效术式。
【预防】
同盆腔器官脱垂。避免腹压增加的疾病和劳作。有子宫脱垂者应在行子宫切除同时顶端重建，以免术后发生穹隆脱垂和肠膨出。
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