摘要
盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。PFD又称盆底缺陷(pelvic floor defects)或盆底支持组织松弛(...
盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。PFD又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛（relaxation of pelvic supports），是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其位置和功能异常。
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。2001年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）提出：POP指任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm。可单独发生，但一般情况下是联合发生。
阴道前壁膨出，又称阴道前壁脱垂。阴道前壁上2/3膀胱区域脱出，称为膀胱膨出（cystocele）。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁下1/3以尿道外口为支点向下膨出，称为尿道膨出（urethrocele）。阴道后壁膨出又称直肠膨出（rectocele），常伴随直肠子宫陷凹疝，如内容物为肠管，称为肠疝。子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称为子宫脱垂（uterine prolapse）。子宫切除术后若阴道顶端支持结构缺损，则发生阴道穹隆脱垂（vaginal vault prolapse）。
【病因】
1.妊娠、分娩 特别是产钳或胎吸下困难的阴道分娩，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而被削弱其支撑力量。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复而发生盆腔器官脱垂。
2.衰老 随着年龄的增长，特别是绝经后出现的支持结构的萎缩，在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。
3.腹压增加 如慢性咳嗽、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重或便秘可造成腹腔内压力增加，导致盆腔器官脱垂。
4.医源性原因 包括没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构缺损。
【临床表现】
1.症状 轻症患者一般无症状。重度脱垂韧带筋膜有牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。阴道前壁膨出常伴有尿频、排尿困难、残余尿增加，部分患者可发生压力性尿失禁，但随着膨出的加重，其压力性尿失禁症状可消失，甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿，易并发尿路感染。阴道后壁膨出常表现为便秘，甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。盆腔器官脱出后，轻者经卧床休息，能自行回纳，重者则不能回纳。暴露在外的子宫颈和阴道黏膜长期与衣裤摩擦，可致子宫颈和阴道壁发生溃疡而出血，如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂不管程度多重一般不影响月经，轻度子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。
2.体征 阴道前后壁组织或子宫颈及子宫体可脱出阴道口外。脱垂的阴道前后壁、子宫颈黏膜常增厚角化，可有溃疡和出血。阴道后壁膨出，直肠指检手指向前方可触及向阴道凸出的直肠，呈盲袋状。位于后穹隆部的球形突出是肠疝，直肠指检可触及疝囊内的小肠。
年轻患者的子宫脱垂常伴有子宫颈延长并肥大。随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区。
【临床分度】
临床分度有多种方法，国际上应用最多的是POP-Q分度。临床诊疗中并不绝对强调一种分度。手术治疗前后采用同一种即可。程度评价均以最大用力向下屏气（Valsalva动作）时程度为准。
中国沿用的传统分度是根据我国1981年部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，将子宫脱垂分为3度。
Ⅰ度轻型：子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘。
重型：子宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。
Ⅱ度轻型：子宫颈脱出阴道口，子宫体仍在阴道内。
重型：部分子宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈与子宫体全部脱出阴道口外。
阴道前壁膨出中国传统分度为3度。
Ⅰ度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内。
Ⅱ度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外。
Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外。
阴道后壁膨出中国传统分度为3度。
I度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。
Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口外。
Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外。
国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）。此分度系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点；阴道顶端的2个点分别为C和D点；阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外，还包括阴裂（genital hiatus，gh）的长度、会阴体（perineal body，pb）的长度，以及阴道的总长度（total vaginal length，TVL）。gh为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。pb为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。TVL为总阴道长度。测量值均用厘米表示。
除以上解剖学分度外，还应建立一套标准有效的描述盆腔器官脱垂引起功能症状的程度分级，手术前后分别询问患者泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，推荐应用经中文验证过的问卷：盆底功能影响问卷简表（pelvic floor impact questionnaire short form 7，PFIQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性功能问卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ），评估上述症状的严重程度及对生活质量的影响，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。
【诊断】
根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应嘱患者向下屏气判断脱垂的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡及其部位、大小、深浅、有无感染等。嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。注意子宫颈的长短，行子宫颈细胞学检查。若为重度子宫脱垂，可触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳，行双合诊检查子宫两侧有无包块。应用单叶窥器可辅助阴道全面检查，压住阴道前壁时嘱患者向下用力，可显示肠疝和直肠膨出。妇科检查还应注意盆底肌肉组织的检查，主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度。若有大便失禁，直肠指检时还应注意肛门括约肌功能。
【鉴别诊断】
1.阴道壁肿物 阴道壁肿物位于阴道壁内，固定，边界清楚。膀胱膨出时可见阴道前壁有半球形块状物膨出，柔软，直肠指检时可于包块上方触及子宫颈和子宫体。
2.子宫颈延长 双合诊检查阴道内子宫颈较长，子宫体在盆腔内，屏气并不下移。
3.子宫黏膜下肌瘤 患者有月经过多病史，子宫颈口见红色、质硬肿块，表面找不到子宫颈口，但在其周围或一侧可触及被扩张变薄的子宫颈边缘。
【治疗】
1.非手术疗法 非手术治疗通常用于POP-Q I~Ⅱ度有症状的患者，也适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的重度（POP-Q Ⅲ~Ⅴ度），或传统Ⅱ度轻型及以下脱垂患者。非手术治疗的目标为缓解症状，增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。目前的非手术治疗方法包括应用子宫托、盆底康复治疗（pelvic floor rehabilitation）和行为指导。
(1)子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的支撑装置。子宫托分支撑型和填充型，是盆腔器官脱垂的一线治疗方法，对所有脱垂患者都应该首先推荐。以下情况尤其适用于子宫托治疗：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡，术前促进溃疡面的愈合。
子宫托可能造成阴道刺激和溃疡。子宫托应间断性地取出、清洗并重新放置，否则可能会出现瘘的形成、嵌顿和感染等严重后果。
(2)盆底康复治疗增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉（肛提肌）锻炼适用于国内分度为轻度或POP-Q分度为I度和Ⅱ度的盆腔器官脱垂者。也可作为重度患者手术前后的辅助治疗方法。Kegel最早提出让患者自身锻炼的方法，嘱患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10~15分钟，每日2~3次。生物反馈的盆底肌肉锻炼效果更好。
(3)中药和针灸：对促进盆底肌张力恢复，缓解局部症状也有一定疗效。
2.手术治疗 脱垂超出处女膜的有症状患者可考虑手术治疗。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。手术的主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。可以选择以下常用手术方法，合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术。手术分封闭手术和重建手术。
阴道封闭术分阴道半封闭术（又称LeFort手术）和阴道全封闭术。该手术将阴道前后壁分别剥离长方形黏膜面，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分或完全封闭阴道。术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。
盆底重建手术重点是对中盆腔的重建，通过吊带、网片和缝线把阴道穹隆组织或子宫骶韧带悬吊固定于骶骨前纵韧带、骶棘韧带，也可行自身子宫骶韧带缩短缝合术。盆底重建手术时，子宫可以切除或保留。手术可经阴道或经腹腔镜或开腹完成，目前应用较多的是子宫/阴道骶骨固定术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬吊术。
(1)自身组织修复重建手术：①骶棘韧带缝合固定术，通过对顶端悬吊骶棘韧带进行I水平重建；②子宫骶韧带悬吊术，通过自身子宫骶韧带缩短缝合进行顶端悬吊，达到I水平重建目的；③阴道前后壁修补术，主要针对筋膜修补，为Ⅱ水平重建。
(2)年轻子宫颈延长的子宫脱垂患者可行曼彻斯特手术（Manchester operation）：包括阴道前后壁修补、子宫主韧带缩短及子宫颈部分切除术。
(3)经腹或腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术：通过将顶端悬吊于骶骨前纵韧带达到I水平重建。
(4)经阴道网片植入手术：顶端植入吊带悬吊至骶棘韧带水平达到I水平重建，阴道前后壁植入网片达Ⅱ水平筋膜重建。临床效果肯定，但部分患者植入网片的并发症非常严重，美国FDA已经禁用，业内尚有争议。
3.术后处理及随诊 术后3个月内避免增加腹压及负重。禁性生活3个月，或者确认阴道黏膜修复完好为止。术后建议规律终身随访，及时发现复发并处理手术并发症。
【预防】
避免腹压增加的疾病和劳作。有子宫脱垂者应在行子宫切除同时顶端重建，以免术后发生穹隆脱垂和肠膨出。
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。2001年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）提出：POP指任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm。可单独发生，但一般情况下是联合发生。
阴道前壁膨出，又称阴道前壁脱垂。阴道前壁上2/3膀胱区域脱出，称为膀胱膨出（cystocele）。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁下1/3以尿道外口为支点向下膨出，称为尿道膨出（urethrocele）。阴道后壁膨出又称直肠膨出（rectocele），常伴随直肠子宫陷凹疝，如内容物为肠管，称为肠疝。子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称为子宫脱垂（uterine prolapse）。子宫切除术后若阴道顶端支持结构缺损，则发生阴道穹隆脱垂（vaginal vault prolapse）。
【病因】
1.妊娠、分娩 特别是产钳或胎吸下困难的阴道分娩，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而被削弱其支撑力量。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复而发生盆腔器官脱垂。
2.衰老 随着年龄的增长，特别是绝经后出现的支持结构的萎缩，在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。
3.腹压增加 如慢性咳嗽、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重或便秘可造成腹腔内压力增加，导致盆腔器官脱垂。
4.医源性原因 包括没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构缺损。
【临床表现】
1.症状 轻症患者一般无症状。重度脱垂韧带筋膜有牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。阴道前壁膨出常伴有尿频、排尿困难、残余尿增加，部分患者可发生压力性尿失禁，但随着膨出的加重，其压力性尿失禁症状可消失，甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿，易并发尿路感染。阴道后壁膨出常表现为便秘，甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。盆腔器官脱出后，轻者经卧床休息，能自行回纳，重者则不能回纳。暴露在外的子宫颈和阴道黏膜长期与衣裤摩擦，可致子宫颈和阴道壁发生溃疡而出血，如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂不管程度多重一般不影响月经，轻度子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。
2.体征 阴道前后壁组织或子宫颈及子宫体可脱出阴道口外。脱垂的阴道前后壁、子宫颈黏膜常增厚角化，可有溃疡和出血。阴道后壁膨出，直肠指检手指向前方可触及向阴道凸出的直肠，呈盲袋状。位于后穹隆部的球形突出是肠疝，直肠指检可触及疝囊内的小肠。
年轻患者的子宫脱垂常伴有子宫颈延长并肥大。随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区。
【临床分度】
临床分度有多种方法，国际上应用最多的是POP-Q分度。临床诊疗中并不绝对强调一种分度。手术治疗前后采用同一种即可。程度评价均以最大用力向下屏气（Valsalva动作）时程度为准。
中国沿用的传统分度是根据我国1981年部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，将子宫脱垂分为3度。
Ⅰ度轻型：子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘。
重型：子宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。
Ⅱ度轻型：子宫颈脱出阴道口，子宫体仍在阴道内。
重型：部分子宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈与子宫体全部脱出阴道口外。
阴道前壁膨出中国传统分度为3度。
Ⅰ度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内。
Ⅱ度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外。
Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外。
阴道后壁膨出中国传统分度为3度。
I度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。
Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口外。
Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外。
国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）。此分度系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点；阴道顶端的2个点分别为C和D点；阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外，还包括阴裂（genital hiatus，gh）的长度、会阴体（perineal body，pb）的长度，以及阴道的总长度（total vaginal length，TVL）。gh为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。pb为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。TVL为总阴道长度。测量值均用厘米表示。
除以上解剖学分度外，还应建立一套标准有效的描述盆腔器官脱垂引起功能症状的程度分级，手术前后分别询问患者泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，推荐应用经中文验证过的问卷：盆底功能影响问卷简表（pelvic floor impact questionnaire short form 7，PFIQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性功能问卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ），评估上述症状的严重程度及对生活质量的影响，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。
【诊断】
根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应嘱患者向下屏气判断脱垂的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡及其部位、大小、深浅、有无感染等。嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。注意子宫颈的长短，行子宫颈细胞学检查。若为重度子宫脱垂，可触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳，行双合诊检查子宫两侧有无包块。应用单叶窥器可辅助阴道全面检查，压住阴道前壁时嘱患者向下用力，可显示肠疝和直肠膨出。妇科检查还应注意盆底肌肉组织的检查，主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度。若有大便失禁，直肠指检时还应注意肛门括约肌功能。
【鉴别诊断】
1.阴道壁肿物 阴道壁肿物位于阴道壁内，固定，边界清楚。膀胱膨出时可见阴道前壁有半球形块状物膨出，柔软，直肠指检时可于包块上方触及子宫颈和子宫体。
2.子宫颈延长 双合诊检查阴道内子宫颈较长，子宫体在盆腔内，屏气并不下移。
3.子宫黏膜下肌瘤 患者有月经过多病史，子宫颈口见红色、质硬肿块，表面找不到子宫颈口，但在其周围或一侧可触及被扩张变薄的子宫颈边缘。
【治疗】
1.非手术疗法 非手术治疗通常用于POP-Q I~Ⅱ度有症状的患者，也适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的重度（POP-Q Ⅲ~Ⅴ度），或传统Ⅱ度轻型及以下脱垂患者。非手术治疗的目标为缓解症状，增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。目前的非手术治疗方法包括应用子宫托、盆底康复治疗（pelvic floor rehabilitation）和行为指导。
(1)子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的支撑装置。子宫托分支撑型和填充型，是盆腔器官脱垂的一线治疗方法，对所有脱垂患者都应该首先推荐。以下情况尤其适用于子宫托治疗：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡，术前促进溃疡面的愈合。
子宫托可能造成阴道刺激和溃疡。子宫托应间断性地取出、清洗并重新放置，否则可能会出现瘘的形成、嵌顿和感染等严重后果。
(2)盆底康复治疗增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉（肛提肌）锻炼适用于国内分度为轻度或POP-Q分度为I度和Ⅱ度的盆腔器官脱垂者。也可作为重度患者手术前后的辅助治疗方法。Kegel最早提出让患者自身锻炼的方法，嘱患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10~15分钟，每日2~3次。生物反馈的盆底肌肉锻炼效果更好。
(3)中药和针灸：对促进盆底肌张力恢复，缓解局部症状也有一定疗效。
2.手术治疗 脱垂超出处女膜的有症状患者可考虑手术治疗。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。手术的主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。可以选择以下常用手术方法，合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术。手术分封闭手术和重建手术。
阴道封闭术分阴道半封闭术（又称LeFort手术）和阴道全封闭术。该手术将阴道前后壁分别剥离长方形黏膜面，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分或完全封闭阴道。术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。
盆底重建手术重点是对中盆腔的重建，通过吊带、网片和缝线把阴道穹隆组织或子宫骶韧带悬吊固定于骶骨前纵韧带、骶棘韧带，也可行自身子宫骶韧带缩短缝合术。盆底重建手术时，子宫可以切除或保留。手术可经阴道或经腹腔镜或开腹完成，目前应用较多的是子宫/阴道骶骨固定术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬吊术。
(1)自身组织修复重建手术：①骶棘韧带缝合固定术，通过对顶端悬吊骶棘韧带进行I水平重建；②子宫骶韧带悬吊术，通过自身子宫骶韧带缩短缝合进行顶端悬吊，达到I水平重建目的；③阴道前后壁修补术，主要针对筋膜修补，为Ⅱ水平重建。
(2)年轻子宫颈延长的子宫脱垂患者可行曼彻斯特手术（Manchester operation）：包括阴道前后壁修补、子宫主韧带缩短及子宫颈部分切除术。
(3)经腹或腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术：通过将顶端悬吊于骶骨前纵韧带达到I水平重建。
(4)经阴道网片植入手术：顶端植入吊带悬吊至骶棘韧带水平达到I水平重建，阴道前后壁植入网片达Ⅱ水平筋膜重建。临床效果肯定，但部分患者植入网片的并发症非常严重，美国FDA已经禁用，业内尚有争议。
3.术后处理及随诊 术后3个月内避免增加腹压及负重。禁性生活3个月，或者确认阴道黏膜修复完好为止。术后建议规律终身随访，及时发现复发并处理手术并发症。
【预防】
避免腹压增加的疾病和劳作。有子宫脱垂者应在行子宫切除同时顶端重建，以免术后发生穹隆脱垂和肠膨出。
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