摘要
感染性疾病是引起新生儿死亡和致残的重要因素。最常见的病原体是细菌和病毒，其次为真菌、原虫、螺旋体等。
新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后。①出生...
感染性疾病是引起新生儿死亡和致残的重要因素。最常见的病原体是细菌和病毒，其次为真菌、原虫、螺旋体等。
新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后。①出生前感染：可发生于妊娠期各阶段。病原体经母亲血流通过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。宫内感染主要是病毒引起的慢性感染，可导致流产、死胎、死产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及出生后肝脾大、黄疸、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害，即“宫内感染综合征”。TORCH感染是弓形虫（toxoplasma）、其他（other）、风疹病毒（rubella virus，RV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）英文字头的简称，是引起宫内感染的常见病原体。梅毒、人类细小病毒B19（human parvovirus B19）、乙型肝炎病毒、解脲脲原体（Ureaplasma urealyticum）、人类免疫缺陷病毒等也是宫内感染的常见病原体。此外，母亲泌尿生殖系统病原体上行性感染羊膜囊，胎儿吸入污染的羊水，或羊膜囊穿刺等有创性操作也可导致胎儿感染。②出生时感染：系胎儿通过产道时接触、吸入被病原体污染的分泌物或血液中的病原体所致；胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严或有创胎儿监护及窒息复苏等均可导致胎儿感染机会增加。③出生后感染：较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤黏膜创面、呼吸道、消化道感染新生儿，多由带菌的人员接触传播。
一、新生儿败血症
新生儿败血症（neonatal sepsis）是指病原体侵入新生儿血液循环并生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应。美国统计资料显示，其发生率占活产儿的0.1%～0.5%，病死率为5%～10%，胎龄越小，出生体重越轻，发病率及病死率越高。常见的病原体为细菌，也可为真菌或病毒等。本部分主要阐述新生儿细菌性败血症（neonatal bacterial sepsis）。
【病因和发病机制】
1.病原菌 因不同地区和年代而异。我国新生儿败血症的病原菌多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌。近年来随着围产医学的发展及NICU的建立，极低出生体重儿、超低出生体重儿存活率显著提高，长期住院及静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用，凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci，CNS）成为血培养的首位菌。大肠埃希菌仍占有重要位置，克雷伯菌属在发达城市呈上升趋势，其次为铜绿假单胞菌。B组溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS）和李斯特菌为欧美等发达国家新生儿感染常见的致病菌，在我国也逐渐增多。
2.新生儿免疫系统特点
（1）非特异性免疫功能：①屏障功能差，皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤；脐残端未完全闭合，细菌易侵入血液；呼吸道纤毛运动能力差，肠黏膜通透性高，同时SIgA缺乏，因此易发生呼吸道和消化道感染，而且有利于细菌侵入血液循环导致全身感染；血-脑屏障功能不全，易患细菌性膜炎。②淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限于局部淋巴结。③补体成分（C3、C5、调理素等）含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差。④中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及黏附性低下，溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚。⑤单核细胞产生粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8（IL-8）等细胞因子的能力低下。
（2）特异性免疫功能：①新生儿体内IgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄越小，IgG含量越低，因此早产儿更易感染；②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对革兰氏阴性杆菌易感；③由于未曾接触特异性抗原，T细胞为初始T细胞，产生细胞因子的能力低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。
【临床表现】
根据发病时间分早发型和晚发型。
1.早发型 ①生后3天内起病；②感染通常发生在出生前或出生时，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主；③常伴有肺炎，容易出现暴发性起病、多器官受累，病死率高达5%～20%，是导致新生儿死亡的主要原因之一。对于有感染危险的母亲，在分娩过程中预防性应用抗生素可以使新生儿病死率下降。
2.晚发型 ①出生3天后起病；②感染通常发生在出生后，由水平传播如环境因素等引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎或肺炎等局灶性感染，病死率较早发型低。
新生儿败血症早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状。出现以下表现时应高度疑诊败血症。①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重，或退而复现，严重时可发展为胆红素脑病；②肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑，消化道出血、肺出血等；④休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长，血压下降，尿少或无尿；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、肝脓肿和骨髓炎等。
【辅助检查】
1.细菌学检查
（1）血培养：应在使用抗生素之前进行，抽血时必须严格消毒。疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养，以提高阳性率。
（2）脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断。
（3）其他：可行胃液和外耳道分泌物（应在生后1h内）、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不能确诊败血症。
（4）病原菌抗原及DNA检测：采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等方法，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原；还可采用DNA探针等分子生物学技术协助诊断。
2.非特异性检查
（1）周围血象：白细胞（WBC）总数降低（＜5×10⁹/L），或增多（≤3天者WBC＞30×10⁹/L；＞3天者WBC＞20×10⁹/L）。由于新生儿出生后早期白细胞总数正常范围波动很大，应根据采血的日龄进行具体分析。
（2）细胞分类：不成熟中性粒细胞/总中性粒细胞数（immature/total neutrophils，I/T）≥0.16。
（3）血小板计数＜100×10⁹/L。
（4）C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：是急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的参数，在急性感染6～8h后即上升，8～60h达高峰，感染控制后可迅速下降；CRP≥8mg/L（末梢血方法）为异常。
（5）血清降钙素原（procalcitonin，PCT）：细菌感染后PCT增高出现较CRP早，有效抗生素治疗后PCT水平迅速降低，具有较高的特异度和灵敏度。一般以PCT＞2.0μg/L为严重感染的临界值。
（6）白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）：灵敏度为90%，阴性预测值＞95%。炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24h内恢复至正常。
【诊断】
1.确诊败血症 具有临床表现并符合下列任意一条。
（1）血培养或无菌体腔液培养出致病菌。
（2）如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管尖端培养出同种细菌。
2.临床诊断败血症 具有临床表现且具备以下任意一条。
（1）非特异性检查结果异常的项目≥2条。
（2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
【治疗】
1.抗生素治疗原则 ①早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果应尽早使用抗生素。②清除感染灶。③静脉、联合给药：病原菌未明确前，可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药物敏感试验结果选择用药；药物敏感试验不敏感但临床有效者可暂不换药。④疗程足：疗程10～14天；有并发症者治疗时间需延长至3～4周。⑤注意药物的毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿，肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国禁止在新生儿期使用。
2.处理严重并发症 ①抗休克；②纠正酸中毒和低氧血症；③减轻脑水肿。
3.支持疗法 注意保温，供给足够热量和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
4.免疫疗法 ①静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：每天400mg/kg，每天1次，连用5天，可提高IgG水平；②重症患儿可考虑换血治疗，换血量100～150ml/kg。
新生儿抗菌药物选择和使用方法
新生儿抗菌药物的选择需根据感染类型、病原体敏感性及药物安全性综合评估。青霉素类（如青霉素、氨苄西林）为革兰阳性菌感染的首选，氨苄西林联合氨基糖苷类可覆盖多数早期B族链球菌感染；苯唑西林、羧苄西林、哌拉西林适用于耐青霉素葡萄球菌或革兰阴性菌感染，但需警惕过敏反应。头孢菌素中，头孢拉定（第一代）用于轻度革兰阳性菌感染，头孢呋辛酯（第二代）覆盖革兰阴性菌，头孢噻肟、头孢曲松（第三代）适用于败血症、脑膜炎等严重感染；头孢他啶（第三代）对铜绿假单胞菌有效。大环内酯类（红霉素）用于支原体、衣原体感染或青霉素过敏替代治疗。糖肽类万古霉素用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或严重革兰阳性菌感染，需监测肾功能及听力；美罗培南（碳青霉烯类）为超广谱抗生素，用于多重耐药革兰阴性菌感染，需严格掌握指征。硝基咪唑类甲硝唑适用于厌氧菌或艰难梭菌感染。所有药物均需根据体重精确计算剂量，考虑肝肾功能不成熟调整给药间隔，避免耳毒性、肾毒性药物（如氨基糖苷类）的使用，并密切监测血药浓度及不良反应。
二、新生儿感染性肺炎
感染性肺炎（infectious pneumonia）是新生儿期最常见的感染性疾病，也是新生儿死亡的重要病因。据统计，围产期感染性肺炎病死率约为5%～20%。可发生在宫内、分娩过程中或生后，由细菌、病毒、原虫及真菌等不同的病原体引起。
【病因】
1.宫内感染性肺炎（又称先天性肺炎） 主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。常由母亲妊娠期间原发感染或潜伏感染复燃、病原体经血通过胎盘屏障感染胎儿。孕母细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、原虫（弓形虫）或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿。
2.分娩过程中感染性肺炎 羊膜早破、产程延长、分娩时消毒不严、孕母有绒毛膜炎或泌尿生殖器感染，胎儿分娩时吸入被病原体污染的羊水或母亲宫颈分泌物，均可致胎儿感染。常见病原体为大肠埃希菌、肺炎链球菌、克雷伯菌等，也可能是病毒、支原体。滞产、产道检查过多会增加感染机会。
3.出生后感染性肺炎 ①呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触。②血行感染：常为败血症的一部分。③医源性途径：由于医用器械，如暖箱、雾化器、供氧面罩等消毒不严，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎；机械通气过程中也可引起呼吸机相关性肺炎。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见。近年来机会致病菌，如克雷伯菌、铜绿假单胞菌、CNS、柠檬酸杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见；沙眼衣原体、解脲脲原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生真菌感染。
【临床表现】
1.宫内感染性肺炎 临床表现差异很大。多在生后24h内发病，出生时常有窒息史，复苏后可出现气促、呻吟、发绀、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。病毒感染者出生时可无明显症状，而在2～3天，甚至1周左右逐渐出现呼吸困难，并进行性加重，甚至后期进展为支气管肺发育不良。外周血白细胞大多正常，也可减少或增加。脐血IgM＞200～300mg/L或特异性IgM增高对宫内感染有诊断意义。病毒性肺炎胸部X线摄片第1天常无改变，24h后显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。
2.分娩过程中感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病。细菌性感染在生后3～5天内发病，2型疱疹病毒感染多在生后5～10天出现症状，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。生后取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和PCR技术等检测有助于病原学诊断。
3.出生后感染性肺炎 可出现发热或体温不升、反应差等全身症状。呼吸系统表现为气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、吸气性凹陷等。肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻及哮鸣音。沙眼衣原体肺炎出生后常有眼结膜炎病史。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸。可酌情行鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体检测，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。不同病原体感染所致肺炎胸部X线改变有所不同。细菌性肺炎常表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均；金黄色葡萄球菌合并脓胸、气胸或肺大疱时可见相应的X线改变；病毒性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主。
【治疗】
1.呼吸道管理 雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻腔分泌物，务必保持呼吸道通畅。
2.维持正常血气 有低氧血症时可根据病情和血气分析结果选用鼻导管、面罩、nCPAP等给氧，使血气维持在正常范围。当高碳酸血症难以改善时必须进行机械通气治疗。
3.抗病原体治疗 细菌性肺炎可参照本节（新生儿败血症）选用抗生素。衣原体肺炎首选红霉素；单纯疱疹病毒性肺炎可用阿昔洛韦；巨细胞病毒性肺炎可用更昔洛韦。
4.支持疗法 纠正循环障碍和水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，输液速率应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿；保证充足能量和营养供给，酌情静脉输注免疫球蛋白提高机体免疫功能。
三、新生儿破伤风
新生儿破伤风（neonatal tetanus）是指破伤风杆菌侵入脐部生长繁殖，并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国新法接生技术的推广，本病发病率已明显降低。
【病因和发病机制】
破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，其芽孢抵抗力极强，可在外界环境中长期存活，普通消毒剂无效。破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断脐或包扎时，破伤风杆菌即可进入脐部，而包扎引起的缺氧环境更利于破伤风杆菌的繁殖。其产生的痉挛毒素沿神经束、淋巴液等扩散至中枢神经系统与神经节苷脂结合，封闭抑制性神经元，使其不能释放抑制性神经介质（甘氨酸、氨基丁酸），导致肌肉强烈收缩。此外，破伤风毒素还能抑制神经肌肉接头处的神经突触的传递活动，使乙酰胆碱聚集于胞突结合部，不断向外周发放冲动，导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛，形成临床牙关紧闭、角弓反张。此毒素还可兴奋交感神经，引起心动过速、血压升高、多汗等。
【临床表现】
潜伏期多为4～7天，此期越短，病情越重，病死率越高。早期症状为哭闹、张口困难、吃奶困难。如用压舌板压舌时，用力越大，张口越困难，称“压舌板试验”阳性，有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗1～4周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳，完全恢复约需2～3个月。病程中常并发肺炎和败血症。
【治疗】
1.护理 将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养。脐部用3%过氧化氢清洗，涂抹碘伏。
2.抗毒素 只能中和游离破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效，因此越早用越好。破伤风抗毒素（TAT）1万～2万U静脉滴注，3000U脐周注射，用前须做皮肤过敏试验；或破伤风免疫球蛋白（TIG）500U肌内注射，TIG血浓度高，半衰期长达30天，且不会发生过敏反应。
3.止痉药 控制痉挛是治疗成功的关键。
（1）地西泮：首选，每次0.3～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，5min内即可达有效浓度，但半衰期短，不适合维持治疗，每4～8h一次。
（2）苯巴比妥：首次负荷量为15～20mg/kg，缓慢静脉注射；维持量为每天5mg/kg，每12～24h一次，静脉注射。可与地西泮交替使用。
（3）10%水合氯醛：每次0.5ml/kg，胃管注入或灌肠，常作为发作时临时用药。
4.抗生素 青霉素每天10万～20万U/kg，每天2次；或甲硝唑，首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，每12h一次，静脉滴注，7～10天，可杀灭破伤风杆菌。
【预防】
严格执行新法接生可预防本病发生。一旦接生时未严格消毒，须在24h内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎、消毒脐带，同时肌内注射TAT 1500～3000U，或注射TIG 75～250U。
四、新生儿巨细胞病毒感染
巨细胞病毒感染（cytomegalovirus infection）由巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）引起。CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体，属于疱疹病毒，为双链DNA病毒，因病毒在受感染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名。CMV根据抗原差异有不同毒株，但各株间DNA至少有80%～90%的同源性。CMV普遍存在于自然界，一旦侵入人体，将长期或终身存在于机体内，当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态。感染的发生与环境、经济状况、性别、年龄等有关。据统计，发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的0.5%～2%，是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病。我国是CMV感染的高发地区，孕妇CMVIgG抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染（原发感染）或母孕期免疫力下降致潜伏感染重新激活（复燃）或不同抗原CMV感染（又称再发感染）时，病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物为出生时感染。出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液，摄入带病毒的母乳，输血引起的感染称出生后感染。由于母乳中CMV排毒约为58%～69%，因此，摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。
【临床表现】
1.先天性感染（宫内感染） ①母亲为原发感染时，30%～50%的胎儿被感染，可引起流产、死胎、死产、早产、宫内发育迟缓，其中10%～15%的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征；20%～30%于新生儿期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染；10%以上死于生后第1年；60%～90%留有后遗症，其中神经系统后遗症高达50%～90%。85%～90%出生时无症状的亚临床感染者中，10%～15%以后出现后遗症。②母亲为再发感染时，仅0.5%～3%的胎儿被感染，其中85%～90%的新生儿出生时无临床症状，但亚临床感染患者中，10%～15%有后遗症，且多限于听力受损。如听力障碍早期进行干预，则语言发育不受影响。
常见的临床症状有黄疸、肝脾大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大等。
常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力、运动发育障碍，甚至脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、牙釉质钙化不全、支气管肺发育不良等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症（出生时无症状者发生率为10%～15%，症状性高达60%），多在1岁左右出现，常为双侧性，并呈进行性加重。
新生儿出生后2～3周内病毒学检查阳性。
2.出生时或出生后感染 潜伏期为4～12周，多数表现为亚临床感染。新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎，足月儿常呈自限性经过，预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等，病死率高达20%。输血传播可引发致命性后果。
【实验室检查】
1.病毒分离 特异性最强，尿标本中病毒量高，且排病毒持续时间可长达数月至数年，但排病毒为间歇性，多次尿培养分离可提高阳性率。此外，脑脊液、唾液等也可行病毒分离。
2.CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、颗粒或基因等CMV标志物，其中特异度高、灵敏度强的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本中的CMV和采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑脊液沉渣涂片，在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异度高，但阳性率低，有时需多次采样才能获得阳性结果。
3.检测血清中CMVIgG、IgM、IgA抗体 IgM、IgA抗体不能通过胎盘，因此，脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低，故阳性率也低。IgG可通过胎盘，从母体获得的IgG在生后逐渐下降，6～8周降至最低点，若血清IgG滴度升高持续6个月以上，提示宫内感染。
【治疗】
1.更昔洛韦（ganciclovir） 是治疗症状性先天性CMV感染的首选药物。剂量为每天12mg/kg，分2次给药，静脉滴注，疗程6周至6个月。但鉴于CMV感染的普遍性及病毒致病的复杂性，且该药仅能抑制病毒的复制，不能杀灭病毒，长期应用可产生耐药性及远期毒副作用，主要有粒细胞和血小板减少，肝、肾功能损害，胃肠道及神经系统并发症等。因此，应严格掌握更昔洛韦的应用指征：①有中枢神经系统受累的先天性CMV感染；②有明显活动期症状的CMV感染，如肺炎、肝炎或脑炎等。无症状性CMV感染，或轻症，尤其是生后感染，可暂不用该药。
2.治疗并发症 有听力障碍者应早期干预，必要时可应用人工耳蜗。
五、先天性弓形虫感染
弓形虫病（toxoplasmosis）是由刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）引起的人兽共患病。该病原体广泛存在于自然界。几乎所有哺乳动物及某些鸟类都是中间宿主，猫科动物是其唯一的终宿主。感染弓形虫病人群的血清特异性抗体阳性率为25%～50%，孕妇弓形虫感染率高达6.25%～32.9%，且有逐年上升趋势。据报道，欧洲、中美洲、巴西和中非的刚地弓形虫感染率最高，其中在法国，孕妇的患病率在20世纪60年代为80%，2016年下降至31%。我国27个省市人群调查结果，感染率为0.1%～41.3%，家畜感染率达10%～50%。成人弓形虫感染大多为亚临床感染。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者，其孕母几乎均为原发性感染，母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。弓形虫病经胎盘传播率约为40%，且传播率随胎龄增大而增加，但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。弓形虫病是引起小儿中枢神经系统先天性畸形及精神发育障碍的重要病因之一。
【临床表现】
中枢神经系统和眼受损最为突出。脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染中2/3的患儿出生时无明显症状，但其中1/3已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月，甚至数年逐渐出现症状。症状的轻重与宫内感染时母亲孕期有关。母亲妊娠早期感染症状较重，可引起流产、早产或死胎；妊娠中晚期感染，新生儿可为亚临床感染，或出生后逐渐出现临床症状。主要表现有以下几个方面。
1.全身症状 黄疸、肝脾大、皮肤紫癜、皮疹、发热或体温不稳、肺炎、心肌炎、肾炎、淋巴结肿大等。
2.中枢神经系统 可出现脑膜脑炎的症状和体征，如前囟隆起、抽搐、角弓反张、昏迷等。脑脊液常有异常，表现为淋巴细胞增多、蛋白质增高、糖减少。头颅CT示阻塞性脑积水、脑皮质钙化等。脑积水有时是先天性弓形虫感染的唯一表现，可发生在出生时，或在出生后逐渐发生。
3.眼部病变 脉络膜视网膜炎最常见，一侧或双侧眼球受累，还可见小眼球、无眼球等，是引起儿童视力受损的最常见病因之一。仅有10%的患儿出生时上述症状明显，其中10%左右的患儿死亡，幸存者大部分遗留中枢神经系统后遗症，如智力发育迟缓、惊厥、脑性瘫痪、视力障碍等。
4.其他方面 早产、宫内发育迟缓。出生时有症状者中30%～70%可发现脑钙化，如不治疗，病灶可增大增多；经治疗，其中75%的钙化灶可在1岁时减小或消失。
【诊断】
应结合孕母感染史、临床表现和实验室检查进行诊断。确诊必须依靠病原学或血清学检查。①病原检查：取血、体液或淋巴结，直接涂片或接种、组织细胞培养找病原体。但该方法操作复杂，阳性率低。②抗体检测：ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM，该方法灵敏度高，特异性强。③弓形虫循环抗原（TCAg）是弓形虫速殖子的代谢产物，血清或体液中检出TCAg具有急性期感染的诊断价值。④聚合酶链反应（PCR）检测血或胎儿羊水弓形虫DNA，后者阳性提示胎儿宫内感染。
【治疗】
①磺胺嘧啶（sulfadiazine）每天100mg/kg，分4次口服，疗程4～6周。②乙胺嘧啶（pyrimethamine）每天1mg/kg，每12h一次，2～4天后减半；疗程4～6周，用3～4个疗程，每个疗程间隔1个月。多数专家推荐两药联合应用至1岁。但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏，因此用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg，每天3次。③螺旋霉素（spiramycin）：在胎盘组织中浓度高，且不影响胎儿，适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病患者。成人每天2～4g，儿童每天100mg/kg，分2～4次服用。④皮质激素：适用于脉络膜视网膜炎及脑脊液蛋白水平≥10g/L者，可选用泼尼松0.5mg/kg，每天2次。孕妇应进行血清学检查，妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠，中后期感染者应予治疗。
【预后】
母亲孕早、中期获得弓形虫感染导致胎儿出生时或围产期病死率分别为35%或7%。出生时有先天性弓形虫感染的婴儿，病死率高达12%。先天性感染者高度易感眼部病变、神经发育障碍和听力障碍，其中智力发育障碍发生率为87%，惊厥为82%，痉挛和脑性瘫痪为71%，耳聋为15%。长期随访资料显示，亚临床型感染的新生儿至成年期，眼部或神经系统病变率高达80%～90%。母孕20周前感染者应终止妊娠。
六、新生儿衣原体感染
新生儿衣原体感染（chlamydia infection）是由沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）引起。衣原体是一类必须在活细胞内生活、增殖的独立微生物群，包括4个种族，其中与新生儿感染有关的主要是CT。本病主要通过性接触传播，是发达国家最常见的性传播疾病之一。新生儿CT感染主要是在分娩时通过产道获得，剖宫产出生的婴儿受感染的可能性很小，多由胎膜早破病原体上行而致。
【临床表现】
新生儿衣原体感染以结膜炎、肺炎最常见，其他包括中耳炎、鼻咽炎及女婴阴道炎。
1.衣原体结膜炎 CT是新生儿期结膜炎中最常见的病原菌，暴露于病原体者约有1/3发病，潜伏期通常为5～14天，很少超过19天。胎膜早破患儿可更早出现结膜炎。分泌物初为浆液性，很快变成脓性，眼睑水肿明显，结膜充血、略增厚。由于新生儿缺乏淋巴样组织，故无沙眼典型的滤泡增生，但可有假膜形成。病变以下穹窿和下睑结膜明显。CT一般不侵犯角膜，如不治疗，充血逐渐减轻，分泌物逐渐减少，持续数周而愈。角膜也可见微血管翳，但失明罕见。
2.衣原体肺炎 系结膜炎或定植于鼻咽部CT下行感染所致。多在生后2～4周发病，早期表现为上呼吸道感染症状，不发热或有低热。严重者可见阵发性咳嗽、气促或呼吸暂停，肺部可闻及捻发音。如不治疗，病程常迁延数周至数月。胸部X线表现较临床症状为重，主要表现为两肺充气过度，伴双侧广泛间质和肺泡浸润、支气管周围炎，以及散在分布的局灶性肺不张。X线改变一般持续数周至数月消散。白细胞计数通常正常，嗜酸性粒细胞可增高。
【诊断】
根据典型的结膜炎和肺炎症状，结合胸片，并行下列实验室检查，可明确诊断：①眼下穹窿、下睑结膜刮片行吉姆萨或碘染色找胞质内包涵体；②从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT，取肺炎患儿气管深部分泌物，或鼻咽部抽吸物培养可提高阳性率；③直接荧光抗体（DFA）法、酶免疫测定（EIA）检测CT抗原，灵敏度、特异度均高，可用于CT结膜炎快速诊断；④免疫荧光法检测特异性IgM抗体效价≥1∶16；特异性IgG抗体可通过胎盘，故第2次复查抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值。
【治疗】
新生儿CT结膜炎和肺炎治疗均首选红霉素，每天20～50mg/kg，分3～4次口服，疗程14天。阿奇霉素（azithromycin）具有吸收好、易进入细胞内、不良反应少等优点，剂量为每天10mg/kg，每天1次服用，连服3天。衣原体结膜炎局部用0.1%利福平眼药水或10%磺胺醋酰钠眼药水滴眼，每天4次，也可用0.5%红霉素眼膏，共2周，但均不能清除鼻咽部CT，故仍可能发生CT结膜炎或肺炎。
七、先天性梅毒
先天性梅毒（congenital syphilis）是指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血液循环所致胎儿感染。近年来，我国先天性梅毒发病率有上升趋势。孕早期由于绒毛膜朗汉斯巨细胞层阻断，螺旋体难以进入胎儿体内。妊娠4个月后，朗汉斯巨细胞层退化萎缩，螺旋体容易通过胎盘和脐静脉进入胎儿循环。因此梅毒螺旋体经胎盘传播多发生在妊娠4个月后。胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。孕母早期感染且未经治疗时，无论是原发或继发感染，其胎儿几乎均会受累，其中50%的胎儿发生流产、早产、死胎或在新生儿期死亡。存活者在出生后不同的年龄出现临床症状，其中2岁以内的患儿为早期梅毒，主要是感染和炎症的直接结果；2岁后为晚期梅毒，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。
【临床表现】
大多数患儿出生时无症状，而于2～3周后逐渐出现症状。早期先天性梅毒多见于早产儿、低出生体重儿或小于胎龄儿；生后的发育、营养状况落后于同胎龄儿。常见症状如下。
1.皮肤黏膜损害 发生率为30%～60%，鼻炎为早期特征，于生后1周出现，可持续3个月之久，表现为鼻塞，分泌物早期清，继之呈脓性、血性，含大量病原体，极具传染性，当鼻黏膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻”，累及喉部引起声嘶。皮疹常于生后2～3周出现，初为粉红、红色多形性斑丘疹，以后变为棕褐色，并有细小脱屑，掌、跖部还可见梅毒性天疱疮。其分布比形态更具特征性，最常见于口周、鼻翼和肛周，皮损数月后呈放射状皲裂。
2.骨损害 约占20%～95%，但多数无临床体征，少数可因剧痛而致“假瘫”。主要为长骨多发性、对称性损害，X线表现为骨、软骨骨膜炎改变。
3.全身淋巴结肿大 见于20%的患儿，无触痛，滑车上淋巴结肿大有诊断价值。
4.肝脾大 几乎所有患儿均有肝大，其中1/3伴有梅毒性肝炎，出现黄疸、肝功能受损，可持续数月至半年之久。
5.血液系统 表现为贫血、白细胞减少或增多、血小板减少及Coombs试验阴性的溶血性贫血。
6.中枢神经系统症状 在新生儿期罕见，多在生后3～6月时出现脑膜炎症状，脑脊液中淋巴细胞数增高，蛋白呈中度增高，糖正常。
7.其他 肺炎、肾炎、脉络膜视网膜炎、心肌炎等。晚期先天性梅毒症状出现在2岁后，主要包括楔状齿、马鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋、智力发育迟缓等。
【诊断】
诊断主要根据母亲病史、临床表现及实验室检查。确诊可根据：①取胎盘、羊水、皮损等易感部位标本，在暗视野显微镜下找梅毒螺旋体，但阳性率低；②性病研究实验室（venereal disease research laboratories，VDRL）试验：简便、快速，灵敏度极高，但有假阳性，可作为筛查试验；③快速血浆反应素（rapid plasma reagin，RPR）试验：广泛用于梅毒的筛查、诊断及判断疗效，该法简便、快速，灵敏度极高，梅毒感染4周内即可出现阳性反应，但也可出现假阴性，需做特异性试验进一步证实；④荧光螺旋体抗体吸附（fluorescent treponemal antibody-absorption，FTA-ABS）试验：特异度强、灵敏度高，常用于确诊；⑤梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）：特异度强，可用于确诊，但不会转阴，不能作为评估疗效的指标。
【治疗和预防】
首选青霉素，每次5万U/kg，每12h一次，静脉滴注，7天后改为每8h一次，共10～14天。青霉素过敏者可用红霉素，每天15mg/kg，连用12～15天，口服或注射。疗程结束后应在3个月、6个月、9个月、12个月、15个月、18个月时追踪监测VDRL试验，直至其滴度持续下降或阴性。
及时、正规治疗孕妇梅毒感染是减少先天性梅毒发生率的最有效的措施。
新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后。①出生前感染：可发生于妊娠期各阶段。病原体经母亲血流通过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。宫内感染主要是病毒引起的慢性感染，可导致流产、死胎、死产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及出生后肝脾大、黄疸、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害，即“宫内感染综合征”。TORCH感染是弓形虫（toxoplasma）、其他（other）、风疹病毒（rubella virus，RV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）英文字头的简称，是引起宫内感染的常见病原体。梅毒、人类细小病毒B19（human parvovirus B19）、乙型肝炎病毒、解脲脲原体（Ureaplasma urealyticum）、人类免疫缺陷病毒等也是宫内感染的常见病原体。此外，母亲泌尿生殖系统病原体上行性感染羊膜囊，胎儿吸入污染的羊水，或羊膜囊穿刺等有创性操作也可导致胎儿感染。②出生时感染：系胎儿通过产道时接触、吸入被病原体污染的分泌物或血液中的病原体所致；胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严或有创胎儿监护及窒息复苏等均可导致胎儿感染机会增加。③出生后感染：较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤黏膜创面、呼吸道、消化道感染新生儿，多由带菌的人员接触传播。
一、新生儿败血症
新生儿败血症（neonatal sepsis）是指病原体侵入新生儿血液循环并生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应。美国统计资料显示，其发生率占活产儿的0.1%～0.5%，病死率为5%～10%，胎龄越小，出生体重越轻，发病率及病死率越高。常见的病原体为细菌，也可为真菌或病毒等。本部分主要阐述新生儿细菌性败血症（neonatal bacterial sepsis）。
【病因和发病机制】
1.病原菌 因不同地区和年代而异。我国新生儿败血症的病原菌多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌。近年来随着围产医学的发展及NICU的建立，极低出生体重儿、超低出生体重儿存活率显著提高，长期住院及静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用，凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci，CNS）成为血培养的首位菌。大肠埃希菌仍占有重要位置，克雷伯菌属在发达城市呈上升趋势，其次为铜绿假单胞菌。B组溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS）和李斯特菌为欧美等发达国家新生儿感染常见的致病菌，在我国也逐渐增多。
2.新生儿免疫系统特点
（1）非特异性免疫功能：①屏障功能差，皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤；脐残端未完全闭合，细菌易侵入血液；呼吸道纤毛运动能力差，肠黏膜通透性高，同时SIgA缺乏，因此易发生呼吸道和消化道感染，而且有利于细菌侵入血液循环导致全身感染；血-脑屏障功能不全，易患细菌性膜炎。②淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限于局部淋巴结。③补体成分（C3、C5、调理素等）含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差。④中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及黏附性低下，溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚。⑤单核细胞产生粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8（IL-8）等细胞因子的能力低下。
（2）特异性免疫功能：①新生儿体内IgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄越小，IgG含量越低，因此早产儿更易感染；②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对革兰氏阴性杆菌易感；③由于未曾接触特异性抗原，T细胞为初始T细胞，产生细胞因子的能力低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。
【临床表现】
根据发病时间分早发型和晚发型。
1.早发型 ①生后3天内起病；②感染通常发生在出生前或出生时，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主；③常伴有肺炎，容易出现暴发性起病、多器官受累，病死率高达5%～20%，是导致新生儿死亡的主要原因之一。对于有感染危险的母亲，在分娩过程中预防性应用抗生素可以使新生儿病死率下降。
2.晚发型 ①出生3天后起病；②感染通常发生在出生后，由水平传播如环境因素等引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎或肺炎等局灶性感染，病死率较早发型低。
新生儿败血症早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状。出现以下表现时应高度疑诊败血症。①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重，或退而复现，严重时可发展为胆红素脑病；②肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑，消化道出血、肺出血等；④休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长，血压下降，尿少或无尿；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、肝脓肿和骨髓炎等。
【辅助检查】
1.细菌学检查
（1）血培养：应在使用抗生素之前进行，抽血时必须严格消毒。疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养，以提高阳性率。
（2）脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断。
（3）其他：可行胃液和外耳道分泌物（应在生后1h内）、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不能确诊败血症。
（4）病原菌抗原及DNA检测：采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等方法，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原；还可采用DNA探针等分子生物学技术协助诊断。
2.非特异性检查
（1）周围血象：白细胞（WBC）总数降低（＜5×10⁹/L），或增多（≤3天者WBC＞30×10⁹/L；＞3天者WBC＞20×10⁹/L）。由于新生儿出生后早期白细胞总数正常范围波动很大，应根据采血的日龄进行具体分析。
（2）细胞分类：不成熟中性粒细胞/总中性粒细胞数（immature/total neutrophils，I/T）≥0.16。
（3）血小板计数＜100×10⁹/L。
（4）C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：是急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的参数，在急性感染6～8h后即上升，8～60h达高峰，感染控制后可迅速下降；CRP≥8mg/L（末梢血方法）为异常。
（5）血清降钙素原（procalcitonin，PCT）：细菌感染后PCT增高出现较CRP早，有效抗生素治疗后PCT水平迅速降低，具有较高的特异度和灵敏度。一般以PCT＞2.0μg/L为严重感染的临界值。
（6）白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）：灵敏度为90%，阴性预测值＞95%。炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24h内恢复至正常。
【诊断】
1.确诊败血症 具有临床表现并符合下列任意一条。
（1）血培养或无菌体腔液培养出致病菌。
（2）如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管尖端培养出同种细菌。
2.临床诊断败血症 具有临床表现且具备以下任意一条。
（1）非特异性检查结果异常的项目≥2条。
（2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
【治疗】
1.抗生素治疗原则 ①早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果应尽早使用抗生素。②清除感染灶。③静脉、联合给药：病原菌未明确前，可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药物敏感试验结果选择用药；药物敏感试验不敏感但临床有效者可暂不换药。④疗程足：疗程10～14天；有并发症者治疗时间需延长至3～4周。⑤注意药物的毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿，肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国禁止在新生儿期使用。
2.处理严重并发症 ①抗休克；②纠正酸中毒和低氧血症；③减轻脑水肿。
3.支持疗法 注意保温，供给足够热量和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
4.免疫疗法 ①静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：每天400mg/kg，每天1次，连用5天，可提高IgG水平；②重症患儿可考虑换血治疗，换血量100～150ml/kg。
新生儿抗菌药物选择和使用方法
新生儿抗菌药物的选择需根据感染类型、病原体敏感性及药物安全性综合评估。青霉素类（如青霉素、氨苄西林）为革兰阳性菌感染的首选，氨苄西林联合氨基糖苷类可覆盖多数早期B族链球菌感染；苯唑西林、羧苄西林、哌拉西林适用于耐青霉素葡萄球菌或革兰阴性菌感染，但需警惕过敏反应。头孢菌素中，头孢拉定（第一代）用于轻度革兰阳性菌感染，头孢呋辛酯（第二代）覆盖革兰阴性菌，头孢噻肟、头孢曲松（第三代）适用于败血症、脑膜炎等严重感染；头孢他啶（第三代）对铜绿假单胞菌有效。大环内酯类（红霉素）用于支原体、衣原体感染或青霉素过敏替代治疗。糖肽类万古霉素用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或严重革兰阳性菌感染，需监测肾功能及听力；美罗培南（碳青霉烯类）为超广谱抗生素，用于多重耐药革兰阴性菌感染，需严格掌握指征。硝基咪唑类甲硝唑适用于厌氧菌或艰难梭菌感染。所有药物均需根据体重精确计算剂量，考虑肝肾功能不成熟调整给药间隔，避免耳毒性、肾毒性药物（如氨基糖苷类）的使用，并密切监测血药浓度及不良反应。
二、新生儿感染性肺炎
感染性肺炎（infectious pneumonia）是新生儿期最常见的感染性疾病，也是新生儿死亡的重要病因。据统计，围产期感染性肺炎病死率约为5%～20%。可发生在宫内、分娩过程中或生后，由细菌、病毒、原虫及真菌等不同的病原体引起。
【病因】
1.宫内感染性肺炎（又称先天性肺炎） 主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。常由母亲妊娠期间原发感染或潜伏感染复燃、病原体经血通过胎盘屏障感染胎儿。孕母细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、原虫（弓形虫）或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿。
2.分娩过程中感染性肺炎 羊膜早破、产程延长、分娩时消毒不严、孕母有绒毛膜炎或泌尿生殖器感染，胎儿分娩时吸入被病原体污染的羊水或母亲宫颈分泌物，均可致胎儿感染。常见病原体为大肠埃希菌、肺炎链球菌、克雷伯菌等，也可能是病毒、支原体。滞产、产道检查过多会增加感染机会。
3.出生后感染性肺炎 ①呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触。②血行感染：常为败血症的一部分。③医源性途径：由于医用器械，如暖箱、雾化器、供氧面罩等消毒不严，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎；机械通气过程中也可引起呼吸机相关性肺炎。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见。近年来机会致病菌，如克雷伯菌、铜绿假单胞菌、CNS、柠檬酸杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见；沙眼衣原体、解脲脲原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生真菌感染。
【临床表现】
1.宫内感染性肺炎 临床表现差异很大。多在生后24h内发病，出生时常有窒息史，复苏后可出现气促、呻吟、发绀、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。病毒感染者出生时可无明显症状，而在2～3天，甚至1周左右逐渐出现呼吸困难，并进行性加重，甚至后期进展为支气管肺发育不良。外周血白细胞大多正常，也可减少或增加。脐血IgM＞200～300mg/L或特异性IgM增高对宫内感染有诊断意义。病毒性肺炎胸部X线摄片第1天常无改变，24h后显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。
2.分娩过程中感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病。细菌性感染在生后3～5天内发病，2型疱疹病毒感染多在生后5～10天出现症状，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。生后取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和PCR技术等检测有助于病原学诊断。
3.出生后感染性肺炎 可出现发热或体温不升、反应差等全身症状。呼吸系统表现为气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、吸气性凹陷等。肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻及哮鸣音。沙眼衣原体肺炎出生后常有眼结膜炎病史。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸。可酌情行鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体检测，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。不同病原体感染所致肺炎胸部X线改变有所不同。细菌性肺炎常表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均；金黄色葡萄球菌合并脓胸、气胸或肺大疱时可见相应的X线改变；病毒性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主。
【治疗】
1.呼吸道管理 雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻腔分泌物，务必保持呼吸道通畅。
2.维持正常血气 有低氧血症时可根据病情和血气分析结果选用鼻导管、面罩、nCPAP等给氧，使血气维持在正常范围。当高碳酸血症难以改善时必须进行机械通气治疗。
3.抗病原体治疗 细菌性肺炎可参照本节（新生儿败血症）选用抗生素。衣原体肺炎首选红霉素；单纯疱疹病毒性肺炎可用阿昔洛韦；巨细胞病毒性肺炎可用更昔洛韦。
4.支持疗法 纠正循环障碍和水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，输液速率应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿；保证充足能量和营养供给，酌情静脉输注免疫球蛋白提高机体免疫功能。
三、新生儿破伤风
新生儿破伤风（neonatal tetanus）是指破伤风杆菌侵入脐部生长繁殖，并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国新法接生技术的推广，本病发病率已明显降低。
【病因和发病机制】
破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，其芽孢抵抗力极强，可在外界环境中长期存活，普通消毒剂无效。破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断脐或包扎时，破伤风杆菌即可进入脐部，而包扎引起的缺氧环境更利于破伤风杆菌的繁殖。其产生的痉挛毒素沿神经束、淋巴液等扩散至中枢神经系统与神经节苷脂结合，封闭抑制性神经元，使其不能释放抑制性神经介质（甘氨酸、氨基丁酸），导致肌肉强烈收缩。此外，破伤风毒素还能抑制神经肌肉接头处的神经突触的传递活动，使乙酰胆碱聚集于胞突结合部，不断向外周发放冲动，导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛，形成临床牙关紧闭、角弓反张。此毒素还可兴奋交感神经，引起心动过速、血压升高、多汗等。
【临床表现】
潜伏期多为4～7天，此期越短，病情越重，病死率越高。早期症状为哭闹、张口困难、吃奶困难。如用压舌板压舌时，用力越大，张口越困难，称“压舌板试验”阳性，有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗1～4周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳，完全恢复约需2～3个月。病程中常并发肺炎和败血症。
【治疗】
1.护理 将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养。脐部用3%过氧化氢清洗，涂抹碘伏。
2.抗毒素 只能中和游离破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效，因此越早用越好。破伤风抗毒素（TAT）1万～2万U静脉滴注，3000U脐周注射，用前须做皮肤过敏试验；或破伤风免疫球蛋白（TIG）500U肌内注射，TIG血浓度高，半衰期长达30天，且不会发生过敏反应。
3.止痉药 控制痉挛是治疗成功的关键。
（1）地西泮：首选，每次0.3～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，5min内即可达有效浓度，但半衰期短，不适合维持治疗，每4～8h一次。
（2）苯巴比妥：首次负荷量为15～20mg/kg，缓慢静脉注射；维持量为每天5mg/kg，每12～24h一次，静脉注射。可与地西泮交替使用。
（3）10%水合氯醛：每次0.5ml/kg，胃管注入或灌肠，常作为发作时临时用药。
4.抗生素 青霉素每天10万～20万U/kg，每天2次；或甲硝唑，首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，每12h一次，静脉滴注，7～10天，可杀灭破伤风杆菌。
【预防】
严格执行新法接生可预防本病发生。一旦接生时未严格消毒，须在24h内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎、消毒脐带，同时肌内注射TAT 1500～3000U，或注射TIG 75～250U。
四、新生儿巨细胞病毒感染
巨细胞病毒感染（cytomegalovirus infection）由巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）引起。CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体，属于疱疹病毒，为双链DNA病毒，因病毒在受感染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名。CMV根据抗原差异有不同毒株，但各株间DNA至少有80%～90%的同源性。CMV普遍存在于自然界，一旦侵入人体，将长期或终身存在于机体内，当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态。感染的发生与环境、经济状况、性别、年龄等有关。据统计，发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的0.5%～2%，是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病。我国是CMV感染的高发地区，孕妇CMVIgG抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染（原发感染）或母孕期免疫力下降致潜伏感染重新激活（复燃）或不同抗原CMV感染（又称再发感染）时，病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物为出生时感染。出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液，摄入带病毒的母乳，输血引起的感染称出生后感染。由于母乳中CMV排毒约为58%～69%，因此，摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。
【临床表现】
1.先天性感染（宫内感染） ①母亲为原发感染时，30%～50%的胎儿被感染，可引起流产、死胎、死产、早产、宫内发育迟缓，其中10%～15%的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征；20%～30%于新生儿期死亡，主要死于DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染；10%以上死于生后第1年；60%～90%留有后遗症，其中神经系统后遗症高达50%～90%。85%～90%出生时无症状的亚临床感染者中，10%～15%以后出现后遗症。②母亲为再发感染时，仅0.5%～3%的胎儿被感染，其中85%～90%的新生儿出生时无临床症状，但亚临床感染患者中，10%～15%有后遗症，且多限于听力受损。如听力障碍早期进行干预，则语言发育不受影响。
常见的临床症状有黄疸、肝脾大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大等。
常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力、运动发育障碍，甚至脑性瘫痪、癫痫、视力障碍、牙釉质钙化不全、支气管肺发育不良等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症（出生时无症状者发生率为10%～15%，症状性高达60%），多在1岁左右出现，常为双侧性，并呈进行性加重。
新生儿出生后2～3周内病毒学检查阳性。
2.出生时或出生后感染 潜伏期为4～12周，多数表现为亚临床感染。新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎，足月儿常呈自限性经过，预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等，病死率高达20%。输血传播可引发致命性后果。
【实验室检查】
1.病毒分离 特异性最强，尿标本中病毒量高，且排病毒持续时间可长达数月至数年，但排病毒为间歇性，多次尿培养分离可提高阳性率。此外，脑脊液、唾液等也可行病毒分离。
2.CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、颗粒或基因等CMV标志物，其中特异度高、灵敏度强的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本中的CMV和采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑脊液沉渣涂片，在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异度高，但阳性率低，有时需多次采样才能获得阳性结果。
3.检测血清中CMVIgG、IgM、IgA抗体 IgM、IgA抗体不能通过胎盘，因此，脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低，故阳性率也低。IgG可通过胎盘，从母体获得的IgG在生后逐渐下降，6～8周降至最低点，若血清IgG滴度升高持续6个月以上，提示宫内感染。
【治疗】
1.更昔洛韦（ganciclovir） 是治疗症状性先天性CMV感染的首选药物。剂量为每天12mg/kg，分2次给药，静脉滴注，疗程6周至6个月。但鉴于CMV感染的普遍性及病毒致病的复杂性，且该药仅能抑制病毒的复制，不能杀灭病毒，长期应用可产生耐药性及远期毒副作用，主要有粒细胞和血小板减少，肝、肾功能损害，胃肠道及神经系统并发症等。因此，应严格掌握更昔洛韦的应用指征：①有中枢神经系统受累的先天性CMV感染；②有明显活动期症状的CMV感染，如肺炎、肝炎或脑炎等。无症状性CMV感染，或轻症，尤其是生后感染，可暂不用该药。
2.治疗并发症 有听力障碍者应早期干预，必要时可应用人工耳蜗。
五、先天性弓形虫感染
弓形虫病（toxoplasmosis）是由刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）引起的人兽共患病。该病原体广泛存在于自然界。几乎所有哺乳动物及某些鸟类都是中间宿主，猫科动物是其唯一的终宿主。感染弓形虫病人群的血清特异性抗体阳性率为25%～50%，孕妇弓形虫感染率高达6.25%～32.9%，且有逐年上升趋势。据报道，欧洲、中美洲、巴西和中非的刚地弓形虫感染率最高，其中在法国，孕妇的患病率在20世纪60年代为80%，2016年下降至31%。我国27个省市人群调查结果，感染率为0.1%～41.3%，家畜感染率达10%～50%。成人弓形虫感染大多为亚临床感染。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者，其孕母几乎均为原发性感染，母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。弓形虫病经胎盘传播率约为40%，且传播率随胎龄增大而增加，但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。弓形虫病是引起小儿中枢神经系统先天性畸形及精神发育障碍的重要病因之一。
【临床表现】
中枢神经系统和眼受损最为突出。脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染中2/3的患儿出生时无明显症状，但其中1/3已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月，甚至数年逐渐出现症状。症状的轻重与宫内感染时母亲孕期有关。母亲妊娠早期感染症状较重，可引起流产、早产或死胎；妊娠中晚期感染，新生儿可为亚临床感染，或出生后逐渐出现临床症状。主要表现有以下几个方面。
1.全身症状 黄疸、肝脾大、皮肤紫癜、皮疹、发热或体温不稳、肺炎、心肌炎、肾炎、淋巴结肿大等。
2.中枢神经系统 可出现脑膜脑炎的症状和体征，如前囟隆起、抽搐、角弓反张、昏迷等。脑脊液常有异常，表现为淋巴细胞增多、蛋白质增高、糖减少。头颅CT示阻塞性脑积水、脑皮质钙化等。脑积水有时是先天性弓形虫感染的唯一表现，可发生在出生时，或在出生后逐渐发生。
3.眼部病变 脉络膜视网膜炎最常见，一侧或双侧眼球受累，还可见小眼球、无眼球等，是引起儿童视力受损的最常见病因之一。仅有10%的患儿出生时上述症状明显，其中10%左右的患儿死亡，幸存者大部分遗留中枢神经系统后遗症，如智力发育迟缓、惊厥、脑性瘫痪、视力障碍等。
4.其他方面 早产、宫内发育迟缓。出生时有症状者中30%～70%可发现脑钙化，如不治疗，病灶可增大增多；经治疗，其中75%的钙化灶可在1岁时减小或消失。
【诊断】
应结合孕母感染史、临床表现和实验室检查进行诊断。确诊必须依靠病原学或血清学检查。①病原检查：取血、体液或淋巴结，直接涂片或接种、组织细胞培养找病原体。但该方法操作复杂，阳性率低。②抗体检测：ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM，该方法灵敏度高，特异性强。③弓形虫循环抗原（TCAg）是弓形虫速殖子的代谢产物，血清或体液中检出TCAg具有急性期感染的诊断价值。④聚合酶链反应（PCR）检测血或胎儿羊水弓形虫DNA，后者阳性提示胎儿宫内感染。
【治疗】
①磺胺嘧啶（sulfadiazine）每天100mg/kg，分4次口服，疗程4～6周。②乙胺嘧啶（pyrimethamine）每天1mg/kg，每12h一次，2～4天后减半；疗程4～6周，用3～4个疗程，每个疗程间隔1个月。多数专家推荐两药联合应用至1岁。但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏，因此用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg，每天3次。③螺旋霉素（spiramycin）：在胎盘组织中浓度高，且不影响胎儿，适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病患者。成人每天2～4g，儿童每天100mg/kg，分2～4次服用。④皮质激素：适用于脉络膜视网膜炎及脑脊液蛋白水平≥10g/L者，可选用泼尼松0.5mg/kg，每天2次。孕妇应进行血清学检查，妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠，中后期感染者应予治疗。
【预后】
母亲孕早、中期获得弓形虫感染导致胎儿出生时或围产期病死率分别为35%或7%。出生时有先天性弓形虫感染的婴儿，病死率高达12%。先天性感染者高度易感眼部病变、神经发育障碍和听力障碍，其中智力发育障碍发生率为87%，惊厥为82%，痉挛和脑性瘫痪为71%，耳聋为15%。长期随访资料显示，亚临床型感染的新生儿至成年期，眼部或神经系统病变率高达80%～90%。母孕20周前感染者应终止妊娠。
六、新生儿衣原体感染
新生儿衣原体感染（chlamydia infection）是由沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）引起。衣原体是一类必须在活细胞内生活、增殖的独立微生物群，包括4个种族，其中与新生儿感染有关的主要是CT。本病主要通过性接触传播，是发达国家最常见的性传播疾病之一。新生儿CT感染主要是在分娩时通过产道获得，剖宫产出生的婴儿受感染的可能性很小，多由胎膜早破病原体上行而致。
【临床表现】
新生儿衣原体感染以结膜炎、肺炎最常见，其他包括中耳炎、鼻咽炎及女婴阴道炎。
1.衣原体结膜炎 CT是新生儿期结膜炎中最常见的病原菌，暴露于病原体者约有1/3发病，潜伏期通常为5～14天，很少超过19天。胎膜早破患儿可更早出现结膜炎。分泌物初为浆液性，很快变成脓性，眼睑水肿明显，结膜充血、略增厚。由于新生儿缺乏淋巴样组织，故无沙眼典型的滤泡增生，但可有假膜形成。病变以下穹窿和下睑结膜明显。CT一般不侵犯角膜，如不治疗，充血逐渐减轻，分泌物逐渐减少，持续数周而愈。角膜也可见微血管翳，但失明罕见。
2.衣原体肺炎 系结膜炎或定植于鼻咽部CT下行感染所致。多在生后2～4周发病，早期表现为上呼吸道感染症状，不发热或有低热。严重者可见阵发性咳嗽、气促或呼吸暂停，肺部可闻及捻发音。如不治疗，病程常迁延数周至数月。胸部X线表现较临床症状为重，主要表现为两肺充气过度，伴双侧广泛间质和肺泡浸润、支气管周围炎，以及散在分布的局灶性肺不张。X线改变一般持续数周至数月消散。白细胞计数通常正常，嗜酸性粒细胞可增高。
【诊断】
根据典型的结膜炎和肺炎症状，结合胸片，并行下列实验室检查，可明确诊断：①眼下穹窿、下睑结膜刮片行吉姆萨或碘染色找胞质内包涵体；②从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT，取肺炎患儿气管深部分泌物，或鼻咽部抽吸物培养可提高阳性率；③直接荧光抗体（DFA）法、酶免疫测定（EIA）检测CT抗原，灵敏度、特异度均高，可用于CT结膜炎快速诊断；④免疫荧光法检测特异性IgM抗体效价≥1∶16；特异性IgG抗体可通过胎盘，故第2次复查抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值。
【治疗】
新生儿CT结膜炎和肺炎治疗均首选红霉素，每天20～50mg/kg，分3～4次口服，疗程14天。阿奇霉素（azithromycin）具有吸收好、易进入细胞内、不良反应少等优点，剂量为每天10mg/kg，每天1次服用，连服3天。衣原体结膜炎局部用0.1%利福平眼药水或10%磺胺醋酰钠眼药水滴眼，每天4次，也可用0.5%红霉素眼膏，共2周，但均不能清除鼻咽部CT，故仍可能发生CT结膜炎或肺炎。
七、先天性梅毒
先天性梅毒（congenital syphilis）是指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血液循环所致胎儿感染。近年来，我国先天性梅毒发病率有上升趋势。孕早期由于绒毛膜朗汉斯巨细胞层阻断，螺旋体难以进入胎儿体内。妊娠4个月后，朗汉斯巨细胞层退化萎缩，螺旋体容易通过胎盘和脐静脉进入胎儿循环。因此梅毒螺旋体经胎盘传播多发生在妊娠4个月后。胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。孕母早期感染且未经治疗时，无论是原发或继发感染，其胎儿几乎均会受累，其中50%的胎儿发生流产、早产、死胎或在新生儿期死亡。存活者在出生后不同的年龄出现临床症状，其中2岁以内的患儿为早期梅毒，主要是感染和炎症的直接结果；2岁后为晚期梅毒，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。
【临床表现】
大多数患儿出生时无症状，而于2～3周后逐渐出现症状。早期先天性梅毒多见于早产儿、低出生体重儿或小于胎龄儿；生后的发育、营养状况落后于同胎龄儿。常见症状如下。
1.皮肤黏膜损害 发生率为30%～60%，鼻炎为早期特征，于生后1周出现，可持续3个月之久，表现为鼻塞，分泌物早期清，继之呈脓性、血性，含大量病原体，极具传染性，当鼻黏膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻”，累及喉部引起声嘶。皮疹常于生后2～3周出现，初为粉红、红色多形性斑丘疹，以后变为棕褐色，并有细小脱屑，掌、跖部还可见梅毒性天疱疮。其分布比形态更具特征性，最常见于口周、鼻翼和肛周，皮损数月后呈放射状皲裂。
2.骨损害 约占20%～95%，但多数无临床体征，少数可因剧痛而致“假瘫”。主要为长骨多发性、对称性损害，X线表现为骨、软骨骨膜炎改变。
3.全身淋巴结肿大 见于20%的患儿，无触痛，滑车上淋巴结肿大有诊断价值。
4.肝脾大 几乎所有患儿均有肝大，其中1/3伴有梅毒性肝炎，出现黄疸、肝功能受损，可持续数月至半年之久。
5.血液系统 表现为贫血、白细胞减少或增多、血小板减少及Coombs试验阴性的溶血性贫血。
6.中枢神经系统症状 在新生儿期罕见，多在生后3～6月时出现脑膜炎症状，脑脊液中淋巴细胞数增高，蛋白呈中度增高，糖正常。
7.其他 肺炎、肾炎、脉络膜视网膜炎、心肌炎等。晚期先天性梅毒症状出现在2岁后，主要包括楔状齿、马鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋、智力发育迟缓等。
【诊断】
诊断主要根据母亲病史、临床表现及实验室检查。确诊可根据：①取胎盘、羊水、皮损等易感部位标本，在暗视野显微镜下找梅毒螺旋体，但阳性率低；②性病研究实验室（venereal disease research laboratories，VDRL）试验：简便、快速，灵敏度极高，但有假阳性，可作为筛查试验；③快速血浆反应素（rapid plasma reagin，RPR）试验：广泛用于梅毒的筛查、诊断及判断疗效，该法简便、快速，灵敏度极高，梅毒感染4周内即可出现阳性反应，但也可出现假阴性，需做特异性试验进一步证实；④荧光螺旋体抗体吸附（fluorescent treponemal antibody-absorption，FTA-ABS）试验：特异度强、灵敏度高，常用于确诊；⑤梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）：特异度强，可用于确诊，但不会转阴，不能作为评估疗效的指标。
【治疗和预防】
首选青霉素，每次5万U/kg，每12h一次，静脉滴注，7天后改为每8h一次，共10～14天。青霉素过敏者可用红霉素，每天15mg/kg，连用12～15天，口服或注射。疗程结束后应在3个月、6个月、9个月、12个月、15个月、18个月时追踪监测VDRL试验，直至其滴度持续下降或阴性。
及时、正规治疗孕妇梅毒感染是减少先天性梅毒发生率的最有效的措施。
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