摘要
新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是一种获得性的肠道炎症综合征，涉及肠壁炎症和凝固性坏死，以腹胀、呕吐和便血为主要临床表现，以肠壁...
新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是一种获得性的肠道炎症综合征，涉及肠壁炎症和凝固性坏死，以腹胀、呕吐和便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉积气为主要X线特征，是严重威胁新生儿生命的疾病之一。90%的NEC发生在早产儿，足月儿也可发生。胎龄越小NEC的风险越大。
【病因和发病机制】
该病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全清楚，可能是多因素共同作用所致。
1.早产 早产是NEC的独立高危因素。由于肠道屏障功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，当喂养不当、罹患感染和肠壁缺血时易导致肠黏膜损伤。此外，肠道免疫功能不成熟，产生分泌SIgA能力低下，也有利于细菌侵入肠壁繁殖。
2.肠黏膜缺氧缺血 凡导致缺氧缺血的疾病，如围产期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、双胎输血综合征、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等，可能导致肠壁缺氧缺血引起肠黏膜损伤。
3.感染 多数认为是NEC的最主要病因。脓毒症、肠炎或其他严重感染时，病原微生物或其毒素可直接损伤黏膜，或通过激活免疫细胞产生细胞因子，参与NEC的发病过程。此外，肠道内细菌的繁殖造成的肠管过度胀气也可导致肠黏膜损伤。常见的致病菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、梭状芽孢杆菌、链球菌、乳酸杆菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。
4.肠道微生态环境的失调 早产儿或患病新生儿由于开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内正常菌群不能建立，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤。
5.其他 摄入配方奶的渗透压高（＞400mmol/L）和某些渗透压较高的药物，如维生素E、氨茶碱、吲哚美辛，也与NEC发生有关；有报道大剂量静脉免疫球蛋白输注、浓缩红细胞的输注可能会增加NEC的发生风险。
【病理】
肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。最常受累的是回肠末端和近端结肠。肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。
【临床表现】
多见于早产儿，发生时间和胎龄相关，胎龄越小，发病时间越晚。足月儿可在生后1周内发病，而早产儿主要在生后2～3周发病，平均在矫正胎龄30～32周；极低出生体重儿可迟至2个月。
1.全身症状 无特异性，包括呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动、喂养不耐受等。严重患儿可出现出血、低血压、休克、惊厥、水和电解质代谢紊乱等。
2.消化系统 本病的典型表现为腹胀、呕吐和血便，多数初起表现为胃潴留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状。随后出现大便性状改变、血便。查体可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失。重者发生腹膜炎和肠穿孔。
【辅助检查】
1.实验室检查 ①血常规：血象WBC增高或降低，中性粒细胞杆状核比例增高，血小板减少等；②炎症指标：降钙素原及C反应蛋白升高（早期可能正常）等；③血气分析和电解质监测：代谢性酸中毒、电解质紊乱；④大便常规和潜血、大便培养：潜血常阳性，部分细菌培养阳性或肠道轮状病毒检查阳性；⑤其他：血糖异常（低血糖或高血糖）、凝血功能异常等；血细菌培养阳性更有助于诊断。
2.生物学标志物 如脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子、β-葡萄糖苷酶、粪钙卫蛋白等，可以反映肠道炎症反应及肠上皮损伤程度，但未被广泛应用于临床，尚需进一步研究和证实。
3.腹部影像学检查 对本病诊断有重要意义。应拍摄正位和侧位片，开始每6～8h随访一次，随后12～24h随访一次，直到正常。①可疑NEC：表现为肠壁增厚，肠腔淤涨；②确诊NEC：肠壁积气、门静脉积气，穿孔表现为游离气体。注意：肠穿孔常在肠壁积气或门静脉积气后48～72h内发生，因此应每6～8h摄片一次观察有无肠穿孔情况。临床症状好转后48～72h可以停止连续摄片。
4.腹部超声 近年来，由于超声分辨率的提高，特别是高频超声的广泛应用，可以动态观察肠壁厚度、肠壁积气、肠蠕动、肠壁血运情况，以及有无肠粘连包块。有报道显示，与腹部X线平片相比，超声诊断门静脉积气、肠壁积气的敏感性更高。
【诊断】
典型病例，如早产儿有喂养不耐受、腹胀、呕吐和血便，加之腹部X线改变等，不难诊断，但对于起病隐匿，临床表现出非特异体征，应注意与其他疾病相鉴别。目前临床多采用修正Bell-NEC分级标准。
新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的Bell-NEC分级标准修改版在传统分期基础上进行了多维度优化，新增“疑似NEC”分类以细化早期诊断，并整合动态评估（每12-24小时复查影像及实验室指标）提升预后预测能力。分期上明确I期（非特异性症状+轻度影像异常）、II期（临床表现加重+肠壁积气/全层增厚）及III期（穿孔或败血症+需手术干预），同时引入超声多普勒评估肠壁血流、MRI-DWI检测深部坏死等影像学新参数，结合血IL-6、乳铁蛋白等实验室标志物辅助判断炎症进展。治疗强调分层管理：I-II期以禁食、抗生素及营养支持为主，III期或实验室指标恶化者需早期手术干预（如腹腔引流或肠切除），并摒弃亚低温治疗以避免与HIE混淆。该版本通过强化动态监测与多学科协作，提高了对早产儿肠道病变进展的识别精度，优化了干预时机选择，兼顾临床实用性与科研标准化需求。
【治疗】
1.禁食 需绝对禁食及胃肠减压，Ⅰ期72h，Ⅱ期7～10天，Ⅲ期14天或更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，X线异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。
2.抗感染 一般可选氨苄西林、哌拉西林或第3代头孢菌素。如血培养阳性，参考其药敏结果选择抗生素。如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉素。抗生素疗程视病情轻重而异，一般需7～10天，重症14天或更长。
3.支持疗法 拔除脐动静脉置管。由于需要较长时间补液，可以经上肢留置PICC或经外周静脉输液。维持水电解质平衡，每天供给液体量120～150ml/kg，根据胃肠道丢失再作增减；由于禁食时间较长，给予胃肠外营养，保证每天378～462kJ/kg（90～110kcal/kg）的能量供给；有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，严重血小板减少可输注血小板；出现休克时给予抗休克治疗。
4.外科治疗 约20%～40%的患儿需要外科手术治疗。肠穿孔是NEC手术治疗的绝对指征，但通过内科积极的保守治疗，临床表现持续恶化，出现腹壁红斑、酸中毒、低血压等也意味着需要手术治疗。手术治疗方法包括：腹腔引流、剖腹探查术、坏死或穿孔部分肠切除肠吻合术及肠造瘘术。
【预后】
Ⅰ期和Ⅱ期的NEC患儿远期预后良好；经手术治疗的患儿，约有25%留有胃肠道的远期后遗症，如短肠综合征、肠狭窄，另有部分患儿可发生吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱等远期并发症。
【预防】
母乳喂养是预防本病的重要措施之一，故应作为早产儿的首选饮食方案，在亲母母乳不足时捐赠母乳喂养也是较好的选择。此外，虽然益生菌使用对降低早产儿NEC发生有一定益处，但有关益生菌种类的选择、剂量、使用起始时间及疗程，特别是超低出生体重儿的安全性等问题，均有待进一步研究。口服精氨酸或者配方奶中加入谷氨酰胺预防NEC正在研究中。
【病因和发病机制】
该病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全清楚，可能是多因素共同作用所致。
1.早产 早产是NEC的独立高危因素。由于肠道屏障功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，当喂养不当、罹患感染和肠壁缺血时易导致肠黏膜损伤。此外，肠道免疫功能不成熟，产生分泌SIgA能力低下，也有利于细菌侵入肠壁繁殖。
2.肠黏膜缺氧缺血 凡导致缺氧缺血的疾病，如围产期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、双胎输血综合征、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等，可能导致肠壁缺氧缺血引起肠黏膜损伤。
3.感染 多数认为是NEC的最主要病因。脓毒症、肠炎或其他严重感染时，病原微生物或其毒素可直接损伤黏膜，或通过激活免疫细胞产生细胞因子，参与NEC的发病过程。此外，肠道内细菌的繁殖造成的肠管过度胀气也可导致肠黏膜损伤。常见的致病菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、梭状芽孢杆菌、链球菌、乳酸杆菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。
4.肠道微生态环境的失调 早产儿或患病新生儿由于开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内正常菌群不能建立，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤。
5.其他 摄入配方奶的渗透压高（＞400mmol/L）和某些渗透压较高的药物，如维生素E、氨茶碱、吲哚美辛，也与NEC发生有关；有报道大剂量静脉免疫球蛋白输注、浓缩红细胞的输注可能会增加NEC的发生风险。
【病理】
肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。最常受累的是回肠末端和近端结肠。肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。
【临床表现】
多见于早产儿，发生时间和胎龄相关，胎龄越小，发病时间越晚。足月儿可在生后1周内发病，而早产儿主要在生后2～3周发病，平均在矫正胎龄30～32周；极低出生体重儿可迟至2个月。
1.全身症状 无特异性，包括呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动、喂养不耐受等。严重患儿可出现出血、低血压、休克、惊厥、水和电解质代谢紊乱等。
2.消化系统 本病的典型表现为腹胀、呕吐和血便，多数初起表现为胃潴留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状。随后出现大便性状改变、血便。查体可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失。重者发生腹膜炎和肠穿孔。
【辅助检查】
1.实验室检查 ①血常规：血象WBC增高或降低，中性粒细胞杆状核比例增高，血小板减少等；②炎症指标：降钙素原及C反应蛋白升高（早期可能正常）等；③血气分析和电解质监测：代谢性酸中毒、电解质紊乱；④大便常规和潜血、大便培养：潜血常阳性，部分细菌培养阳性或肠道轮状病毒检查阳性；⑤其他：血糖异常（低血糖或高血糖）、凝血功能异常等；血细菌培养阳性更有助于诊断。
2.生物学标志物 如脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子、β-葡萄糖苷酶、粪钙卫蛋白等，可以反映肠道炎症反应及肠上皮损伤程度，但未被广泛应用于临床，尚需进一步研究和证实。
3.腹部影像学检查 对本病诊断有重要意义。应拍摄正位和侧位片，开始每6～8h随访一次，随后12～24h随访一次，直到正常。①可疑NEC：表现为肠壁增厚，肠腔淤涨；②确诊NEC：肠壁积气、门静脉积气，穿孔表现为游离气体。注意：肠穿孔常在肠壁积气或门静脉积气后48～72h内发生，因此应每6～8h摄片一次观察有无肠穿孔情况。临床症状好转后48～72h可以停止连续摄片。
4.腹部超声 近年来，由于超声分辨率的提高，特别是高频超声的广泛应用，可以动态观察肠壁厚度、肠壁积气、肠蠕动、肠壁血运情况，以及有无肠粘连包块。有报道显示，与腹部X线平片相比，超声诊断门静脉积气、肠壁积气的敏感性更高。
【诊断】
典型病例，如早产儿有喂养不耐受、腹胀、呕吐和血便，加之腹部X线改变等，不难诊断，但对于起病隐匿，临床表现出非特异体征，应注意与其他疾病相鉴别。目前临床多采用修正Bell-NEC分级标准。
新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的Bell-NEC分级标准修改版在传统分期基础上进行了多维度优化，新增“疑似NEC”分类以细化早期诊断，并整合动态评估（每12-24小时复查影像及实验室指标）提升预后预测能力。分期上明确I期（非特异性症状+轻度影像异常）、II期（临床表现加重+肠壁积气/全层增厚）及III期（穿孔或败血症+需手术干预），同时引入超声多普勒评估肠壁血流、MRI-DWI检测深部坏死等影像学新参数，结合血IL-6、乳铁蛋白等实验室标志物辅助判断炎症进展。治疗强调分层管理：I-II期以禁食、抗生素及营养支持为主，III期或实验室指标恶化者需早期手术干预（如腹腔引流或肠切除），并摒弃亚低温治疗以避免与HIE混淆。该版本通过强化动态监测与多学科协作，提高了对早产儿肠道病变进展的识别精度，优化了干预时机选择，兼顾临床实用性与科研标准化需求。
【治疗】
1.禁食 需绝对禁食及胃肠减压，Ⅰ期72h，Ⅱ期7～10天，Ⅲ期14天或更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，X线异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。
2.抗感染 一般可选氨苄西林、哌拉西林或第3代头孢菌素。如血培养阳性，参考其药敏结果选择抗生素。如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉素。抗生素疗程视病情轻重而异，一般需7～10天，重症14天或更长。
3.支持疗法 拔除脐动静脉置管。由于需要较长时间补液，可以经上肢留置PICC或经外周静脉输液。维持水电解质平衡，每天供给液体量120～150ml/kg，根据胃肠道丢失再作增减；由于禁食时间较长，给予胃肠外营养，保证每天378～462kJ/kg（90～110kcal/kg）的能量供给；有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，严重血小板减少可输注血小板；出现休克时给予抗休克治疗。
4.外科治疗 约20%～40%的患儿需要外科手术治疗。肠穿孔是NEC手术治疗的绝对指征，但通过内科积极的保守治疗，临床表现持续恶化，出现腹壁红斑、酸中毒、低血压等也意味着需要手术治疗。手术治疗方法包括：腹腔引流、剖腹探查术、坏死或穿孔部分肠切除肠吻合术及肠造瘘术。
【预后】
Ⅰ期和Ⅱ期的NEC患儿远期预后良好；经手术治疗的患儿，约有25%留有胃肠道的远期后遗症，如短肠综合征、肠狭窄，另有部分患儿可发生吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱等远期并发症。
【预防】
母乳喂养是预防本病的重要措施之一，故应作为早产儿的首选饮食方案，在亲母母乳不足时捐赠母乳喂养也是较好的选择。此外，虽然益生菌使用对降低早产儿NEC发生有一定益处，但有关益生菌种类的选择、剂量、使用起始时间及疗程，特别是超低出生体重儿的安全性等问题，均有待进一步研究。口服精氨酸或者配方奶中加入谷氨酰胺预防NEC正在研究中。
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