摘要
一、新生儿低血糖
【定义】
新生儿正常的血糖值因个体差异而不同，与出生体重、孕周、日龄、机体糖原储备情况、喂养方式、能量获得情况以及疾病状态有关，存在无...
一、新生儿低血糖
【定义】
新生儿正常的血糖值因个体差异而不同，与出生体重、孕周、日龄、机体糖原储备情况、喂养方式、能量获得情况以及疾病状态有关，存在无症状性低血糖，血糖水平与神经系统远期预后的关系尚不完全清楚。目前尚无国际公认的新生儿低血糖诊断标准，我国新生儿低血糖（neonatal hypoglycemia）的诊断标准是血糖＜2.2mmol/L（40mg/dL）。
【病因和发病机制】
新生儿低血糖有暂时性或持续性之分。
1.暂时性低血糖 指低血糖持续时间较短，一般不超过新生儿期。
（1）糖原储备和糖异生不足：糖原储备是新生儿出生后1h内能量的主要来源。糖原储备主要在妊娠的最后4～8周，因此，早产儿和小于胎龄儿能量储备会受到不同程度的影响，且胎龄越小，糖原储备越少，而出生后所需能量又相对较高，糖异生途径中的酶活力也低。此外，宫内窘迫也可减少糖原储备。即使是足月儿，由于出生后24h内糖原异生的某些关键酶发育不成熟，如果生后喂养延迟至6～8h，将有30%的新生儿血糖降至2.78mmol/L（50mg/dL）以下，10%降至1.67mmol/L（30mg/dL）以下。
（2）葡萄糖消耗增加：应激状态下，如窒息、严重感染等，儿茶酚胺分泌增加，血中胰高血糖素、皮质醇类物质水平增高，血糖增高，继之糖原大量消耗，血糖水平下降。无氧酵解使葡萄糖利用增多，也可引起低血糖。低体温、先天性心脏病等，常由于热量摄入不足，葡萄糖利用增加，可致低血糖。
（3）高胰岛素血症：为暂时性胰岛素升高所致。主要见于下列情况：①糖尿病母亲婴儿：由于母亲高血糖时引起胎儿胰岛细胞代偿性增生，产生过多胰岛素，出生后母亲血糖供给突然中断所致；②新生儿溶血病：红细胞破坏致谷胱甘肽释放，刺激胰岛素分泌增加。
2.持续性低血糖 指低血糖持续至婴儿期或儿童期。
（1）先天性高胰岛素血症（congenital hyperinsulinism，CHI）：主要与基因缺陷有关。
（2）内分泌缺陷：先天性垂体功能低下、先天性肾上腺皮质增生症、胰高血糖素及生长激素缺乏等。
（3）遗传代谢性疾病：①碳水化合物疾病，如糖原贮积症Ⅰ型、Ⅲ型，半乳糖血症等；②脂肪酸代谢性疾病，如中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症；③氨基酸代谢缺陷，如支链氨基酸代谢障碍、亮氨酸代谢缺陷等。
【临床表现】
1.无症状性 低血糖时可无任何临床症状。据统计，无症状性低血糖是症状性低血糖的10～20倍。诊断主要依靠血糖监测。
2.症状性 低血糖患儿可出现嗜睡、食欲缺乏、喂养困难、发绀、呼吸暂停、面色苍白、低体温甚至昏迷等症状。也可能出现烦躁、激惹、震颤、反射亢进、高调哭声甚至抽搐等症状。
【辅助检查】
1.血糖测定 床旁试纸条血糖分析仪：床旁快速测定通常从足后跟采取血标本。已经证实，试纸条检测结果与实际血糖浓度之间有很好的相关性，偏差不超过10%～15%，这种偏差在血糖浓度低于2.2mmol/L时较为明显。试纸法一般用来动态监测血糖，确诊则需要通过实验室测定标准的血糖浓度。但治疗应在试纸法发现低血糖后即开始。
2.其他实验室检查 持续性低血糖患儿应酌情检测血胰岛素、胰高血糖素、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
3.影像学和病理检查 高胰岛素血症时可行胰腺超声或CT检查；疑有糖原贮积症时可行肝活检测定肝糖原和酶活力。
【治疗】
由于目前尚不能确定引起脑损伤的低血糖阈值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。
1.无症状性低血糖但能进食 患儿可先进食，并密切监测血糖，低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6～8mg/（kg·min）速率输注，每小时监测血糖1次，并根据血糖测定结果调节输糖速率，稳定24h后逐渐停用。
2.症状性低血糖 可先给予一次剂量的10%葡萄糖200mg/kg（2ml/kg），按每分钟1.0ml静脉注射；以后改为6～8mg/（kg·min）维持，以防低血糖反跳。每1h监测血糖1次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24h后逐渐减慢输注速率，48～72h停用。低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg，静脉注射，每12h给药1次；或泼尼松1～2mg/（kg·d），口服，共3～5天，可诱导糖异生酶活性增高。极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率＞6～8mg/（kg·min）易致高血糖症。
3.持续性低血糖 ①CHI首选二氮嗪（diazoxide），每天5～20mg/kg，分3次口服。如无效可用二线药物生长抑素类如奥曲肽（octreotide），5～25μg/（kg·d），静脉注射。②胰高血糖素0.02mg/kg，静脉注射；或1～20μg/（kg·h）静脉维持，该药仅作为短期用药。CHI药物治疗无效者则须行外科手术治疗。先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。
【预防】
1.避免可导致低血糖的高危因素（如寒冷损伤等），高危儿定期监测血糖。
2.生后能进食者宜早期喂养。
3.不能经胃肠道喂养者可给10%葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿以3～5mg/（kg·min）、早产适于胎龄儿以4～6mg/（kg·min）、小于胎龄儿以6～8mg/（kg·min）速率输注，可达到近似内源性肝糖原的产生率。
二、新生儿高血糖
【定义】
新生儿全血葡萄糖＞7.0mmol/L（125mg/dL），或血清葡萄糖＞8.40mmol/L（150mg/dL）为新生儿高血糖（neonatal hyperglycemia）的诊断标准。
【病因和发病机制】
1.血糖调节功能不成熟 新生儿对葡萄糖的耐受个体差异很大，胎龄越小、体重越轻，对糖的耐受越差。极低出生体重儿即使输糖速率在4～6mg/（kg·min）时亦易发生高血糖。同时新生儿胰岛β细胞功能不完善，对高血糖反应迟钝，胰岛素对葡萄糖负荷反应低下，以及存在相对性胰岛素抵抗，引起肝脏产生葡萄糖和胰岛素浓度及输出之间失衡，是新生儿高血糖的内在因素，尤其是极低出生体重儿。
2.应激性 在窒息、严重感染、创伤等危重状态下，血中儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素水平显著升高，糖异生作用增强而引起高血糖。
3.医源性 输注高浓度葡萄糖，尤其输注速率过快时，易引起高血糖。应用某些药物，如肾上腺素、糖皮质激素、氨茶碱、咖啡因、苯妥英钠等，也可导致高血糖。
4.新生儿糖尿病 ①假性糖尿病（又称暂时性糖尿病）：约1/3的患儿有糖尿病家族史，多见于小于胎龄儿；②真性糖尿病：新生儿较少见，目前认为与遗传因素有关。
【临床表现】
轻者可无症状；血糖增高显著或者持续时间长的患儿可发生高渗高血糖综合征、高渗性利尿，出现脱水、烦渴、多尿甚至发生颅内出血等。新生儿糖尿病可出现尿糖阳性、尿酮体阴性或阳性。
【防治】
早产儿，尤其是极低出生体重儿输糖速率应≤6mg/（kg·min），并应监测血糖水平，根据血糖水平调节输糖速率。轻度、短暂（24～48h）高血糖可通过减慢葡萄糖输注速率纠正；同时治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱。当高血糖不易控制且空腹血糖水平＞14mmol/L时应给胰岛素。开始0.01U/（kg·h），逐渐增至0.05～0.1U/（kg·h）输注，但应每30min监测血糖1次，以防低血糖发生，血糖正常后停用。
【定义】
新生儿正常的血糖值因个体差异而不同，与出生体重、孕周、日龄、机体糖原储备情况、喂养方式、能量获得情况以及疾病状态有关，存在无症状性低血糖，血糖水平与神经系统远期预后的关系尚不完全清楚。目前尚无国际公认的新生儿低血糖诊断标准，我国新生儿低血糖（neonatal hypoglycemia）的诊断标准是血糖＜2.2mmol/L（40mg/dL）。
【病因和发病机制】
新生儿低血糖有暂时性或持续性之分。
1.暂时性低血糖 指低血糖持续时间较短，一般不超过新生儿期。
（1）糖原储备和糖异生不足：糖原储备是新生儿出生后1h内能量的主要来源。糖原储备主要在妊娠的最后4～8周，因此，早产儿和小于胎龄儿能量储备会受到不同程度的影响，且胎龄越小，糖原储备越少，而出生后所需能量又相对较高，糖异生途径中的酶活力也低。此外，宫内窘迫也可减少糖原储备。即使是足月儿，由于出生后24h内糖原异生的某些关键酶发育不成熟，如果生后喂养延迟至6～8h，将有30%的新生儿血糖降至2.78mmol/L（50mg/dL）以下，10%降至1.67mmol/L（30mg/dL）以下。
（2）葡萄糖消耗增加：应激状态下，如窒息、严重感染等，儿茶酚胺分泌增加，血中胰高血糖素、皮质醇类物质水平增高，血糖增高，继之糖原大量消耗，血糖水平下降。无氧酵解使葡萄糖利用增多，也可引起低血糖。低体温、先天性心脏病等，常由于热量摄入不足，葡萄糖利用增加，可致低血糖。
（3）高胰岛素血症：为暂时性胰岛素升高所致。主要见于下列情况：①糖尿病母亲婴儿：由于母亲高血糖时引起胎儿胰岛细胞代偿性增生，产生过多胰岛素，出生后母亲血糖供给突然中断所致；②新生儿溶血病：红细胞破坏致谷胱甘肽释放，刺激胰岛素分泌增加。
2.持续性低血糖 指低血糖持续至婴儿期或儿童期。
（1）先天性高胰岛素血症（congenital hyperinsulinism，CHI）：主要与基因缺陷有关。
（2）内分泌缺陷：先天性垂体功能低下、先天性肾上腺皮质增生症、胰高血糖素及生长激素缺乏等。
（3）遗传代谢性疾病：①碳水化合物疾病，如糖原贮积症Ⅰ型、Ⅲ型，半乳糖血症等；②脂肪酸代谢性疾病，如中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症；③氨基酸代谢缺陷，如支链氨基酸代谢障碍、亮氨酸代谢缺陷等。
【临床表现】
1.无症状性 低血糖时可无任何临床症状。据统计，无症状性低血糖是症状性低血糖的10～20倍。诊断主要依靠血糖监测。
2.症状性 低血糖患儿可出现嗜睡、食欲缺乏、喂养困难、发绀、呼吸暂停、面色苍白、低体温甚至昏迷等症状。也可能出现烦躁、激惹、震颤、反射亢进、高调哭声甚至抽搐等症状。
【辅助检查】
1.血糖测定 床旁试纸条血糖分析仪：床旁快速测定通常从足后跟采取血标本。已经证实，试纸条检测结果与实际血糖浓度之间有很好的相关性，偏差不超过10%～15%，这种偏差在血糖浓度低于2.2mmol/L时较为明显。试纸法一般用来动态监测血糖，确诊则需要通过实验室测定标准的血糖浓度。但治疗应在试纸法发现低血糖后即开始。
2.其他实验室检查 持续性低血糖患儿应酌情检测血胰岛素、胰高血糖素、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
3.影像学和病理检查 高胰岛素血症时可行胰腺超声或CT检查；疑有糖原贮积症时可行肝活检测定肝糖原和酶活力。
【治疗】
由于目前尚不能确定引起脑损伤的低血糖阈值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。
1.无症状性低血糖但能进食 患儿可先进食，并密切监测血糖，低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6～8mg/（kg·min）速率输注，每小时监测血糖1次，并根据血糖测定结果调节输糖速率，稳定24h后逐渐停用。
2.症状性低血糖 可先给予一次剂量的10%葡萄糖200mg/kg（2ml/kg），按每分钟1.0ml静脉注射；以后改为6～8mg/（kg·min）维持，以防低血糖反跳。每1h监测血糖1次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24h后逐渐减慢输注速率，48～72h停用。低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg，静脉注射，每12h给药1次；或泼尼松1～2mg/（kg·d），口服，共3～5天，可诱导糖异生酶活性增高。极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率＞6～8mg/（kg·min）易致高血糖症。
3.持续性低血糖 ①CHI首选二氮嗪（diazoxide），每天5～20mg/kg，分3次口服。如无效可用二线药物生长抑素类如奥曲肽（octreotide），5～25μg/（kg·d），静脉注射。②胰高血糖素0.02mg/kg，静脉注射；或1～20μg/（kg·h）静脉维持，该药仅作为短期用药。CHI药物治疗无效者则须行外科手术治疗。先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。
【预防】
1.避免可导致低血糖的高危因素（如寒冷损伤等），高危儿定期监测血糖。
2.生后能进食者宜早期喂养。
3.不能经胃肠道喂养者可给10%葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿以3～5mg/（kg·min）、早产适于胎龄儿以4～6mg/（kg·min）、小于胎龄儿以6～8mg/（kg·min）速率输注，可达到近似内源性肝糖原的产生率。
二、新生儿高血糖
【定义】
新生儿全血葡萄糖＞7.0mmol/L（125mg/dL），或血清葡萄糖＞8.40mmol/L（150mg/dL）为新生儿高血糖（neonatal hyperglycemia）的诊断标准。
【病因和发病机制】
1.血糖调节功能不成熟 新生儿对葡萄糖的耐受个体差异很大，胎龄越小、体重越轻，对糖的耐受越差。极低出生体重儿即使输糖速率在4～6mg/（kg·min）时亦易发生高血糖。同时新生儿胰岛β细胞功能不完善，对高血糖反应迟钝，胰岛素对葡萄糖负荷反应低下，以及存在相对性胰岛素抵抗，引起肝脏产生葡萄糖和胰岛素浓度及输出之间失衡，是新生儿高血糖的内在因素，尤其是极低出生体重儿。
2.应激性 在窒息、严重感染、创伤等危重状态下，血中儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素水平显著升高，糖异生作用增强而引起高血糖。
3.医源性 输注高浓度葡萄糖，尤其输注速率过快时，易引起高血糖。应用某些药物，如肾上腺素、糖皮质激素、氨茶碱、咖啡因、苯妥英钠等，也可导致高血糖。
4.新生儿糖尿病 ①假性糖尿病（又称暂时性糖尿病）：约1/3的患儿有糖尿病家族史，多见于小于胎龄儿；②真性糖尿病：新生儿较少见，目前认为与遗传因素有关。
【临床表现】
轻者可无症状；血糖增高显著或者持续时间长的患儿可发生高渗高血糖综合征、高渗性利尿，出现脱水、烦渴、多尿甚至发生颅内出血等。新生儿糖尿病可出现尿糖阳性、尿酮体阴性或阳性。
【防治】
早产儿，尤其是极低出生体重儿输糖速率应≤6mg/（kg·min），并应监测血糖水平，根据血糖水平调节输糖速率。轻度、短暂（24～48h）高血糖可通过减慢葡萄糖输注速率纠正；同时治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱。当高血糖不易控制且空腹血糖水平＞14mmol/L时应给胰岛素。开始0.01U/（kg·h），逐渐增至0.05～0.1U/（kg·h）输注，但应每30min监测血糖1次，以防低血糖发生，血糖正常后停用。
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