摘要
幼年型特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，可伴全身多脏器功能损害，是小儿时期残疾或失明的重要...
幼年型特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，可伴全身多脏器功能损害，是小儿时期残疾或失明的重要原因之一。该病命名繁多，如幼年类风湿性关节炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）、Still病、幼年慢性关节炎（juvenile chronic arthritis，JCA）、幼年型关节炎（juvenile arthritis，JA）等。2001年国际风湿病学会联盟（ILAR）将“儿童时期（16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年型特发性关节炎（JIA）。
【病因和发病机制】
病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。
1.感染因素 目前报道多种细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（人类细小病毒B19、风疹病毒和EB病毒等）、支原体和衣原体等感染与本病发生有关，但尚未证实感染是本病发生的直接原因。
2.遗传因素 很多资料证实JIA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（尤其是DR1*0401）、DR8（其中如DRB1*0801）和DR5（如DR1*1104）位点者是JIA的易发病人群。其他与JIA发病有关的HLA位点为HLA-DR6、HLA-A2等。也发现另外一些非HLA等位基因与JIA发病有关。
3.免疫学因素 有许多研究证实JIA为自身免疫性疾病：①部分患儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG和吞噬细胞增高；③多数患儿的血清IgG、IgM和IgA上升；④外周血CD4+T细胞克隆扩增；⑤血清炎症性细胞因子明显增高。
因此，JIA的发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害。尤其是某些细菌、病毒的特殊成分（如HSP）可作为超抗原，直接与具有特殊可变区β链（Vβ）结构的T细胞受体（TCR）结合而激活T细胞，激发免疫损伤。自身组织变性成分（内源性抗原），如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应，进一步加重免疫损伤。
【JIA的分型及临床表现】
幼年型特发性关节炎的分型定义及各亚型JIA的临床特点如下。
（1）全身型幼年型特发性关节炎（systemic JIA）：任何年龄皆可发病，但大部分起病于5岁以前。
定义：每次发热至少2周，同时伴随以下1）～4）项中的一项或更多症状。
1）短暂的、非固定的红斑样皮疹。
2）淋巴结肿大。
3）肝大和/或脾大。
4）浆膜炎：如胸膜炎及心包炎。
同时应排除下列情况：①银屑病患者；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）；④间隔至少3个月2次类风湿因子阳性。
本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37～40℃之间。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，通常表现为多关节受累，膝关节、腕关节和踝关节是最常受累的关节，伴四肢肌肉疼痛，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解，单关节炎不常见。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分合并神经系统症状者，应警惕并发巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）。
（2）类风湿因子阴性多关节型关节炎（RF-negative polyarthritis）：发病最初6个月受累关节≥5个，类风湿因子阴性。
应排除下列情况：①银屑病患者或一级亲属有银屑病史；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病［强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、赖特综合征（Reiter syndrome）或急性前葡萄膜炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎］；④间隔3个月以上2次类风湿因子阳性；⑤全身型JIA。
本型任何年龄均可患病，但有两个发病高峰，为1～3岁和9～14岁，女孩多见。受累关节≥5个，多为对称性，大小关节均可受累。颞颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形。本型起病年龄小的合并眼部病变的风险较大，远期预后相对较差。约有10%～15%患者最终出现严重关节炎。
（3）类风湿因子阳性多关节型关节炎（RF-positive polyarthritis）：发病最初6个月受累关节≥5个，间隔3个月以上至少2次类风湿因子阳性。
同时应排除：①银屑病患者或一级亲属有银屑病史；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎）；④全身型JIA。
本型发病亦以女孩多见，多于儿童后期起病，平均发病年龄为9～11岁。本型临床表现基本上与成人RA相同。关节症状较类风湿因子阴性型为重，表现为对称性大小关节受损，常累及手部的掌指关节（metacarpophalangeal joint，MCP）、近端指间关节（proximal interphalangeal joint，PIP）、腕关节，以及足部的跖趾关节等，未经规范治疗，后期约半数以上可发生关节强直变形，进展为严重残疾和畸形。本型除关节炎表现外，可出现类风湿结节。
（4）少关节型关节炎（oligoarthritis）：发病最初6个月受累关节＜5个。疾病又分两个亚型：①持续型少关节型关节炎（persistent oligoarthritis）：整个疾病过程中关节受累均在4个以下；②扩展型少关节型关节炎（extended oligoarthritis）：在疾病发病6个月后发展成关节受累≥5个，约20%少关节型JIA患儿发展成扩展型。
同时应排除：①银屑病患者或一级亲属患银屑病；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎）；④间隔至少3个月2次类风湿因子阳性；⑤全身型JIA。
本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节炎反复发作，可导致双腿不等长。约20%～30%患儿发生慢性葡萄膜炎而造成视力障碍，甚至失明。
（5）附着点炎相关的关节炎（enthesitis-related arthritis，ERA）：关节炎合并附着点炎或关节炎或附着点炎，伴有以下情况中至少2项。①骶髂关节压痛和/或炎症性腰骶部疼痛；②HLA-B27阳性；③6岁以上的男性患儿；④家族史中一级亲属有HLA-B27相关疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、反应性关节炎、急性前葡萄膜炎或伴炎症性肠病的骶髂关节炎）。
应排除下列情况：①银屑病患者或一级亲属有银屑病病史；②间隔3个月至少2次类风湿因子阳性；③全身型JIA；④关节炎符合两种JIA分型。
本型以男孩多见，多于6岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状，以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为肿、痛和活动受限。骶髂关节病变可于病初发生，但多数于起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压骶髂关节时有压痛。随着病情发展，腰椎受累时可致腰部活动受限，严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有骶髂关节炎的影像学早期改变，而无症状和体征。患儿可有反复发作的急性葡萄膜炎，以及由于跟腱及足底筋膜与跟骨附着处炎症所导致的足跟痛。本型HLA-B27阳性者占90%，多有家族史。
（6）银屑病性幼年型特发性关节炎（psoriatic juvenile idiopathic arthritis，PsJIA）：1处或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项。①指/趾炎；②指甲凹陷或指甲脱离；③家族史中一级亲属有银屑病史。
同时需排除：①6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎；②家族史中一级亲属有HLA-B27相关疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或炎症性肠病相关骶髂关节炎）；③间隔至少3个月2次类风湿因子阳性；④全身型JIA；⑤符合2个以上JIA分型标准者。
本型儿童时期罕见。发病以女性占多数，女性与男性之比为2.5∶1。表现为一个或多个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷，关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后，40%患者有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27可为阳性。
（7）未分类的关节炎（undifferentiated arthritis）：不符合上述任何一种或符合上述两种以上亚型的关节炎。
【诊断与鉴别诊断】
1.辅助诊断 实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其他疾病。
（1）炎症反应的证据：血沉明显加快，但少关节型患者的血沉结果多数正常。在多关节型和全身型患者中急性期反应物（C反应蛋白、IL-1和IL-6等）增高，有助于随访时了解疾病活动情况。
（2）自身抗体
1）类风湿因子（RF）：RF阳性预示关节病变严重。RF阴性中约1/3以上患儿通过酶免疫分析法能检出隐匿型RF，对JIA患者的诊断及预后判断有一定帮助。
2）抗环瓜氨酸肽（ACCP）抗体：ACCP是一种促进瓜氨酸化的酶，该酶活性可在关节炎中增加，ACCP抗体阳性与关节损伤有关，提示预后不良。
3）抗核抗体（ANA）：约40%的JIA患儿可检出低中滴度的ANA。ANA阳性患儿的特征是发病早、女性为主、不对称关节炎及合并葡萄膜炎风险。
（3）其他检查
1）关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病、滑膜肿瘤等。
2）血常规：常见轻中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，全身型JIA可伴类白血病反应。
3）X线检查：早期（病程1年内）X线仅显示软组织肿胀，随病程进展，出现关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎，晚期可见关节面骨破坏，以手腕关节多见。
4）其他影像学检查：骨关节彩超和MRI检查均有助于早期发现骨关节损害。
2.诊断依据 JIA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法。
（1）定义：16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上者，可考虑诊断为幼年型特发性关节炎。必须除外下列鉴别诊断中的疾病。
（2）分类：参考上述各型JIA的分类定义，并注意各型的排除要点。
3.鉴别诊断
（1）以高热、皮疹等全身症状为主者应与以下疾病相鉴别。
1）全身感染：脓毒症、结核、病毒感染等。
2）肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及其他恶性肿瘤等。
（2）以关节受累为主者：应与风湿性关节炎、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎等鉴别。
（3）与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：如系统性红斑狼疮（SLE）、混合性结缔组织病（MCTD）、过敏性紫癜（HSP）、川崎病（KD）等。
（4）其他：还需与以下疾病如脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变以及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征合并脊柱炎等鉴别。
【治疗】
治疗原则：控制疾病的活动度，减轻或消除发热及关节肿痛，预防关节功能不全和残疾，恢复关节功能及生活劳动能力。
1.一般治疗 除急性发热外，不主张过多地卧床休息。给予患儿心理辅导，克服因慢性疾病或残疾造成的自卑心理，增强他们战胜疾病的信心，鼓励患儿适当运动和上学。取得家长配合，联合社工、学校及社区的力量，使患儿尽快融入社会，身心健康成长。同时定期进行眼科随访，以发现早期葡萄膜炎。
2.药物治疗
（1）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）：如萘普生（naproxen），推荐每天10～15mg/kg，分2次口服；或布洛芬（ibuprofen），每天50mg/kg，分2～3次口服，约1～2周内见效，病情缓解后逐渐减量，最后以最低临床有效剂量维持，3～6个月内停药。不良反应包括胃肠道反应，肝、肾功能损害，过敏反应等。近年由于发现长期口服阿司匹林（aspirin）的不良反应较多，已较少使用，其他如双氯芬酸钠等可用于治疗。为避免严重胃肠道反应，一般不推荐多种NSAIDs药物联合使用。
（2）缓解病情抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）：因为应用这类药物后至出现临床疗效之间所需时间较长，故又称慢作用抗风湿药（slow acting anti-rheumatic drugs，SAARDs）。一旦确诊，在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏前及早使用本组药物，可以较好控制病情进展。
1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：剂量为10～15mg/m²，每周1次顿服。最大剂量不超过每周20mg/m²，服药3～12周即可起效。MTX不良反应有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少等，一般较轻，安全有效。长期使用注意监测肿瘤发生的风险。
2）羟氯喹（hydroxychloroquine）：可用于6岁以上JIA患儿的辅助治疗，剂量为5～6mg/（kg·d），最大剂量不超过0.4g/d，分1～2次服用。疗程3个月至1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害等。建议定期（每3～6个月）进行眼科随访。
3）柳氮磺吡啶（sulfasalazine）：初始剂量为40～60mg/（kg·d），服药1～2个月即可起效，稳定期30mg/（kg·d）维持。副作用包括恶心呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎等，对磺胺类药物过敏者及2岁以下禁用。
4）其他：包括青霉胺（D-penicillamine）、金制剂（gold），因副作用明显，现已少用。
（3）糖皮质激素：可减轻JIA关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物，应严格掌握指征。临床应用适应证包括以下类型。
1）全身型JIA：NSAIDs治疗无效的全身型JIA可加用泼尼松0.5～1mg/（kg·d）（总量≤60mg/d），一次顿服或分次服用，体温控制后逐渐减量至停药。如有多浆膜腔积液、风湿性肺病变或并发MAS时，需静脉大剂量甲泼尼龙治疗。
2）多关节型关节炎：对NSAIDs和DMARDs未能控制的严重患儿，加用小剂量泼尼松短期口服，可减轻关节症状，提高生活质量。
3）少关节型关节炎：不主张用糖皮质激素全身治疗，可在单个病变关节腔内抽液后，注入倍他米松或氢化可的松混悬剂局部治疗。
4）葡萄膜炎：轻者可用扩瞳剂及局部滴注糖皮质激素类眼药水。对视力严重受损患者，需加用小剂量泼尼松口服。对PsJIA不主张用大剂量糖皮质激素。
（4）其他免疫抑制剂：根据JIA不同亚型，可选择使用环孢素A、环磷酰胺（CTX）、来氟米特和硫唑嘌呤、雷公藤总苷等，注意其有效性与安全性评价。
（5）生物制剂：抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）单克隆抗体对多关节炎有效，白细胞介素6（IL-6）拮抗剂对全身型JIA的抗炎效果明显。生物制剂联合MTX等传统DMARDs疗效更显著。
（6）其他药物：大剂量IVIG治疗难治性全身型JIA的疗效尚未得到公认。中药提纯制剂白芍总苷治疗JIA有一定疗效。
3.理疗（physical therapy） 物理治疗对保持JIA患儿关节活动及肌力强度是极为重要的。尽早开始保护关节活动及维持肌肉强度的锻炼，有利于预防关节残疾，改善关节功能。
【预后】
JIA患儿总体预后较好，但不同亚型JIA的预后具有很强的异质性。并发症主要是关节功能丧失和葡萄膜炎所致的视力障碍。JIA病情极易反复，个别患者在历经数年缓解后到成人期亦偶有复发。有研究认为抗ACCP及IgM型RF阳性滴度越高预后越差。此外，部分全身型JIA可能合并MAS，其临床表现主要以发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现为特征，重者发生急性肺损伤及多脏器功能衰竭。实验室检查有血清铁蛋白增高，转氨酶及血脂增高，血沉降低，白蛋白及纤维蛋白原降低等，骨髓穿刺活检可见吞噬血细胞现象。MAS多为急性发病，进展迅速，病死率极高，是风湿科的危急重症之一。机制主要是T淋巴细胞和巨噬细胞活化，导致细胞因子过度产生。大多数MAS发生于全身型JIA，多关节型及少关节型也有少量报道。
【病因和发病机制】
病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。
1.感染因素 目前报道多种细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（人类细小病毒B19、风疹病毒和EB病毒等）、支原体和衣原体等感染与本病发生有关，但尚未证实感染是本病发生的直接原因。
2.遗传因素 很多资料证实JIA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（尤其是DR1*0401）、DR8（其中如DRB1*0801）和DR5（如DR1*1104）位点者是JIA的易发病人群。其他与JIA发病有关的HLA位点为HLA-DR6、HLA-A2等。也发现另外一些非HLA等位基因与JIA发病有关。
3.免疫学因素 有许多研究证实JIA为自身免疫性疾病：①部分患儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG和吞噬细胞增高；③多数患儿的血清IgG、IgM和IgA上升；④外周血CD4+T细胞克隆扩增；⑤血清炎症性细胞因子明显增高。
因此，JIA的发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害。尤其是某些细菌、病毒的特殊成分（如HSP）可作为超抗原，直接与具有特殊可变区β链（Vβ）结构的T细胞受体（TCR）结合而激活T细胞，激发免疫损伤。自身组织变性成分（内源性抗原），如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应，进一步加重免疫损伤。
【JIA的分型及临床表现】
幼年型特发性关节炎的分型定义及各亚型JIA的临床特点如下。
（1）全身型幼年型特发性关节炎（systemic JIA）：任何年龄皆可发病，但大部分起病于5岁以前。
定义：每次发热至少2周，同时伴随以下1）～4）项中的一项或更多症状。
1）短暂的、非固定的红斑样皮疹。
2）淋巴结肿大。
3）肝大和/或脾大。
4）浆膜炎：如胸膜炎及心包炎。
同时应排除下列情况：①银屑病患者；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎）；④间隔至少3个月2次类风湿因子阳性。
本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37～40℃之间。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，通常表现为多关节受累，膝关节、腕关节和踝关节是最常受累的关节，伴四肢肌肉疼痛，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解，单关节炎不常见。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分合并神经系统症状者，应警惕并发巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）。
（2）类风湿因子阴性多关节型关节炎（RF-negative polyarthritis）：发病最初6个月受累关节≥5个，类风湿因子阴性。
应排除下列情况：①银屑病患者或一级亲属有银屑病史；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病［强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、赖特综合征（Reiter syndrome）或急性前葡萄膜炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎］；④间隔3个月以上2次类风湿因子阳性；⑤全身型JIA。
本型任何年龄均可患病，但有两个发病高峰，为1～3岁和9～14岁，女孩多见。受累关节≥5个，多为对称性，大小关节均可受累。颞颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形。本型起病年龄小的合并眼部病变的风险较大，远期预后相对较差。约有10%～15%患者最终出现严重关节炎。
（3）类风湿因子阳性多关节型关节炎（RF-positive polyarthritis）：发病最初6个月受累关节≥5个，间隔3个月以上至少2次类风湿因子阳性。
同时应排除：①银屑病患者或一级亲属有银屑病史；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎）；④全身型JIA。
本型发病亦以女孩多见，多于儿童后期起病，平均发病年龄为9～11岁。本型临床表现基本上与成人RA相同。关节症状较类风湿因子阴性型为重，表现为对称性大小关节受损，常累及手部的掌指关节（metacarpophalangeal joint，MCP）、近端指间关节（proximal interphalangeal joint，PIP）、腕关节，以及足部的跖趾关节等，未经规范治疗，后期约半数以上可发生关节强直变形，进展为严重残疾和畸形。本型除关节炎表现外，可出现类风湿结节。
（4）少关节型关节炎（oligoarthritis）：发病最初6个月受累关节＜5个。疾病又分两个亚型：①持续型少关节型关节炎（persistent oligoarthritis）：整个疾病过程中关节受累均在4个以下；②扩展型少关节型关节炎（extended oligoarthritis）：在疾病发病6个月后发展成关节受累≥5个，约20%少关节型JIA患儿发展成扩展型。
同时应排除：①银屑病患者或一级亲属患银屑病；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎）；④间隔至少3个月2次类风湿因子阳性；⑤全身型JIA。
本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节炎反复发作，可导致双腿不等长。约20%～30%患儿发生慢性葡萄膜炎而造成视力障碍，甚至失明。
（5）附着点炎相关的关节炎（enthesitis-related arthritis，ERA）：关节炎合并附着点炎或关节炎或附着点炎，伴有以下情况中至少2项。①骶髂关节压痛和/或炎症性腰骶部疼痛；②HLA-B27阳性；③6岁以上的男性患儿；④家族史中一级亲属有HLA-B27相关疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、反应性关节炎、急性前葡萄膜炎或伴炎症性肠病的骶髂关节炎）。
应排除下列情况：①银屑病患者或一级亲属有银屑病病史；②间隔3个月至少2次类风湿因子阳性；③全身型JIA；④关节炎符合两种JIA分型。
本型以男孩多见，多于6岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状，以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为肿、痛和活动受限。骶髂关节病变可于病初发生，但多数于起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压骶髂关节时有压痛。随着病情发展，腰椎受累时可致腰部活动受限，严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有骶髂关节炎的影像学早期改变，而无症状和体征。患儿可有反复发作的急性葡萄膜炎，以及由于跟腱及足底筋膜与跟骨附着处炎症所导致的足跟痛。本型HLA-B27阳性者占90%，多有家族史。
（6）银屑病性幼年型特发性关节炎（psoriatic juvenile idiopathic arthritis，PsJIA）：1处或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项。①指/趾炎；②指甲凹陷或指甲脱离；③家族史中一级亲属有银屑病史。
同时需排除：①6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎；②家族史中一级亲属有HLA-B27相关疾病（强直性脊柱炎、附着点炎相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或炎症性肠病相关骶髂关节炎）；③间隔至少3个月2次类风湿因子阳性；④全身型JIA；⑤符合2个以上JIA分型标准者。
本型儿童时期罕见。发病以女性占多数，女性与男性之比为2.5∶1。表现为一个或多个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷，关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后，40%患者有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27可为阳性。
（7）未分类的关节炎（undifferentiated arthritis）：不符合上述任何一种或符合上述两种以上亚型的关节炎。
【诊断与鉴别诊断】
1.辅助诊断 实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其他疾病。
（1）炎症反应的证据：血沉明显加快，但少关节型患者的血沉结果多数正常。在多关节型和全身型患者中急性期反应物（C反应蛋白、IL-1和IL-6等）增高，有助于随访时了解疾病活动情况。
（2）自身抗体
1）类风湿因子（RF）：RF阳性预示关节病变严重。RF阴性中约1/3以上患儿通过酶免疫分析法能检出隐匿型RF，对JIA患者的诊断及预后判断有一定帮助。
2）抗环瓜氨酸肽（ACCP）抗体：ACCP是一种促进瓜氨酸化的酶，该酶活性可在关节炎中增加，ACCP抗体阳性与关节损伤有关，提示预后不良。
3）抗核抗体（ANA）：约40%的JIA患儿可检出低中滴度的ANA。ANA阳性患儿的特征是发病早、女性为主、不对称关节炎及合并葡萄膜炎风险。
（3）其他检查
1）关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病、滑膜肿瘤等。
2）血常规：常见轻中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，全身型JIA可伴类白血病反应。
3）X线检查：早期（病程1年内）X线仅显示软组织肿胀，随病程进展，出现关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎，晚期可见关节面骨破坏，以手腕关节多见。
4）其他影像学检查：骨关节彩超和MRI检查均有助于早期发现骨关节损害。
2.诊断依据 JIA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法。
（1）定义：16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上者，可考虑诊断为幼年型特发性关节炎。必须除外下列鉴别诊断中的疾病。
（2）分类：参考上述各型JIA的分类定义，并注意各型的排除要点。
3.鉴别诊断
（1）以高热、皮疹等全身症状为主者应与以下疾病相鉴别。
1）全身感染：脓毒症、结核、病毒感染等。
2）肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及其他恶性肿瘤等。
（2）以关节受累为主者：应与风湿性关节炎、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎等鉴别。
（3）与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：如系统性红斑狼疮（SLE）、混合性结缔组织病（MCTD）、过敏性紫癜（HSP）、川崎病（KD）等。
（4）其他：还需与以下疾病如脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变以及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征合并脊柱炎等鉴别。
【治疗】
治疗原则：控制疾病的活动度，减轻或消除发热及关节肿痛，预防关节功能不全和残疾，恢复关节功能及生活劳动能力。
1.一般治疗 除急性发热外，不主张过多地卧床休息。给予患儿心理辅导，克服因慢性疾病或残疾造成的自卑心理，增强他们战胜疾病的信心，鼓励患儿适当运动和上学。取得家长配合，联合社工、学校及社区的力量，使患儿尽快融入社会，身心健康成长。同时定期进行眼科随访，以发现早期葡萄膜炎。
2.药物治疗
（1）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）：如萘普生（naproxen），推荐每天10～15mg/kg，分2次口服；或布洛芬（ibuprofen），每天50mg/kg，分2～3次口服，约1～2周内见效，病情缓解后逐渐减量，最后以最低临床有效剂量维持，3～6个月内停药。不良反应包括胃肠道反应，肝、肾功能损害，过敏反应等。近年由于发现长期口服阿司匹林（aspirin）的不良反应较多，已较少使用，其他如双氯芬酸钠等可用于治疗。为避免严重胃肠道反应，一般不推荐多种NSAIDs药物联合使用。
（2）缓解病情抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）：因为应用这类药物后至出现临床疗效之间所需时间较长，故又称慢作用抗风湿药（slow acting anti-rheumatic drugs，SAARDs）。一旦确诊，在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏前及早使用本组药物，可以较好控制病情进展。
1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：剂量为10～15mg/m²，每周1次顿服。最大剂量不超过每周20mg/m²，服药3～12周即可起效。MTX不良反应有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少等，一般较轻，安全有效。长期使用注意监测肿瘤发生的风险。
2）羟氯喹（hydroxychloroquine）：可用于6岁以上JIA患儿的辅助治疗，剂量为5～6mg/（kg·d），最大剂量不超过0.4g/d，分1～2次服用。疗程3个月至1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害等。建议定期（每3～6个月）进行眼科随访。
3）柳氮磺吡啶（sulfasalazine）：初始剂量为40～60mg/（kg·d），服药1～2个月即可起效，稳定期30mg/（kg·d）维持。副作用包括恶心呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎等，对磺胺类药物过敏者及2岁以下禁用。
4）其他：包括青霉胺（D-penicillamine）、金制剂（gold），因副作用明显，现已少用。
（3）糖皮质激素：可减轻JIA关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物，应严格掌握指征。临床应用适应证包括以下类型。
1）全身型JIA：NSAIDs治疗无效的全身型JIA可加用泼尼松0.5～1mg/（kg·d）（总量≤60mg/d），一次顿服或分次服用，体温控制后逐渐减量至停药。如有多浆膜腔积液、风湿性肺病变或并发MAS时，需静脉大剂量甲泼尼龙治疗。
2）多关节型关节炎：对NSAIDs和DMARDs未能控制的严重患儿，加用小剂量泼尼松短期口服，可减轻关节症状，提高生活质量。
3）少关节型关节炎：不主张用糖皮质激素全身治疗，可在单个病变关节腔内抽液后，注入倍他米松或氢化可的松混悬剂局部治疗。
4）葡萄膜炎：轻者可用扩瞳剂及局部滴注糖皮质激素类眼药水。对视力严重受损患者，需加用小剂量泼尼松口服。对PsJIA不主张用大剂量糖皮质激素。
（4）其他免疫抑制剂：根据JIA不同亚型，可选择使用环孢素A、环磷酰胺（CTX）、来氟米特和硫唑嘌呤、雷公藤总苷等，注意其有效性与安全性评价。
（5）生物制剂：抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）单克隆抗体对多关节炎有效，白细胞介素6（IL-6）拮抗剂对全身型JIA的抗炎效果明显。生物制剂联合MTX等传统DMARDs疗效更显著。
（6）其他药物：大剂量IVIG治疗难治性全身型JIA的疗效尚未得到公认。中药提纯制剂白芍总苷治疗JIA有一定疗效。
3.理疗（physical therapy） 物理治疗对保持JIA患儿关节活动及肌力强度是极为重要的。尽早开始保护关节活动及维持肌肉强度的锻炼，有利于预防关节残疾，改善关节功能。
【预后】
JIA患儿总体预后较好，但不同亚型JIA的预后具有很强的异质性。并发症主要是关节功能丧失和葡萄膜炎所致的视力障碍。JIA病情极易反复，个别患者在历经数年缓解后到成人期亦偶有复发。有研究认为抗ACCP及IgM型RF阳性滴度越高预后越差。此外，部分全身型JIA可能合并MAS，其临床表现主要以发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现为特征，重者发生急性肺损伤及多脏器功能衰竭。实验室检查有血清铁蛋白增高，转氨酶及血脂增高，血沉降低，白蛋白及纤维蛋白原降低等，骨髓穿刺活检可见吞噬血细胞现象。MAS多为急性发病，进展迅速，病死率极高，是风湿科的危急重症之一。机制主要是T淋巴细胞和巨噬细胞活化，导致细胞因子过度产生。大多数MAS发生于全身型JIA，多关节型及少关节型也有少量报道。
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