摘要
过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）又称亨-舒综合征（Henoch-Schönlein syndrome，Henoch-Schönlein purpura，HSP），是以全身小血管炎为主要病变的系统性血管炎，近...
过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）又称亨-舒综合征（Henoch-Schönlein syndrome，Henoch-Schönlein purpura，HSP），是以全身小血管炎为主要病变的系统性血管炎，近年来根据其病理机制，最新血管炎分类标准中已将本病更名为IgA血管炎（IgA vasculitis，IgAV）。本病临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于2～8岁的儿童，男孩多于女孩。一年四季均可发病，以春秋两季居多。
【病因】
本病的病因尚不十分明确，虽有报道食物（蛋类、乳类、豆类等）、药物（阿司匹林、抗生素等）、微生物（细菌、病毒、寄生虫等）、疫苗接种、麻醉、恶性病变等与过敏性紫癜发病可能有关，但均缺少确切证据。近年来有关链球菌感染导致HSP的报道指出，约50%的HSP患儿有链球菌性呼吸道感染史，但随后研究发现有链球菌性呼吸道感染史者在HSP患儿和健康儿童间并无差异。另有报道30%过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜区有A组溶血性链球菌抗原—肾炎相关性血浆素受体（NAP1r）沉积；而非过敏性紫癜肾炎的NAP1r沉积率仅为3%。表明A组溶血性链球菌感染可能是诱发HSP及过敏性紫癜肾炎的重要原因。
【发病机制】
B淋巴细胞多克隆活化为其特征，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体（CD40L）过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量IgA（尤其IgA1）。患儿血清IgA浓度升高，急性期外周血分泌SIgA的B淋巴细胞数、IgA类免疫复合物等增高，血清中肿瘤坏死因子α、IL-6等前炎症因子表达升高，大量IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，提示本病为IgA相关免疫复合物增生性疾病，也称为IgAV。本病有一定遗传倾向，家族中同胞可同时或先后发病，部分患儿HLA-DRB1*07及HLA-DW35等基因表达增高，补体成分C2缺乏者HSP发病率亦高。因此，过敏性紫癜的发病机制可能是各种因素，包括感染原或过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA免疫复合物介导的系统性小血管炎。
【病理】
过敏性紫癜的病理变化为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。皮肤和肾脏活检时，荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫癜肾炎的病理改变各异，轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎，重者为弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。肾小球IgA免疫复合物沉积也见于IgA肾病，后者无皮疹，缺乏皮肤血管炎过程。
【临床表现】
多为急性起病，各种症状出现可以先后不一。首发症状以皮肤紫癜为主，少数患者首先出现腹痛、关节炎或肾脏症状。起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴有低热、食欲减退、乏力等全身症状。
1.皮肤紫癜 反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分患者可伴有荨麻疹和血管性水肿。皮肤紫癜一般在2～4周内消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发，可反复数年。
2.胃肠道症状 约见于2/3患者。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。以阵发性腹痛为主，常位于脐周或下腹部，剧烈疼痛可伴呕吐，呕血少见。部分患儿可有黑便或鲜血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者，需外科手术治疗。
3.关节症状 约1/3患者可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限，多见于皮疹明显时。关节腔可有浆液性积液，但一般无出血，可在数日内消失，不留后遗症。
4.肾脏症状 30%～60%患者有肾脏受损的表现。多发生于起病1个月内，亦可在病程更晚期，于其他症状消失后发生，少数以肾炎为首发症状。症状轻重不一，与肾外症状的严重度可不平行。多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型尿，伴血压增高及水肿，称为紫癜性肾炎（HSPN）或IgA血管炎相关肾炎（IgAVN）；少数呈肾病综合征表现。虽然有些患儿的血尿、蛋白尿持续数月甚至数年，但大多数能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾衰竭。
5.其他表现 偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙龈出血、咯血等。偶尔累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统发生喉头水肿、哮喘、肺出血等。
【辅助检查】
缺乏特异性诊断实验，以下检查有助于了解病情严重程度及并发症。
1.血常规 白细胞正常或增加，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞比例可增高。除非严重出血，一般无贫血。血小板计数正常甚至升高，出血时间和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。
2.尿常规 尿中可有红细胞、蛋白质、管型，重症可出现肉眼血尿及大量蛋白尿。
3.大便潜血试验 合并消化道症状时可呈阳性，严重者可见鲜血便。
4.其他 血沉轻度增快，血清IgA升高，IgG和IgM可正常或轻度升高；C3、C4正常或升高；抗核抗体及类风湿因子阴性；重症血浆黏度可增高。
5.影像及病理检查 腹部超声检查有利于早期发现肠壁水肿，诊断或排除肠套叠；腹部X线检查可协助诊断肠梗阻或肠穿孔；头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可有提示；肾脏症状较重或迁延者可行肾穿刺活检明确紫癜性肾炎病理类型并给予相应治疗。
【诊断和鉴别诊断】
典型病例诊断不难，依据欧洲儿科血管炎2006分类标准，具备典型皮疹紫癜，同时伴有以下四项之一者，可以确诊。四项标准包括弥漫性腹痛、关节炎或关节痛、任何部位活检显示IgA免疫复合物沉积、肾损害。若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与免疫性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症、其他肾脏疾病和外科急腹症等鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 皮疹明显时卧床休息，积极寻找和祛除致病因素，如控制感染，补充维生素等。有荨麻疹或血管性水肿时，适当应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁每天20～40mg/kg，大量出血致贫血时对症输血。
2.糖皮质激素和免疫抑制剂 激素对急性期腹痛和关节痛可有效缓解症状，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后，因此不建议使用激素预防皮肤紫癜发生。如出现消化道出血、血管性水肿、严重关节炎等，建议泼尼松每天1～2mg/kg，分次口服，或用地塞米松，或甲泼尼龙每天2～10mg/kg静脉滴注，症状缓解后即可停用。严重过敏性紫癜肾炎可在激素使用基础上加用免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等。
3.抗凝治疗
（1）阻止血小板聚集和血栓形成：阿司匹林每天3～5mg/kg，或每天25～50mg，每天1次服用；双嘧达莫每天3～5mg/kg，分次服用。
（2）肝素：如伴明显高凝状态，可予低分子量肝素治疗，每次0.5～1mg/kg，每天1次，持续7天，同时检测凝血功能。
4.其他 钙通道拮抗剂如硝苯地平每天0.5～1.0mg/kg，分次服用，可改善肾损害所致高血压；针对明显蛋白尿，可考虑加以血管紧张素转换酶抑制剂；非甾体抗炎药如萘普生，每天10～15mg/kg，分次服用，可缓解关节症状。严重消化道症状或紫癜性肾炎，必要时可选择血液净化治疗。中成药如黄芪颗粒、复方丹参片、银杏叶片等，可辅助补肾益气和活血化瘀。
【预后】
本病预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠等消化道并发症，极少数合并颅内出血等神经系统损害外，多数患者可完全恢复。病程一般约1～3个月，少数可长达数月或1年以上，因此应建议患儿长期规律门诊随访。本病的远期预后取决于肾脏受累程度。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数患者病情反复顽固，可发展为慢性肾脏病甚至慢性肾功能不全。
【病因】
本病的病因尚不十分明确，虽有报道食物（蛋类、乳类、豆类等）、药物（阿司匹林、抗生素等）、微生物（细菌、病毒、寄生虫等）、疫苗接种、麻醉、恶性病变等与过敏性紫癜发病可能有关，但均缺少确切证据。近年来有关链球菌感染导致HSP的报道指出，约50%的HSP患儿有链球菌性呼吸道感染史，但随后研究发现有链球菌性呼吸道感染史者在HSP患儿和健康儿童间并无差异。另有报道30%过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜区有A组溶血性链球菌抗原—肾炎相关性血浆素受体（NAP1r）沉积；而非过敏性紫癜肾炎的NAP1r沉积率仅为3%。表明A组溶血性链球菌感染可能是诱发HSP及过敏性紫癜肾炎的重要原因。
【发病机制】
B淋巴细胞多克隆活化为其特征，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体（CD40L）过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量IgA（尤其IgA1）。患儿血清IgA浓度升高，急性期外周血分泌SIgA的B淋巴细胞数、IgA类免疫复合物等增高，血清中肿瘤坏死因子α、IL-6等前炎症因子表达升高，大量IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，提示本病为IgA相关免疫复合物增生性疾病，也称为IgAV。本病有一定遗传倾向，家族中同胞可同时或先后发病，部分患儿HLA-DRB1*07及HLA-DW35等基因表达增高，补体成分C2缺乏者HSP发病率亦高。因此，过敏性紫癜的发病机制可能是各种因素，包括感染原或过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA免疫复合物介导的系统性小血管炎。
【病理】
过敏性紫癜的病理变化为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。皮肤和肾脏活检时，荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫癜肾炎的病理改变各异，轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎，重者为弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。肾小球IgA免疫复合物沉积也见于IgA肾病，后者无皮疹，缺乏皮肤血管炎过程。
【临床表现】
多为急性起病，各种症状出现可以先后不一。首发症状以皮肤紫癜为主，少数患者首先出现腹痛、关节炎或肾脏症状。起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴有低热、食欲减退、乏力等全身症状。
1.皮肤紫癜 反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分患者可伴有荨麻疹和血管性水肿。皮肤紫癜一般在2～4周内消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发，可反复数年。
2.胃肠道症状 约见于2/3患者。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。以阵发性腹痛为主，常位于脐周或下腹部，剧烈疼痛可伴呕吐，呕血少见。部分患儿可有黑便或鲜血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者，需外科手术治疗。
3.关节症状 约1/3患者可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限，多见于皮疹明显时。关节腔可有浆液性积液，但一般无出血，可在数日内消失，不留后遗症。
4.肾脏症状 30%～60%患者有肾脏受损的表现。多发生于起病1个月内，亦可在病程更晚期，于其他症状消失后发生，少数以肾炎为首发症状。症状轻重不一，与肾外症状的严重度可不平行。多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型尿，伴血压增高及水肿，称为紫癜性肾炎（HSPN）或IgA血管炎相关肾炎（IgAVN）；少数呈肾病综合征表现。虽然有些患儿的血尿、蛋白尿持续数月甚至数年，但大多数能完全恢复，少数发展为慢性肾炎，死于慢性肾衰竭。
5.其他表现 偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙龈出血、咯血等。偶尔累及循环系统发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统发生喉头水肿、哮喘、肺出血等。
【辅助检查】
缺乏特异性诊断实验，以下检查有助于了解病情严重程度及并发症。
1.血常规 白细胞正常或增加，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞比例可增高。除非严重出血，一般无贫血。血小板计数正常甚至升高，出血时间和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。
2.尿常规 尿中可有红细胞、蛋白质、管型，重症可出现肉眼血尿及大量蛋白尿。
3.大便潜血试验 合并消化道症状时可呈阳性，严重者可见鲜血便。
4.其他 血沉轻度增快，血清IgA升高，IgG和IgM可正常或轻度升高；C3、C4正常或升高；抗核抗体及类风湿因子阴性；重症血浆黏度可增高。
5.影像及病理检查 腹部超声检查有利于早期发现肠壁水肿，诊断或排除肠套叠；腹部X线检查可协助诊断肠梗阻或肠穿孔；头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可有提示；肾脏症状较重或迁延者可行肾穿刺活检明确紫癜性肾炎病理类型并给予相应治疗。
【诊断和鉴别诊断】
典型病例诊断不难，依据欧洲儿科血管炎2006分类标准，具备典型皮疹紫癜，同时伴有以下四项之一者，可以确诊。四项标准包括弥漫性腹痛、关节炎或关节痛、任何部位活检显示IgA免疫复合物沉积、肾损害。若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与免疫性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症、其他肾脏疾病和外科急腹症等鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 皮疹明显时卧床休息，积极寻找和祛除致病因素，如控制感染，补充维生素等。有荨麻疹或血管性水肿时，适当应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁每天20～40mg/kg，大量出血致贫血时对症输血。
2.糖皮质激素和免疫抑制剂 激素对急性期腹痛和关节痛可有效缓解症状，但不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后，因此不建议使用激素预防皮肤紫癜发生。如出现消化道出血、血管性水肿、严重关节炎等，建议泼尼松每天1～2mg/kg，分次口服，或用地塞米松，或甲泼尼龙每天2～10mg/kg静脉滴注，症状缓解后即可停用。严重过敏性紫癜肾炎可在激素使用基础上加用免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等。
3.抗凝治疗
（1）阻止血小板聚集和血栓形成：阿司匹林每天3～5mg/kg，或每天25～50mg，每天1次服用；双嘧达莫每天3～5mg/kg，分次服用。
（2）肝素：如伴明显高凝状态，可予低分子量肝素治疗，每次0.5～1mg/kg，每天1次，持续7天，同时检测凝血功能。
4.其他 钙通道拮抗剂如硝苯地平每天0.5～1.0mg/kg，分次服用，可改善肾损害所致高血压；针对明显蛋白尿，可考虑加以血管紧张素转换酶抑制剂；非甾体抗炎药如萘普生，每天10～15mg/kg，分次服用，可缓解关节症状。严重消化道症状或紫癜性肾炎，必要时可选择血液净化治疗。中成药如黄芪颗粒、复方丹参片、银杏叶片等，可辅助补肾益气和活血化瘀。
【预后】
本病预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠等消化道并发症，极少数合并颅内出血等神经系统损害外，多数患者可完全恢复。病程一般约1～3个月，少数可长达数月或1年以上，因此应建议患儿长期规律门诊随访。本病的远期预后取决于肾脏受累程度。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数患者病情反复顽固，可发展为慢性肾脏病甚至慢性肾功能不全。
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