摘要
胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。生理情况下，小婴儿由于食管下...
胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。生理情况下，小婴儿由于食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）发育不成熟，神经肌肉协调功能也差，可于日间餐时或餐后出现反流，又称“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障碍和/或其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现反流，可以发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）。随着直立体位时间和固体饮食的增多，到2岁时60%的患儿症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到4岁以后。脑性瘫痪、唐氏综合征以及其他原因的发育迟缓患儿，有较高的GER发生率。
【病因和发病机制】
1.抗反流屏障功能低下：①LES压力降低，是引起GER的主要原因。正常吞咽时LES反射性松弛，压力下降，通过食管蠕动推动食物进入胃内，然后压力又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当胃内压和腹内压升高时，LES会发生反应性主动收缩，使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流的作用。如因某种因素使上述正常功能发生紊乱，LES短暂性松弛，即可导致胃内容物反流入食管。②LES周围组织作用减弱，例如缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即His角）较大（正常为30°～50°）；膈肌食管裂孔钳夹作用减弱；膈食管韧带和食管下端黏膜瓣结构存在器质性或功能性病变；以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。
2.食管廓清能力降低：正常食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的冲洗、对酸的中和作用、食丸的重力和食管黏膜细胞分泌的碳酸氢盐等多种机制发挥其对反流物的清除作用，以缩短反流物与食管黏膜的接触时间。当食管蠕动减弱或消失，或出现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，这样就延长了有害的反流物质在食管内的停留时间，增加了对黏膜的损伤。
3.食管黏膜的屏障功能破坏：屏障作用是由黏液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应共同构成。反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋白酶，以及十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶，使食管黏膜的屏障功能受损，引起黏膜炎症。
4.胃、十二指肠功能失常：胃排空能力低下，使胃内容物及其压力增加，当胃内压增高超过LES压力时可使LES开放。胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能减弱。十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全则容易导致十二指肠-胃-食管反流（duodenogastroesophageal reflux，DGER）。
【临床表现】
轻重不一，与反流的强度、持续的时间、有无并发症以及患者年龄有关。
1.呕吐：新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。多数患儿于生后第1周即出现呕吐，另有部分患儿于生后6周内出现症状。呕吐多发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁。也有患儿表现为溢乳、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。
2.反流性食管炎：常见症状有三种。①胃灼热：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下段，饮用酸性饮料可使症状加重；②咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉吞咽时疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性吞咽困难；③呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。
3.Barrett食管：由于慢性GER，食管远端的鳞状上皮被增生的柱状上皮替代，虽抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄甚至腺癌。溃疡较深者可发生气管食管瘘。
4.食管外症状：（1）与GERD相关的呼吸系统疾病：①呼吸道感染：反流物直接或间接引发反复呼吸道感染、吸入性肺炎。②哮喘：反流物刺激食管黏膜感受器反射性地引起支气管痉挛而出现哮喘。部分发病早、抗哮喘治疗无效、无过敏性疾病家族史的哮喘患儿更可能是GERD引起。③窒息和呼吸暂停：多见于早产儿和小婴儿。原因为反流所致喉痉挛引起呼吸道梗阻，表现为青紫或苍白、心动过缓，甚至发生婴儿猝死综合征。（2）营养不良：因呕吐及食管炎引起喂食困难而营养摄取不足所致。主要表现为体重不增和生长发育迟缓、贫血。（3）其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。部分患儿可出现精神、神经症状。①Sandifer综合征：是指病理性GER患儿于进食后呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的怪异姿势，这是一种保护性机制，用以保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，可以同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血；②婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。
【辅助检查】
1.食管钡餐造影：可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构做出判断，并能观察到是否存在食管裂孔疝等先天性疾患，以及严重病例是否形成食管溃疡、狭窄等改变。
2.食管pH动态监测：经鼻孔将微电极放置在食管括约肌的上方，24h连续监测食管下段pH，如有酸性GER发生则pH下降。通过计算机软件分析可反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况，以及反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者，或用于查找一些症状，如咳嗽、哽噎、喘息、呼吸暂停的原因。还可以同时检测食管及胃内pH，以判断食管下段pH不下降时的碱性GER和DGER。
3.食管动力功能检查：应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管系统等测压设备了解食管运动情况及LES功能。对于LES压力正常的患儿应连续测压，动态观察食管的运动功能。
4.食管内镜检查及黏膜活检：内镜诊断及分级标准如下。0级：食管黏膜无异常；Ⅰ级：黏膜点状或条状发红、糜烂，无融合现象；Ⅱ级：黏膜有条状发红、糜烂并有融合，但小于周径的2/3；Ⅲ级：黏膜广泛发红、糜烂，融合成全周性或有溃疡。食管黏膜组织活检可发现鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，黏膜固有层乳头延伸进入上皮，上皮层内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，甚至黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和/或纤维化。Barrett食管：食管远端正常的复层鳞状上皮发生肠上皮化生，改变为含杯状细胞的柱状上皮组织。
5.食管胆汁反流动态监测：应用便携式24h胆红素监测仪，将监测探头经鼻孔插入，放置在食管括约肌上方，监测24h，记录平卧、直立、进餐及症状发生的时间，数据以专用软件处理，可提示胆汁反流至食管的十二指肠胃食管反流。
6.胃-食管放射性核素闪烁扫描：口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用γ照相机测定食管反流量，可了解食管运动功能。
【诊断】
GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状有时难以与其他引起呕吐的疾病相鉴别，即使是GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、原因不明的哭吵、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时，都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。
【鉴别诊断】
1.贲门失弛缓症：又称贲门痉挛，是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现为喂养困难、呕吐，重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和胃灼热感、反胃。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压等可确诊。
2.消化道器质性病变：以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道器质性病变，如先天性幽门肥厚性狭窄、胃扭转、肠旋转不良等梗阻性疾病。
3.其他致病因素引起的损伤：对反流性食管炎伴并发症的患儿，必须排除由于物理性、化学性、生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。
【治疗】
凡诊断为GER的患儿，特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。
1.体位治疗：将床头抬高30°，小婴儿的最佳体位为前倾俯卧位，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时应采取左侧卧位。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持左侧卧位及上身抬高，减少反流频率及反流物误吸。
2.饮食疗法：以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，人工喂养儿可在奶中加入淀粉类食物或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2h不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。此外，应控制体重增长，不吸烟及避免被动吸烟。
3.药物治疗：主要基于降低胃内容物酸度和促进上消化道动力，包括促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂等，但使用时应注意药物的适用年龄及不良反应。
（1）促胃肠动力药（prokinetic agents）：疗程4周。能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留。如多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮（domperidone），常用剂量为每次0.2～0.3mg/kg，每天3次，饭前半小时及睡前口服（因心脏副作用，建议12岁以上使用）。
（2）抗酸和抑酸药：疗程8～12周。主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高LES张力。①抑酸药：H2受体拮抗剂（H2-receptor blockers），如西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）、尼扎替丁（nizatidine）；质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI），如奥美拉唑（omeprazole）、兰索拉唑（lansoprazole）、埃索美拉唑（esomeprazole）等，可根据年龄特点选择使用。②抗酸药：如氢氧化铝凝胶可中和胃酸，多用于年长儿。
（3）黏膜保护剂（mucosa protector）：疗程4～8周。可选用硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等（抗酸和抑酸药以及黏膜保护剂的治疗见本章第五节）。
4.外科治疗：及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善或痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：①内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；②因先天食管裂孔疝导致反流或有严重食管炎伴出血、溃疡、狭窄等；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病。
【病因和发病机制】
1.抗反流屏障功能低下：①LES压力降低，是引起GER的主要原因。正常吞咽时LES反射性松弛，压力下降，通过食管蠕动推动食物进入胃内，然后压力又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当胃内压和腹内压升高时，LES会发生反应性主动收缩，使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流的作用。如因某种因素使上述正常功能发生紊乱，LES短暂性松弛，即可导致胃内容物反流入食管。②LES周围组织作用减弱，例如缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即His角）较大（正常为30°～50°）；膈肌食管裂孔钳夹作用减弱；膈食管韧带和食管下端黏膜瓣结构存在器质性或功能性病变；以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。
2.食管廓清能力降低：正常食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的冲洗、对酸的中和作用、食丸的重力和食管黏膜细胞分泌的碳酸氢盐等多种机制发挥其对反流物的清除作用，以缩短反流物与食管黏膜的接触时间。当食管蠕动减弱或消失，或出现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，这样就延长了有害的反流物质在食管内的停留时间，增加了对黏膜的损伤。
3.食管黏膜的屏障功能破坏：屏障作用是由黏液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应共同构成。反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋白酶，以及十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶，使食管黏膜的屏障功能受损，引起黏膜炎症。
4.胃、十二指肠功能失常：胃排空能力低下，使胃内容物及其压力增加，当胃内压增高超过LES压力时可使LES开放。胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能减弱。十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全则容易导致十二指肠-胃-食管反流（duodenogastroesophageal reflux，DGER）。
【临床表现】
轻重不一，与反流的强度、持续的时间、有无并发症以及患者年龄有关。
1.呕吐：新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。多数患儿于生后第1周即出现呕吐，另有部分患儿于生后6周内出现症状。呕吐多发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁。也有患儿表现为溢乳、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。
2.反流性食管炎：常见症状有三种。①胃灼热：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下段，饮用酸性饮料可使症状加重；②咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉吞咽时疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性吞咽困难；③呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。
3.Barrett食管：由于慢性GER，食管远端的鳞状上皮被增生的柱状上皮替代，虽抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄甚至腺癌。溃疡较深者可发生气管食管瘘。
4.食管外症状：（1）与GERD相关的呼吸系统疾病：①呼吸道感染：反流物直接或间接引发反复呼吸道感染、吸入性肺炎。②哮喘：反流物刺激食管黏膜感受器反射性地引起支气管痉挛而出现哮喘。部分发病早、抗哮喘治疗无效、无过敏性疾病家族史的哮喘患儿更可能是GERD引起。③窒息和呼吸暂停：多见于早产儿和小婴儿。原因为反流所致喉痉挛引起呼吸道梗阻，表现为青紫或苍白、心动过缓，甚至发生婴儿猝死综合征。（2）营养不良：因呕吐及食管炎引起喂食困难而营养摄取不足所致。主要表现为体重不增和生长发育迟缓、贫血。（3）其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。部分患儿可出现精神、神经症状。①Sandifer综合征：是指病理性GER患儿于进食后呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的怪异姿势，这是一种保护性机制，用以保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，可以同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血；②婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。
【辅助检查】
1.食管钡餐造影：可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构做出判断，并能观察到是否存在食管裂孔疝等先天性疾患，以及严重病例是否形成食管溃疡、狭窄等改变。
2.食管pH动态监测：经鼻孔将微电极放置在食管括约肌的上方，24h连续监测食管下段pH，如有酸性GER发生则pH下降。通过计算机软件分析可反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况，以及反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者，或用于查找一些症状，如咳嗽、哽噎、喘息、呼吸暂停的原因。还可以同时检测食管及胃内pH，以判断食管下段pH不下降时的碱性GER和DGER。
3.食管动力功能检查：应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管系统等测压设备了解食管运动情况及LES功能。对于LES压力正常的患儿应连续测压，动态观察食管的运动功能。
4.食管内镜检查及黏膜活检：内镜诊断及分级标准如下。0级：食管黏膜无异常；Ⅰ级：黏膜点状或条状发红、糜烂，无融合现象；Ⅱ级：黏膜有条状发红、糜烂并有融合，但小于周径的2/3；Ⅲ级：黏膜广泛发红、糜烂，融合成全周性或有溃疡。食管黏膜组织活检可发现鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，黏膜固有层乳头延伸进入上皮，上皮层内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，甚至黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和/或纤维化。Barrett食管：食管远端正常的复层鳞状上皮发生肠上皮化生，改变为含杯状细胞的柱状上皮组织。
5.食管胆汁反流动态监测：应用便携式24h胆红素监测仪，将监测探头经鼻孔插入，放置在食管括约肌上方，监测24h，记录平卧、直立、进餐及症状发生的时间，数据以专用软件处理，可提示胆汁反流至食管的十二指肠胃食管反流。
6.胃-食管放射性核素闪烁扫描：口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用γ照相机测定食管反流量，可了解食管运动功能。
【诊断】
GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状有时难以与其他引起呕吐的疾病相鉴别，即使是GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、原因不明的哭吵、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时，都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。
【鉴别诊断】
1.贲门失弛缓症：又称贲门痉挛，是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现为喂养困难、呕吐，重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和胃灼热感、反胃。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压等可确诊。
2.消化道器质性病变：以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道器质性病变，如先天性幽门肥厚性狭窄、胃扭转、肠旋转不良等梗阻性疾病。
3.其他致病因素引起的损伤：对反流性食管炎伴并发症的患儿，必须排除由于物理性、化学性、生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。
【治疗】
凡诊断为GER的患儿，特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。
1.体位治疗：将床头抬高30°，小婴儿的最佳体位为前倾俯卧位，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时应采取左侧卧位。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持左侧卧位及上身抬高，减少反流频率及反流物误吸。
2.饮食疗法：以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，人工喂养儿可在奶中加入淀粉类食物或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2h不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。此外，应控制体重增长，不吸烟及避免被动吸烟。
3.药物治疗：主要基于降低胃内容物酸度和促进上消化道动力，包括促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂等，但使用时应注意药物的适用年龄及不良反应。
（1）促胃肠动力药（prokinetic agents）：疗程4周。能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留。如多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮（domperidone），常用剂量为每次0.2～0.3mg/kg，每天3次，饭前半小时及睡前口服（因心脏副作用，建议12岁以上使用）。
（2）抗酸和抑酸药：疗程8～12周。主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高LES张力。①抑酸药：H2受体拮抗剂（H2-receptor blockers），如西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）、尼扎替丁（nizatidine）；质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI），如奥美拉唑（omeprazole）、兰索拉唑（lansoprazole）、埃索美拉唑（esomeprazole）等，可根据年龄特点选择使用。②抗酸药：如氢氧化铝凝胶可中和胃酸，多用于年长儿。
（3）黏膜保护剂（mucosa protector）：疗程4～8周。可选用硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等（抗酸和抑酸药以及黏膜保护剂的治疗见本章第五节）。
4.外科治疗：及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善或痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：①内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；②因先天食管裂孔疝导致反流或有严重食管炎伴出血、溃疡、狭窄等；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病。
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